Robrac, 17 (43) 2008 ISSN 1981-3708
EfIcácIa da coNdENSação LatERaL dE Guta-PERcha No SELamENto
ENdodôNtIco
Effectiveness of the Lateral Condensation of Gutta-Percha in Endodontic Sealing
Carlos EStRELa 1 , Rogério chaVES 2, Ana Helena G. aLENcaR 3 , Orlando Aguirre GuEdES 4 Júlio Almeida SILVa 51- Doutor e Livre-Docente em Endodontia pela Universidade de São Paulo. Professor Titular de Endodon-tia da FO/UFG. Coordenador do CEPOBRAS.
2- Especialista em Endodontia pela EEO-ABO-GO.
3- Doutora em Endodontia pela UNESP-Araraquara-SP. Professora Adjunto de Endodontia da FO-UFG. 4- Especialista em Endodontia pela EEO-ABO-GO. Mestrando em Endodontia pela FO-UFU. 5- Especialista em Endodontia pela EEO-ABO-GO. Mestre em Endodontia pela FO-UFU.
Endereço para correspondência: Prof. Carlos Estrela
Centro de Ensino e Pesquisa Odontológica do Brasil (CEPOBRAS) Rua C-245, Quadra 546, Lote 9, Jardim América
Goiânia, GO, CEP: 74.290-200, Brasil e-mail: estrela3@terra.com.br
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elevânciac
línicaO selamento endodôntico é influenciado por vários fatores, contudo um canal bem preparado e o ma-nejo adequado da técnica de obturação favorecem o sucesso do tratamento, representados pelo reparo dos tecidos periapicais. Assim, o material obturador deve preenchê-lo completamente, além de estar confinado unicamente no seu interior. Com este propósito várias técnicas de obturação têm sido propostas. Assim, o objetivo deste estudo é comparar a eficácia da técnica de condensação lateral de guta-percha com outras técnicas sugeridas no selamento endodôntico, com vistas à tomada de decisão clínica baseada em evidên-cia.
R
esumo Avaliou-se a eficácia da condensação lateral de guta-percha no selamento endodôntico, por meio de revisão sistemática. Utilizou-se de fontes de catalogação bibliográfica identificadas eletronicamente por ME-DLINE, a partir de 1966 até 14 de Janeiro de 2008. Como estratégia de busca utilizou-se os termos – Root Filling, Lateral Condensation, Vertical Condensation, McSpadden, Thermafil, System B, Thermal Compac- tion, Tagger – como palavras-chave, em diferentes combinações. A busca apresentou 372 artigos relaciona-dos, sendo que, 29 estudos relacionavam-se com estudos in vivo (humanos ou animais), destes, nenhum satisfez os critérios de inclusão. Considerando o êxito de condutas clínicas com a técnica de condensação lateral, verifica-se que é a mais estudada e utilizada pela maioria dos profissionais. Porém, mais pesquisas são necessárias para a definição de um protocolo clínico com vistas a tomadas de decisão baseado em evidência.Palavras-chave: Obturação do canal radicular, condensação lateral, selamento endodôntico.
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The effectiveness of the lateral condensation of gutta-percha in the endodontic sealing had been evaluated, by means of systematic review. It was used of sources of bibliographical catalogue identified electronically for MEDLINE, from 1966 up to January 14th 2008. As search strategy were used the terms – Root Filling, Condensation Lateral, Condensation Vertical line, McSpadden, Thermafil, System B, Thermal Compaction, Tagger – as key-words, in different combinations. The search presented 372 related articles, 29 studies were in vivo studies (human or animal), theses, no one satisfied the inclusion criteria. Considering the success of clinical behaviors, the technique of lateral condensation is the most used by the endodontist, the most studied and with higher rate of success. Keywords: Root canal filling, lateral condensation, endodontic sealing.i
ntRoduçãoa
bstRactOs selamentos endodôntico e coronário finalizam as fases operatórias que compõem o tratamento endodôntico, constituindo importante passo em busca do almejado sucesso clínico. Os mecanismos para evitar a presença de exsudato e sua introdução no interior do canal radicular incluem os objetivos da obturação endodôntica, que também está envolvida com o processo de reparação periapical.
O repouso oferecido aos tecidos periapicais a partir da correta obturação do sistema de túbulos dentinários favorece a osteogênese, a reparação do ligamento periodontal e lâmina dura. Portanto, o selamento dos espaços vazios, o controle microbiano e a tolerância tecidual ao material obturador envolvem os princípios do selamento endodôntico.
Para tanto, é fundamental a utilização de materiais insolúveis aos fluídos teciduais, que apresentem estabilidade dimensional e que sejam tolerados pelos tecidos. Dois materiais de diferentes naturezas têm sido sugeridos - os cimentos endodônticos e os materiais semi-sólidos (cones de guta-percha).
O cimento tem como função essencial impermeabilizar o sistema de canais radiculares, agrupar a massa obturadora facilitando a adaptação da mesma à superfície dentinária. No intuito de se conquistar as melhores características do material obturador, diferentes cimentos endodônticos foram propostos. Porém, este material ideal necessita da inclusão de alguns quesitos. De outra parte, diversas
técnicas ou modificações de técnicas de obturação foram preconizadas em diferentes estudos1-12.
Além da técnica clássica da condensação lateral de guta-percha, pode-se mencionar as técnicas: da condensação de guta-percha termoplastificada, guta-percha termoplastificada com sistema de injeção, do sistema Thermafil, de condensação térmica automatizada, técnica híbrida - condensação térmica automatizada modificada e a compressão hidráulica concêntrica11.
Todas estas técnicas foram propostas visando obter qualidade com simplificação de procedimentos e redução de tempo operatório, objetivos nem sempre alcançados, especialmente no que se refere ao quesito qualidade. Vale reportar que independentemente da técnica ou variação que venha a ser adotada, somente será válida quando for assegurado o selamento tridimensional do canal tratado, condição essencial para impedir a reinfecção endodôntica. A seleção da melhor técnica que vise uma tomada de decisão clínica constitui um passo importante no contexto da obturação do canal radicular. Desta maneira, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da técnica de condensação lateral de guta-percha no selamento endodôntico.
m
ateRial em
étodo Estratégia de EstudoForam selecionados, estudos prospectivos frente à eficácia da técnica da condensação lateral de guta-percha no selamento endodôntico. Para tanto, utilizou-se de fontes de catalogação
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bibliográfica identificados eletronicamente pelaMEDLINE. A MEDLINE é uma base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, produzida pela National Library of Medicine – USA. A estratégia de busca dos artigos na base de dados MEDLINE foi realizada pelo portal PubMed (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), no período de 1966 até 14 de Janeiro de 2008, utilizando várias combinações de palavras-chave conforme descrito abaixo: Root Filling and Lateral Condensation or
Root Filling and Vertical Condensation or Root Filling and McSpadden or Root Filling and Thermafil or Root Filling and System B or Root Filling and Thermal Compaction or Root Filling and Tagger
Os artigos selecionados foram identificados a partir dos títulos e resumos, levando-se em consideração os critérios de inclusão tabulados, independentemente por dois revisores. Os artigos completos foram selecionados pelos mesmos revisores valendo-se dos mesmos critérios.
critérios de Inclusão e Exclusão dos Estudos analisados
Dois revisores examinaram todos os estudos selecionados e determinaram os critérios de inclusão e exclusão, conforme tabela 1.
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esultadosA busca apresentou 372 artigos relacionados, sendo que destes, 29 artigos relacionavam-se com estudos in vivo (humanos ou animais) e 267 incluíam estudos in vitro. Dos 29 estudos in vivo, nenhum estudo satisfez os critérios de inclusão, o que impossibilitou a análise dos dados.
A figura 1 exemplifica o delineamento do processo de distribuição dos artigos para a revisão sistemática.
d
iscussãoA conclusão do tratamento endodôntico expressa sua qualidade por meio de uma visão bidimensional do aspecto radiográfico, que apesar do caráter limitado, constitui o recurso mais utilizado no momento. Considerando os objetivos para se
preencher completamente o sistema de túbulos dentinários poderiam ser enumerados, porém, uma vez finalizado o processo de sanificação e modelagem endodôntica, resta ainda eliminar o espaço anteriormente ocupado pela polpa dentária, e impedir, dessa forma, que se transforme em abrigo ideal aos microrganismos.
Muitos estudos têm avaliado materiais e técnicas de obturação dos canais radiculares3-8,13-22.
Até o momento não se descobriu o melhor recurso de se selar completamente o sistema de túbulos dentinários.
Especialmente no que concerne ao selamento endodôntico, tanto o material obturador quanto a técnica de obturação do sistema de canais radiculares interferem positivamente no sucesso do tratamento. Neste sentido, dentre as diferentes técnicas de obturação dos canais radiculares propostas, a guta-percha – elemento essencial do material de preenchimento – foi dissolvida, aquecida, resfriada, termocompactada, plastificada, com a finalidade de melhor se acomodar no espaço do canal radicular preparado1,2,9-12.
Estudos desenvolvidos com base em evidências têm, cada vez mais, sido requeridos como fator de exclusão nas investigações sistemáticas23-26. Fatores essenciais que busquem a
solução para os problemas clínicos valorizam cada vez mais estudos com base em evidência, os quais buscam validar os estudos que tentam subsidiar uma discussão. No entanto, estudos relacionados à meta-análises com qualidade tem sido alvo de busca (estudos controlados randomizados – bem delineados, estudos clínicos não randomizados, estudos de coorte, ou estudos caso-controle com resultados consistentes).
Neste sentido, Siwek et al.27 (2002)
relacionaram os níveis de evidência em três categorias: Nível A (estudos controlados randomizados / meta-análise); estudos controlados randomizados de alta qualidade que consideraram todos os resultados importantes. Meta-análise de alta qualidade (revisão sistemática quantitativa) que usaram estratégia de busca compreensiva.
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tabela 1 - Critérios de inclusão e exclusão dos estudos analisados a. critérios de Inclusão 1. Estudos in vivo 2. Desenvolvidos em humanos 3. Prospectivos 4. Experimental e grupo controle 5. Relacionados à eficácia da técnica de condensação lateral no selamento endodôntico 6. Estudos publicados em idioma Inglêsb. critérios de Exclusão 1. Estudos in vitro
2. Desenvolvidos em animais 3 Trabalhos de revisão de literatura 4. Case Reports
5. Trabalhos com ausência de resumo 6. Estudo em idioma de origem não inglesa
7. Relacionados à eficácia de outros métodos de obturação do canal radicular, não relacionando a condensação lateral
8. Trabalhos envolvendo dentes decíduos 9. Estudos não comparativos
Nível B (um estudo clínico não randomizado, bem delineado). Uma revisão sistemática não quantitativa, com estratégias de busca apropriadas com conclusões bem substanciais. Inclui estudos controlados randomizados de baixa qualidade, estudos de coorte, estudos caso-controle com uma falta de não padronização dos participantes e achados consistentes. Outras evidências com alta qualidade, estudos históricos não controlados ou estudos epidemiológicos bem delineados com
achados convincentes, também são incluídos. Nível C (consenso / opinião pessoal), ponto de vista consensual ou opinião pessoal.
O presente estudo foi planejado a partir de uma revisão sistemática da literatura desenvolvida por meio de banco de dados eletrônicos, seguido pela seleção com base na importância e validade pela análise das evidências. Este estudo foi desenvolvido com base em investigações prévias, desta mesma natureza27-38.
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figura 1 - Delineamento do processo de distribuição dos artigos para a revisão sistemática.Como estratégia de busca utilizou-se os termos – Root Filling, Lateral Condensation, Vertical
Condensation, McSpadden, Thermafil, System B, Thermal Compaction, Tagger – como palavras-chave,
em diferentes combinações. A busca apresentou 372 artigos relacionados, sendo que destes, 29 artigos relacionavam-se com estudos in vivo (humanos ou animais) e 267 incluíam estudos in vitro. Dos 29 estudos in vivo, nenhum estudo satisfez os critérios de inclusão, o que impossibilitou a análise dos dados.
O questionamento clínico que motivou o presente estudo vincula-se à certificação da eficácia da técnica de condensação lateral no selamento endodôntico. Para os critérios de inclusão adotados, não foi possível verificar evidências valendo-se de estudo clínicos em humanos (in vivo) para responder a questão em pauta. Todavia, em função do êxito decorrente do sucesso clínico, observa-se que esta técnica promove elevado percentual de sucesso endodôntico, mesmo considerando todas variáveis envolvidas, dentre as quais inclui o cimento obturador.
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Neste contexto merecem serem destacadosalguns trabalhos que valorizaram a técnica de condensação lateral.
Estrela et al.17 (1993) avaliaram o
selamento apical de dentes obturados por meio da técnica de condensação lateral e de Nguyen (condensação lateral e vertical), utilizando o N-Rickert e o Sealapex. As técnicas de Nguyen e da condensação lateral mostraram médias de infiltração em torno de 0,783 mm e 0,935 mm. Estrela et al.15 (1994) compararam a infiltração
apical em diferentes cimentos endodônticos (FillCanal, N-Rickert, Sealapex e AH 26), valendo-se das técnicas de obturação com condensação lateral ativa e passiva. Todos os cimentos permitiram infiltração apical, sendo que não houve diferença estatisticamente significante entre os mesmos cimentos. Quando se comparou a infiltração apical entre as técnicas de condensação lateral ativa e passiva, os cimentos FillCanal, Sealapex e AH 26 demonstraram diferenças significantes, com menores valores para a condensação ativa. Já o cimento N-Rickert não demonstrou diferenças estatisticamente significantes entre as técnicas. Holland et al.39 (1997) investigaram a infiltração
apical e o nível de obturação de canais radiculares utilizando diferentes técnicas obturadoras. Os autores observaram que: 1. Condensação lateral a quente (Endotec) sela mais do que a condensação lateral a frio; 2. O sistema Ultra-Fill, sem cimento, não veda efetivamente o canal radicular; 3. O melhor controle do limite de obturação foi conseguido com a condensação lateral; 4. O sistema Ultra-Fill associado ao cone de guta-percha controla melhor o nível de obturação do que na ausência do cone. Senne et al.40 (1999), avaliando a ocorrência de
infiltração de corante, em dentes obturados pela técnica da condensação lateral, demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre os cimentos testados. O Sealer Plus apresentou os melhores resultados, seguido pelo Sealer 26. Os autores salientam a necessidade do selamento definitivo do dente imediatamente após o tratamento endodôntico, diminuindo o tempo de exposição do material obturador aos fluidos bucais. Haikel et
al.41 (1999) avaliaram o selamento apical obtido
a partir da obturação de canais radiculares com diferentes cimentos endodônticos (Sealapex, AH Plus e Sealite). A análise foi realizada seguindo um método quantitativo, utilizando-se a penetração de
I-lysosyme, o qual constitui-se de um radioisótopo
que se fixa às proteínas. Os resultados mostraram não haver diferença significante entre os dentes obturados com o AH Plus e o Sealapex, com o passar do tempo. O cimento Sealite mostrou-se semelhante aos demais até o 14o dia, entretanto,
após este período, a infiltração aumentou significantemente em relação aos demais.
De outro lado, Estrela et al.42 (2008)
avaliaram a prevalência e os fatores de risco da periodontite apical em dentes com tratamento endodôntico em seleta população adulta do Brasil. Um total de 1.372 radiografias periapicais de dentes com tratamento endodôntico foi analisado, considerando-se a qualidade da obturação, estado da restauração coronária e presença de pinos intrarradiculares, associados com a periodontite apical. A prevalência de periodontite apical associada a tratamento endodôntico adequado foi baixa (16,5%). Este número reduziu-se a 12,1% quando se considerou obturação e restauração coronária adequadas. Os dentes com tratamento endodôntico adequado, porém com restauração coronária inadequada apresentaram prevalência de periodontite apical igual a 27,9%. A periodontite apical aumentou para 71,7% nos dentes com tratamento endodôntico e restauração coronária inadequados. Quando o tratamento endodôntico inadequado foi combinado com restaurações coronárias adequadas encontrou-se 61,8% de periodontite apical. A prevalência de periodontite apical foi baixa quando associada com a elevada qualidade técnica do tratamento endodôntico. A pobre restauração coronária aumentou o risco de periodontite apical mesmo na presença de adequado tratamento endodôntico. A presença de pinos intrarradiculares não influenciou a prevalência de periodontite apical.
A seguir, Estrela et al.43 (2008) analisaram
a acurácia em 1508 imagens de tomografias
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computadorizas cone beam (TCCB), radiografiasperiapicais e panorâmicas na detecção da periodontite apical. As imagens da TCCB apresentaram elevada acurácia, comparada aos métodos convencionais. A Periodontite apical foi corretamente identificada em 54.5% usando radiografias periapicais e em 27,8% usando radiografia panorâmica. A acurácia das radiografias periapicais foram mais significantes que as panorâmicas. A periodontite apical foi corretamente identificada com métodos convencionais quando uma condição severa foi observada.
O tema de obturação do sistema de canais radiculares envolve poucos conflitos científicos, particularmente porque a técnica de condensação lateral de guta-percha associada a um cimento obturador tornou-se consenso entre a maioria dos endodontistas. Existem vários trabalhos mostrando resultados interessantes e estimulantes com as várias técnicas contemporâneas de obturação, porém, muitos cuidados merecem ser tomados, especialmente devido ao fato de se extrapolar para a clínica resultados inconclusivos, e sem evidências.
Estes resultados certamente trarão implicações futuras no sentido de se estabelecer protocolos melhores definidos para estudos em humanos, especialmente valorizando os aspectos clínicos.
c
onclusãoBaseado no método de investigação proposto parece oportuno concluir que:
01. Em 372 artigos relacionados pelos descritores, 29 envolviam estudos in vivo (humanos e animais), porém não satisfizeram os critérios de inclusão. Considerando o êxito de condutas clínicas com a técnica de condensação lateral, verifica-se que é a mais estudada e utilizada pela maioria dos profissionais. Porém, mais pesquisas são necessárias para a definição de um protocolo clínico com vistas a tomadas de decisão baseado em evidência.
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