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Hospital Pró-Cardíaco e PROCEP, Centro de Ensino e Pesquisa do Pró-Cardíaco – Rio de Janeiro
Correspondência: Roberto Bassan - Hospital Pró-Cardíaco - Rua Dona Mariana, 219 - 22280-020- Rio de Janeiro, RJ
Recebido para publicação em 13/1/00 Aceito em 15/3/00
Objetivo - Avaliar a eficácia de um modelo
sistemati-zado de atendimento de pacientes com dor torácica e sem supradesnível do segmento ST na sala de emergência.
Métodos – De 1003 pacientes consecutivos com
quei-xa de dor torácica avaliados segundo algorítmos para inves-tigação por subgrupos de risco foram analisados 600 pacien-tes alocados nas rotas de média (rota 2) e baixa (rota 3) pro-babilidade diagnóstica para síndrome isquêmica aguda.
Resultados - Na rota 2 encontrou-se 17% de pacientes
com infarto agudo do miocárdio (IAM) e 43% com angina instável, enquanto na rota 3 as taxas foram 2% e 7%, res-pectivamente. Pacientes com eletrocardiograma normal/ inespecífico tiveram 6% de chance de apresentarem IAM en-quanto aqueles com primeira CKMB negativa tiveram chance de 7%; a associação dos 2 dados somente reduziu esta chance para 4%. No grupo da rota 2 o diagnóstico de IAM só pôde ser afastado com a dosagem seriada da CKMB até a 9ª hora, enquanto foi feito até a 3ª hora no da rota 3. Assim, a sensibilidade e o valor preditivo negativo da CKMB na admissão para IAM foram 52% e 93%, respectivamente.
Conclusão – O modelo adotado no estudo oferece a
oportunidade de impedir a liberação inapropriada de pa-cientes com ICA, as internações desnecessárias daqueles sem a doença. A dosagem seriada de CKMB até a 9ª hora é necessária para os pacientes com média probabilidade de IAM.
Palavras-chave: angina instável, dor torácica, infarto agudo do miocárdio, sala de emergência
Arq Bras Cardiol, volume 74 (nº 5), 405-411, 2000
Roberto Bassan, Roberto Gamarski, Lúcia Pimenta, André Volschan, Marcelo Scofano, Hans Fernando Dohmann, Monica Araujo, Cristina Clare, Marcelo Fabrício, Carlos Henrique Sanmartin,
Kalil Mohallem, Renato Macaciel, Sergio Gaspar
Rio de Janeiro, RJ
Eficácia de uma Estratégia Diagnóstica para Pacientes com
Dor Torácica e sem Supradesnível do Segmento ST na
Sala de Emergência
O manuseio diagnóstico de pacientes que chegam na sala de emergência com queixa de dor torácica constitui-se num dos grandes desafios da prática médica, decorrente não só do fato de que várias doenças torácicas e não toráci-cas podem ser a causa do sintoma, mas também porque algu-mas dessas doenças podem ter uma taxa de mortalidade muito alta, como os casos da dissecção aórtica, da embolia pulmonar e do infarto agudo do miocárdio. Por isso, os mé-dicos emergencistas geralmente atuam com extrema cautela quando atendem esses pacientes, procurando identificar e hospitalizar os portadores de doenças de alto risco. En-quanto as duas primeiras são infreqüentemente vistas na sala de emergência (menos que 1%), o infarto agudo do mio-cárdio e a angina instável são mais comuns (≈ 10% e ≈ 20%, respectivamente) 1-4.
O diagnóstico da insuficiência coronariana aguda tem no eletrocardiograma o seu método diagnóstico de escolha. Entretanto, diversos estudos têm demonstrado a baixa sen-sibilidade deste método para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e de angina instável (≈ 50%) 5,6. O presente estudo procura estabelecer uma estratégia diagnóstica rápi-da e ao mesmo tempo acurarápi-da para pacientes atendidos na sala de emergência com dor no peito e que não apresentam alterações eletrocardiográficas típicas de infarto agudo do miocárdio (supradesnível do segmento ST).
Métodos
O Hospital Pró-Cardíaco é uma instituição privada de atendimento clínico e cardiológico primário e terciário. Pos-sui uma ativa sala de emergência com nove leitos e um siste-ma de atendimento residencial por ambulâncias, ambos ser-vidos por médicos cardiologistas.
Objetivando aperfeiçoar a qualidade do atendimento aos pacientes com queixa de dor torácica e uniformizar as con-dutas diagnósticas e terapêuticas entre os médicos, criou-se
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um sistema de investigação diagnóstica para esses pacientes de acordo com a probabilidade de apresentarem insuficiência coronariana aguda 6. O modelo diagnóstico sistematizado foi obtido por consenso de um grupo de investigadores após extensa revisão e discussão de alguns modelos já propostos na literatura médica 2,3,7,8. Analisando-se o tipo da dor torácica e as características do eletrocardiograma de admissão, os pacientes foram alocados a caminhos diagnósticos - denomi-nados rotas - nos quais a necessidade e a duração da investi-gação da possível etiologia coronariana era feita de acordo com a probabilidade estimada de doença.
Considerou-se como dor torácica todo sintoma álgico localizado entre o nariz e a cicatriz umbilical e que se consti-tuísse numa queixa espontânea do paciente. Para ingressar no protocolo o paciente não precisava estar com a dor torá-cica no momento da admissão ao hospital, mas tornava-se necessário que tivesse ocorrido nas últimas 12h fosse sufi-cientemente importante para ser o motivo da procura da as-sistência médica emergencial.
Todas as características da dor torácica foram pros-pectiva e cuidadosamente questionadas ao paciente pelo cardiologista da sala de emergência e anotadas em formulá-rio própformulá-rio. A partir daí — e antes da realização do primeiro eletrocardiograma — a dor foi classificada pelo médico em um dos quatro tipos: tipo A (dor definitivamente anginosa): dor torácica cujas características davam ao médico a certeza do diagnóstico de insuficiência coronariana aguda, inde-pendentemente do resultado dos exames complementares; tipo B (dor provavelmente anginosa): dor torácica cujas ca-racterísticas faziam da insuficiência coronariana aguda a principal hipótese diagnóstica, porém exigindo exames complementares para a confirmação do diagnóstico; tipo C (dor provavelmente não anginosa): dor torácica cujas carac-terísticas não faziam da insuficiência coronariana aguda a principal hipótese diagnóstica, porém exigindo exames complementares para excluir o diagnóstico; tipo D (dor defi-nitivamente não anginosa): dor torácica cujas característi-cas não incluíam a insuficiência coronariana aguda no diag-nóstico diferencial etiológico (D1 = com diagdiag-nóstico etioló-gico não determinado na admissão; D2 = com diagnóstico etiológico determinado).
Após a classificação do tipo da dor torácica, realizava-se o eletrocardiograma de 18 derivações (12 convencionais mais 4 precordiais direitas e 2 dorsais), com a classificação do eletrocardiograma em 4 tipos: 1) supradesnível do seg-mento ST: quando houvesse desvio positivo de J-ST
≥0,1mV em pelo menos 2 derivações contíguas do plano frontal, ou >0,2mV em pelo menos 2 derivações contíguas do plano horizontal; 2) infradesnível do segmento ST ou in-versão de onda T: quando houvesse desvio negativo de J-ST ≥0,1mV em pelo menos 2 derivações contíguas, ou in-versão isolada de T em pelo menos 2 derivações contíguas; 3) bloqueio de ramo esquerdo: quando, em presença de rit-mo sinusal, houvesse complexos QRS com duração ≥120ms, com morfologia QS ou rS em V1 e deflexão intrinsecóide
≥60ms em D1, V5 ou V6, associado à ausência de onda Q nestas derivações 9; 4) normal ou inespecífico: quando não
houvesse qualquer alteração, ou quando as alterações de duração e morfologia do QRS e/ou as alterações de posição de J-ST e T fossem de menor intensidade que às acima des-critas, mesmo em presença de ondas Q patológicas consi-deradas antigas.
Nos pacientes que apresentassem bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma, a dor torácica era posterior-mente classificada em dois tipos: dor de infarto agudo do mio-cárdio: dor torácica, sugestiva de infarto agudo do miocárdio pelas suas características clínicas, principalmente pela forte intensidade e prolongada duração (≥30min) e pela presença de outros sintomas (palidez, sudorese, náuseas, vômitos, dispnéia, etc); dor de não infarto agudo do miocárdio: quan-do a quan-dor torácica não preenchesse as características citadas. Com base nas informações do tipo de dor torácica e do tipo de eletrocardiograma de admissão, os pacientes foram alocados a estratégias diagnósticas ou rotas, nas quais pro-cedimentos de determinação diagnóstica e prognóstica e condutas terapêuticas foram pré-determinadas (fig. 1).
Assim, na rota 1 foram alocados inicialmente os paci-entes com dor torácica e eletrocardiograma fortemente su-gestivos de infarto agudo do miocárdico (dor sugestiva + eletrocardiograma com supradesnível de J-ST ou bloqueio de ramo esquerdo). Devido à altíssima probabilidade de infarto agudo do miocárdio esses pacientes foram submeti-dos à trombólise, angioplastia primária ou simplesmente a tratamento conservador na sala de emergência e, em segui-da, encaminhados à unidade coronariana.
Na rota 2 foram alocados os pacientes com alterações eletrocardiográficas de infradesnível de J-ST ou inversão de onda T, ou aqueles com dor torácica sugestiva de insufi-ciência coronariana aguda (tipo A ou B), mas sem alterações eletrocardiográficas de isquemia miocárdica, ou ainda, aqueles com bloqueio de ramo esquerdo, mas sem dor torácica de infarto agudo do miocárdio. Devido à alta proba-bilidade de angina instável e média probaproba-bilidade de infarto
Rota 1 !"UC
Rota 2 !"Na S.E.: 4 CKMB + 3 ECG+ 1 ECO + Dor refrat/recorr Rota 3 !"Na S.E.: 3 CKMB + 2 ECG+ 1 ECO + Dor refrat/recorr Rota 5 !"Alta (± ERGO)
+ →→→→→ UC - →→→→→ Ergo Tardia + →→→→→ UC
- →→→→→ Ergo Imediata
Fig. 1 - Fluxograma de atendimento de pacientes com dor torácica. BRE- bloqueio de ramo esquerdo; CKMB- creatinoquinase - MB; DT- dor torácica; ECG- eletrocardio-grama; ECO- ecocardioeletrocardio-grama; ERGO- teste ergométrico; IAM- infarto agudo do mio-cárdio; N/INESP- normal/inespecífico; refrat/recorr- refratária/recorrente; SE- sala de emergência; UC- unidade coronariana.
407 407 407 407 407 agudo do miocárdio esses pacientes permaneceram na sala
de emergência onde foram submetidos a avaliações eletro-cardiográficas e enzimáticas seriadas (3/3h) nas próximas 9h e a um ecocardiograma nesse período.
Na rota 3 foram alocados os pacientes com dor torácica não completamente excludente de insuficiência coronariana aguda (tipo C) e com ausência de alterações eletrocardio-gráficas de isquemia miocárdica. Devido à baixa probabili-dade de angina instável e infarto agudo do miocárdio esses pacientes também permaneceram na sala de emergência onde foram submetidos a avaliações eletrocardiográficas e enzimáticas seriadas (3/3h) nas próximas 6h e a um ecocar-diograma nesse período.
Aqueles pacientes alocados às rotas 2 e 3 que apresenta-ram durante o período de avaliação na sala de emergência qual-quer evidência de necrose miocárdica (elevação enzimática) ou de isquemia miocárdica persistente ou recorrente (vide adiante) foram transferidos para a unidade coronariana. Os demais paci-entes da rota 2 continuaram sob vigilância na sala de emergên-cia ou na unidade intermediária e, caso permanecessem assin-tomáticos e sem evidência de isquemia recorrente, eram sub-metidos a um teste ergométrico (ou a uma cintilografia miocár-dica de esforço) num prazo de 24 a 48h. Já os pacientes inicial-mente alocados à rota 3 e, não apresentando também necrose ou isquemia miocárdica durante o período de avaliação na sala de emergência, eram submetidos ao teste ergométrico num pra-zo de 6 a 12h após a admissão.
Na rota 5 foram alocados os pacientes com dor torácica considerada não anginosa (tipo D) e sem alterações eletro-cardiográficas de isquemia miocárdica. Esses pacientes re-ceberam alta imediata da sala de emergência com recomen-dação para que se submetessem, posteriormente, a um teste ergométrico.
Na época deste estudo, a rota 4, reservada para a in-vestigação de pacientes com suspeita de dissecção aórtica ou embolia pulmonar, encontrava-se ainda inativa.
Para fins de transferência de um paciente inicialmente alocado às rotas 2 e 3 para a unidade coronariana, conside-rou-se como necrose miocárdica a demonstração de eleva-ção da CK-MB plasmática acima do limite superior da nor-malidade em qualquer uma das dosagens seriadas realizadas na respectiva rota, mesmo que não preenchesse os critérios de diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (vide adiante). Para o mesmo fim, considerou-se como isquemia miocárdica persistente ou recorrente a demonstração de piora da inten-sidade do infradesnível de ST ou da inversão de T, ou apa-recimento de alterações de ST-T não pré-existente nos ele-trocardiogramas seriados realizados na respectiva rota, ou então a demonstração de alteração contrátil segmentar ou global no ecocardiograma bidimensional em áreas que não apresentassem ondas Q antigas no eletrocardiograma. A refratariedade da dor torácica ao tratamento medicamentoso anti-isquêmico adequado, da mesma forma que a sua recor-rência, mesmo que na ausência de alterações eletrocardio-gráficas, foram também considerados critérios de transferên-cia do paciente das rotas 2 e 3 para a unidade coronariana.
Em relação ao diagnóstico final, designou-se como
portador de infarto agudo do miocárdio o paciente que apre-sentasse, independentemente das características do eletro-cardiograma de admissão, nível (s) anormal (s) seriado (s) de CK-MB ≥10% da CPK total e acompanhados de pelo menos um dos critérios seguintes: 1) três medidas consecutivas de CK-MB acima do limite superior da normalidade; 2) duas medidas consecutivas de CK-MB com valores pelo menos 50% acima do limite superior da normalidade; 3) uma medida de CK-MB com valor pelo menos 100% acima do limite su-perior da normalidade.
Designou-se como portador de angina instável o paci-ente que não tivesse qualquer das características de eleva-ção da CK-MB acima descritas e apresentasse: 1) dor toráci-ca tipo A ou B, com duração≥20min, independentemente de alterações no eletrocardiograma, no ecocardiograma ou no teste ergométrico; ou 2) dor torácica tipo C ou D, com dura-ção ≥20min, mas que também apresentasse alterações is-quêmicas no eletrocardiograma, no ecocardiograma ou no teste ergométrico.
Designou-se como não portador de insuficiência co-ronariana aguda os pacientes que não preenchessem ne-nhum dos critérios diagnósticos de infarto agudo do mio-cárdio ou angina instável.
Finalmente, designou-se como tendo diagnóstico in-determinado o paciente no qual não se conseguiu afastar ou confirmar os diagnósticos de infarto agudo do miocárdio, angina instável ou ausência de insuficiência coronariana aguda por escassez de informações diagnósticas.
Sensibilidade, especificidade e valores preditivos po-sitivo e negativo dos testes foram calculados para infarto agudo do miocárdio. Sensibilidade foi definida como a taxa de positividade do teste em pacientes com infarto. Especifi-cidade foi definida como a taxa de negatividade do teste em pacientes sem infarto. Valor preditivo positivo foi definido como a taxa de pacientes com teste positivo que tinham in-farto. Valor preditivo negativo foi definido como a taxa de pacientes com teste negativo que não tinham infarto. Acu-rácia global foi definida como a taxa de acerto do teste (posi-tivo e nega(posi-tivo) na amostra. Significância das diferenças entre proporções foi calculada pelo teste do chi-quadrado.
Resultados
Dos 1.003 pacientes atendidos de 1/11/96 a 28/2/98 na sala de emergência com dor torácica, 119 foram imediata-mente encaminhados à unidade coronariana por apresenta-rem supradesnível do segmento ST ou bloqueio do ramo es-querdo no eletrocardiograma associado à dor torácica de infarto agudo do miocárdio (rota 1). Foram liberados da sala de emergência 224 pacientes por apresentarem dor torácica não anginosa (tipo D) e eletrocardiograma normal ou inespecífico (rota 5), restando assim 660 pacientes sem su-pradesnível de ST que permaneceram na sala de emergência e que foram investigados quanto à etiologia da dor torácica e/ou tratados de acordo com a suspeita diagnóstica de insu-ficiência coronariana aguda nas rotas 2 e 3 do fluxograma (fig. 1), constituindo a amostra deste estudo.
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apresentarem infradesnível de ST/inversão de T (n=159), bloqueio de ramo esquerdo e dor torácica de não infarto (n=25), ou por apresentarem dor torácica A ou B (definitiva-mente ou provavel(definitiva-mente anginosa) e eletrocardiograma nor-mal/inespecífico (n=249). À rota 3 foram alocados 227 pa-cientes por apresentarem dor torácica tipo C (provavelmente não anginosa) e eletrocardiograma normal/inespecífico.
A figura 2 mostra a relação entre a rota alocada e o diag-nóstico final dos pacientes. Observa-se que mais da metade dos encaminhados à rota 2 tinham insuficiência coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio = 73, angina instável = 186) enquanto que na rota 3 isto foi visto em menos de 10% dos ca-sos (infarto agudo do miocárdio = 4, angina instável = 16). Da mesma forma, um diagnóstico final de ausência de insufici-ência coronariana aguda foi feita em 71 (16%) pacientes da rota 2 e 109 (48%) pacientes da rota 3.
Na rota 2, infarto agudo do miocárdio foi encontrado em 45 (28%) dos 159 pacientes com infradesnível de ST/in-versão de T, em 2 (8%) dos 25 pacientes com bloqueio do ramo esquerdo e dor torácica de não infarto, e em 26 (10%) dos 249 pacientes com eletrocardiograma normal/inespecí-fico e dor torácica tipo A ou B.
Como era de se esperar, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi feito nos pacientes das rotas 2 e 3 pela cur-va enzimática exigida pelo protocolo. Assim, na rota 2, dos 159 pacientes com infradesnível de ST/inversão de T, 45
ti-nham infarto agudo do miocárdio e em 22 (49%) a 1ª CKMB (admissão) ainda estava negativa. Nos 25 pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e dor torácica de não infarto, 2 tinham na verdade infarto agudo do miocárdio e em nenhum a primeira CKMB foi negativa. Nos 249 pacientes com eletro-cardiograma normal/inespecífico e dor torácica A ou B, 26 ti-nham infarto agudo do miocárdio e a primeira CKMB estava negativa em 14 (54%). Nesses 73 pacientes da rota 2 com infarto agudo do miocárdio, em três deles a primeira posi-tivação da CKMB só ocorreu na 9ª hora pós-admissão, fa-zendo com que a sensibilidade da primeira CKMB (admissão) para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pa-cientes da rota 2 fosse de 51% enquanto que os valores de previsão negativos da 1ª e da 3ª CKMB (zero hora e 6ª hora pós-admissão) fossem 89% e 99%, respectivamente (fig. 3).
Já na rota 3, dos 4 pacientes que tinham infarto agudo do miocárdio, em um a primeira CKMB ainda estava negati-va na admissão. Nestes pacientes da rota 3 com infarto agu-do agu-do miocárdio, toagu-dos já haviam positivaagu-do a CKMB na dosagem da 3ª hora pós-admissão, fazendo com que a sensi-bilidade da 1ª CKMB para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pacientes da rota 3 fosse de 75% enquanto que o seu valor de previsão negativo fosse 99,5% (fig. 3).
Deste modo, a acurácia global da 1ª CKMB para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos pacientes com dor torácica e sem supradesnível do ST ou bloqueio de ramo esquerdo (rotas 2 e 3) foi de 91%, com 52% de sensibi-lidade e 93% de valor preditivo negativo.
Na análise dos 476 pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico das rotas 2 e 3, 30 (6%) tinham infarto agudo do miocárdio e 124 (26%) tinham angina instável. Dos 395 pacientes deste grupo que tiveram uma CKMB negati-va na admissão, 15 (4%) tinham infarto agudo do miocárdio. Quatorze dos 15 tinham dor torácica tipo A ou B, e um tinha dor tipo C, fazendo com que as probabilidades de infarto agudo do miocárdio nesses subgrupos (dor A/B e dor C) fossem de 7% e 0,5%, respectivamente (p<0,005). Deste modo, a sensibilidade da 1ª CKMB para o diagnóstico de in-farto agudo do miocárdio nos pacientes com eletrocardio-grama normal/inespecífico foi de 46% enquanto que o seu valor de previsão negativo foi de 96%.
Dos 202 pacientes com angina instável nas rotas 2 e 3,
Rota 2 (n=433) Rota 3 (n=227) INDET (24%) I A M (17%) N-ICA (16%) AI (43%) INDET (43%) I A M (2%) AI (7%) N-ICA (48%)
Fig. 2 - Distribuição das taxas de infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável (AI), diagnóstico indeterminado (INDET) e ausência de insuficiência coronariana aguda (N-ICA) nas Rotas seguidas por 660 pacientes com dor torácica que permane-ceram no hospital.
Fig. 3 - Sensibilidade (SENS) e valor preditivo negativo (VPN) das CK-MB seriadas para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, de acordo com a Rota alocada no fluxograma.
50 100
0 %
409 409 409 409 409 89 (44%) apresentaram alguma alteração isquêmica no
ele-trocardiograma de admissão ou evolutivo (depressão de ST ou inversão de T), 10 (5%) bloqueio do ramo esquerdo, 48/ 156 (31%) alteração contrátil no ecocardiograma e 23/177 (13%) elevação da troponina-T (vários pacientes tinham al-terações concomitantes), deste modo, 112 (55%) pacientes tiveram alguma evidencia de isquemia miocárdica importan-te em repouso enquanto em 90 (45%) não foi objetivamenimportan-te detectado nada de anormal.
Discussão
Pacientes atendidos na sala de emergência com dor torácica e sem apresentar supradesnível de ST no eletrocar-diograma constituem grande problema diagnóstico. A ne-cessidade de se afastar (rule out) o infarto agudo do mio-cárdio como causa da dor torácica tem levado médicos a adotar atitudes precavidas e defensivas, não só em nome da segurança do paciente como também de si próprios. Esta política tem resultado num enorme dispêndio de recursos já que muitos desses pacientes são hospitalizados em unida-des de alto custo (unidade coronariana ou de terapia inten-siva) onde acabam sendo submetidos a procedimentos diagnósticos também de alto valor (cintilografia, cineco-ronariografia, etc.). O resultado desta estratégia tem sido desapontador já que somente 20 a 30% destes pacientes tem efetivamente doença coronariana aguda, sendo que menos da metade tem infarto agudo do miocárdio 2-4. O cus-to destas hospitalizações resultantes dos 3 a 6 milhões de atendimentos anuais por dor torácica nos EUA é estimado entre 6 e 8 bilhões de dólares 3.
Por outro lado, apesar desta política defensivista, ob-servou-se nos EUA que cerca de 5% dos pacientes atendi-dos nas salas de emergência com dor torácica por infarto agudo do miocárdio são inapropriadamente liberados para casa 1,10,11. Cerca de um quarto deles faleceu poucos dias após a alta hospitalar. Calcula-se que 20% do valor pago pelos médicos ou seus seguros nas ações por má prática médica nos EUA decorra destes erros diagnósticos 12.
No Brasil, não há medidas nem estimativas da quanti-dade e qualiquanti-dade dos atendimentos emergenciais por dor torácica. Um levantamento realizado em nossa Instituição no período de 1/11/96 a 30/6/97 mostrou ser esta a causa mais comum de procura de nossa sala de emergência: 21% dos 2.490 atendimentos naquele período. Este percentual está acima dos 5 a 10% encontrados nos hospitais norte-ame-ricanos 1,3,4 e certamente se deve às características próprias de nossa Instituição que, além de ser comunitária, é também um hospital de referência voltado para o atendimento de emer-gências clínicas, principalmente as cardiológicas.
Além disso, o atendimento emergencial em muitas cida-des de nosso País é precário, e mesmo nas grancida-des cidacida-des a qualidade do atendimento é muito heterogêneo. Por isso, não seria ilógico supor que a taxa de liberação inapropriada de pacientes com infarto agudo do miocárdio para casa no Brasil ultrapassaria os 10% em termos gerais 13.
Preocupados com esses problemas não só
assisten-ciais mas também econômicos e legais, diversos grupos têm procurado criar estratégias de atendimento diferenciado aos pacientes com dor torácica. Estas estratégias visam agi-lizar este atendimento, aumentar a rapidez com que se chega ao diagnóstico (ou se afastar a suspeita diagnóstica), redu-zir a zero o erro diagnóstico, e diminuir o custo da investiga-ção dos pacientes 2,3,6,7,14,15. Ou seja, atuar no binômio custo-eficiência. A criação das chamadas unidades de dor torácica tem sido preconizadas como a maneira mais apropriada de se alcançar estes objetivos 3,8,16.
O presente estudo demonstra que pacientes com dor torácica e eletrocardiograma não diagnóstico (sem supra-desnível do segmento ST) devem ser inicialmente estratifi-cados quanto à probabilidade pré-teste de infarto agudo do miocárdio ou insuficiência coronariana aguda. Assim, paci-entes com infradesnível de ST ou inversão de T, com blo-queio de ramo esquerdo, ou com eletrocardiograma normal/ inespecífico mas com dor torácica definitiva provavelmente anginosa (rota 2 do nosso fluxograma) tiveram uma taxa de 17% de infarto agudo do miocárdio e de 43% de angina ins-tável. Estes números contrastam com as taxas de 2% e 7%, respectivamente, encontrados no grupo de pacientes com eletrocardiograma normal/inespecífico e dor torácica pro-vavelmente não anginosa (rota 3). Estes resultados são mui-to semelhantes aqueles observados no estudo de Goldman e cols. 2 e indicam que, mesmo nos pacientes de baixa pro-babilidade de infarto agudo do miocárdio da rota 3, este diag-nóstico deve ser cuidadosamente procurado sob pena desses pacientes serem inapropriadamente liberados para casa.
Por outro lado, não se pode deixar de mencionar que cerca de 15% dos pacientes da rota 2 tiveram o diagnóstico de insuficiência coronariana aguda afastado, o mesmo se observando em quase a metade dos da rota 3 (fig. 2). Tives-sem sido os pacientes hospitalizados na unidade coronaria-na, como muitas vezes se faz nestes casos, teriam lá permane-cido por 3 ou 4 dias, sendo submetidos a monitorização eletrocardiográfica, dosagens enzimáticas e outros exames, o que certamente resultaria num grande gasto desnecessário 3. Além disso, este estudo demonstra que as estratégias de separação de pacientes com dor torácica em subgrupos de risco não se resume em determinar probabilidade de in-farto agudo do miocárdio mas também em estabelecer quan-to tempo o paciente precisa ser investigado para se fazer o diagnóstico correto (ou se afastar a suspeita diagnóstica). Ficou claro que os pacientes alocados à rota 2 do nosso flu-xograma só podem ser liberados para casa ou para a realiza-ção de um teste provocativo de isquemia miocárdica após a dosagem da 9ª hora da CKMB, enquanto que os da rota 3 já podem ser liberados após a dosagem da 3ª hora. Dos pacien-tes da rota 2 com uma CKMB negativa na admissão 11% ti-nham infarto agudo do miocárdio enquanto na rota 3 foi en-contrada em menos de 1%.
Em pacientes com dor torácica e sem supradesnível de ST o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio geralmente só pode ser firmado pela elevação da CKMB plasmática. Entretanto, diversos estudos têm demonstrado a baixa sen-sibilidade desta enzima cardíaca quando dosada na
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da ao hospital, ao redor dos 35% 6,17. Esta sensibilidade au-menta na medida em que o tempo entre o início da dor toráci-ca e a chegada ao hospital se alarga 18.
A estratégia diagnóstica do nosso estudo difere um pou-co daquela proposta por Gibler e pou-cols. 3, que recomendam que todos os pacientes com dor torácica sugestiva de insuficiência coronariana aguda e sem supradesnível de ST sejam avaliados com dosagem de CKMB até a 9ª hora após a admissão. Nosso fluxograma recomenda que isto seja feito somente para os paci-entes da rota 2, evitando assim um custo maior nos pacipaci-entes da rota 3 (que constituem 23% da população geral de dor torácica ou 34% do subgrupo sem supradesnível de ST). Nes-ses, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi completa-mente afastado até a 3ª hora pós-admissão.
Os pacientes com eletrocardiograma normal/inespecí-fico se constituem no grupo mais problemático, uma vez que a probabilidade de terem infarto agudo do miocárdio é baixa mas não é zero. Em nosso estudo 476 pacientes não tinham alterações eletrocardiográficas significativas na admissão, porém 6% deles tinham infarto agudo do miocárdio e 26% tinham angina instável. Na metade (15/30) desses pacientes com infarto agudo do miocárdio e eletrocardiograma normal/ inespecífico a primeira CKMB foi negativa, ao mesmo tem-po em que 4% (15/395) dos pacientes com eletrocardiogra-ma noreletrocardiogra-mal/ inespecífico + primeira CKMB negativa tinham infarto agudo do miocárdio. Esses dados apontam para o cuidado que se deve ter com os pacientes com dor torácica e eletrocardiograma normal/inespecífico, mesmo quando a primeira (e, muitas vezes, a única) CKMB for normal, a fim de não se liberar inapropriadamente para casa um paciente com infarto agudo do miocárdio não reconhecido.
O diagnóstico de angina instável é muitas vezes difícil de ser feito, seja por que os sintomas deixam dúvidas, seja devido ao eletrocardiograma não ser diagnóstico. Em mui-tos desses pacientes o diagnóstico só pode ser afastado com um teste provocativo de isquemia miocárdica ou com a cinecoronariografia. Nosso grupo demonstrou recentemen-te que cerca da metade dos pacienrecentemen-tes com angina instável apresenta eletrocardiograma normal ou inespecífico 19. No presente estudo, o teste ergométrico e, eventualmente, a cintilografia miocárdica foram utilizados na maioria dos pa-cientes. Por isso, poucos foram os encaminhados a estudo angiográfico para fins estritamente diagnósticos.
O presente estudo confirma os resultados obtidos por Goldman e cols. 2 que, utilizando um algoritmo baseado nas
Referências
características da dor torácica e do eletrocardiograma, estra-tificaram os pacientes em grupos probabilísticos de infarto agudo do miocárdio (>7% ou <7%). Os nossos pacientes da rota 2 (média probabilidade de infarto) tiveram uma taxa de 17% de infarto enquanto Goldman e cols. encontraram 18% nos seus grupos correspondentes. Já os nossos pacientes da rota 3 (baixa probabilidade) tiveram uma taxa de 2%, valor semelhantes ao dos pacientes semelhantes do referido estu-do (valores obtiestu-dos por compilação estu-dos daestu-dos publicaestu-dos). Além da eficiência diagnóstica para infarto agudo do miocárdio, o fluxograma utilizado neste estudo procura identificar os portadores de angina instável e estabelecer o seu risco de eventos. Enquanto os pacientes alocados à rota 2 (alta probabilidade de angina instável) tiveram uma incidência de 43% desta doença, os da rota 3 (baixa probabi-lidade) tiveram 7%. A falta de preocupação do algoritmo de Goldman para com os pacientes com angina instável cons-titui-se em sua significativa limitação 20.
Assim sendo, o fluxograma por nós utilizado permitiu uma sistematização de condutas diagnósticas para os paci-entes com dor torácica, fazendo com que as mesmas fossem individualizadas de acordo com a probabilidade pré-teste de insuficiência coronariana aguda, deste modo reduzindo o custo da investigação. Este é o primeiro estudo publicado na literatura médica que propõe este modelo diferenciado de abordagem diagnóstica para estes pacientes.
Num momento em que as verbas governamentais destinadas à Saúde encontram-se no seu volume per ca-pita mais baixo da história de nosso País e, simultaneamen-te, as empresas privadas prestadoras de assistência médi-ca procuram médi-cada vez mais reduzir as suas despesas, faz-se imperativo tornar a prática médica custo-eficiente. Os modelos sistematizados de atendimento que otimizam a relação binomial qualidade-custo passam a ser mecanis-mos imprescindíveis nesta tarefa. O fluxograma diagnósti-co utilizado por nosso grupo - aplicado dentro do modelo das unidades de dor torácica - é um instrumento de grande valor (conforme demonstrado neste estudo) para aumen-tar a qualidade e a eficiência da assistência médica e, ao mesmo tempo, reduzir os custos globais e por paciente. Este modelo pode ser utilizado em qualquer hospital ou sala de emergência, já que não requer equipamentos espe-cializados ou grandes investimentos. O indispensável é que haja uma estratégia uniforme de ação a ser exercida por uma equipe treinada e qualificada.
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