GASTROENTEROLOGIA VOL. 1

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Autoria e colaboração

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endosco-pia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola Garcia

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti-vo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológi-ca pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Onco-lógica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hos-pital do Câncer A. C. Camargo.

Atualização 2016

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen José Américo Bacchi Hora

Assessoria didática

Apresentação

Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2016.

Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comen-tados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo.

Índice

esôfago ... 17

1. Anatomia ...18

2. Fisiologia ... 25

Resumo ... 28

Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ... 29 1. Introdução ...30 2. Definição ...30 3. Fisiopatologia ...30 4. Diagnóstico ... 34 5. Tratamento clínico ...41 6. Tratamento cirúrgico ... 43 7. Complicações ... 45 Resumo ... 49

Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago .. 51

1. Acalasia idiopática e megaesôfago ... 52

2. Síndrome de Boerhaave ... 59

3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ... 62

4. Esclerose sistêmica ... 65

Resumo ... 66

Capítulo 4 - Afecções mecânicas do esôfago ...67

1. Anéis esofágicos ...68 2. Membranas esofágicas ... 69 3. Divertículos de esôfago ... 70 4. Síndrome de Mallory-Weiss ...75 5. Estenose cáustica ...75 6. Esofagite eosinofílica ... 79 Resumo ...81

Capítulo 5 - Câncer de esôfago ... 83

1. Epidemiologia ...84

2. Fatores etiológicos ...84

3. Anatomia patológica ... 85

4. Quadro clínico e diagnóstico ...88

5. Estadiamento ... 89

6. Tratamento ... 92

Resumo ...100

Capítulo 6 - Anatomia e fisiologia do estômago ...101

1. Anatomia ... 102

2. Fisiologia ...109

Resumo ...114

Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori ....115

1. Definições ... 116 2. Epidemiologia... 116 3. Classificação ... 117 4. Fisiopatologia ...118 5. Diagnóstico ... 119 6. Tratamento ... 121 7. Helicobacter pylori ...123 Resumo ...126

Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica ...127

1. Introdução ... 128 2. Epidemiologia... 128 3. Etiologia ... 128 4. Úlcera gástrica ...129 5. Úlcera duodenal ...137 6. Úlceras atípicas ...140

7. Complicações das úlceras pépticas ...141

Resumo ...144

Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ...145 1. Introdução ... 146 2. Definição e classificação ... 146 3. Indicação ...147 4. Técnicas operatórias ... 149 5. Vias de acesso ... 154 6. Complicações pós-operatórias ...155 7. Resultados ...156 Resumo ...156

Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas ...157 1. Introdução ... 158 2. Deiscências e fístulas ...159 3. Úlceras recidivadas ...159 4. Gastroparesia ...160 5. Síndrome de dumping ...160 6. Gastrite alcalina ...162

7. Síndrome da alça aferente ...163

8. Síndrome da alça eferente ...163

9. Conclusão ...163

Resumo ... 164

Capítulo 11 - Câncer gástrico ...165

1. Epidemiologia ... 166

2. Fatores de risco ... 166

3. Quadro clínico ... 171

5. Diagnóstico ...174

6. Estadiamento ...175

7. Tratamento ...178

8. Prognóstico ...180

9. Acompanhamento pós-tratamento ...180

10. Screening e prevenção do câncer gástrico ...181

Resumo ... 182

Capítulo 12 - GIST ...183

1. Introdução ...184

2. Patologia ...184

3. Quadro clínico e diagnóstico...185

4. Tratamento ... 186

Resumo ... 189

Capítulo 13 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ... 191

1. Anatomia ...192

2. Fisiologia ...196

Resumo ... 200

Capítulo 14 - Constipação intestinal ... 201

1. Introdução ...202 2. Definição ...202 3. Etiologia e fisiopatologia ...202 4. Diagnóstico ... 204 5. Tratamento ...206 Resumo ... 208

Capítulo 15 - Alterações funcionais dos intestinos ...209

1. Má absorção intestinal ... 210

2. Diarreia aguda ...222

3. Diarreia crônica ... 227

Resumo ...232

Capítulo 16 - Anatomia e fisiologia do cólon ....233

1. Anatomia ...234

2. Fisiologia ...240

Resumo ...242

Capítulo 17 - Doenças inflamatórias intestinais ... 243

1. Introdução ...244

2. Fisiopatologia ...244

3. Doença de Crohn ...244

4. Retocolite ulcerativa ...250

5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa ...254

Resumo ...256

Casos clínicos ... 259

Questões

Cap. 2. Doença do refluxo gastroesofágico ...271

Cap. 3. Afecções motoras do esôfago ... 276

Cap. 4. Afecções mecânicas do esôfago ...278

Cap. 5. Câncer de esôfago...279

Cap. 6. Anatomia e fisiologia do estômago ...283

Cap. 7. Dispepsia e Helicobacter pylori ...284

Cap. 8. Doença ulcerosa péptica...286

Cap. 9. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ...290

Cap. 10. Síndromes pós-operações gástricas ...294

Cap. 11. Câncer gástrico ...295

Cap. 12. GIST...299

Cap. 13. Anatomia e fisiologia do intestino delgado ... 300

Cap. 14. Constipação intestinal ... 301

Cap. 15. Alterações funcionais dos intestinos ....302

Cap. 16. Anatomia e fisiologia do cólon ...306

Cap. 17. Doenças inflamatórias intestinais ...306

Comentários

Cap. 2. Doença do refluxo gastroesofágico ... 311

Cap. 3. Afecções motoras do esôfago ...317

Cap. 4. Afecções mecânicas do esôfago ...320

Cap. 5. Câncer de esôfago...321

Cap. 6. Anatomia e fisiologia do estômago ...326

Cap. 7. Dispepsia e Helicobacter pylori ... 327

Cap. 8. Doença ulcerosa péptica...329

Cap. 9. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ... 333

Cap. 10. Síndromes pós-operações gástricas ...337

Cap. 11. Câncer gástrico ...338

Cap. 12. GIST...342

Cap. 13. Anatomia e fisiologia do intestino delgado ...343

Cap. 14. Constipação intestinal ...344

Cap. 15. Alterações funcionais dos intestinos ....346

Cap. 16. Anatomia e fisiologia do cólon ...350

Cap. 17. Doenças inflamatórias intestinais ...350

1

Anatomia e

fisiologia do

esôfago

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, faremos uma revisão da anatomia e fisio-logia do esôfago. O esôfago é um órgão tubulomuscular que transporta o alimento deglutido até o estômago por meio da peristalse coordenada. Esse órgão tem constri-ções anatômicas relevantes: o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e a constrição diafragmática, além de diferir dos demais órgãos do trato gastrin-testinal por não apresentar a camada serosa, fato de extrema relevância para os procedimentos cirúrgi-cos adotados na região, principalmente com relação a suturas e anastomoses, devido à maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. O esôfago pode ser dividido em proximal, médio e distal, o que lhe confere irrigação e drenagem venosa/linfática por dife-rentes vasos que se relacionam a difedife-rentes regiões, e difere do restante do tubo digestivo por não apresen-tar um sistema marca-passo e ritmo elétrico básico. O estímulo natural que ativa a sua musculatura é prima-riamente a deglutição e, secundaprima-riamente, a distensão de suas paredes. Os esfíncteres esofágicos, superior e inferior, mantêm-se contraídos e relaxam em resposta a estímulos específicos descritos ao longo do capítulo. Esses assuntos normalmente são dados no ciclo básico da faculdade, mas acabam caindo no esquecimento; ainda assim, são cobrados com frequência razoável nas provas, e vale revê-los.

sicgastroenterologia 24

Tabela 5 - Drenagem linfática do esôfago

Esôfago

superior Drenagem para os linfonodos cervicais profundos Esôfago

médio Drenagem para os linfonodos mediastinais e traqueo-brônquicos

Esôfago

inferior Drenagem para os linfonodos celíacos e gástricos

Figura 12 - Sistema linfático do esôfago: vasos linfáticos e linfonodos do esôfago

Pergunta

2015 - UFES

1. Quanto à anatomia do esôfago, assinale a alternativa incorreta: a) o esôfago cervical recebe grande parte de sua irrigação das artérias tireóideas inferiores

b) o terço médio do esôfago é su-prido por artérias esofágicas vindas diretamente da aorta c) o esôfago abdominal recebe irrigação da artéria gástrica esquerda

d) o terço superior é suprido por artérias esofágicas vindas direta-mente da aorta

e) o terço médio do esôfago recebe irrigação de ramos das artérias brônquicas

Resposta no final do capítulo

G - Inervação

A porção muscular lisa da parede esofágica é inervada por ambos os nervos: simpático e parassimpático. Os parassimpáticos regulam a peristalse por meio do nervo vago. Os troncos celulares dos neurô-nios motores do nervo vago originam-se na medula. Aqueles localiza-dos no núcleo ambíguo controlam o músculo esquelético, e aqueles no núcleo dorsal motor controlam a musculatura lisa. Os primeiros ner-vos eferentes vagais medulares terminam direto na placa motora do músculo esquelético do esôfago superior, enquanto os últimos ner-vos eferentes vagais pré-gangliônicos para o músculo liso do esôfago distal terminam nos neurônios no plexo de Auerbach, entre as cama-das musculares longitudinal e circular. Uma 2ª via neuronal sensitiva, o plexo de Meissner, localizado na submucosa, é o sítio dos impul-sos aferentes na parede esofágica. Estes são transmitidos ao sistema nervoso central por meio dos nervos parassimpáticos vagais e nervos simpáticos torácicos. Sinais sensoriais transmitidos via aferente va-gal viajam para o núcleo do trato solitário no sistema nervoso central; desse local, a inervação passa para o núcleo ambíguo e núcleo dorsal motor do vago, onde seus sinais podem influenciar a função motora (Figura 13).

Dica

A parte abdominal do esôfago é inervada pelos troncos vagais, que se tornam os nervos gástricos anterior (ramo esquerdo) e posterior (ramo direito).

3

Afecções

motoras do

esôfago

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, serão abordadas as principais afecções motoras do esôfago. A acalasia é uma doença motora (neurogênica) idiopática do esôfago em que há relaxa-mento parcial ou ausente do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI). Entretanto, no Brasil e em alguns países das Amé-ricas do Sul e Central, está relacionada à doença de Chagas e ao megacólon, que se desenvolve em parte dos acometidos. No megacólon, ocorre destruição de plexos nervosos intramurais e submucosos (Auerbach e Meissner) do esôfago, o que leva a alterações no peris-taltismo e acalasia. O sintoma mais presente é a disfagia, inicialmente a alimentos sólidos e, com a progressão da doença, alimentos pastosos, até dificuldade na ingestão de líquidos, na fase mais avançada. Para o diagnós-tico da doença de Chagas, temos o teste de fixação do complemento descrito por Machado Guerreiro, sendo atualmente usados os testes de ELISA, hemaglutinação indireta e imunofluorescência indireta. Para o diag-nóstico, são necessários 2 testes diferentes positivos para doença de Chagas, e, para a suspeita de acalasia, a manometria esofágica é o padrão-ouro. O tratamento endoscópico com dilatação está indicado para pacientes com megaesôfago graus I e II, megaesôfago incipiente, cirurgia prévia com sintomas persistentes, pacientes sem condição cirúrgica como opção para melhorar a nutrição e gestantes. Para o megaesôfago graus II, III e IV, são indicadas cardiomiotomia e fundoplicatura (operação de Heller-Pinotti). Os distúrbios da motilidade esofágica são classificados em fenômenos isolados (primários) ou associados a doença generalizada (secundários) e são subcategorizados em hipercontráteis (esôfago “em quebra-nozes” e EEI hipertensivo), hipocontráteis (moti-lidade esofágica ineficaz e EEI hipotenso) e moti(moti-lidade descoordenada (espasmo esofágico difuso). Outras patologias que acometem o esôfago são síndrome de Boerhaave, que compreende a ruptura esofágica secundária a aumento súbito de pressão intraesofágica combinada com pressão intratorácica negativa, geral-mente desencadeada por esforço intenso do vômito, e a esclerodermia, que pode ter, como 1ª manifestação, dis-fagia. Além de muito recorrente na prática clínica, esse assunto é fonte comum de questões, principalmente pelos aspectos diagnósticos e de conduta.

sicgastroenterologia 58

-Complicações apresentadas

• Perfuração (2%); • Dor prolongada;

• Refluxo gastroesofágico (15 a 35% dos casos, sendo o mais comum); • Aspiração traqueobrônquica;

• Hemorragia;

• Erosões da mucosa e hematoma intramural.

-Toxina botulínica

Peptídio produzido pelo Clostridium botulinum que bloqueia a liberação da acetilcolina na fibra pré-sináptica, levando a paralisia reversível do músculo. A toxina é injetada por endoscopia no EEI. Produz resultado, em curto prazo, no alívio da disfagia (70% em 3 meses, 53% em 6 meses e 41% em 12 meses) após aplicação. Os candidatos a essa terapêutica são os que apresentaram falha no tratamento cirúrgico com múltiplas dilatações, idosos com alto risco cirúrgico e pacientes com divertículos epifrênicos associados.

O tratamento definitivo depende do estado geral e da classificação do megaesôfago.

Figura 5 - Dilatação pneumática com balão Fonte: www.medsimples.com.

Figura 6 - Visão endoscópica do balão pneumático

c) Cirúrgico

Tratamento

O tratamento cirúrgico, por meio da

cardiomioto-mia e da fundoplicatura (operação de Heller-Pi-notti), é indicado para o megaesôfago graus II e III.

Consiste na lise da musculatura circular do EEI e na preservação da túnica mucosa, com retirada de faixa muscular e confecção de válvula antirrefluxo parcial. A miotomia deve ter comprimento de 6cm no esô-fago, descendo por aproximadamente mais 3cm na cárdia. A miotomia da transição esofagogástrica é muito importante, além de ser o local onde mais ocorrem perfurações da mucosa. A confecção da válvula é obrigatória, uma vez que o refluxo após a miotomia é intratável, de-vendo ser suturadas suas bordas para mantê-las abertas. A fundo-plicatura parcial de Toupet (270°) parece reduzir o risco de disfagia recorrente, por esticar as bordas da miotomia aberta, prevenindo a ci-catrização. Fundoplicatura de Dor (180°) provendo cobertura do reparo primário é usada apenas quando há perfuração esofágica. É,

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1. Uma mulher de 50 anos, internada em UTI há 1 mês, com quadro de pneumonia comunitária e em uso de cef-triaxona e claritromicina desenvolve pneumonia hospi-talar com hemocultura positiva para Acinetobacter

bau-mannii. Precisou utilizar meropeném e polimixina. No

30º dia de internação, desenvolve diarreia esverdeada com 6 evacuações por dia.

a) Qual é o diagnóstico mais provável para a diarreia?

b) Qual é o possível agente etiológico?

Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CO NTE ÚDO M EDC EL CONTEÚDO MEDCEL

Casos Clínicos

Gastroenterologia

c) Quais são a droga de escolha e a via de administração?

2014 - FMUSP

2. Momento 1: um homem de 34 anos procurou assis-tência médica por queixa de pirose e regurgitação há 6 meses. Refere que tem piora dos sintomas em decúbito horizontal e quando abusa de certos alimentos, como massas e chocolate. Tem apresentado alguns episódios de disfagia a alimentos sólidos. Tabagista desde os 28 anos, fuma 1 maço por dia, nega outras doenças, atual-mente pesa 90kg e tem altura de 1,70m. Trouxe as ima-gens da endoscopia digestiva alta e da radiografi a con-trastada de esôfago, estômago e duodeno que realizou em outro serviço:

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b) Realizada Endoscopia Digestiva Alta (EDA), qual é o achado endoscópico (Figura)? Como denominá-lo, pela classifi cação de Forrest?

c) Quais são as possibilidades terapêuticas endoscópicas?

Dois dias após o tratamento endoscópico, o paciente encontra-se bem, sem novos episódios de sangramen-to, mesmo após a introdução de dieta via oral e em pro-gramação de alta hospitalar.

d) Há indicação de realizar nova EDA? Justifi que.

RESPOSTAS

Caso 1

a) Colite pseudomembranosa é uma colite associada a antibióti-co, causada pelo Clostridium diffi cile, que coloniza o trato intes-tinal após alteração da fl ora normal pelo antibiótico. É uma das infecções mais comuns nos institucionalizados e causa signifi -cativa morbimortalidade entre os idosos hospitalizados. Diar-reia aquosa é o sintoma principal, apesar de o espectro variar de carreadores assintomáticos até doença fulminante severa com megacólon tóxico.

b) Clostridium diffi cile.

c) A droga de escolha para colite pseudomembranosa não severa é o metronidazol na dose de 500mg VO, 3x/d, por 10 a 14 dias.

Caso 2

a) Hérnia de hiato ou hérnia hiatal.

A hérnia hiatal por deslizamento (tipo I) caracteriza-se pelo afrouxamento da membrana frenoesofágica, permitindo ao esôfago abdominal e à parte do estômago “deslizarem” para cima do diafragma (conforme visualizado no raio x contrasta-do), ou seja, a junção esofagogástrica (JEG) está acima do pinça-mento do hiato diafragmático. O diagnóstico da hérnia de hiato pode ser feito por meio de endoscopia digestiva alta (observa-se, à retrovisão, hiato diafragmático alargado com protrusão de parte da câmara gástrica no tórax), de exame contrastado Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) ou de estudo manométri-co, sendo o EED quase sempre diagnóstico.

b) Cessar tabagismo, perder peso, fracionar refeições, elevar a cabeceira da cama, evitar decúbito horizontal após as refeições e utilizar inibidor da bomba de prótons.

O tratamento clínico da doença do refl uxo gastroesofágico ob-jetiva o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a pre-venção de recidiva e complicações. Divide-se em:

- Medidas comportamentais: · Elevar a cabeceira da cama (15cm);

· Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependên-cia da correlação com os sintomas: gordurosos, cítricos, café, álcool, bebidas gaseifi cadas, menta, hortelã, derivados de tomate, chocolate;

· Tomar cuidados com medicamentos de risco: anticolinérgi-cos, teofi lina, antidepressivos tricíclianticolinérgi-cos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato; · Evitar deitar-se nas 2 primeiras horas após as refeições; · Evitar refeições copiosas;

· Reduzir ou cessar o tabagismo; · Reduzir o peso corpóreo.

- Tratamento farmacológico: o inicial, nos pacientes com doen-ça do refl uxo gastroesofágico e sintomas típicos, consiste em inibidor da bomba de prótons em dose plena, pelo período de 4 a 8 semanas. Apesar de não ter havido diferença estatística signifi cativa entre o tempo de tratamento de 4 ou 8 semanas, o número de respostas satisfatórias foi maior com 8 semanas.

Inibidores da bomba de prótons Dose plena

Omeprazol 40mg

Lansoprazol 30mg

Pantoprazol 40mg

Rabeprazol 20mg

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Questões

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do esôfago

2015 - UFRJ

1. A revelação de posicionamento anatômico normal-mente encontrado dos ramos do nervo vago em nível esôfago gástrico é:

a) ramo esquerdo – anterior; ramo direito – posterior b) ramo esquerdo – posterior; ramo direito – anterior c) ramo esquerdo – anterior; ramo direito – anterior d) ramo esquerdo – posterior; ramo direito – posterior

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder 2014 - UFRJ

2. A transição de epitélio escamoso para epitélio juncio-nal colunar no esôfago ocorre no nível do(a):

a) linha Z

b) triângulo de Killian c) área de Laimea d) colar de Helvetius

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder 2011 - UFPR

3. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta:

a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária

b) a peristalse primária é progressiva e disparada espon-taneamente

c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária

d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva

e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tan-to após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder 2010 - HSPE (Baseada na prova)

4. Não é um estreitamento fi siológico do esôfago:

a) esfíncter esofágico superior b) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdo

d) arco aórtico e) hiato esofágico

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Doença do refl uxo gastroesofágico

2015 - PUC-SP

5. Uma mulher de 56 anos é atendida 6 meses após ser submetida a fundoplicatura à Nissen por hérnia parae-sofágica tipo IV. Queixa-se de disfagia persistente. Qual é a causa desses sintomas?

a) recorrência da hérnia hiatal b) deiscência da fundoplicatura c) denervação gástrica d) estase gástrica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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6. O exame com maiores sensibilidade e especifi cidade no diagnóstico da doença do refl uxo gastroesofágico, dentre os relacionados a seguir, é:

a) raio x contrastado de esôfago, estômago e duodeno, com a observação de refl uxo gastroesofágico em posi-ção de Trendelenburg

b) raio x contrastado de esôfago, estômago e duodeno, com o aparecimento de hérnia hiatal

c) manometria esofágica d) impedanciometria esofágica e) pHmetria esofágica de 24 horas

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7. Qual destas alternativas não é um dos 5 princípios de correção cirúrgica do refl uxo gastroesofágico?

a) a fundoplicatura deve ser mantida no abdome por um reparo crural

b) a operação deve restaurar a pressão do EEI para 10 vezes a pressão gástrica em repouso

c) uma extensão adequada do esôfago intra-abdominal deve ser obtida (cerca de 2cm)

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Comentários

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do esôfago

Questão 1. A parte abdominal do esôfago é inervada

pelos troncos vagais, que se tornam os nervos gástrico anterior (ramo esquerdo) e gástrico posterior (ramo di-reito).

Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:

a) Correta. A transição esofagogástrica pode ser reco-nhecida pela presença de linha Z branca irregular, de-marcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre ao nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra--abdominal.

b) Incorreta. O triângulo de Killian é uma área muscular entre as fi bras transversas do cricofaríngeo e as fi bras oblíquas do constritor faríngeo inferior.

c) Incorreta. A área de Laimer-Heckerman é sinônima de triângulo de Killian.

d) Incorreta. A junção da camada muscular circular eso-fágica com as fi bras oblíquas em alça do estômago é de-nominada alça de Willis ou colar de Helvetius.

Gabarito = A

Questão 3. A peristalse primária é de controle

voluntá-rio, envolvendo a musculatura estriada, e inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que o acaba impulsionando posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a base da língua e o pa-lato mole origina estímulos refl exos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de de-glutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estí-mulos nervosos originados com a propulsão do bolo ali-mentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refl uxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume.

Gabarito = A

Questão 4. O esôfago possui 2 esfíncteres, um superior

(anatômico) e outro inferior (fi siológico). Além disso, em seu trajeto, algumas estruturas anatômicas podem

cau-sar estreitamentos do esôfago, como o esfíncter cricofa-ríngeo, a constrição broncoaórtica e o hiato esofágico. A transição esofagogástrica pode ser percebida durante a endoscopia digestiva alta pela alteração do aspecto da mucosa, mas não constitui um estreitamento propria-mente dito.

Gabarito = B

Doença do refl uxo gastroesofágico

Questão 5. Analisando as alternativas:

a) Correta. A taxa de recorrência das hérnias paraeso-fágicas é alta (em torno de 25%) pós-correção cirúrgica, mas a maioria melhora dos sintomas com o seguimen-to. Entre os sintomas, pirose é o mais comum, mas pode ocorrer disfagia.

b) Incorreta. Deiscência da fundoplicatura está associada a sintomas da doença do refl uxo, e não com disfagia. Dis-fagia pode ocorrer pós-fundoplicatura por uma válvula antirrefl uxo muito apertada, e não pela sua deiscência. c) e d) Incorretas. Pacientes com hérnias paraesofágicas de longa data frequentemente apresentam retardo do esvaziamento gástrico após a cirurgia. Os mecanismos propostos incluem atrofi a da musculatura gástrica ou praxia neural vagal durante a dissecção. Geralmente é autolimitada, mas pode levar a vômitos pós-operatórios.

Gabarito = A

Questão 6. Analisando as alternativas:

a) e b) Incorretas. O exame contrastado, ou EED, é mui-to pouco indicado na doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) devido à baixa sensibilidade diagnóstica, sendo de ajuda apenas na presença de complicações (estenose, úlcera, retração do esôfago) e hérnia hiatal.

c) Incorreta. A manometria atualmente é o padrão-ouro para avaliar a função motora do corpo esofágico e do EEI.

d) Correta. A impedanciometria permite apurados es-tudos acerca do movimento do conteúdo no interior do esôfago, no sentido anterógrado ou retrógrado, líquido ou gasoso. A associação à medida do pH, na impedâncio--pHmetria, possibilita a correlação dos sintomas e dos episódios de refl uxo com alterações de pH, podendo identifi car o refl uxo líquido ácido (pH <4), fracamente ácido (pH entre 4 e 7) e não ácido (pH >7), cujo