S O B R E AS
BREVES CONSIDERAÇÕES ^
SALPINGITES
DISSERTAÇÃO INAUGURAL
A F K E S E Ï T A D A Á
Qscelci UlCedico-'(9vvinqica da Uoito.
- » > " » - ^ F O K X O M P E \ E N S A JVlODEE\NA 5'5, R. de Passos Manoel, 57 1 8 8 9
V £ / r fi<L
S E C R E T A R I O
p . I C A I \ D O D ' / L L M E I D A T J O Ï \ G E
C O R P O C A T H E D R A T I C O L E N T E S CATHEDRATICOS i.a Cadeira—Anatomia descriptiva e
geral . . . João Pereira Dias Lebre. 2.» Cadeira—Physiologic . . . . Vicente Urbino de Freitas. 3.» Cadeira — Historia natural dos
medicamentos. Materia medica . Dr. José Carlos Lopes. i." Cadeira —Pathologia externa e
therapeutica externa Antonio Joaquirn de Moraes Caldas. 5.» Cadeira—Medicina operatória. . Pedro Augusto Dias.
6." Cadeira—Partos, doenças das mulheres de parto e dos recem
nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. .a Cadeira —Pathologia interna e
therapeutica interna Antonio d Oliveira Monteiro. S." Cadeira—Clinica medica . . . Antonio d'Azevcdo Maia. o • Cadeira—Clinica cirúrgica. . . Eduardo Pereira Pimenta. 10." Cadeira—Anatomia pathologica. Augusto Henrique d'Almeida Bran iT." Cadeira—Medicina legal, hygie dão.
ne privada e publica e toxicolo <,
„ ;a ■ . . Manoel Rodrigues da Silva Pinto.
i 2." Cadeira — Pathologia geral, se
meiologia c historia medica . . Illidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia • Isidoro da Fonseca Moura.
L E N T E S J U B I L A D O S
(João Xavier d'Oliveira Barros. Secção medica j José d'Andrade Gramaxo.
A Antonio Bernardino d'Almeida.
Secção cirúrgica j Conselheiro Visconde de Oliveira. L E N T E S S U B S T I T U T O S
(Antonio Placido da Costa. Secção medica (Maximiano Lemos Junior. ( Ricardo d'Almeida Jorge.
Secção cirúrgica | Cândido Augusto Correia de Pinho. L E N T E DEMONSTRADOR
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vel.
Merecia, pois, ser tratado com uma serenida-de serenida-de espirito, nitiserenida-dez serenida-de observação e, sobretudo, com uma concentração d'actividade intellectual, completamente incompativeis com os nossos deve-res escholodeve-res e modestíssimos recursos scientifi-cos.
Comparada com alguns trabalhos que con-sultamos—estudos notáveis pela competência dos authores, ainda que incompletos pela novidade do assumpto—a dissertação que apresentamos dá a impressão desagradável e tediosa d'uma phrase banal e inutil n'uma pagina brilhante e profunda.
Como. porém, não temos nem podemos ter a pretenção de augmentar a lista dos subsídios scientificos sobre as salpingites, limitamo-nos a umas considerações geraes, despretenciosas até á ligeireza, vulgares até á inutilidade.
Os capítulos que se seguem são, pois, vasios de interesse e merecimento; representam única e simplesmente—o cumprimento d'uma imposi-ção da lei.
Jnlho de 1889.
N'estes últimos tempos, depois que os annexos do utero chamaram vivamente a attenção dos
gyneclo-gistas, a inflammação das trompas, tornou-se uma doença vulgar e muito frequente.
Provam-n'o sobejamente as estatísticas de
Win-ckel, Lewers, Martin. 1 etc. 3
i Maladies des organes gen. de la femme, 1889.
í Acceitar, todavia, sem nenhum desconto, o
resul-tado das investigações de Winckel, corresponde a admittir que as affecções tubares atacam pouco menos de um terço da humanidade. Com efteito, Winckel, autopsiando 500 cadáveres de mulher, verificou que apenas duzentos deixa-vam de apresentar alterações pathologicas das trompas
uterinas. Esta proporção avultadíssima, baixando conside-ravelmente com Lewers, segundo o qual as affecções
tuba-E' durante o período da maior actividade sexual, quando o utero está sujeito a tantas influencias mór-bidas, que as salpingites mais vezes se manifestam. 1
A inllammação da mucosa que tapeta a face in-terna das trompas de Fallopio é—na maior parte dos casos —uma consequência immediata da endometrite. Com eífeito, todos os conductos mucosos se po-dem inflammar com a maior facilidade desde que as cavidades em que elles se abrem se tornam a sede de uma inflammaçào. No coryza diphlberitico a infecção é levada pelas vias lacrimaes á conjunctiva ocular (Damas-chino); o catbarro do intestino propaga-se atravez do
res se encontrariam somente 17 vezes em .100 autopsias, diminue ainda com Martin que em i:ooo doentes da sua polychlinica só encontrou 63 casos de salpingite. O dés-accorde flagrante entre estes resultados é apenas apparente. Winckel reunia lesões de diversas ordens (salpingites, aper-tos, dilatações, neoplasmas, deslocamenaper-tos, vicios de evo-lução) por mais insignificantes que fossem. Lewers só ti-nha em vista casos bem manifestos de pyo, kemato e hy-drosalpingite. E emquanto estes dois investigadores só re-colhiam dados fornecidos pela autopsia, Martin, somente pelo toque e palpação combinados, por diagnostico emfim, procurava reconhecer o estado dos oviduetos.
1 Pouco communs antes dos 20 annos, o numero
de casos augmenta até aos trinta e tantos, diminuindo de-pois até á menopausa.
canal choledoco ; uma inflammação da garganta esten-de-se ás trompas de Eustachio ; etc.
Mas. durante muito tempo, fazia-se uma excepção a esta lei geral : suppunha-se que a inflammação da cavidade uterina não se propagava directamente aos conductos mucosos que n'ella se abrem. Invocava-se a estreiteza do canal tubar como o obstáculo que im-pedia a propagação do processo inflammatorio, e, com-tudo, admittia-se que a urethrite blennorrhagica se es-tendia ao epididymo por um canal bem mais estreito. E o que é mais estranho é que, ainda ha pouco, re-commendando-se o maior cuidado com as injecções uterinas, por medo ás péritonites, > se julgasse que os lymphaticos uterinos constituíam a principal porta d'entrada aos agentes infecciosos na pathogenia das salpingites.
Os estudos de Lucas-Championniére 2 deverão
ter, por certo, concorrido demasiadamente para se at-tribuir este mal entendido papel aos lymphaticos ute-rinos. Está, porém, averiguado que por estas vias os agentes infecciosos só excepcionalmente attingem a mucosa das trompas.
1 Receio aliás justificável, porque tendo o
hystero-metro, em ceríos casos, penetrado profundamente nas trom-pas, o liquido mais facilmente ainda o poderia fazer.
3 Estudos sobre os lymphaticos uterinos e seu
Com effeito, segundo Monprofit 1 «não se com-prehende, de modo algum, que uma lymphangite possa propagar-se á mucosa da trompa. Que produza uma perisalpingite. em rigor pode admittir-se ; mas se o tecido cellular e os lymphaticos, situados á volta dos conductos mucosos, são quasi sempre interessados em consequência das doenças que affectam estes conductos, o contrario raras vezes acontece.»
Sem insistir n'este ponto, vejamos quaes são as causas que produzem as salpingites.
Com a apparição da theoria dos germens, a ideia de que o utero inílammado ë uma verdadeira ferida
infectada, devia naturalmente conduzir á investigação dos agentes que originam essa infecção.
Não permitlindo os trabalhos até hoje feitos n'este
sentido, estabelecer uma classificação completa, 2 l i
-1 Etude chirurgicale sur les inflammations des org.
gen. de la femme.
3 Stinger, cm uma carta dirigida a L. Tait e
pu-blicada no The American Journal of obstetrics, 1886, propoz a seguinte classificação :
A Salpingites determinadas por organismos conhe-cidos.
i." Salpingite blennorrhagica (gonococo de Neisser), 2." Salpingite tuberculosa (bacillo de Koch),
3." Salpingite actinomycotica (actinomyces bovis de Bollinger). *
* Apenas se conhece um caso. Foram encontrados cogumellos do actinomyceto que teria penetrado pela vagi-na, ou então pelo recto ao qual a trompa se achava adhé-rente.
mitar-nos-hemos a uma exposição rápida das causas mais conhecidas das affecções que,nos occupam.
Mencionaremos em primeira linha a blennorrha-gia, o aborto e o parto, que são as causas mais com-muns das salpingites, incluindo n'esta mesma classe a drenagem imperfeita do utero e infecções diversas.
N'um outro grupo etiológico mencionaremos a tu-berculose e a suspensão de desenvolvimento das trom-pas de Fallopia \
Blennorrhagia.—Não vae longe o tempo em que
a metrite blennorrhagica só com muitas reservas era admittida, ou, pelo menos, a sua frequência muito
con-testada 2.
B—Salpingites causadas por micróbios específicos idênticos aos que produzem as infecções das feridas. Teriamos as salpingites produzidas pelos agentes: séptico, p y h o -emico, diphtherico, phlegmonoso, erysipelatoso.
C—Salpingites produzidas por micróbios especilicos ainda desconhecidos.
i.» Salpingite syphilitica.
2 .a Salpingites que se encontram nas mulheres
no-vas que nunca exerceram o coito.
1 Certas febres eruptivas, como a variola e a
es-carlatina, podem exercer a sua influencia sobre as trompas e ovários, do mesmo modo que sobre a glândula esperma-tica.
8 Admittia-se ap enas uma affecção quasi vulvar com
inflammação do meato urinário e dos conductos excretores de Bartholin.
Hoje, porém, é fora de duvida que a blennorrha-gia é um ponto de partida para a salpingite, e concor-da-se até que ella constitue a sua causa mais frequen-te K Um dos caracfrequen-teres mais importanfrequen-tes da blennor-rhagia é a tendência á invasão. A principio localisado no ponto de inoculação, o agente blennorrhagico pôde estender-se a todo o apparelho genito-urinario e inte-ressar todos os segmentos, desde a vagina ao perito-neo e desde a urethra ao rim. E' claro, porém, que uma propagação tão extensa poucas vezes terá logar; assim como no homem, a urethrite blennorrhagica nem sempre determina uma cystite ou uma epididymite.
Mas o que é certo é que, esta infecção tende sem-pre a subir, a penetrar profundamente. Esta tendên-cia manifesta-se, não só durante o período agudo, mas ainda no estado chronico e mesmo latente (Naeggerath).
Quando a blennorrhagia aguda ataca os órgãos sexuaes profundos, as suas manifestações apparecem no fim de vinte ou trinta dias depois da inoculação : e, se passa ao estado chronico, pôde tornar-se latente sem que, durante annos, produza qualquer manifestação
1 Nccggerath pretende que em New-York 75
porcen-to das mulheres casadas tem ou tiveram já blennorrhagia, e Clinton (Ann. de Gyn.) cada vez se convence mais de que Nœggerath tem rasão apontando a blennorrhagia incom-pletamente curada no homem, como a causa mais frequente da salpingite.
(Bernutz). N'este ultimo caso, para que ella se mani-feste, admitte-se a existência d'uma causa occasional — aborto, parto, traumatismo cirúrgico, etc.— que ve-nha despertar a acção do agente pathogenico.
Quando a blennorrhagia se estende ás trompas uterinas, constitue, para as mulheres novas, uma doença das mais graves.
Perdidas para a vida sexual, irremediavelmente infecundas, estão a cada momento ameaçadas de péri-tonite aguda e sujeitas a todas as consequências das salpingites suppnradas.
Aborto e parto. — O aborto e o parto são,
mui-tas vezes, seguidos de endometrite que, n'um dado
momento, pôde irradiar para o lado das trompas. 1
O aborto, qualquer que seja a sua causa, prepara, pela retenção no utero de alguns restos de membra-nas ou de placenta, um terreno eminentemente favorá-vel ao desenvolvimento dos micro-organismos. Certa-mente mais vezes do que o parto, o aborto tem sido causa de salpingites ; porque, sendo já de si um acto pathologico, é também em muitos casos, o resultado d'uma blennorrhagia antiga ou adquirida durante a ges-tação.
O parto, sobretudo um parto difficil e prolongado, pode comportar-se como um aborto. Mesmo quando
1 As doentes quasi sempre fazem remontar o
normal e de termo, pôde originar uma metrite, já peJo lacto d'uma blennorrhagia. já por imprudências da puerpera.
Suppõem certos authores que as metrites depen-dem mais vezes de accidentes meramente puerperaes. do que da blennorrhagia.
E', certamente, após o aborto e o parto que as me-trites mais vezes se manifestam: mas estas meme-trites consecutivas a estados puerperaes não serão, em gran-de numero gran-de casos, gran-devidas a uma blennorrhagia? As ophthalmias hlennorrhagicas dos recem-nascidos não deixam duvidas a tal respeito. As infecções puerperaes, que produzem complicações salpingiannas são sempre atlenuadas, benignas.
Insufiiciencia de drenagem. — As secreções
ute-rinas, quando estagnadas na cavidade do órgão, po-dem, em virtude da metrite que d'ahi resulta, produ-zir inflammações tubares. Muitas causas concorrem para a insufficiencia de drenagem. Entre essas causas figu-ra, em primeira linha, a atresia mais ou menos com-pleta do collo uterino.
Certos neoplasmas do utero, especialmente o
fi-broma e o cancro, são muitas vezes acompanhados de
salpingite. O fibroma, além da metrite concomitante, pôde, por acção mechanica, determinar occlusões do canal constituindo diverticulos, nos quaes se deposita sangue e muco.
ir-regular e anfractuosa, são muitas vezes invadidos pe-los agentes microbianos.
O fibroma determina em certos casos a oblitera-ção do orifício tubo-uterino. A retensão do sangue menstrual e das secreções da mucosa tubar, produz infallivelmente a salpingite.
As consequências do cancro são mais funestas ainda.
Os desvios do utero, mas particularmente a re-tro-flexão, oppõem-se muitas vezes á drenagem ute-rina, produzindo complicações salpingiannas. Os líqui-dos, em virtude do achatamento produzido pela cur-vatura, depositam-se no fundo da cavidade. A' endo-metrite que d'ahi resulta, pode seguir-se a
inflam-mação dos oviductos. 1
Infecções diversas. — à falta de cuidados anti-septicos tem occasionado accidentes graves. O forceps, a cureta, o hysterometro, os ferros e em geral todos instrumentos em estado séptico, levam directamente os agentes infecciosos ao interior da cavidade uterina.
Certos medicos, pouco sollicilos talvez, tendo observado accidentes produzidos pela infecção instru-mental, renunciaram á hysterometria, por julgarem que
1 Os desvios uterinos acompanham quasi sempre as
salpingites, e muitas vezes não é fácil destinguir se estas são consequências d'aquelles, ou vice-versa.
esses accidentes dependiam d'uma acção puramente me-chaníca do hysterometro.
Geralmente, o dedo é um instrumento pouco ase-ptico.
Os irrigadores, as cânulas e as seringas, por falta de limpeza cirúrgica, podem originar complicações desastradas.
Os accidentes são ainda mais para receiar sem-pre que exista no utero qualquer solução de continui-dade.
Tuberculose. — Foi Aran um dos primeiros que
mencionaram a localisação da tuberculose nas trompas uterinas. Bernutz, Siredey e outros, continuaram o estudo d'esta questão, publicando numerosas observa-ções de pelviperitonite tuberculosa.
Brouardel, trabalhando no mesmo sentido, tor-nou cada vez mais claro este ponto da pathologia.
A tuberculose pode affecter, ao mesmo tempo, todos os órgãos do apparelho genital ou alguns d'el-les somente. Em certos casos, encontram-se as d'el-lesões n'um dado segmento (vagina, utero, trompa e ovário), com exclusão de todos os outros.
A tuberculisação dos órgãos genitaes, consecutiva á tuberculose polmunar é, de ha muito, um facto in-discutível. Actualmente procura-se determinar, se po-derá o bacillo de Koch desenvolver-se, primitiva-mente, n'aquelles órgãos.
Diversos casos de Brouardel, Courly, etc., ten-dem a resolver affirmativamente esta questão.
Geil, Cayla e Siredey apontam factos de salpin-gite tuberculosa primitiva. Ultimamente, Hégar de-monstrou, por uma serie de observações proprias, não só que a tuberculose se desenvolve primitivamente nos oviductos, mas também que o bacillo de Koch tem certa predilecção por aquelles órgãos.
Sendo a tuberculose uma doença parasitaria e inoculavel. de que modo se transmitte e como se ino-cula?
Conheim emittiu a seguinte hypothèse : Um indi-viduo, por intermédio do liquido espermatico, trans-mitte o agente tuberculoso á mucosa genital da mu-lher.
Verneuil, Verchôre, Fernet, etc.. fizeram-se adeptos d'esta opinião, que Reclus, por seu lado, combatia.
Hoje, não se admitte só que a tuberculose é ino-culavel ; admitte-se também que é hereditaria, e que qualquer órgão pode constituir a sede de manifesta-ções primitivas.
Anomalias de evolução. — De entre os authores
que até aqui se tinham occupado das affecções tubares,
alguns 1 faziam intervir uma suspensão de
desenvolv^-1 Lowson Tait no seu Tractado das doenças dos
ová-rios (traducção de Olivier) falia da suspensão de desenvol-vimento fias trompas, como causa que predispõe á sua in-flammação, e cita diversos casos em que os oviductos,
fe-mento das trompas uterinas na etiologia das salpingi tes. Todos, porém, se limitavam a apresentar alguns íactos que observavam, sem os explicarem d'um modo mais ou menos satisfactorio.
Freund | impressionado pelas differences de evo lução das affeceões tubares, pela diversidade dos sym ptomas, pelos resultados variáveis das applicações tberapeuticas e. sobretudo, pela variedade das peças de salpingite, propõese resolver a questão, partindo do desenvolvimento das trompas.
Mostranos, por meio de desenhos muito nítidos, uma serie de torsões spiraladas que modiíicam a trompa durante a vida fetal, e dão a este órgão, pri mitivamente formado por uma parte do conducto de Mtiller, um aspecto vermiforme.
Estas torsões, que actuam sobre todos os tecidos de que se compõe a trompa—mucosa, tunica muscular, peritoneo e vasos—em vez de fazerem d'esté órgão um conducto simples, dividemo em grande numero de pequenas cavidades, communicando dificilmente umas com outras.
chados nas duas extremidades, formavam kystos serosos. Monporfit pensa também que, muitas vezes, a hydrosalpin gite depende de uma occlusão congenita das trompas. Hart et Barbour admittem os apertos congénitos nas extremida des ou em outros pontos dos tubos de Fallopia, etc.
1 Semaine Médicale, Junho de 1889,
E' pelo meado do oitavo mez da vida intra-ute-rina, que a trompa apresenta em mais alto grau, o seu aspecto annelado. Durante o segundo período de desenvolvimento, que vae do nascimento á puberda-de, os anneis uniformisam-se, desapparecem depois pouco a pouco, deixando por único vesligio uma leve curvatura juncto do pavilhão.
Não se tracta aqui d'um verdadeiro desenrola-mento, mas sim d'um simples phenomeno de cresci-mento, que uniformisa o nivel da trompa.
E assim que, chegada a puberdade, estes con-duces, até então impróprios para a passagem de qual-quer corpo estranho, se tornam aptos, por successi-vas transformações, não só para a recepção do ovulo, mas ainda para a passagem do mesmo, em toda a sua extensão; tornam-se, emfim, os verdadeiros con-ductos excretores do ovário. Tal é, resumidamente, segundo Freund, o desenvolvimento normal da
trompa.
Este órgão, porém, pode como qualquer outro, soffrer uma suspensão no seu desenvolvimento, e ficar até n'um dos diversos estádios da sua evolução. Esta anomalia apresenta-se, quasi sempre, durante o pe-ríodo que vae do nascimento á puberdade, e é por esta razão que, muitas vezes, na mulher adulta, as trompas, em vez de rectilíneas, se apresentam torci-das, enrolatorci-das, com cavidades mais ou menos distantes umas das outras.
Estas anomalias, a que até hoje se não prestava
attenção, e cuja origem era desconhecida, explicam fa cilmente a grande importância das lesões das trompas, sob o ponto de vista etiológico.
Quando normalmente desenvolvida, a trompa of ferecendo condições muito favoráveis á sahida das se creções normaes e pathologicas, produzidas no seu in terior, podemos considerala um canal em communica ção livre com o utero. Ora, n'este caso, o muco e o pus das salpingites, mesmo das salpingites graves, po derão derivar para a cavidade uterina ; mas n'uma trompa atrophiada, infantil, as secreções accumular sehão nas cavidades que a compõem, formando um meio extremamente favorável ao desenvolvimento dos agentes microbioticos eme ahi tivessem penetrado ; haverá, pois, n'este caso, retenção de matérias infec ciosas.
As salpingites que se encontram nas mulheres no vas que nunca exerceram o coito, (pag. 24), resultam, muito provavelmente, d'estes vicios de evolução.
S
As salpingites raríssimas vezes se apresentam iso-ladas. Quando em outros segmentos do apparelho ge-nital se não encontram modificações mórbidas, os com-memorativos darão conta de estados pathologicos an-teriores do utero ou ainda do peritoneo.
A concomitância de outras lesões manifesta-se claramente nos duzentos e oitenta e sete casos de
sal-pingite observados por Martin (de Berlin) 1 : «Em
mais de dois terços dos casos o utero estava doente ; encontramos endometrite aguda ou chronica com ero-sões, melrite chronica, flexões e versões uterinas.
Mais de metade das mulheres apresentavam
ves-1 Martin — Maladies des organes génitaux de la
tigios não equívocos de periraetrite, já sob a forma de restos de exudates na pequena bacia, já sob a forma de adhereneias reciprocas entre as vísceras pélvicas, e sobretudo entre as trompas e os ovários. Encontram-se muitas vezes soldaduras e deformações paramétri-cas. Somente um pequeno numero de doentes apre-sentam phlegmasias recentes dos órgãos genitaes ex-ternos, gonorrhea, ulceras syphiliticas, bartholinites adenite inguinal. Em seis casos constatamos a existên-cia simultânea d'um carcinoma; em três casos a de um myoma ; em vinte casos, finalmente, a de tumores ovaricos ou d'ovarile chronica.»
As alterações dos oviductos são extremamente va-riáveis. O volume, a forma e a consistência das peças de salpingite, o estado do canal e das paredes da trom-pa e a natureza do liquido que ella contem dependem de causas diversas e de circumstancias muito variadas. E', certamente, a alguma particularidade congenita da trompa que se deve atlribuir essa diversidade de mo-dificações anatomo-pathologicas, mas tendo sempre em conta valiosa a natureza do agente inflammatorio e a edade da inllaramação. Se esta é muito intensa e se se propaga rapidamente, sem dar tempo a que as franjas do pavilhão se agglutinem, tornando o oviducto imper-meável n'aquelle ponto, a infecção invade o peritoneo e pode occasional', em poucos dias, a morte. E' em casos de terminação fatal que se tem podido observar as lesões da salpingite aguda.
volu-me, mais resistência á pressão e menos flacidez do que no estade normal. Existem sempre algumas falsas membranas. Fazendo um corte longitudinal e analy-sando a mucosa, nota-se uma cõr mais ou menos es-cura e uma tumefacção manifesta. As villosidades, inflam-madas, tornam-se muito visíveis. Um liquido mais ou menos espesso, purulento ou sero-purulento, cobre a mucosa em alguns pontos da sua superficie. Taes são as principaes modificações que pode apresentar uma peça de salpingite aguda.
As peças de salpingite cbronica são de tal modo diversas para os différentes casos, que é impossível estudal-as regularmente sem que se estabeleça uma classificação.
A que foi proposta por Cornill e Terrilon tem o defeito de ser ao mesmo tempo anatómica e etiológica. Comprehende cinco variedades :
1." Salpingites catharraes végétantes.
2.a Pyo-salpingites.
3." Hemato-salpingite.
4." Salpingite blennorrhagica.
5.a Salpingite tuberculosa.
Sob o ponto de vista anatómico, estas cinco clas-ses ficariam reduzidas ás três primeiras.
As salpingites blennorrhagica e tuberculosa, abs-trahindo do gonococo e do bacillo que, respectiva-mente, as caracterisam, não podem deixar de ser in-cluídas no grupo das pyo-salpingites.
Monprofit* sans y lenir beaucoup, classifica as sim as salpingites :
'I." Salpingites mucosas : catharral végétante, e papillomatosa.
2." Salpingites intersticiaes.
3." Pyosalpingiles : sépticas, puerperaes, blen narrhagica, tuberculosa, hemorrhagica.
4." Hydropisias da trompa.
5.a Hematomas da trompa sem inflammação.
A hemorrhagia é quasi sempre um epiphenomeno que tanto se pode dar na pyosalpingite como na in ilammação catharral ; e, não se comprehendendo como possa ter logar entre as inflammações da trompa qual quer lesão sem caracter inflammatorio. adoptaremos a ■classificação seguinte :
1." Salpingite catharral végétante. 2." Salpingite intersticial.
3.° Pyosalpingite. 4.» Hematosalpingile.
o." Hydrosalpingite
Salpingite catharral végétante. —De todas as
variedades de salpingite é esta a mais frequente e a que menos vezes tem requisitado a intervenção cirúr gica.
1 Monprofit — Etude chirurgicale sur les inflamma
De um volume sempre pequeno, a trompa pode tornar-se duas, três vezes mais volumosa do que no estado normal, ou attingir as dimensões do pollegar. Se a inflammação se distribue uniformemente por toda a mucosa, a forma da trompa não é sensivelmente modificada ; porém, se uns pontos são mais vivamente irritados do que outros, o tubo de Fallopia apresenta-se irregular, eora apertos e dilatações, podendo offere-cer um aspecto moniliforme e ás vezes circumvolucio-nado.
A inflammação accentua-se, quasi sempre, mais para o lado do pavilhão; e a extremidade uterina, pa-recendo não ter participado do processo inflammatorio, conserva-se reduzida a um fino pedículo.
Quando esta modificação se opera em alto grau, a trompa torna-se piriforme. A's vezes as franjas do pavilhão; tumefactas, regulares e dispostas quasi per-pendicularmente ao eixo da trompa, fazem lembrar a corolla de certas flores.
Ao contrario do que acontece nas outras formas, a salpingite catharral quasi nunca determina a oblite-ração do orifício peritoneal e as adherencias, sempre fracas, raras vezes attingem o ovário.
A trompa é sempre menos flácida do que no es-tado normal.
Se se pratica uma secção transversal, as pregas e as vegetações da mucosa, comprimidas umas contra
as outras e levemente permeadas por liquido turvo e
viscoso, tufam immediatamente. 1
A espessura das paredes do oviducto acha-se au-gmentada principalmente á custa da tunica interna.
Ao exame histológico, as villosidades que normal-mente existem sobre a mucosa tubar, livres, finas, de-licadas e cobertas de um epithelio vibra til, apresen-tam alterações profundas. Irritadas, as pregas e as vil-losidades augmenlam muito de volume, obstruindo com-pletamente o canal.
As villosidades segmentam-se, dividem-se e, evo-lucionando em différentes sentidos, tomam aspectos muito variados.
Umas vezes, toda a modificação se reduz a um augmenta de volume que, segundo a sua distribuição, ou torna as villosidades fusiformes, achatadas, etc. ou terminadas por uma dilatação ; outras vezes, as vege-tações deixam de ser independentes, fundem-se umas nas outras e adherem á parede do tubo pela sua ex-tremidade livre somente ou em toda a sua extensão.
Pregas e villosidades, por combinações especiaes e variadas, circumscrevem espaços mais ou menos in-dependentes ou communicando entre si.
1 Segundo Hennig, nas trompas affectadas de
sal-pingite catharral existiria uma substancia característica, a hyalina, solúvel no acido acético diluido, na soda e n'ou-tros alcalis.
Martin, observando alterações (Testa ordem, creou mais uma variedade de salpingite — salpingite follicu-lar :
« . . . N'outros casos as paredes estão cheias de cavidades, de espaços kysticos com ou sem endothe-lio e contendo um liquido mucoso, que lhes dão o as-pecto d'um estroma alveolar. Quanto aos alvéolos, a sua distribuição é muito irregular, e só muito difficil-mente se pode observar a sua communicação reciproca. Eis a salpingite follicular.»
O epithelio, á medida que as villosidades se col-lam á parede do tubo e se fundem entre si, vae sendo successivamcnte destruído. Por fim não se encontram celhas vibrateís senão em determinados pontos da mu-cosa.
O substractum mucoso raras vezes fica intacto. Os vasos que ali se encontram, em maior numero do que normalmente, são mais volumosos ; entre elles e as fibras do tecido conjunctivo pode haver uma infiltra-ção de elementos embryonarios : é, talvez, o primeiro passo para o abcesso da trompa.
Salpingite intersticial. — As peças de salpingite
intersticial offerecem um volume que não excede, ge-ralmente, o do pequeno dedo. A forma da trompa é ás vezes modificada por uma serie de pequenas dila-tações irregulares, dispostas desordenadamente ao longo da parede. O pavilhão quasi nunca se fixa ao ovário; mesmo no caso d'adherencias, a intimidade é sempre imperfeita. O que mais caractérisa a salpingite
inters-ticial é a consistência do tubo que pode adquirir uma dureza lenhosa (Martin). Mas antes d'esté resultado fi-nal o processo inflammatorio tem feito passar a trom-pa por diversas phases.
Dada a irritação phlegmasia, não tarda a appare-cer uma infiltração de cellulas embryonarias em toda a mucosa. As villosidades perdem o seu epithelio, são corroídas e desapparecem. O processo estende-se á tunica muscular, cujos feixes de dissociam, apresen-tando em breve a degeneracencia gordurosa. Os vasos são engorgitados de sangue e em muitos pontos exis-tem ãchymoses. O canal transforma-se n'uma serie de cavidades que communicam entre si por intermédio de pequenos orifficios. Ao mesmo tempo a camada muscu-losa é substituída por um tecido inodular. cuja nutri-ção é nulla ou insufficiente. Por fim. as paredes cons-tituem uma massa cicatricial.
Dentro do tubo existem apenas algumas gottas de liquido. *
Pyosalpingite. — Nada mais variável do que a
forma da trompa na salpingite suppurada.
Esta variedade de formas depende principalmente
1 Para a maior parte dos cirurgiões americanos esta
variedade de salpingite seria a mais frequente.
Segundo Mundé (The American Journal of obsietries, 1888), o cannai da trompa é sempre diminuído ou pelo me-nos nunca excede o calibre normal.
do liquido contido na cavidade ou na espessura das paredes do tubo, do numero e da sede de obstruc-ções que geralmente existem, da antiguidade da in-flammação e das adherencias que sempre se encon-tram.
O pus, n'uma collecção única, dá á trompa dis-tendida a forma d'uma ansa intestinal ou de um pe-queno estômago.
Muitas vezes, porem, ha planos divisórios, in-terceptando mais ou menos completamente a com-municação entre as diversas cavidades que o sacco pode apresentar. N'estas circiimstancias a forma da trompa varia segundo o numero, a sede e a capaci-dade d'essas divisões. Pode encontrar-se um liquido purulento enkystado em différentes pontos das pare-des do tubo.
A forma da trompa está sujeita ás variações que lhe imprimem as falsas membranas. Estas, pela sua retractilidade, podem estrangular o oviducto parcial ou completamente.
O papel mais importante das falsas membranas consiste na fixação do tumor aos órgãos visinhos, es-pecialmente ao ovário. Pelo seu poder retractii, ellas aproximam a trompa e o ovário estabelecendo entre os dois órgãos muitos pontos de contacto.
É assim que em alguns casos a trompa se enrola em volta do ovário, que occupa o centro d'um tumor coberto de falsas membranas. Postos em relação in-tima, os dois órgãos adherem fortemente entre si.
Cons-tituese uma parede tuboovarica que é depois fundida pela acção irritante do pús.
A suppuração chega a desorganisar trompa e ová rio, fundindoos de tai forma, que não é fácil distinguir o que pertence a cada um d'elles.
Convém notar que em certos casos a relação entre os dois órgãos não se estabelece senão por in termédio da franja ovarica; as adherencias, tendo actuado n'outro sentido, podem afastalos.
O volume da trompa afectada de pyosalpingile varia muito. O tumor, que ás vezes não excede o vo lume d'um ovo de pomba, pode lambem adquirir as dimensões d'uma cabeça de feto.
LucasChampionniere 1 operou um caso em que
o liquido purulento contido no sacco andava por 1300 grammas.
Quando, porém, o pús attinge a cifra de 200 ou 300 grammas já o abcesso 6 pouco vulgar.
Se se examina o interior da trompa, quasi que se notam as lesões da salpingite catharral végétante; to davia, as vegetações, mais tumefactas, infiltradas de ele mentos embryonarios e purulentos, apresentamse la ceradas, corroídas e muito irregulares. Não ha vestí gios de celhas vibrateis.
A infiltração dáse no substracto mucoso e nas tunicas muscular e cerosa.
A camada muscular pode experimentar as primei-ras phases da evolução degenerativa da pachysalpingite (salpingite intersticial); outras vezes, porém, dã-se uma hypertrophia dos elementos contracteis.
Esta hypertrophia é muito mais accentuada quan-do o tubo communica livremente com o utero. Mais adiante veremos a importância d'esta particularidade. Na pyosalpingite de origem tuberculosa as lesões poderiam confundir-se com as d'outras salpingites sup-puradas, mas a formação de tubérculos e sobretudo a presença do bacillo na mucosa tubar e no peritoneo visinho, levantarão todas as duvidas.
As propriedades do liquido purulento variam nos différentes casos de pyosalpingite.
Hemato-salpingite. — Esta designação tem-se
ap-plicado a todos os casos em que existe sangue accu-mulado na cavidade da trompa.
O sangue apparece, ás vezes, no decurso evolu-tivo d'uma pyosalpingite ou d'uma salpingite cathar-ral ; outras vezes é o resultado d'um vicio de evolução dos órgãos sexuaes : imperfuração do hymen, imper-furação do collo do utero, impermeabilidade da trom-pa, utero bifido, etc.
A hemato-salpingite, sendo na maioria dos casos consecutiva a uma inflammação preexistente, as alte-rações observadas são as proprias d'essa inflammação ou restos d'ella.
muscular e um augmente geral no volume de todo o órgão.
0 orifício lubo-uterino conserva-se habitualmente permeável. 0 tumor é tanto mais concentrado e glo-buloso quanto maior for a quantidade de sangue.
A forma é sensivelmente a d'uma peça de salpin-gite catharral, no caso em que o liquido é pouco abun-dante; mas havendo adherencias, é susceptível de muitas variações.
O volume quasi nunca attinge proporções consi-deráveis. A quantidade de liquido sanguíneo oscilla geralmente entre 10 e 50 grammas. Comtudo, Terril-lon cita dois casos em que as trompas apresentavam um volume extraordinário. Em um d'elles o sangue attingia a cifra de 5O0 grammas, no outro a de 450. O sangue pode, durante muito tempo, conservar-se liquido na sua totalidade ou apreconservar-sentar-conservar-se comple-tamente coagulado ; mas d'ordinario encontra-se uma parte liquida e o restante formando coágulos.
A's vezes o conteúdo da trompa transforma-se todo n'uma massa escura mais ou menos viscosa e pouco fluida.
Hydrosalpingite. — Sendo de todas a menos fre-quente ò também a que pode attingir mais extraordi-nárias proporções. Segundo Terrillon, a hydropisia da trompa não constitue umaaffecção primitiva. Ella suc-cederia, quasi sempre, a uma inflammação catharral ou a uma hemato-salpingite.
tornan-do-se cada vez mais descorado e mais fluido, transfor-mar-se-hia num liquido seroso.
A trompa, distendida por serosidade, apresenta formas pouco variadas. Attenta a falta de reacção in-flammatoria. poucas vezes se encontram falsas mem-branas. O tumor, quasi sempre regular, é liso e offe-rece uma côr levemente azulada. A's vezes o facco é pouco regular offerecendo dilatações semelhantes ás do intestino grosso.
O volume, muito reduzido em alguns casos, pode também ser muito considerável, variando a quanti-dade do liquido desde alguns grammas até muitos li-tros.
Os casos em que a trompa contem um ou dois li-tros de serosidade são relativamente frequentes.
Alguns auetores citam factos em que o liquido su-biria á conta fabulosa de 60 ou 70 litros ; mas é pro-vável que se tratasse de kystos ovaricos ou tubo-ovaricos.
Na hydrosalpingite dá-se quasi sempre a
obstruc-ção do orifício externo da trompa; 1 e quando o
orifício interno é também obliterado, o que poucas ve-zes acontece, a distensão do órgão é levada a um grau extremo.
N'estas condições a espessura das paredes
dimi-1 Shrœder—Maladies des organes génitaux de la fem me.
nue tanto que pôde não exceder a d'uma folha de pa-pel K
Quanto ás causas que determinam a obliteração dos orifícios, podem ser congénitas ou resultantes d'um estado inflammatorio que precedeu a hydropisia.
Terminando o esboço rápido d'estas variadas mo-dificações pathologicas, lembraremos que na mesma peça de salpingite se podem encontrar alterações per-tencentes a mais d'uma variedade. A pachysalpingite e a salpingite suppurada não são incompatíveis simul-taneamente na mesma trompa; a sclerose n'uma dada extensão do tubo não poderá excluir a hydropi-sia no resto do órgão ; ele.
Certamente, algumas d'essas lesões são estádios transitórios de modificações ulteriores ; todavia o seu modo do suecessão é ainda mal conhecido. Isto con-cordaria com o que se tem observado muitas vezes
em salpingites bilateraes. 3
1 Byford, citado por Monprofit.
2 As salpingites são ordinariamente duplas. Quando
uileteraes, admittia-seum predomínio notovel das affecções da trompa esquerda. Suppondo o facto verdadeiro, cada um tentava explical-o.
Invocava-se a ausência de válvula na veia tubo-ovari-ca ao desembotubo-ovari-car na veia renal de que é tributaria ; a pre-sença do S iliaco ; os desvios de utero ; a sede das
ulcera-«Em muitos casos uma das trompas estava re-plecta de pus, emquanto que a outra só continha se-rosidade.
No caso em que se constatou a presença de go-nococos, estes não existiam senão d'um lado ; o órgão do lado opposto só apresentava alterações puramente catharraes» (Martin).
Os que pretendiam explicar a diversidade das peças anatómicas, que surprehendem a cada momento os ana-tomo-pathologistas, invocavam o processo inflammatorio. Muito recentemente, graças aos trabalhos de Freund, as formas mais extravagantes e esquisitas encontram natural explicação em anomalias de desenvolvimento.
ções do collo uterino, mais frequentes do lado esquerdo ;
etc.
Esta questão, porém, não é tão importante como se julgava ; porque semelhante predomio não existe (}), e até, segundo Terrillon, as salpingites direitas são mais com-muns do que as do lado opposto.
Os symptomas das salpingites são extremamente variáveis ; tão variáveis e tão pouco uniformes que em cem doentes não se encontram mais de dez casos se-melhantes.
Se a inflammação das trompas succède a uma in-fecção d'origem puerperal ou de natureza blennorrha-gica, como geralmente acontece, manifestam-se os symptomas da pelvi-peritonite aguda: dores fortes no hypogastro, augmenta de temperatura, anciedade res-piratória. . .
No fim de alguns dias, diminue a intensidade d'estes symptomas, que não tardam a desapparecer. A inflammação passa ao estado chronico.
Quando a salpingite resulta de uma endometrite chronica, os primeiros symptomas são geralmente
mui-to insidiosos. As primeiras manifestações coincidem muitas vezes com o apparecimento das regras.
* *
>
Procuremos resumidamente estabelecer um qua-dro symptomatico das salpingites em geral, estudando successivamente : as dores, o corrimento vaginal, as perturbações da menstruação e os plienomenos geraes. Depois (aliaremos dos signaes pbysicos.
Dores—As dores constituem o symptoma mais constante das salpingites. Umas vezes surdas, mal dis-pertam a attençào ; outras vezes agudas, apresentam em certos casos um caracter especial que simula uma pulsação dolorosa ao nivel da região ovarica (Hégar.) Quasi sempre espontâneas, são exasperadas pela
pressão 1 e augmentam com a marcha e com o coito
que se torna em breve insupportavel.
Estas dores fixas são quasi sempre acompanhadas de irradiações muito dolorosas para o lado das coxas, dos rins e das regiões lombares.
1 As dores adquirem o seu máximo de intensidade
Geralmente existe uma constipação pertinaz. As micções exacerbam os phenomenos dolorosos, e o acto da defecação é penosíssimo.
Muitas vezes, para despertar immediatamente as dores, basta um pequeno esforço. A tosse e até mo uma inspiração mais ampla podem produzir o mes-mo effeito.
As dores revestem, em certos casos, a forma de cólicas. Intermitentes e vivamente agudas, desappare-cem no fim d'um curto espaço de tempo, depois da evacuação compleLa ou parcial do conteádo da trompa.
Após esta evacuação do liquido através do orifício tubo-uterino, sobrevem immediatamente um perfeito bem estar e completo allivio. Se n'esta occasião se fi-zer o toque, já se não encontra o sacco que até alli distinctamente se sentia ao lado do utero.
A cólica, como todas as dores salpingianas, pôde existir de um ou de ambos os lados, segundo se tra-ta de salpingites unilateraes ou duplas.
Os paroxysmos dolorosos são tanto mais longos, quanto maiores são os intervallos de tempo que os se-param.
Em geral, o accesso não dura mais de uma ou duas boras.
Em certas doentes, a cólica repete-se duas ou três vezes, em vinte e quatro horas: em outras, passam-se muitos dias passam-sem que ella passam-se manifeste.
O desapparecimento da cólica coincide sempre com uma descarga de liquido pela vagina.
Corrimento vaginal. - Tínhamos visto, estudando
a anatomia pathologic, que, em certos casos de sal-pingite, a tunica muscular da trompa se hypertrophia-va consideravelmente.
Esta circumstancia e a persistência do orifício tu-bo-uterino explicam o mechanismo da cólica e do cor-rimento vaginal.
A trompa deixa-se distender até um certo limite que, uma vez aftingido, não pode ser ultrapassado: a tunica muscular, pelas suas contracções, determina uma dor, cuja intensidade está na razão directa do grau de fivpertraphia e na inversa do diâmetro do orifício. No fim de um certo tempo, sempre variável, o liquido enche de novo o sacco, repetindo-se os mesmos phe-nomenos,
O conteúdo da trompa é, as mais das vezes, um liquido purulento e pouco abundante.
A dói- não tem geralmente o caracter de cólica, quando o sacco aítinge grandes proporções : e, n'este caso, consegue-se algumas vezes expellir o liquido e desfazer o tumor, exercendo pressão sobre o abdomen. Na hemalo-salpingite a trompa não reúne condi-ções tão favoráveis ; comtudo, tem-se observado a có-lica e o corrimento sanguíneo (dysmenorrhea distil-lante).
O corrimento de um liquido seroso (hydrops tii-bœ profluens), semelhante á ruptura do sacco das aguas, é muito raro.
A hydrosalpingite é pouco vulgar, pouco doloro-sa, chegando mesmo a ser indolente.
Perturbações da menstruação. — As
perturba-ções menstruaes, que muitas vezes constituem os pri-meiros indícios das affecções tubares, variam segundo os différentes casos. D'estas perturbações, as mais fre-quentes e mais constantes são as metrorrhagias.
Quasi sempre precedidas ou acompanhadas de dysmenorrhea, podem repetir-se todos os quinze dias sendo ás vezes muito intensas.
Em alguns casos, segundo Bouilly, as dores ces-sam com o apparecimento das regras.
A menstruação pode suspender-se durante muito tempo ; todavia esta amenorrhea não se prolonga, ge-ralmente, além de algumas epochas menstruaes. e, quasi sempre, tem logar um corrimento sanguíneo, embora pouco abundante.
Phenomenos geraes. — As salpingites não
dei-xam de actuar sobre o estado geral, compromettendo-o, ás vezes, seriamente. Durante o período agudo são sempre acompanhadas por dores, febre, anorexia e per-turbações digestivas.
No estado chronico, as successivas invasões de pelvi-peritonite, a cada movimento catameneal, a cada imprudência ou desvio de regimen, provocam, cedo ou tarde, o emmagrecimento, a fraqueza, a pallidez, insomnias e palpitações, n'uma palavra, todos os signaes
da anemia 1. Esle cortejo symptomatica
acompanhan-do, ás vezes, todo o período da vida sexual, colloca a doente no estado lamentável de mulher sempre
doen-te, pesada a si e aos que a rodeiam.
Nas mulheres predispostas aos accidentes nervo-sos, ohservam-se, quasi sempre, ataques hysterifor-mes.
Tem-se visto mesmo falsas paraplegias e contrac-tures. Estas podem estender-se a um membro inteiro, a um segmento, ou simplesmente a um dado grupo de musculos.
O estado moral resente-se também, e em certos
casos, notam-se perturbações cerebraes 3.
Signaes physicos. — As indicações fornecidas
pelo exame local são da maxima importância para o diagnostico das afíecções tubares. E' pelo toque vagi-nal e rectal, combinados com a palpação abdomivagi-nal, que se obtém os signaes physicos.
Convém notar que o utero não se encontra no seu estado normal. Volumoso, immobilisado em parte e bastante sensível, phenomenos que resultam da me-trite concomitante, o utero encontra-se muitas vezes
1 Este conjuncto de phenomenos é muito accentuado
na salpinginte tuberculosa.
3 Estes phenomenos dependem, na maior parte, de
degeneracencias kysticas e sclerosicas da glândula ovarica (L. Tait).
desviado lateralmente, ou applicado contra a symphise publica. Estas posições viciosas são devidas á inflam-mação das trompas, as quaes actuam, já pelo seu pró-prio peso, já pela retractilidade das falsas
membra-nas 1.
Pelo loque vaginal sente-se, ao lado do utero, ou por detraz d'elle, um tumor, cujo volume, forma e consistência são muito variáveis. Um sulco mais ou menos pronunciado separa o tumor do globo uterino. Em certos casos, deprimindo o fundo de sacco vaginal, o dedo sente uma massa dura, immovel e par-ticularmente dolorosa, que não é senão a trompa e o ovário mais ou menos adhérentes.
Muitas vezes, porém, para se encontrar esta mas-sa, é necessário deprimir fortemente o fundo de sac-co, introduzindo profundamente o dedo. Esta explora-ção torna-se muito dolorosa.
Estando o tumor collocado atraz do utero, cahi-do na cavidade de Douglas, sente-se facilmente pelo toque rectal. Os órgãos doentes fazem ás vezes sa-liência muito pronunciada na cavidade do intestino.
O toque vaginal e rectal são, em muitos casos, insufficienles ; devido isto a não ser sempre o tumor accessivel ao dedo.
1 Muitas vezes os desvios uterinos, precedem as
O melhor meio, o único que pode fornecer indi-cações precisas, é o exame bi-manual.
A tumefacção da pelvi-perilonite concomitante, a dôr e a tensão do abdomen impedem muitas vezes este exame.
Por meio de injecções vaginaes quentes, applica-das por espaço de oito ou quinze dias, estes obstácu-los desapparecem ordinariamente.
Em certos casos, porém, é necessário lançar mào dos anesthesicos para combater a dôr e a tensão mus-cular.
Obtido este resultado, faz-se a palpação abdomi-nal combinada com o toque vagiabdomi-nal. Sente-se entre os dedos de cada mão um tumor mais ou menos pronun-ciado, encostado ao utero, do qual está separado por um sulco.
Os caracteres physicos, fornecidos por este exa-me variam segundo o voluexa-me dos órgãos doentes, as adherencias que os envolvem e as suas relações com as parles visinhas.
A espessura da parede abdominal torna, por ve-zes, esta exploração extremamente diflicil.
No que fica exposto, indicamos rapidamente os elementos indispensáveis para o diagnostico das sal-pingites em geral.
Aqui limilar-nos-hemos a estabelecer o diagnosti-co entre as inflammações tubares e outras affecções, que, mais facilmente, se podem confundir com as pri-meiras.
A distincção, entre a prenhez tubar e a salpingi-te, é muitas vezes impossível, pelo menos durante os primeiros tempos.
O desenvolvimento progressivo de um tumor, o amollecimento do collo do utero e a volta das regras, que
se haviam suspendido por um curto espaço de tem-po, taes são os principaes elementos do diagnostico.
secreções profusas, misturadas com sangue e fragmen-tos da membrana caduca.
Se o feto attingiu o quarto ou quinto mez, e as paredes abdominaes são pouco espessas, póde-se em certos casos, fazer o diagnostico por meio da palpa-ção.
Dá-se muitas vezes a confusão entre a salpingite e o fibroma uterino, por causa das hemorrhagias, que geralmente acompanham a evolução d'esté tumor. Ha, todavia, symptomas que. bem apreciados, permutem fazer o diagnostico differencial.
As dores no fibroma são relativamente pouco in-tensas e não revestem o caracter de cólicas ; as dores salpingianas, muito mais intensas, exasperam-se ain-da nas epochas menstruaes.
A evolução dos corpos fibrosos é intercorlada por longos períodos de estacionamento ; o tumor da sal-pingite attinge muito depressa, o seu volume máximo.
Pelo exame local, o fibroma dá a sensação de um corpo duro; na salpingite sente-se, muitas vezes, flu-ctúação.
O fibroma, pelo menos durante os primeiros an-nos do seu desenvolvimento, não affecta o estado ge-ral; nas salpingites, pelo contrario, manifestam-se ra-pidamente perturbações geraes.
O fibroma evoluciona sem modificações thermi-cas ; nas inllammações tubares existe sempre um es-tado febril mais ou menos accentuado.
tu-mor salpingiimo é extremamente doloroso á menor pressão. A marcha e a indolência dos kystos ovaricos distingue-os das salpingites.
Os kystos do ligamento largo podem simular o abcesso ou o hematoma da trompa.
Certos neoplasmas dos oviductos confundeni-se absolutamente com as salpingites. Recentemente, Win-ckel refere diversos casos de fibromas desenvolvidos nas trompas de Fallopia. Martin, Doran e Senger des-crevem sarcomas tubares primitivos.
A pelvi-peritonite é um phenomeno consecutivo ;i salpingite, e a sua manifestação é um bom signal para a diagnose das intlammações tubares.
*
* *
Muitas vezes, o exame local não fornece indica-ções precisas ; e, se os commemorativos e a marcha da doença não conduzem a um diagnostico mais ou menos seguro, o único meio racional é a incisão ex-ploradora, seguida da operação.
Feita a laparotomia, examinam-se os órgãos; e, reconhecidas as lesões, o operador saberá decidir-se pelo que julgar mais conveniente.
Em certos casos, encontram-se adherencias de tal ordem que, o melhor, o único caminho a seguir é
suturar immediatamenle a ferida abdominal, renun-ciando a toda a operação.
Ainda assim, esta intervenção não é infructifera ; porque muitas vezes resultam d'ella grandes benefí-cios em favor da operada. '
1 T. J., de 38 annos d'edade, solteira, deu entrada
no hospital (enfermaria de Clinica Medica), a 1 de março de 1889. Soffria desde a primeira epocha menstrual.
Acommettida durante muito tempo de ataques hys-criformes, n'estes últimos annos sentia dores horríveis que, partindo do lado esquerdo do hypogastro, irradiavam para os membros inferiores e para as regiões lombares.
Estas dores, provenientes da compressão dos nervos por um fibroma uterino, combatiam-se, a muito custo, com injecções de morphina.
Havia um corrimento vaginal semelhante a agua de lavar carne.
A 4 d'abril fez-se a laparotomia, e, reconhecida a im-possibilidade de se proseguir na operação, suturou-se a fe-rida abdominal que, passados 9 dias, tinha cicatrizado per-ieitamente, e sem a minima suppuração.
Já decorreram mais de três mezes; as dores nunca mais voltaram e o corrimento cessou completamente.
Complicações. — A inflammação das trompas ute-rinas não constitue uma affecção benigna.
E, essencialmente, da edade e natureza das le-sões que depende a gravidade do prognostico. Assim, a salpingite catharral, sobretudo de dada recente, não exige a intervenção cirúrgica ; a salpingite suppurada exige sempre, ou quasi sempre, essa intervenção.
Expondo rapidamente os principaes accidentes e complicações das salpingites, faremos comprehender a gravidade d'eslas affecções tubares.
A propósito da anatomia patbologica, tínhamos visto que a trompa muitas vezes se apresentava obs-truída ao nivel do pavilhão, ao contrario do que se dava no orifício interno.
Esta disposição, prevenindo a queda, no perito-neo, de um liquido irritante e séptico, e facultando-lhe a sahida para o lado do utero, é eminentemente util e providencial. Mas ás vezes, o orifício tubo-ute-rino torna-se também impermeável e a trompa re-duz-se a uma cavidade fechada.
N'estas condições, como o liquido tende sempre a augmentai-, as paredes da trompa deixam-se disten-der até um certo limite, e atinai cedem, rompendo-se. O augmento do liquido não é o único factor que in-tervém n'este resultado: as contracções da tunica mus-cular desempenham certamente um papel importante.
Um exame local e certas manobras operatórias
tem muitas vezes produzido este resultado. l
Dada a ruptura do sacco, as consequências de-pendem da natureza do conteúdo.
A' ruptura d'um abcesso tubar, pode seguir-se uma péritonite aguda, em poucos dias mortal.
Este accidente, graças á existência de largas adbe-rencias protectoras, raras vezes se observa.
Quando na hemato-salpingite se rompem as pa-redes da trompa, podem sobrevir os accidentes das
hemorrhagias internas, 2 se o sangue é muito
abun-dante ; geralmente, porém, manifestam-se os sympto-mas da pelvi-peritonite aguda.
Tendendo sempre a occupar as partes mais de-clives, o sangue deposita-se no fundo do sacco de Douglas, constituindo um bematoma peritoneal, que pode soffer a evolução de todo o tumor sanguíneo.
A ruptura da trompa, distendida por serosidade, não é geralmente seguida de nenhuma complicação grave; pelo contrario, até muitas vezes, quando o li-quido não se reproduz, este accidente traz comsigo a cura radical da hydro-salpingite.
1 Seuvre, Bernutz, Terrillon, Hégar, etc. referem
casos d'esta ordem.
2 Accidentes d'esta ordem teem-se observado,
As complicações mais communs, e que ofïereeem maior gravidade, são as da pyo-salpingite.
A evacuação do abcesso pôde fazer-se no recto *, onde é bem mais commum do que no peritoneo.
A trompa distendida cabe. em virtude do seu próprio peso, no fundo do sacco de Douglas, ficando em contacto com a parede anterior do recto, com o
qual não tarda a contrahir adherencias.
A parede tubo-rectal assim constituída, irritada constantemente pela acção d'um liquido purulento, e sujeita á compressão produzida pelas matérias fecaes, rompe-se n'um momento dado. Se o pus é em gran-de abundância, pôgran-de dar-se uma verdagran-deira evacuação anal.
Por este mechanismo forma-se um trajecto fistu-loso, que se pôde fechar de tempos a tempos, sem nenhuma tendência para a cura.
0 abcesso pôde ainda communicar com outras por-ções do intestino (intestino delgado e S iliaco) com a vagina, a bexiga e o utero.
As fistulas vaginaes só excepcionalmente se teem observado ; e os casos de fistula entre a bexiga e a trompa apontam-se como complicações muito raras.
Pelo que toca á ruptura da salpingite suppurada
1 No Hospital tivemos occasião de observar alguns
d'estes casos.
no utero, não é por todos admittida ; a passagem do liquido dar-se-ia sempre ao longo do tubo mais ou menos permeável.
As pyo-salpingites podem-se abrir, finalmente,
nas fossas ilíacas e na parede anterior do abdomen. 1
Nos casos mais favoráveis, a ruptura d'uni abcesso lubar é apenas um allivio para a doente que, além do esgotamento por uma suppuração mais ou menos abundante e prolongada, fica exposta ás complicações
da pyohemia. 2
O tumor pode contrahir adherencias cora os ure-teres, produzindo assim accidentes uremicos e pyelo-nephrile, o que é muito raro.
Para terminar esta breve exposição dos prinei-paes accidentes e complicações que podem sobrevir, resta-nos mencionar a esterilidade.
Sob o ponto de vista da concepção, a intlarnma-ção das trompas uterinas é de um prognostico extre-mamente grave. A esterilidade é uma consequência, quasi sempre, inevitável das salpingites.
A cavidade da trompa cheia de liquido, occupa-da por uma hypertrophia occupa-das piegas mucosas, ou
obli-1 No hospital acha-se uma doente, que nos offerece
um exemplo d'esté género.
2 S. Wilks, citado por Lowson Tait, refere dois
ca-sos d'esta natureza : n'um d'elles, sobreveio a morte por abcesso do fígado; no outro, por abcesso do cérebro.
terada emfim, por qualquer processo, não pôde dar passagem aos ovulo nem ao espermatozóides.
Como quer que seja, as salpingites offerecem obs-táculos d'ordem puramente mechanica.
Na ovarite concomitante, a glândula, envolvida por falsas membranas, atrophia-se e suspende-se a ovulação ; e, como as lesões são quasi sempre bilate-raes, a fecundação torna-se inteiramente impossível.
Comtudo. Martin, depois de um tratamento de dois annos, obteve a cura completa de quatro doen-tes atacadas de salpingite chronica dupla, e cuja este-rilidade desappareceu.
Estes factos, porém, sobre um total de duzentos e oitenta e sete casos, não invalidam a regra, de que as salpingites conduzem á esterilidade perpetua.
A salpingite é apenas um annel d'esta cadêa mór-bida que, partindo quasi sempre da vagina ou do utero, se estende mais ou menos ao peritoneo.
E, pois, da maxima importância adoptar medidas hygienicas e precauções antisepticas, afim de prevenir toda a infecção vagino-uterina e evitar a sua propaga-rão ás trompas de Fallopia.
Como, porém, só temos em vista expor de um modo succinto o tratamento das inflammações tuba-res, não nos oocuparemos d'esses meios hygienicos e prophylacticos.
Salpingite aguda.—E' raríssimo que uma
inter-venção cirúrgica esteja indicada na salpingite aguda, cujo tratamento consiste essencialmente no repouso geral e completa abstinência de relações sexuaes.
0 fim principal das applicações tberapeuticas ti combater as dores e facilitar ás'funcções digestivas.
Só se deve recorrer aos clysteres de chloral ou ás injecções de morphina, quando as dores se tornam muito intensas ; com effeito, estes medicamentos pro-duzem constipação de ventre e augmentam, por con-seguinte, a intensidade e duração dos phenomenos do-lorosos.
Convém, portanto, antes d'estas applicações se-dativas, -lançar mão de outros meios, como os revul-sivos, as injecções vaginaes quentes, as sanguesugas,
o gelo, os banhos tépidos, e o brometo de potássio l.
A applicação de laxantes e clysteres está indicada para combater a prisão de ventre e facilitar a defeca-ção que é, geralmente, muito dolorosa.
Tal é, em resumo, o tratamento, que nada offe-rece de particular em casos de salpingite aguda.
Salpingite chronica. — A ablação dos annexos
do utero, promovida por Tait ', foi abraçada e seguida
por muitos cirurgiões. Em 1886, apparece a revolta s
1 «Graças a este tratamento, tumefacções tubares,
mesmo consideráveis, podem desapparecer, voltando a trom-pa á sua configuração normal, o que deve ser considerado uma verdadeira cura» (Martin).
á Foi em 1877 que teve logar a primeira operação.
* Iniciada por Henry Cce, teve o apoio de Martin, F.mmet, Mundé, etc.
contra a frequência das salpingotomias; mas a pratica do cirurgião inglez estendia-se cada vez mais.
Ultimamente, Freiind (loc. cit.) procura restrin-gir singularmente e precisar as indicações operatórias.
Segundo o author allemâo, dever-se-ha operar na maior parte dos casos de trompas infantis; em-quanto que as affecções desenvolvidas em oviductos normaes deverão ser tratadas pelo repouso, os reab-sorveres, etc. Se estes meios não derem resultado, dever-se-ha recorrer á punção vaginal, ou, em ulti-ma instancia, abrir as trompas, desinfectal-as
minu-ciosamente e depois sutural-as, deixando-as in loco l.
1 A operação está, pois, indicada nos casos de
ano-malias de evolução. Quanto ao diagnostico, como pelo to-que raras vezes se obtém indicações precisas, apenas se po-derá estabelecer por um exame geral minucioso da doente.
Freund mostra que existe um typo femenino nitidamente caracterisado por um desenvolvimento incompleto de to-do o organismo.
De grande ou pequena estatura, o seu systems ósseo conserva um typo infantil ; a columna vertebral quasi não apresenta inflexão ; a bacia, pouco inclinada, não se dilata suficientemente na epocha da puberdade ; o sacro é pouco recurvado. A physionomia conserva a expressão infantil, a menstruação apparece tardiamente e o instincto sexual é pouco desenvolvido. O monte de Venus, pouco saliente, co-bre-se de uns pellos finos, pouco abundantes ; os grandes lábios deixam apparecer as nymphas e o clitoris; a vagi-na, curta e estreita, termina por um fundo de sacco poste-rior pouco desenvolvido ; o utero, pequeno, acha-se numa
As accusações feitas contra L. Tait, de operar ra-dicalmente em qualquer tubar case, não serão tal-vez menos justas, quando forem dirigidas contra Freund, por se haver collocado no extremo opposto.
Mas nós não somos competentes para resolver questões de tanto peso ; esperemos, portanto, que ou-tros venham dicidil-as.
* *
Toda a operação tem indicações e contra-indica-ções ; e se se condemna uma intrevenção precipitada, não é menos condemnavel uma espectativa excessiva-mente longa. Seja qual fór a natureza da lesão — ex-cepto o caso de salpingite suppurada, em que o tu-mor ameace ruptura imminente—a regra é contempo-rizar.
Mas, depois de se ter esperado tudo quanto é
grande ante-flexão ; o focinho de tença offerece uma abertu-ra muito estreita. N'estas mulheres existe quasi sempre uma hypoplasia do systema circulatório, coração e vasos ;e, além d'isso, restos consideráveis da glândula thymus, um estômago de pequenas dimensões e dirigido, como nas creanças, perpendicularmente; rins lobulados, trompas ute-rinas anncladas ; etc. Convém notar que a trompa infan-til pode existir em mulheres apparentemente bem desenvol-vidas.
possível do tratamento medico, se o estado da doen-te, em vez de melhorar, se torna antes mais grave e inquietador, não se deverá hesitar em recorrer á ope-ração.
Faz-se a leparotomia * e examinam-se os órgãos, de cujo estado deve depender toda a operação ulterior-.
Os annexos do utero pódem-se encontrar adhé-rentes ao epiploon, ao intestino delgado, ao S iliaco. ao recto, á parede da hacia, ou perdidos no meio de falsas membranas pélvicas e de adherencias perito-neaes. Estas complicações, como já dissemos, impe-dem ás vezes que se continue a operação. Entretanto, os casos assim complicados são relativamente raros : as adherencias, pouco fortes quasi sempre, são des-truídas sem muitas difficuldades.
Se existe na trompa uma collecção liquida volu-mosa, não se obriga o tumor a passar atravez da in-cisão abdominal sem previamente se recorrer a uma punção aspiradora.
Feita a ablação dos annexos, comprehende-se bem, pelo menos em certas casos de pyosalpingite, a necessidade de applicar um tubo de drenagem.
i Não nos propomos descrever esta operação nem as operações consecutivas ; não discutiremos o valor da antise-psia n'estas intervenções cirúrgicas ; nem trataremos aqui dos actos preparatórios que devem preceder a laparotomia.
E' em casos de salpingite suppurada que mais vezes podem sobrevir accidentes graves; um dos mais importantes é a hemorrhogia que resulta da inabilida-de dos tecidos.
A operação deve ser sempre bilateral? Se as le-sões são bilateraes, a ablação deve ser bilateral e com-pleta; se, porém, são affectados os annexos de um la-do só, nem tola-dos aconselham a pratica de L. Tait, por attenderem ás condições futuras da operada, sob o ponto de vista da esterilidade.
O cirurgião deve procedei', segundo o grau e natureza das lesões que encontrar. Se a trompa e o ova-no correspondente apresentarem lesões incompatíveis com a conservação d'estes órgãos, não se hesitará em fazer a extirpação total de um e d'outro.
Deve-se proceder da mesma maneira sempre que um d'aquelles órgãos apresente alterações profundas; porque qualquer d'elles sem o outro, longe de ser util, torna-se muitas vezes prejudicial.
No caso de lesões pouco accentuadas, conviria (William Polk) romper as adherencias da trompa, do ovário e do utero, mantendo cada um d'estes órgãos na sua posição respectiva.
Se se trata de uma salpingite catarrhal, o cirur-gião poderá contentar-se com destruir as adherencias, praticando depois o calheterismo da trompa. Algumas das operações que teem sido propostas para substituir a de Tait não foram ainda praticadas.
A que resulta das vistas de Freund seria o ulti-mo desideratum da cirurgia dos annexos uterinos.
* *
A operação pode, em certos casos, praticar-se por um dos fundos de sacco vaginaes ou pela via rectal.
Pelo recto, só se deverá intervir quando se trate de um abcesso tubar, prestes a romper-se n'esta ca-vidade. Este processo não cura nem dispensa outra in-tervenção.
Pela vagina, pode-se fazei' a punção simples as-piradora, a punção seguida de drenagem e a incisão. A primeira d'estas operações só se deve praticar em casos de hydrosalpingite ; em todos os outros, só offe-rece inconvenientes e nenhuma vantagem.
A punção vaginal, seguida de drenagem, está in-dicada nos casos de ruptura imminente de um abcesso
na vagina, ou ainda quando a doente se recuse a uma intervenção pelo abdomen (Wylie).
Uma incisão vaginal, se não existem aclherencias, permitte fazer a ablação dos annexos.
Mas a via abdominal é, e será sempre, o cami-nho mais seguro n'estas intervenções cirúrgicas; a le-parotomia permittindo, como nenhum outro processo,
o exame dos órgãos, facilita ao mesmo tempo as ma-nobras operatórias.
Vimos praticar oito vezes a laparotomia, seguida da ablação d'annexos, ao nosso professor de clini-ca mediclini-ca, o Ex.m0 Snr. Dr. Azevedo Maia.
A ferida abdominal cicatrizava com uma facilida-de extrema e quasi sempre sem vestígios facilida-de suppura-ção.
Os resultados foram sempre muito satisfatórios. Pesa-nos bastante que, por falta de tempo, não pudés-semos apresentar aqui as observações dos oito casos a que alludimos. Se o tempo não fosse tão escasso, se-ria outro o nosso plano.
ANATOMIA. — A disposição das veias no pé não obedece á lei geral.
PHYSIOLOGIA.—O fígado atténua as propriedades dos alcalóides tóxicos.
THKRAPEUTICA.— Regeitamos os aneslhesicos na cólica salpingiana.
MEDICINA OPERATÓRIA.— A splenotomia deve ser precedida de electrisações in loco, nos casos de hyper-trophia do baço.
PATHOLO&IA INTERNA.—Não ha uma, mas muitas
endocardites infecciosas.
PATHOLOGIA EXTERNA.—A presença de celhas
vi-brateis no liquido vaginal tem pouco valor na diagno-se das salpingites.
ANATOMIA PATHOLOGICA.— A forma anatómica que
melhor corresponde ao syndroma clinico mal de Bright
è a nephrite mixta.
PARTOS. —Os phenomenos eclampticos no parto são independentes da lesão renal.
HYGIENE. — A base de toda a hygiene hospitalar
reside na antisepsia e no isolamento.
PATHOLOGIA GERAL.—A immunidade é. em certos casos, um facto de hereditariedade.
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O P R E S I D E N T E , ° DIRECTOR,^
