TPG
daGuarda
Polylechnic of GuardaRELATÓRIO DE ESTÁGIO
Licenciatura em Farmácia
Relatório Profissional 1
Ana Catarina Fonseca Pinheiro janeiro
1
2015ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
INSTITUTO POLITECNICO DA GUARDA Curso de Farmácia – 1ºCiclo
4ºano, 1ºsemestre
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I
Hospital de São João - Porto
Ana Catarina Fonseca Pinheiro
Guarda 2015
Relatório de Estágio Profissional I - CHSJ, EPE
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
INSTITUTO POLITECNICO DA GUARDA Curso de Farmácia – 1ºCiclo
4ºano, 1ºsemestre
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I
Hospital de São João - Porto
Relatório realizado no âmbito do plano curricular do curso de licenciatura em farmácia, do 4º ano, 1º semestre, inserido na unidade curricular Profissional I de Farmácia Hospitalar.
Ana Catarina Fonseca Pinheiro nº7003355
Orientadores Pedagógicos: Sandra Ventura Orientador no local de estágio: Rui Pereira
Relatório de Estágio Profissional I - CHSJ, EPE
AGREDECIMENTOS
Gostaria de começar por agradecer ao Centro Hospitalar de São João por ter permitido a realização do meu estágio nas suas instalações, agradeço de forma muito especial a toda a equipa dos serviços farmacêuticos, pela orientação realizada e principalmente pela forma acolhedora que me receberam e trataram. De uma forma especial agradeço a toda a equipa de Técnicos de Farmácia, com quem tive a oportunidade de trabalhar, pela sua disponibilidade, simpatia, apoio e todo o conhecimento que me transmitiram. Os meus agradecimentos vão ainda, e não com menor importância, para os meus colegas de
estágio com quem partilhei momentos bons e menos bons acabando por estabelecer novas relações de amizade e fortalecendo outras. Por fim, agradeço à minha orientadora pedagógica Sandra Ventura e ao meu orientador do local
de Estágio Rui Pereira. Muito Obrigada!
Relatório de Estágio Profissional I - CHSJ, EPE
SIGLAS
AIM Autorização de Introdução no Mercado AO Assistentes Operacionais
AUE Autorização de Utilização Especial CAP Catálogo de Aprovisionamento Público CFLH Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal CFLV Câmaras de Fluxo de Ar Laminar Vertical CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHSJ, EPE Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial DC Distribuição Clássica
DCI - Denominação Comum Internacional DM Distribuição Mista
DRSN Distribuição por reposição de Stocks Nivelados DTA Detachable Tablet Adapter
DU Dose Unitária
FEFO First Expire, First Out FIFO First In First Out FF Forma Farmacêutica
FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde NE Nutrição Entérica
NP Nutrições Parentéricas SF Serviços Farmacêuticos
SDM Sistemas de Distribuição de Medicamentos SC Serviços Clínicos
TDT Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica TF Técnico de Farmácia
TSS Técnicos Superiores de Saúde
UCPC Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UCPC Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório
Relatório de Estágio Profissional I - CHSJ, EPE
Relatório de Estágio Profissional I - CHSJ, EPE
ÍNDICE DE ANEXOS
Página
ANEXO 1 REGISTO DIÁRIO DE PREPARAÇÃO DE STOCKS 39
ANEXO 2LISTAGEM A MÍNIMOS EMITIDA PELO KARDEX® 40
ANEXO 3ETIQUETA "CONSERVAR NO FRIGORÍFICO" 41
ANEXO 4- ETIQUETA “ DOSE UNITÁRIA “ 41
ANEXO 5 - LISTAGEM DE REPOSIÇÃO DE STOCKS DE UMA ESTAÇÃO DE
PYXIS® 42 ÍNDICE DE FIGURAS Página Figura1 FDS® 19 Figura2 Grifols® 19
Figura 3 Mala da DIDDU
26
Figura 4 Armário central da DIDDU
26
Figura 5 Kardex®
28
Figura 6 Kardex® de frio
28
Figura7 Sistema de dispensa semi-automático: Pyxis®
Relatório de Estágio Profissional I - CHSJ, EPE
ÍNDICE
Página
INTRODUÇÃO 7
CAPITULO I 8
1. CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO (CHSJ, EPE) E
ORGANIZAÇÃO DOS SF 8
CAPITULO II - CIRCUITO DO MEDICAMENTO HOSPITALAR 10
1. SELEÇÃO E APROVISIONAMENTO 10
2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS, CONFERÊNCIA E
ARMAZENAMENTO 11
3. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA - FARMACOTECNIA 14
3.1. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA – NÃO ESTÉRIL (UMCNE) 14 3.2.UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA – ESTÉRIL (UMCE) 16 3.3.UNIDADE CENTRALIZADA DE PREPARAÇÃO DE CITOTOXICOS
(UCPC) 17
3.4.UNIDADE DE REEMBALAGEM 18
3.4.1. Zona de fracionamento e reembalagem 19
3.4.2. Zona de Individualização e Reposição de Stocks (ZIRS) 20 4. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (SDM) 23
4.1. DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA OU TRADICIONAL (DC) 23
4.1.1. Circuitos especiais de distribuição 25
4.2. DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA (DIDDU) 26
4.2.1. Sistema de dispensa manual 27
4.2.2. Sistema de dispensa semiautomático 28
4.2.3. Sistema de dispensa manual com recurso a sistema semiautomático 32
4.2.4. Alterações da terapêutica 32
4.2.5. Devoluções de medicação aos SF por parte dos SC 33 4.2.6. Armários de urgência e carros de emergência 33
4.3. DISTRIBUIÇÃO POR REPOSIÇÃO DE STOCKS NIVELADOS (DRSN) 33 4.4. DISTRIBUIÇÃO EM REGIME DE AMBULATÓRIO 36
CONCLUSÃO 37
INTRODUÇÃO
Segundo o Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de fevereiro de 1962, Farmácia Hospitalar representa todas as funções exercidas em meio hospitalar assim como serviços a ele ligados, de forma a colaborar nas funções de assistência e promover ações de investigação científica e de ensino. As atividades de farmácia hospitalar são exercidas através dos Serviços Farmacêuticos (SF)[1]
Os Técnicos de Diagnostico e Terapêutica (TDT) são profissionais indispensáveis para a melhoria da qualidade e eficácia na prestação de cuidados de saúde. Quanto ao Técnico de Farmácia (TF), e de acordo com a legislação, este profissional está apto para desenvolver atividades no circuito do medicamento como, interpretação da prescrição terapêutica e fórmulas farmacêuticas e a respetiva preparação, identificação e distribuição. É-lhes ainda atribuída a responsabilidade de controlo de conservação, distribuição e stocks de medicamentos e/ou outros produtos de saúde, informação e aconselhamento sobre o uso do medicamento.[2]
Dadas as habilitações que se associam ao TF, existe a necessidade da realização de estágios ao longo da formação académica destes profissionais. Assim, o Instituto Politécnico da Guarda promove aos alunos a realização de um estágio profissional no âmbito da unidade curricular Estágio Profissional I. O presente relatório foi realizado no âmbito do mesmo estágio.
O estágio é um processo de aprendizagem indispensável para um profissional que pretenda enfrentar os desafios de uma carreira, permite não só consolidar e aplicar conhecimentos adquiridos durante a formação académica, mas também melhorar a perceção das diferentes atividades do TF, enquanto profissional de saúde.
Os objetivos deste estágio assentam em: Enquadrar e sensibilizar o aluno nas áreas de intervenção em farmácia Hospitalar; Favorecer a integração das aprendizagens que são desenvolvidas ao longo do curso para que o perfil do estudante vá de encontro com as competências profissionais; Preparar o estudante para responder às exigências sociais, promovendo a socialização e integração profissional; Capacitar o aluno, técnica e cientificamente para a realização de atividades subjacentes à profissão do TF; Aplicar princípios éticos e deontológicos; Desenvolver e avaliar planos de intervenção numa equipa multidisciplinar; Responder aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade.[3]
CAPITULO I
1. CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO (CHSJ, EPE) E ORGANIZAÇÃO DOS SF
O CHSJ, EPE além de ser o maior hospital do Norte e o segundo maior do país, integra a faculdade de medicina do Porto. Presta assistência direta à população portuense e conselhos vizinhos, abrangendo um agregado populacional próximo de 3 milhões de pessoas. Foi-lhe atribuída a designação de Hospital Escolar do Porto, pelo Decreto-lei nº 22917 em 31 de julho de 1973, associado à faculdade de Medicina, como se mantem até aos dias de hoje. A 31 de dezembro de 2005, passou a EPE, e iniciou um processo de reorganização interna e de investimento em prol de melhores das condições para os doentes [4]
O CHSJ aporta um edifício de onze pisos com uma lotação oficial de 1105 camas distribuídas por várias especialidades médica. Dispõem de vários Serviços Clínicos (SC), inúmeras especialidades médicas e cirúrgicas, bem como, uma variedade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica.
Um dos serviços que se enquadra neste hospital são os SF, que se encontram posicionados estrategicamente de forma a facilitar a movimentação do pessoal e todo o circuito do medicamento. Os SF estão distribuídos pelos pisos 01, 1 e 2, pois as infraestruturas do CHSJ impossibilitam a centralização dos mesmos, o que é recomendado pelo Manual de Farmácia Hospitalar. Como consequência desta impossibilidade a Unidade de Manipulação Clínica (UMC) encontra-se num andar superior ao da farmácia central, sendo a comunicação, entre ambos, efetuada através de um elevador. Este setor é dividido em 4 áreas: Unidade de Manipulação Clínica de Não Estéreis (UMCMNE); Unidade de Manipulação Clínica de Estéreis (UMCME); Unidade de Reembalagem e Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC). As UMCNE e UMCE encontram-se lado a lado no piso 1, por outro lado, a Unidade de Reembalagem encontra-se numa sala anexa à sala de distribuição em Dose Unitária (DU), o que se torna vantajoso dado que é aqui que se utiliza a maioria dos medicamentos reembalados.
A Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) localizam-se no piso 2, junto às consultas externas, localizações estratégicas quer para os doentes de ambulatório (no caso da UFA), quer para os doentes do Hospital de dia de Quimioterapia (pois a UCPC tem ligação a este serviço). Estas duas unidades são consideradas farmácias satélite dada a sua distância ao andar 01 onde se
executam as principais funções dos SF. A farmácia central no piso 01 estabelece contacto com os SC do Hospital através de elevadores.
Nos SF do CHSJ, EPE pode encontrar-se diversos profissionais com várias funções, nomeadamente os Farmacêuticos, TF e Assistentes Operacionais (AO). Todos são indispensáveis para o circuito do medicamento e satisfação de todas as exigências dos SC.
Os SF estão acessíveis 24h por dia, das 8h às 20h funcionam normalmente e durante a noite (a partir das 20h) um Técnico Superior de Saúde (TSS) e um TDT estão de serviço de forma a satisfazer as necessidades dos SC até a abertura oficial dos SF.
CAPITULO II – CIRCUITO DO MEDICAMENTO HOSPITALAR
1. SELEÇÃO E APROVISIONAMENTO
A seleção de medicamentos para um hospital tem por base, o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e a adenda do hospital que é feita depois de uma análise de consumos anteriores tendo em conta as necessidades terapêuticas dos doentes. Os medicamentos inseridos na adenda são aqueles que não se encontram no FHNM mas são necessários no hospital. A seleção de medicamentos a incluir na adenda é realizada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) estes documentos devem estar sempre disponíveis para consulta.
A Farmácia Hospitalar tem a missão de garantir aos doentes a terapêutica que necessitam apresentando a melhor qualidade e ao mais baixo custo. A aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é da competência do farmacêutico, devendo ser efetuada pelos SF em conjunto com o serviço de aprovisionamento.
Antes da realização das compras é efetuado um estudo baseado nos consumos anuais,
stocks mínimos, stocks reais e variabilidade de consumos, sendo possível aceder a estas
informações através do programa informático utilizado no CHSJ: software Companhia Portuguesa de Computadores – Healthcare Solutions.
Após a seleção dos medicamentos através do Catálogo de Aprovisionamento Público (CAP) são eleitos os laboratórios com que se pretende negociar.
No que respeita aos medicamentos que não contém Autorização de Introdução no Mercado (AIM) necessitam de uma autorização concebida pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), denominada de Autorização de Utilização Especial (AUE) que tem a validade de um ano. [5] [6]
No meu estágio, nas instalações do CHSJ, não tive oportunidade de passar por este setor, no entanto apercebi-me de que é exclusivamente assegurado por TSS da área da farmácia com o apoio de administrativos.
2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS, CONFERÊNCIA E ARMAZENAMENTO
Após a aquisição dos produtos farmacêuticos pelos SF, estes são entregues no setor da receção. Este setor tem como objetivos a validação de requisições de corretivos de volémia, desinfetantes e soluções de diálise; identificação de documentos que acompanham o transporte de medicamentos; proceder corretamente à validação de guia de remessa/fatura face à encomenda recebida; reconhecer existências de medicamentos/produtos farmacêuticos de conferência prioritária; reconhecer existências de medicamentos/produtos farmacêuticos em circuitos especiais de conferência; compreender a interligação da receção de encomendas e restantes setores dos serviços. [7]
A receção de encomendas assume um papel importante no controlo e gestão de stocks, bem como, em todo o circuito do medicamento. De acordo com o Manual de Farmácia Hospitalar, este espaço, deve ter acesso direto ao exterior e fácil acesso ao armazém dos medicamentos; deve possuir área de manobra e estacionamento de carros de transporte; deve ser separado do armazém mas com fácil acesso ao mesmo; deve prever porta com largura suficiente para entrada de grandes volumes; deve proteger devidamente as encomendas em relação às condições climatéricas; deve conter uma área de receção dos volumes e uma área administrativa.[5] Pelo que pude verificar nos CHSJ estas condições são cumpridas.
No CHSJ, este setor localiza-se no piso 02 de forma a facilitar o acesso ao exterior e ao cais das encomendas, no entanto, não apresenta fácil acesso ao local de armazenamento de especialidades (que se situa no piso 01).Neste setor o TF trabalha em colaboração com os AO e administrativos.
Os produtos que chegam à receção são entregues ao TF, que com o auxilio do AO, efetuam um processo de verificação, tanto ao nível qualitativo (verifica-se se o produto rececionado é o correto), como quantitativo (verifica-se se o produto recepcionado se apresenta nas quantidades corretas). Esta retificação é realizada tendo por base a documentação enviada juntamente com a encomenda. Estes profissionais confirmam a fatura ou guia de remessa (contém a designação e código do produto, a quantidade, o lote, o preço unitário, entre outras, este documento faz-se acompanhar do duplicado e deve ser utilizado para a conferência do produto) com a nota de encomenda. No caso de fatura, deve-se utilizar o duplicado para efectuar qualquer registo, uma vez, que o original é utilizado para arquivo, como prova de pagamento.
Posteriormente, o TF ou o AO, assina a guia de transporte e entrega o original ao transportador (que serve como comprovativo da entrega da encomenda). Posteriormente os documentos são assinados e carimbados pelo TF, sendo encaminhados para o administrativo responsável por este setor, de modo a permitir que se proceda à entrada dos produtos no sistema informático.
Na receção existem alguns produtos que necessitam de procedimentos adicionais, como é o caso dos medicamentos termolábeis, medicamentos de ensaios clínicos, hemoderivados, matérias-primas, medicamentos da UFA, psicotrópicos e estupefacientes, desinfetantes, antisséticos, corretivos de volémia e soluções de hemodialise. No caso das matérias primas além dos procedimentos já mencionados, verificar-se ainda se se fazem acompanhar dos boletins de análise emitidos pelo INFARMED. Os medicamentos para ensaios clínicos devem ser conferidos pelo farmacêutico responsável. No caso dos psicotrópicos e estupefacientes, devido às suas caracteristicas de habituação e dependência são armazenados no cofre, logo após a sua receção. Os medicamentos termolábeis têm prioridade na conferência e posteriormente devem ser guardados em local apropriado até serem repostos no Kardex® de frio. Após a receção dos medicamentos da UFA, a respetiva documentação deve ser enviada ao administrativo para que este proceda à entrada destes produtos para o setor correspondente. No que diz respeito aos medicamentos citotóxicos, deve realiza-se uma confirmação mais reforçada, verificando se o equipamento de transporte é o apropriado, devendo ainda avaliar se estes não se encontram misturados com outro tipo de medicação. Por último, no caso dos desinfetantes, antissépticos, corretivos de volémia e soluções de hemodiálise, a conferência destes produtos é realizada por um AO, devido ao seu local de armazenamento e receção ser diferente dos restantes produtos, pois este encontra-se mais perto do cais de carga e descarga.
No que respeita aos medicamentos Citotóxicos, deve-se averiguar se não se encontram misturados com outro tipo de medicação e se se apresentam nas devidas condições.
Este setor, além da receção e conferência de encomendas tem ainda a seu cargo a reposição de stocks do setor da Especialidade Farmacêuticas que aporta a DC (informaticamente é o armazém 11), reposição esta que deve seguir o método do FEFO (First
Expired, First Out).
O armazenamento dos medicamentos e produtos farmacêuticos divide-se em quatro espaços distintos entre o armazém 13 de grandes volumes, correctores de volémia, soluções de diálise, dietas entéricas e desinfectantes, o armazém 11 que corresponde às especialidades farmacêuticas, armazém 20 da UFA e 21da UCPC que devido às reduzidas dimensões é apoiado pelos armazéns 11 e 13.
De acordo com o Manual de Farmácia os armazéns devem possuir dimensões adequadas evitando que os produtos estejam em contacto direto com o chão, protegidos da luz solar, e as condições de temperatura e humidade devem ser constantemente registadas e controladas, este espaço deve ainda ser de fácil limpeza. Todos os produtos devem estar armazenados por ordem alfabética de DCI e segundo o método FEFO ou FIFO (First Expire
First Out). [5]
No armazém 13 não são cumpridas algumas normas dispostas no Manual de Farmácia no que diz respeito ao piso que não se encontra em bom estado dificultando a limpeza do espaço, os produtos não se encontram organizados alfabeticamente mas sim pela sua rotatividade e espaço que ocupam. Ainda pelas limitações relacionadas com infra-estruturas e espaço, o armazém não preza todos os cuidados a ter com produtos inflamáveis. Segundo o Manual de Farmácia estes produtos necessitam de armazenamento especial resistente ao fogo o que na prática não se verifica nestas instalações.
O facto dos diferentes armazéns se localizarem em pisos diferentes implica deslocamentos e por isso deve ser feita uma boa gestão na receção e armazenamento. De forma a facilitar esta dinâmica no ao sector da receção existe um espaço destinado a cada um dos armazéns nos quais se colocam os produtos a enviar, o que facilita a distribuição dos produtos.
3. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA – FARMACOTECNIA
O avanço dos cuidados de saúde implica que cada vez mais os cuidados farmacêuticos sejam direcionados ao doente e, como nem sempre a indústria farmacêutica consegue satisfazer essa necessidade, a farmacotecnia assume um papel de elevada importância. Assim, este setor visa obter, sempre que solicitado, formas farmacêuticas (FF) e/ou dosagens adequadas às necessidades de cada doente, como recém-nascidos, doentes pediátricos, doentes idosos e doentes com patologias específicas de forma a colmatar as necessidades da medicação que não se encontra disponível no mercado, proporcionando uma maior qualidade e segurança na preparação da medicação, reduzindo o desperdício relacionado com a preparação de medicamentos e gerir de forma mais racional os recursos.[5]
O CHSJ, EPE apresenta uma elevada produção de medicamentos, ao contrário do que se verifica na maioria dos hospitais do país. As preparações são realizadas sobretudo de forma individualizada para doentes específicos, podendo ser produzidas fórmulas magistrais ou preparados oficinais que são muito utilizadas num determinado SC e que fazem parte do stock do mesmo, realiza-se ainda reembalagem de doses unitárias. Esta área, no CHSJ, divide-se em quatro setores de acordo com a natureza da preparação: Unidade de Manipulação Clínica- Não Estéreis (UMCNE); Unidade de Manipulação Clínica- Estéreis (UMCE); Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) e Unidade de Reembalagem.
3.1.UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA – NÃO ESTÉREIS (UMCNE)
A UMCNE é um setor com um papel muito ativo em meio hospitalar, tendo como principal função a preparação de fórmulas magistrais e preparados oficinais, sempre com o intuito de obter produtos farmacêuticos adequados às necessidades dos doentes.
As preparações mais realizadas na UMCNE são suspensões, papéis medicamentosos, soluções e cápsulas. No entanto, pontualmente também se verifica a necessidade de preparar lápis, pérolas e pomadas. Na preparação de suspensões posso referir que realizei suspensão de captopril, de furosemida, entre outras. Os papeis medicamentosos mais preparados eram principalmente de bicarbonato de sódio, realizei também uma única vez pérolas de nitrato de prata.
No CHSJ, EPE este setor é constituído por um laboratório de produção, uma sala de pesagem, uma sala de lavagem de material, um pequeno armazém e uma sala de validação
farmacêutica referente à área de manipulação. No laboratório de produção estão presentes dois armários com todas as matérias-primas e especialidades farmacêuticas necessárias, ordenadas alfabeticamente, um outro armário onde se armazena todos os recipientes utilizados como embalagens finais, duas bancadas de trabalhos e uma hotte.
De acordo com a portaria nº 594/2004, de 2 de junho, as operações de preparação e controlo devem ser realizadas por profissionais com experiência e formação adequada. [8] No CHSJ este setor, no CHSJ, é assegurado por dois TF e uma farmacêutica que é responsável pela verificação das preparações antes destas serem enviadas para os SC.
As preparações aqui efetuadas destinam-se tanto ao consumo dos SC do hospital como para a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA). Para a preparação de manipulado é necessária a realização de um pedido de um SC, uma prescrição médica ou uma requisição de outro setor dos SF (como por vezes acontece no caso dos Pyxis®). Para se iniciar a preparação, o farmacêutico irá interpretar e validar as prescrições médicas, emite a “Ficha Técnica de Preparação” onde consta o equipamento e matérias primas a utilizar e procedimento e ainda imprime dois rótulos, um para ser colocado no frasco de acondicionamento e outro para a ficar na ficha de preparação. O TF inicia a preparação começando por limpar a bancada de trabalho com álcool a 70% e coloca uma folha de papel vegetal para delimitar o campo de trabalho, preparando também todo o material e matérias-primas necessárias para a execução da preparação. De seguida equipa-se com máscara e luvas e inicia a preparação seguindo todos os passos descritos na ficha técnica. Durante as preparações, a pesagem de matérias-primas é um passo a ter em atenção, pois as balanças devem ser previamente calibradas recorrendo-se à balança analítica ou à manual consoante as necessidades. Os frascos de acondicionamento devem ter uma capacidade de volume superior à que vão acondicionar para que seja possível agitar o frasco aquando a administração, caso necessário.
No final da preparação, preenche-se a “Ficha Técnica de Preparação” com todos os dados necessários (lotes, laboratórios e quantidades utilizadas das matérias primas, data de preparação e identificação do operador), colocando-a, juntamente com todas as matérias-primas utilizadas, num balcão para que o farmacêutico verifique e valide a preparação.
Quanto aos papéis medicamentosos, estes são preparados numa sala destinada para o efeito, sendo função do TF a realização de todos os cálculos necessários, registando-os na ficha de preparação. Este procede à pesagem com papel cebola e dobra-o de acordo com a técnica estipulada, selando-os, por fim com o respetivo rótulo.
3.2. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA- ESTÉRIL (UMCE)
A UMCE é adequada à preparação de formulações assépticas que por serem de administração parentérica, necessitam de requisitos especiais, de forma a minimizar o risco de contaminações.
No CHSJ, EPE, as preparações estéreis mais frequentemente produzidas são bolsas de nutrição parentérica (NP), este tipo de nutrição é administrada em pessoas que não conseguem estabelecer uma Nutrição Entérica (NE) adequada. A NP é diretamente administrada na corrente sanguínea por via central ou periférica, com a finalidade de fornecer ao doente todos os nutrientes necessários para o seu equilíbrio metabólico e nutricional. Os componentes fundamentais da NP são macro e micronutrientes. Neste setor são preparadas sobretudo bolsas parentéricas para Pediatria e Neonatologia e em menor quantidade também se prepara bolsas para adultos e ainda alguns colírios e preparados enzimas.
Para garantir ao máximo as condições assépticas a UMCE divide-se em três zonas: zona suja ou negra; zona cinzenta e zona branca ou limpa. Na zona suja é onde se realiza a lavagem asséptica das mãos e o manipulador equipa-se devidamente com bata, touca, luvas, máscara e protetores de calçado. A zona cinzenta é usada como uma zona de apoio à zona branca, aqui encontra-se também um stock de material clínico e medicamentos necessários para realizar a preparação das bolsas, sendo também da responsabilidade do TF verificar o que é necessário repor de forma a evitar ruturas neste stock. Esta zona comunica com a zona branca através de um transfer. Finalmente a zona limpa corresponde à sala de preparações propriamente dita, sendo esta de acesso restrito e equipada com Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal (CFLH), pois esta câmara permite proteger de forma adequada as preparações, devendo ser ligada 30 minutos antes de ser utilizada de forma a estabilizar o fluxo de ar. A pressão existente nesta zona é positiva uma vez que assim não é possível a entrada de ar contaminado protegendo, mais uma vez, as preparações de possíveis contaminações. A área limpa deve ser alimentada com ar devidamente filtrado tal como descrito na Portaria n.º42/92 de 23 de janeiro. [5] [9]
O circuito de preparação dentro deste setor inicia-se com os pedidos de preparação, via
online, que devem ser interpretados e validados pelo farmacêutico, emitindo seguidamente
uma “Técnica de Preparação”. A preparação fica a cargo de três TF e um farmacêutico, sendo que um dos TF encontra-se na sala cinzenta para prestar apoio, sendo-lhe atribuída a tarefa de preparar todo o material necessário em tabuleiros individuas de acordo com a “Técnica de Preparação”, desinfetando-o, antes de ser enviado para a zona limpa, com álcool a 70%. Além disso este TF é responsável por receber, acondicionar devidamente e rotular as bolsas
preparadas. Na sala de preparação (zona limpa) estão sempre presentes dois TF e um farmacêutico, e um dos TF é responsável por disponibilizar aos dois preparadores o material necessários (medicamentos, seringas, agulhas, entre outros) previamente desinfetado com álcool a 70%.
Nas preparações para pediatria, o TF mede os macronutrientes enquanto que o farmacêutico mede os micronutrientes, já na preparação da Neonatologia as tarefas são distribuídas inversamente. Na adição nas bolsas os micronutrientes são adicionados aos macronutrientes, no entanto, os lípidos a glucose (macronutriente) são os últimos a serem adicionados. O controlo microbiológico é feito de cinco em cinco bolsas, e consiste em retirar uma pequena amostra do conteúdo da bolsa e coloca-lo num meio de cultura biológico, que é rotulado e enviado para análise. Na preparação das bolsas deve-se ter em atenção a sequência de aditivação de forma a evitar precipitados e electrólitos.
Finalmente, após a preparação das bolsas, e o respetivo acondicionamento e rotulagem, o TF que se encontra na zona cinzenta coloca as mesmas juntamente com o sistema de administração dentro de um saco fotoprotetor, enviando pelo transfer com acesso ao exterior, para que o farmacêutico responsável verifique as preparações. Posteriormente as bolsas são colocadas no frigorífico até serem transportadas para os SC.
No final de cada turno, a CFLH deve ser limpa com gazes embebidas em álcool a 70%. Esta sala é limpa todos os dias no final do trabalho e uma vez por semana procede-se à limpeza completa que inclui a limpeza de tetos, paredes e o resto da sala.
Neste setor apenas realizei em curto estágio de observação (cerca de 2h), contudo apercebi-me que os procedimentos executados cumprem os parâmetros estabelecidos pelas boas práticas do Manual de Farmácia Hospitalar.
3.3.UNIDADE CENTRALIZADA DE PREPARAÇÃO DE CITOTÓXICOS (UCPC)
A UCPC no CHSJ, EPE constitui uma farmácia satélite dos SF. Esta unidade localiza-se numa sala adjacente ao Hospital de Dia de Quimioterapia, uma localização estratégica pois esta proximidade permite uma maior rapidez na preparação e administração da medicação aos doentes.
Tal como na UMCE também esta unidade se divide em áreas distintas, uma vez que a medicação aqui manipulada, além da esterilidade que exige, é necessário um maior cuidado
uma delas. A zona suja diz respeito ao local onde se rececionam as prescrições médicas em papel ou via online e onde o farmacêutico procede às respetivas validações. Esta zona liga-se à sala de administração de quimioterapia do Hospital de Dia, através de um transfer. É ainda nesta zona que o TF se equipa com calças, túnica e calçado apropriado. A delimitar esta zona da zona cinzenta existe um banco corrido, devendo neste local o TF proceder à colocação dos protetores de calçado. Na zona cinzenta encontra-se presente o material de registo e equipamento para as preparações (medicamentos, seringas, agulhas, entre outros). É aqui que o operador procede à lavagem das mãos e braços, coloca a touca, máscara, veste a bata esterilizada e calça o primeiro par de luvas. Na zona limpa existem duas Câmaras de Fluxo de Ar Laminar Vertical (CFLV), no entanto só uma é utilizada, com vidro frontal de forma a garantir a proteção do manipulador e do produto final. Nesta zona existe ainda um pequeno
stock de apoio à manipulação e um transfer que permite a comunicação para o exterior. Já no
interior da câmara o operador coloca o segundo par de luvas de forma a evitar a absorção do medicamento caso ocorra algum derramamento. Nesta sala a pressão é negativa para evitar a saída de ar contaminado para outras zonas. Todos os procedimentos aqui implementados têm como finalidade garantir a qualidade e assepsia dos produtos a manipular.
As preparações só se iniciam quando o médico realiza a prescrição sendo posteriormente enviada para a UCPC, onde um farmacêutico interpreta e valida, preparando os rótulos da medicação. Estes são colocados num tabuleiro com os medicamentos necessários à produção, sendo depois colocado no transfer e vaporizados com álcool a 70%. O TF tem então de tirar o tabuleiro do transfer e proceder à preparação da medicação de acordo com o procedimento. No final, a preparação é colocada juntamente com o rótulo no
transfer e um farmacêutico é responsável por acondicionar e rotular a medicação.
Neste setor apenas realizei estágio de observação, com o intuito de perceber o funcionamento geral desta unidade. Mais uma vez por aquilo que pude observar posso afirmar que a UCPC no CHSJ funciona de acordo com o exigido para a manipulação de citotóxicos e toda a estrutura física encontra-se de acordo com o descrito no Manual de Farmácia Hospitalar. [5]
3.4.UNIDADE DE REEMBALAGEM
Esta unidade permite a obtenção de medicamentos na dose prescrita de forma individualizada, não exigindo necessariamente uma manipulação direta do medicamento em causa, assegurando a sua segurança, qualidade e correta identificação. [5]
Os principais objetivos desta unidade passam por assegurar a existência de medicamentos nas doses prescritas e de forma individualizada, permitindo a direta administração do mesmo, diminuindo o tempo despendido por parte da equipa de enfermagem na preparação da medicação; reduzir os riscos de contaminação do medicamento; diminuir os erros de medicação e uma maior racionalização de custos; garantir que o medicamento se encontre devidamente identificado (DCI, dosagem, PV e lote); certificar que o medicamento se encontra protegido de agentes ambientais como luz e humidade; e permitir que o medicamento possa ser usado de forma segura rápida e cómoda.[5]
Apesar da reembalagem prestar apoio a todos os tipos de distribuição dos SF auxilía em especial a DIDDU e o Pyxis®, o que justifica o facto da sua localização ser numa zona adjacente ao setor da DIDDU.
Esta unidade é constituída por três zonas: Zona de Fracionamento; Zona de Reembalagem e Zona de individualização e reposição de stocks (ZIRS)
3.4.1. Zona de fracionamento e reembalagem
Nesta zona efetua-se o fracionamento de medicamentos (formas orais sólidas) no sentido de torna-los disponíveis em dosagens específicas que nem sempre se encontram presentes no mercado. Esta tarefa é da competência do TF, e deve ser efetuada num ambiente que garanta a segurança do medicamento de forma a evitar contaminações. Para proceder a esta tarefa o TF deve usar o equipamento adequado, podendo utilizar para o fracionamento
um bisturi ou realiza-lo simplesmente com as mãos, protegidas com luvas. Os desperdícios e as formas orais sólidas mal fracionadas, devem ser rejeitados.
Posteriormente procede-se à respetiva reembalagem, para este efeito é possível a utilização de dois equipamentos diferentes:
AutoPrint II Medical Packaging® (Grifols®) e FDS®.
O FDS® (abordado no sistema de dispensa semiautomático), é
um sistema semiautomático que permite a reembalagem e dispensa de formas orais sólidas por doente e em doses individuais.
A Grifols® é também utilizada para reembalagem de medicamentos, fracionados ou não e medicamentos ainda contidos no blister original mas que não contem informações
Figura1- FDS®
sistema informático apropriado para a impressão dos rótulos, onde se seleciona o medicamento a reembalar, a dosagem, entre outras informações. O PV original do medicamento pode ou não sofrer alterações após a reembalgem pelas GrifolS®, uma vez que quando há aproveitamento do blister original o PV mantém-se no entanto quando se rejeita o blister original, atribui-se um PV que deve ser 25% do original, mas nunca superior a seis meses.
Todas as reembalagens efetuadas neste equipamento são sujeitas a um registo numa página Excel própria para o efeito, onde são preenchidos dados referentes ao produto, dosagem, laboratório ou nome comercial, quantidade a reembalar e identificação do operador, este documento é arquivado em dossiers onde constam todos os registos efetuados na Unidade de Reembalagem.
Todos os processos que envolvam manipulação direta de medicamentos, tanto na reembalagem como no fracionamento, exigem também que o operador utilize luvas, máscara e touca e todos os equipamentos devem ser desinfetados antes e após o processo. Estas medidas minimizam a ocorrência de contaminações cruzadas e garantem a estabilidade dos medicamentos em causa.
Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de executar algumas funções neste setor e pude observar que nem sempre são cumpridas todas as normas de segurança estabelecidas, referentes ao equipamento dos operadores. Uma medida a considerar seria a existência de uma separação física entre as três diferentes zonas (ZIRS, Zona de reembalagem e Zona de Fracionamento) de forma a garantir mais condições de assepsia na manipulação dos medicamentos.
3.4.2. Zona de Individualização e Reposição de Stocks (ZIRS)
O setor da ZIRS tem como principal objetivo manter e repor os vários stocks de apoio aos diferentes Sistemas de Distribuição de Medicamentos (SDM), em especial à DIDDU, ao Kardex® e Pyxis®. Deve ainda garantir que a medicação esteja sempre disponível em unidoses e devidamente identificada com DCI, dosagem, lote e PV.
Este setor localiza-se entre a DIDDU e a Unidade de Reembalagem e aqui efetuam-se procedimentos que não necessitam de manipulação asséptica ou reembalagem, passando apenas pela descartonagem, individualização e rotulagem de medicamentos. Estas tarefas fica a cargo do AO, e todos os procedimentos aqui realizados são registados num documento denominado “Registo Diário de Preparação de Stocks” (ANEXO 1). Para que a segurança dos medicamentos seja assegurada ao máximo, esta zona contém bancadas que permitem a separação de um medicamento já preparado de outro de forma a evitar misturas. E o facto de
existir uma conferência por parte do TF antes da medicação ser reposta no stock, permite minimizar a ocorrência de erros como por exemplo a rotulagem errada. Nesta zona existe um pequeno stock de medicamentos já individualizados para que a reposição nas gavetas da DIDDU ou Kardex® seja mais rápida.
A reposição do Kardex® (abordado no sistema de dispensa semiautomático) é feita diariamente de preferência de manhã, através da reposição a mínimos, de acordo com a listagem emitida pelo equipamento (ANEXO 2) onde são apresentados todos os medicamentos que se encontram abaixo das quantidades predefinidas, bem como a quantidade a repor. Após a preparação desta medicação (deve ser feita no dia anterior de forma a agilizar o processo) procede-se à reposição. Existe também a possibilidade de reposição a máximos (normalmente apenas se realiza à quinta-feira), desta forma repõem-se o stock máximo de todos os produtos. Uma desvantagem deste sistema semiautomático é o facto da sua reposição não ter em conta o PV, não havendo controlo neste sentido.
A reposição de stocks dos outros medicamentos é também da competência do TF responsável pela ZIRS. Na DIDDU existe um documento próprio onde são assinalados todos os produtos que estejam a faltar nas gavetas, sendo preenchido pelo profissional que detetou a falta assinalando ainda para que SC é necessário aquele produto. O TF da ZIRS tem a responsabilidade de verificar quais os medicamentos em falta nesse mesmo documento colocando um visto à frente, de forma a informar que tomou conhecimento da falta. Assim, o TF da ZIRS deve repor esta falta o mais rápido possível, se for um produto reembalado, deve fazer o pedido à Unidade de Reembalagem (num impresso próprio para o efeito) Na reposição de um produto que necessite apenas de individualização deve ser dada a indicação ao AO para o fazer caso não exista já preparado no stock do ZIRS.
O TF responsável tem também a seu cargo a reposição do Kardex® refrigerado (abordado no sistema de dispensa semiautomático). Diariamente é realizada a sua reposição consoante os produtos rececionados sendo necessário o preenchimento do “Registo Diário da Reposição do Kardex® de frio” com a identificação dos produtos a repor, lote, PV, quantidade, data e assinatura.
A zona das especialidades farmacêuticas também necessita de reposição diária. Neste sentido o TF responsável faz uma verificação visual dos produtos e quantidades a repor emitindo posteriormente um pedido à receçao para que sejam enviadas os produtos em falta, por um AO. Este procedimento consiste apenas na transferência de stock físico pois, como já mencionado, algum stock físico permanece na Zona de Receção de Encomendas devido à
O controlo de PV é também um aspeto muito importante na gestão de stocks. No setor da DIDDU este processo é feito manualmente pelo TF responsável pela ZIRS, mensalmente, assinalando os produtos com PV a terminar e alertando no exterior da gaveta com uma etiqueta de forma a que se utilize o mais rápido possível os produtos cujo PV está a terminar. Este processo é pouco prático, pois além de exigir uma visualização constante de todos os produtos podem ocorrer erros. O ideal seria conter toda a informação referente a PV no sistema informático, de forma a que todos os meses o próprio sistema informático alertasse para os produtos cujo PV estivesse a terminar.
4. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (SDM)
A distribuição de medicamentos é uma etapa fundamental no circuito do medicamento, que tem como objetivo garantir uma utilização racional, segura e eficaz, tentando ainda minimizar os custos e prevenir e/ou reduzir os erros associados à dispensa e à respetiva administração.
No CHSJ, EPE verifica-se a existência de vários SDM , nomeadamente Distribuição Clássica ou Tradicional (DC), Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN), Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), Distribuição em regime de Ambulatório e ainda circuitos especiais que englobam a Distribuição Personalizada e Distribuição Mista.
4.1.DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA OU TRADICIONAL (DC)
A DC é um dos sistemas de distribuição de medicamentos (SDM) mais antigos e por isso um dos primeiros a ser implementado nos hospitais. Para a implementação deste SDM foi necessária uma articulação entre os responsáveis de cada serviço e os SF, visto que há informação que tem que ser comunicada, referente a um stock de medicamentos. Em cada SC cada stock é fixo e limitado, quantitativa e qualitativamente, mediante as necessidades específicas de cada serviço. Sempre que algum dos produtos atinja, o stock mínimo no serviço, é, automaticamente acionado o pedido à farmácia, de forma a repor o stock máximo. A DC, no CHSJ, prepara-se na Zona das especialidades farmacêuticas.
No CHSJ, este SDM encontra-se implementado em vários serviços, destacando-se os blocos operatórios, os hospitais de dia, as consultas, as unidades de cuidados intensivos, as urgências, entre outros.
Tal como todos os sistemas de distribuição, também à DC são associadas vantagens e desvantagens. No que confere às vantagens, pode-se referenciar o baixo custo de implementação do sistema, dado que necessita de poucos recursos materiais e humanos em comparação a outros SDM; possibilita a redução de custos; e leva à diminuição do tempo despendido pelos profissionais dos SF na distribuição. Por outro lado, também apresenta desvantagens, sendo que possibilita uma maior ocorrência de erros de medicação, na medida
em que não ocorre por parte dos SF um controlo dos stocks nem das condições de armazenamento.
A DC no CHSJ inicia-se no balcão de atendimento, função desempenhada diariamente por TF. Neste sector o TF desempenham funções de: receção de requisições, levantamento de medicação por parte dos SC; pedidos urgentes por parte de outros hospitais; atendimento telefónico; correção de pedidos dispensados; empréstimos; apoio a estafetas e correio interno; receção e/ou devoluções de materiais e medicamentos usados em ensaios clínicos; substituição de produtos com validade curta por outros com validade maior; entrega de bolsas de nutrição e em situações pontuais venda ao exterior.
Este setor no CHSJ pode receber dois tipos diferentes de pedidos: podem ser pedidos
online, em que o pedido está pré-definido e chega do SC até à farmácia através do sistema
informático; ou podem ainda ser pedidos manuais, ou seja, em formato papel, neste caso, os pedidos são realizados num documento de modelo próprio. Esta situação aplica-se em justificações clinicas/receitas médicas, dispensa de hemoderivados e psicofármacos. No caso de pedidos de medicamentos antimicrobianos o pedido é realizado também num modelo próprio do hospital, diferente do modelo anteriormente mencionado.
Após realizada a triagem de todos os pedidos que chegam aos SF, procede-se às respetivas validações. O TF tem a responsabilidade de validar os pedidos de: setores internos da farmácia (UFA, UCPC e UMCM), dos blocos operatórios, urgências, consultas externas, hospital de dia, serviços de imagiologia, entre outros. Atualmente, no CHSJ, esta responsabilidade é assegurada por um farmacêutico, tendo por objetivo apoiar os TF devido à sua sobrecarga de trabalho. O farmacêutico assegura as validações de todos os pedidos do
Pyxis, bem como de todos os serviços de dose unitária, serviço de Valongo, psicofármacos,
antimicrobianos, hemoderivados e imunomodeladores.
Na DC a preparação da medicação é efetuada segundo a quantidade indicada nas requisições, cada medicamento é colocado em sacos plásticos individualizados no caso de não ser possível o aviamento no blister original. Para esta etapa é necessário recorrer-se ao stock deste setor que se encontra dividido em: Especialidades farmacêuticas de diversos grupos farmacoterapêuticos; Produtos de uso oftálmicos; Material de penso; Meios de contraste; Cofre (estupefacientes e psicotropicos); medicamentos Anti-infeciosos; Citotoxicos/citostaticos; Hemoderivados e Imunomodeladores. Toda a medicação encontra-se armazenada por ordem alfabética, identificada pela DCI, dosagem, FF, pelo código Hospitalar dos Medicamentos e ainda segundo o método do FEFO, ou seja, de acordo com a expiração do PV.
Todos os medicamentos devem ser dispensados, sempre que possível, em dose unitária, com a correta identificação do produto, ou seja, com a informação relativa à DCI, dosagem, data de validade e lote. A informação cedida permite a diminuição de erros de administração, na medida em que, quem administra a medicação ao utente, tem acesso a toda a informação referente ao medicamento.
Toda a medicação que necessita de acondicionamento de frigorífico encontra-se no kardex® refrigerado. Para a identificação dos produtos é colocada uma etiqueta com a informação “conservar no frigorífico” (ANEXO 3) no duplicado da requisição do pedido e esta medicação é colocada num saco térmico ou arca frigorifica (dependendo do volume ocupado), devidamente identificada e etiquetada, com a designação correspondente ao SC a que se destina. Posteriormente, o saco térmico ou a mala é colocado no frigorifico da DC até chegar o estafeta ou o AO responsável pelo seu transporte. Quando a medicação necessita de congelador para manter as suas características inalteráveis, o processo é exatamente o mesmo com a diferença da etiqueta colocada, conter a informação “Conservar no Congelador” e o produto aguarda o seu transporte para o SC no local indicado
Após a preparação da medicação esta é colocada em contentores próprios para o seu transporte e o duplicado da requisição é colocada na zona superior do contentor, juntamente com etiqueta “Medicamentos”. O original da requisição fica arquivado na farmácia. Os contentores são, posteriormente, colocados em armários destinados para o efeito, de modo a serem transportados para os respetivos SC.
4.1.1. Circuitos especiais de distribuição
Existem circuitos especiais de distribuição que estão associados a medicamentos que seguem um processo distinto, devido a certas caraterísticas que estes possuem, como é o caso dos medicamentos Citotóxicos/citostáticos, Hemoderivados, Anti-infeciosos, Estupefacientes e Psicotrópicos. Estes circuitos especiais são da responsabilidade do setor da DC devendo ser executada pela mesma pessoa durante o mesmo dia de forma a evitar erros.
Dentro destes circuitos verifica-se dois diferentes tipos de distribuição:
A Distribuição Mista (DM) é um processo de DM através do qual o pedido é realizado aos SF por doente, enquanto que, a cedência, é feita por medicamento, uma vez que é necessário um registo do doente e a medicação é aviada por tratamento. No CHSJ, seguem esta distribuição os medicamentos anti-infeciosos, psicofármacos, estupefacientes e ainda outros de justificação clínica obrigatória.
Distribuição Personalizada no CHSJ é aplicada no caso dos hemoderivados, Imunomoduladores e citotóxicos. Nestas situações o pedido é realizado por doente, bem como, a respetiva cedência.
4.2.DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA (DIDDU)
A DIDDU é um sistema de distribuição, através do qual a medicação é distribuída de acordo com o perfil farmacoterapêutico do doente, em dose individual unitária, por 24h, exceto nos fins de semana em que a medicação é preparada para o período de 48h.
Este SDM surgiu como forma de aumentar a segurança no circuito do medicamento, diminuir a ocorrência de erros, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes; diminuir os riscos de interações; racionalizar melhor a terapêutica; diminuir o tempo despendido pela equipa de enfermagem; atribuir mais corretamente os custos; redução dos desperdícios. [5]
Quanto à organização do espaço, neste setor existe um armário central onde se encontram a maioria dos medicamentos, que está divido em
duas partes de acordo com a rotatividade e volumes dos produtos existentes num armário onde estão armazenadas as benzodiazepinas, outro com medicamentos os anti retrovíricos e imunomodeladores, separados por grupo farmacêutico e um armário que contém dietas entéricas. A medicação encontra-se ordenada alfabeticamente do DCI.
Existe também o Kardex® e o Kardex® de frio que, tal como já mencionado, servem de apoio na dispensa de medicamentos e no armazenamento. Além de todos os produtos que se encontram armazenados neste setor, sempre que é necessário qualquer outro recorre-se à zona das especialidades farmacêuticas.
Neste sector, o processo inicia-se quando as prescrições médicas, em suporte informático, chegam aos SF para serem validadas pelos farmacêuticos. Após estas validações, as prescrições são enviadas através do sistema informático para a DIDDU e cabe ao TF imprimir as listagens, estando sempre atento a possíveis erros nomeadamente de prescrição. Na preparação das malas tem-se em consideração a hora de saída das mesmas para os SC, e antes
Figura 3 Mala da DIDDU
de se imprimir as listagens, verifica-se, num impresso de registo interno próprio, quais os serviços prioritários rubricando no serviço escolhido o método de dispensa que irá utilizar. Cada impresso corresponde a um dia e também são rubricadas ações como devoluções de medicação dos SC e alteradas. De seguida o TF gera um “Mapa de Distribuição de Medicamentos” que pode ser agrupado por cama, onde surge para cada doente toda a medicação a administrar, permitindo que haja uma noção do perfil farmacoterapêutico do doente, ou por forma farmacêutica em que aparece uma divisão por medicamento sendo depois dispensado por doente, segundo este método o processo é de mais rápida execução, não permitindo, por outro lado, que haja uma noção do perfil farmacoterapêutico do doente. No entanto, este último mapa é vantajosamente utilizado em SC onde os perfis farmacoterapêuticos sejam relativamente semelhante.
No setor de DIDDU a medicação é enviada para os respetivos SC em malas que são constituídas por gavetas e cada gaveta corresponde somente a um doente, devendo conter apenas a medicação correspondente ao mesmo. O primeiro passo na preparação das malas é a correta identificação de cada gaveta, seguindo o “Mapa de Distribuição de Medicamentos, colocando uma etiqueta de dose unitária (ANEXO 4) com a informação do número de cama e nome do doente. O passo seguinte diz respeito à preparação das malas propriamente dita, isto é, a medicação correspondente a cada doente é colocada na respetiva gaveta, não se dividindo por tomas (apenas se faz a divisão por tomas no serviço de Psiquiatria). A divisão da medicação por tomas seria o processo ideal uma vez que facilita o trabalho por parte da equipa de enfermagem e diminui consideravelmente os erros associados à administração de medicação, a interações, dosagens bem como horários. No entanto, seria um processo um pouco mais moroso de ser executado.
Na preparação das malas existem três tipos de sistemas de dispensa, sendo estes Manual, semiautomático e manual com recurso ao sistema semiautomático.
4.2.1. Sistema de dispensa manual
Segundo este sistema, a medicação é dispensada manualmente. O profissional que se encarrega de preparar a medicação para um SC, segundo este sistema, tem necessidade de se dirigir aos armários de medicação deste setor, tendo em atenção se o medicamento é o correto, tal como a dosagem e ainda deve tomar atenção ao PV, no caso da psiquiatria, deve-se ainda importância às posologias. Toda a medicação que não caiba nas gavetas é colocada em sacos com a devida identificação do número de cama, nome do doente e SC, para que seja
coloca a informação da falta na respetiva gaveta do doente (esta informação é assinalada através de um aviso escrito com a designação do produto que falta, a respetiva dosagem e a quantidade necessária). As faltas devem ser resolvidas antes das malas saírem para os SC, caso não seja possível, a informação deve permanecer até ao SC para que a equipa de enfermagem tenha a precessão da falta.
Quando é necessário o aviamento de produtos que se encontram no Kardex® de frio, edita-se uma saída deste sistema semiautomático, seguindo a sua execução. Esta medicação é colocada numa mala térmica juntamente com um termoacumulador sendo ainda colocada uma etiqueta com a informação “Conservar no frio” identificando o doente, cama e serviço. Estas malas térmicas são postas dentro do Kardex® numa prateleira destinada a todas os SC que saem no mesmo horário. Quando preparadas, as malas são encaminhadas para os SC em carros específicos por um AO que procede a troca das malas do dia anterior.
Embora este seja o método de distribuição mais propício à ocorrência de erros, uma vez que exige muito trabalho manual por parte dos profissionais, também é o que permite acompanhar e interpretar de forma mais cuidadosa o perfil farmacoterapêutico de cada doente, permitindo que haja mais atenção por parte dos profissionais a possíveis interações medicamentosas bem como erros de validação, em prol da melhoria da qualidade dos serviços prestados aos doentes.
4.2.2. Sistema de dispensa semiautomático
O CHSJ,EPE e em particular os SF, são reconhecidos pela qualidade e excelência na prestação de serviços e são um exemplo na prestação de cuidados de saúde a nível nacional e internacional, com uma prespetiva de crescimento
sustentável de forma a tornar-se uma marca de referência no sector da saúde. [4]
Para aumentar a qualidade, segurança e eficácia na dispensa de medicamentos, os SF do CHSJ, adotaram três diferentes sistemas semiautomáticos: Fast Dispensing System (FDS®), Kardex® e Kardex® de frio.
O FDS® é um sistema semiautomático com duas funções essenciais: a reembalagem e a dispensa de algumas formas orais sólidas. Este sistema é dotado de várias cassetes em que cada uma delas está padronizada para apenas um princípio ativo de um único laboratório e
Figura 5 - Kardex® Figura 6 - Kardex® de frio
consegue reembalar ou dispensar cerca de quarenta medicamentos por minuto. Sempre que é necessário o reembalamento de um determinado medicamento, que tenha uma cassete padronizada efetua-se o procedimento no FDS® seleccionando o produto que se pretende reembalar e a respectiva quantidade. O produto sai reembalado individualmente com as informações necessárias no verso do involucro (Denominação Comum Internacional-DCI, dosagem, lote e Prazo de Validade-PV) e o operador é responsável por verificar não conformidades no reembalamento e na dispensa, isto é, deve estar atento a possíveis erros tais como invólucros vazios, dois medicamentos no mesmo invólucros, cassetes encravadas, comprimidos esmagados, identificação incorreta ou ilegível, entre outros. Perante uma situação destas o profissional regista a não conformidade. Quando este sistema é utilizado na dispensa de medicamentos, primeiramente os SC em causa são transferidos informaticamente para o FDS®. Há uma seleção prévia e automática dos medicamentos que são ou não dispensados segundo este sistema de acordo com a padronização de cassetes. Quando se inicia a dispensa segundo este método, a medicação obtêm-se da mesma forma, em invólucros individualizados. O primeiro involucro não contém medicação e possui a informação referente ao nome do doente, número de cama e SC, seguido deste involucro surge toda a medicação para aquele doente e assim sucessivamente. A medicação dispensada por FDS® é entregue pelo operador na Distribuição Diária em Dose Unitária (DIDDU) para que se proceda à separação da medicação por gaveta de cada doente. Antes da dispensa de um SC é possível verificar-se quais os medicamentos que não se apresentam em quantidade suficiente para satisfazer aquele pedido e por isso vai ser necessário repor a cassete. Nestas reposições o sistema exige uma conferência tripa dos códigos de barras da cassete e da caixa do medicamento de forma a garantir que o produto colocado é o correto, é ainda imposto pelo sistema a colocação do PV e lote assim como a quantidade a repor.
O FDS® apresenta outra funcionalidade que é o DTA (Detachable Tablet Adapter) que permite a dispensa de medicamentos, fracionados ou não, sem que haja uma prévia padronização dos mesmos. Contudo esta função não é totalmente aproveitada no CHSJ, uma vez que exige a necessidade da colocação individual de cada medicamento nos compartimentos, o que levaria a um desperdício de tempo na preparação da medicação para os diversos serviços clínicos, além disso só permite a presença de um princípio ativo, de cada vez, no tabuleiro. Desta forma esta funcionalidade apenas é explorada, no CHSJ, quando se pretende reembalar um único medicamento em grandes quantidades que não esteja padronizado em nenhuma cassete, como acontece nos medicamentos fornecidos para a UFA
uma distribuição mais rápida e segura de formas orais sólidas diminuindo por isso o tempo de preparação das malas da DIDDU; diminuí os erros associados à reembalagem uma vez que exige uma conferência tripla no ato do enchimento das cassetes; permite uma individualização das formas orais sólidas numa embalagem pronta a administrar sem necessidade de manipulação; aumenta a rentabilidade do tempo dos profissionais para executarem outras tarefas. Por outro lado, também apresenta desvantagens que assentam sobretudo no facto de ser necessário um grande investimento financeiro inicial; na necessidade de formar profissionais; não permite o reembalamento de todas as formas orais sólidas e ainda diminui significativamente o PV dos medicamentos uma vez que estes são retirados do blister original.
O Kardex® é também um sistema semi-automatico rotativo vertical que auxilia na dispensa e armazenamento de medicamentos na DIDDU. Este sistema dispõe de um número de bandejas variáveis em que as dimensões dependem da rotatividade do medicamento que contém. A posição de um produto é indicada por uma luz acesa na entrada da bandeja. Neste sistema semi-automatico encontram-se os produtos de maior rotatividade sendo na sua maioria injectáveis, isto permite diminuir o espaço de armazenamento necessário para a medicação uma vez que o Kardex® comporta um elevado número de medicamentos. Quando se pretende efectuar a dispensa de medicamentos com o auxílio deste sistema, procede-se de igual forma como no FDS®, os SC são transferidos para o Kardex®, surgindo apenas os medicamentos que podem ser dispensados segundo este método, ou seja que se encontram aqui armazenados. No visor do computador conectado a este sistema, aparece a informação do medicamento que se apresenta na bandeja com a luz acesa, o nome do doente e número de cama e a quantidade que aquele doente necessita, desta forma o profissional coloca na gaveta correspondente àquele doente a quantidade em causa. Este sistema á apenas utilizado para dispensa de medicamentos na DIDDU.
O Kardex® de frio é também um sistema semi-automático, semelhante ao referido anteriormente, mas apenas armazena medicação termolábil (medicação que necessita de ser conservada entre 2ºC a 8ºC). Ao contrário do Kardex® não refrigerado, este sistema pode ser utilizado para auxiliar qualquer tipo de distribuição e não apenas na DIDDU.
No método de dispensa semiautomático são utilizados estes três sistemas (Kardex®, Kardex® de frio e o FDS® e leva à diminuição de erros associados à dispensa e otimização da velocidade do processo e ainda é possível a racionalização de stocks.
Quando é utilizado este sistema de dispensa, após ser gerado o “Mapa de Distribuição de Medicamentos”, há a transferência de todos os dados para os sistemas semiautomáticos (FDS®, Kardex®, e Kardex® de frio). Antes de se proceder ao aviamento é confirmada a identificação de cada gaveta através da listagem dos doentes internados no SC em questão.
Este sistema de dispensa possui uma conectividade com o sistema informático do hospital, permitindo que seja dada ordem direta ao equipamento para a dispensa de medicamentos para um dado SC, o que traduz uma vantagem dado que permite a execução de uma dispensa mais eficaz. Devido às suas características permite uma otimização de movimentos do TF e por isso uma dispensa mais rápida visto há movimentação dos produtos e não do operador. Além disso, como a dispensa neste sistema é efetuada por medicamento e não por doente, permite uma rentabilização do tempo despendido, apesar de não permitir um acompanhamento do perfil farmacoterapêutico.
No Kardex®, após o processamento do serviço, é impressa, automaticamente a lista de “Produtos Externos”, isto é, os produtos que, por diferentes razoes, não se encontram armazenados neste local. Esta lista contém a informação referente ao SC em questão, e a medicação encontra-se dividida por doente, sendo preparada e colocada na gaveta correspondente. No final do aviamento por Kardex® é também impressa uma listagem de “Incidências” que corresponde aos produtos que estão padronizados para saírem em Kardex®
, mas que, no momento, não existem em quantidades suficientes, neste sistema automático, para satisfazer as necessidades do SC. Procede-se da mesma forma que os “Produtos Externos” e todos os produtos destas duas listas devem ser colocados na gaveta manualmente recorrendo aos diferentes stocks deste setor.
Após a dispensa através do Kardex®, o TF, procede à colocação dos medicamentos dispensados por FDS® nas respetivas gavetas dos doentes. Esta medicação compreende todas as formas orais parametrizadas para este sistema. Nesta etapa o profissional deve ter em atenção à identificação do doente que se encontra explicita nos sacos reembalados, destacando cada um, que corresponde a uma unidade terapêutica e colocar devidamente na gaveta devida. Além disso, o TF deve efetuar uma dupla conferência no sentido de verificar possíveis falhas como embalagens vazias, medicamentos triturados, entre outros. Na ocorrência destas falhas o TF é responsável por corrigi-las dispensando a medicação em falta recorrendo aos armários de
stocks da DIDDU.
Posteriormente a estas dispensas procede-se ainda à dispensa dos medicamentos que se encontram no Kardex® de frio, procedendo-se como já referido. Estes medicamentos aguardam a saída das respetivas malas para os SC dentro da câmara frigorífica do próprio Kardex®.
Tanto o FDS® como o Kardex® são dois diferentes meios de distribuição que contribuem para a melhoria da qualidade do processo de distribuição de medicamentos uma
estes sistemas uma vez que não era possível o aviamento de mais que um serviço ao mesmo tempo.
4.2.3. Sistema de dispensa manual com recurso a sistema semiautomático
Nesta forma de dispensa, é utilizada o sistema de dispensa manual em simultâneo com o sistema semiautomático. Quando o TF gera o “Mapa de Distribuição de Medicamentos”, seleciona a opção por via semiautomática, enviado automaticamente o pedido para o Kardex® e FDS®. No entanto, por este método, um desses pedidos não será efetuado no sistema mas sim manualmente. Assim, pode-se realizar a dispensa utilizando os medicamentos dispensados por FDS® e manualmente aqueles que supostamente seriam fornecidos por Kardex® ou vice-versa. Esta prática exige experiência por parte do operador uma vez que no “Mapa de Distribuição de Medicamentos” não há distinção dos produtos que são fornecidos por um ou por outro método.
4.2.4. Alterações da terapêutica
Durante o dia, chegam até á DIDDU, informaticamente, alterações de prescrições que após serem validadas originam uma “Mapa de Distribuição de Alteradas” onde surge toda a informação referente às terapêuticas alteradas, altas de doentes, trocas de cama ou de serviço. Estas alterações são efetuadas manualmente segundo este mapa onde é indicada a medicação a acrescentar, indicado com o sinal (+) ou a retirar com o sinal (-), por doente e no caso de um doente trocar de serviço está ainda designado o serviço para o qual se desloca. Este processo é efetuado poucos minutos antes do horário estabelecido para a saída de cada mala, evitando assim que haja alterações que não sejam corrigidas, desta forma realizam-se as mudanças de terapêutica diretamente nas gavetas dos doentes.
Próximo da hora de saída das malas, o TF, procede ao débito informático, isto é, à validação de toda a medicação que deverá ser encaminhada para o SC. Desta forma é realizada a transferência da medicação que saiu dos SF para o SC em questão. Caso este passo não seja executado, ocorre um erro em termos informáticos a nível de stock, uma vez que informaticamente, os produtos permanecem nos SF quando na realidade já foram enviados ao serviço.
Após saírem todas as malas para os SC (sendo que as ultimas saem às 17h) surgem ainda alterações de prescrições até às 19h e nestas situações a medicação a acrescentar é enviada para os SC em sacos individualizados por doente e devidamente identificados. Depois são colocadas todas as alterações de um determinado serviço num saco com a identificação do mesmo, estas são depois levadas até aos serviços por um estafeta.
