1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Conceito Formal:
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n° 1451, de 10/03/1995, temos:
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente
de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceitua-se ainda:
Emergências: são situações que apresentem alteração do estado de saúde, com risco iminente de
vida. O tempo para resolução é extremamente curto, normalmente quantificado em minutos. Tais como: perda de consciência sem recuperação, dificuldade respiratória de forma aguda acompanhada de arroxeamento, chiado, dor intensa súbita no peito acompanhada de suor frio, falta de ar e vômitos; dificuldade de movimentação ou de fala repentina; grande hemorragia; quadro alérgico grave com placas vermelhas, tosse, falta de ar e inchaço; movimentos descoordenados em todo o corpo ou parte dele acompanhado de desvio dos olhos, repuxo da boca com salivação excessiva; aumento súbito da pressão arterial, acompanhado de dores de cabeça de forte intensidade. Acidentes domésticos graves com fraturas e impossibilidade de locomoção do enfermo, queda de grandes alturas, choque elétrico, afogamentos e intoxicações graves.
Urgências: são situações que apresentem alteração do estado de saúde, porém sem risco iminente
de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento médico com a maior brevidade possível. O tempo para resolução pode variar de algumas horas até um máximo de 24 horas. Tais como: dores de cabeça súbitas de forte intensidade, não habituais e que não cedem aos medicamentos rotineiros; dor lombar súbita muito intensa acompanhada de náuseas, vômitos e alterações urinárias; febre elevada em crianças de causa não esclarecida e rebelde a antitérmicos.
2. ASPECTOS LEGAIS DO SOCORRISMO
OMISSÃO DE SOCORRO SEGUNDO O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO
ART. 135 – Deixar de prestar assistência quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada e extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos o socorro da autoridade pública:
Pena – detenção de um a seis meses, ou multa
Parágrafo único – A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte.
OMISSÃO DE SOCORRO SEGUNDO A RESOLUÇÃO 311/2007 (CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM)
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 22 - Disponibilizar seus serviços profissionais à comunidade em casos de emergência, epidemia e catástrofe, sem pleitear vantagens pessoais.
Art. 26 - Negar Assistência de Enfermagem em qualquer situação que se caracterize como urgência ou emergência.
Art.129 - A pena de Cassação do Direito ao Exercício Profissional é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos artigos: 9º, 12; 26; 28; 29; 78 e 79 deste Código.
3. APH - ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
• Atendimento Pré-Hospitalar é o conjunto de procedimentos técnicos realizados no local da emergência e durante o transporte da vítima.
• O objetivo é manter a vítima com vida e em situação mais próxima possível da normalidade até sua chegada a unidade hospitalar. Alguns exemplos são as ações ligadas ao socorro: controlar hemorragia, manter livres as vias aéreas, imobilizar fratura etc.
O atendimento pré-hospitalar compreende três etapas: • Atendimento na cena do acidente;
• Transporte rápido e com segurança até o hospital; • Chegada no hospital.
Uma assistência adequada e qualificada é fundamental para o paciente chegue ao hospital com vida. Estatísticas norte americanas mostram que metade dos acidentes e de números de óbitos registrados poderiam ser evitados se tivesse um atendimento adequado
RESGATE
• Resgate é o grupo de providências técnicas para a retirada de vítimas de locais de onde não conseguem sair por si e sem risco.
• O objetivo é resgatar a vítima com as melhores condições possíveis para o APH.
Exemplos: vítima libertada das ferragens de um carro, de um edifício em chamas, de um poço etc.. SOCORRO BÁSICO - são os procedimentos não invasivos.
SOCORRO AVANÇADO- são os procedimentos invasivos.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR (APH)
Atualmente, a maioria dos programas de capacitação em primeiros socorros ou atendimento pré-hospitalar estão passando a abordar o processo de avaliação geral do paciente em, pelo menos, cinco fases:
• Dimensionamento (avaliação) da cena; • Avaliação inicial do paciente;
• Avaliação dirigida (para trauma ou para problemas médicos); • Avaliação física detalhada; e
• Avaliação continuada.
I) O DIMENSIONAMENTO DA CENA
1) A verificação das condições de segurança: - Segurança pessoal;
- Segurança de terceiros (familiares, acompanhantes, testemunhas e curiosos); 2) A adoção de medidas de proteção pessoal (precauções universais);
3) A observação dos mecanismos de trauma ou a natureza da doença; 4) A verificação do número total de vítimas; e
5) A determinação da necessidade de recursos adicionais.
De forma geral, são fontes rápidas de informação no local da emergência: A cena por si só;
O paciente (se estiver consciente e em condições de responder); Familiares, testemunhas ou curiosos;
Os mecanismos do trauma;
A posição do paciente, qualquer deformidade maior ou lesão óbvia; Qualquer sinal ou sintoma indicativo de emergência médica.
II) A AVALIAÇÃO INICIAL
Durante a avaliação inicial, os problemas que ameaçam a vida, por ordem de importância são: 1. Vias aéreas = Estão abertas/permeáveis? Existe comprometimento da coluna cervical? 2. Respiração = A respiração está adequada?
3. Circulação = Existe pulso palpável? Existe algum sangramento grave? Existe sinais indicativos de choque?
O socorrista deverá posicionar-se ao lado da vítima e executar a avaliação rapidamente, geralmente em um prazo inferior a 45 segundos. A avaliação inicial deve ser executada na seguinte seqüência: 1. Forme uma impressão geral do paciente;
2. Avalie o nível de consciência;
3. Avalie a permeabilidade das vias aéreas/coluna cervical; 4. Avalie a respiração;
5. Avalie a circulação (presença de pulso carotídeo palpável e hemorragias graves); 6. Decida a prioridade para o transporte do paciente.
Já no caso dos pacientes potencialmente instáveis ou estáveis, o socorrista deverá continuar a avaliação ainda na cena da emergência e transportar o paciente somente após sua estabilização. Recomendamos também que o socorro pré-hospitalar seja realizado num prazo máximo de 10 (dez) minutos, para garantir o atendimento integral do paciente dentro da chamada hora de ouro do trauma (60 minutos).
Escala CIPE
Crítico: Paciente em parada respiratória ou parada cardiorrespiratória.
Instável: Paciente inconsciente, em choque e/ou dificuldade respiratória severa, lesão grave de
cabeça ou tórax.
Potencialmente instável: Paciente vítima de mecanismo agressor importante, em choque, com lesão
isolada importante ou lesão de extremidade com prejuízo circulatório.
Estável: Paciente portador de lesões menores, sem problemas respiratórios e com sinais vitais
normais.
O propósito da avaliação inicial consiste na identificação e na correção imediata das falhas nos sistemas respiratório e/ou cardiovascular, que representem risco iminente de vida do paciente.
III)A AVALIAÇÃO DIRIGIDA
A avaliação dirigida é realizada logo após o término da avaliação inicial e é dividida em três etapas distintas, são elas:
1. Entrevista (paciente, familiares ou testemunhas); 2. Aferição dos sinais vitais; e
3. Exame físico (limitado a uma lesão ou problema ou completo da cabeça aos pés).
Entrevista: Etapa da avaliação onde o socorrista conversa com o paciente buscando obter informações dele próprio, de familiares ou de testemunhas, sobre o tipo de lesão ou enfermidade existente e outros dados relevantes.
Sinais Vitais: Etapa da avaliação onde o socorrista realiza a aferição da respiração, pulso, pressão arterial e temperatura do paciente.
Exame físico: O exame físico poderá ser limitado a uma lesão ou realizado de forma completa (da cabeça aos pés). Nesta etapa da avaliação, o socorrista realiza uma apalpação e uma inspeção visual, de forma ordenada e sistemática, buscando localizar no paciente, indicações de lesões ou problemas médicos.
Atenção! Fique sempre muito atento durante todo o processo de avaliação, pois algumas vezes a natureza da emergência pode não estar claramente definida.
Por exemplo, um paciente pode vir a perder a consciência devido a uma emergência médica e sofrer uma queda, sofrendo posteriormente um trauma.
Se o paciente for incapaz de responder ou estiver inconsciente, o socorrista deverá buscar as informações sobre o que aconteceu entrevistando as pessoas presentes no local da emergência. Tente conduzir seus questionamentos de forma ordenada, pois na maioria das vezes você dispõe de um tempo curto para obter essas informações.
Pergunte:
1) O nome da vítima; 2) O que aconteceu?;
3) Se a vítima queixou-se de algo antes de perder a consciência; 4) Se a vítima tem alguma doença ou problema de saúde;
5) Se alguém sabe se a vítima toma algum remédio ou é alérgica.
Se o paciente estiver consciente e em condições de respondê-lo, questione-o utilizando as seguintes perguntas chaves:
1) Nome e idade (se é menor, procure contatar com seus pais ou um adulto conhecido) 2) O que aconteceu? (para identificar a natureza da lesão ou doença)
3) A quanto tempo isso aconteceu? 4) Você tem algum problema de saúde? 5) Você tem tomado algum remédio? 6) Você ingeriu algum alimento ou bebida? 7) Você é alérgico a alguma coisa?
Mais recentemente, os programas de treinamento em primeiros socorros estão adotando um modelo de entrevista simplificada, através de um processo denominado SAMPLE. Cada letra da palavra representa uma pergunta que deverá ser feita ao paciente, ou seja:
Alergias (Você é alérgico a algum tipo de substância ou alimento?); Medicações (Você toma algum tipo de remédio?);
Passado médico (Você está realizando algum tratamento médico?); Líquidos e alimentos (Você ingeriu alguma coisa recentemente?); Eventos relacionados com o trauma ou doença (O que aconteceu?).
Na avaliação dirigida permite que o socorrista realize o exame físico do segmento corporal levando em conta o que o paciente refere (o mais atingido ou de maior queixa).
Certos cuidados podem ser ministrados conforme os
problemas são identificados. Assim o exame físico completo da cabeça aos pés pode não ser necessário.
IV) A AVALIAÇÃO FÍSICA DETALHADA
Ao realizar o exame padronizado da cabeça aos pés, o socorrista deverá:
1) Verificar a região posterior e anterior do pescoço (região cervical), procurando identificar deformidades ou pontos dolorosos. Se você perceber qualquer indício de trauma, pare o exame e imobilize a cabeça e o pescoço aplicando um colar cervical de tamanho apropriado;
2) Verifique a cabeça (couro cabeludo), procurando identificar deformidades, ferimentos, contusões, edemas ou hemorragias;
3) Verifique a testa e a face do paciente procurando identificar deformidades, ferimentos, descolorações ou qualquer sinal indicativo de trauma de crânio.
- Inspecione os olhos e pálpebras.
- Verifique o diâmetro, a simetria e a reação a luz das pupilas. Identifique a presença de sangue no nariz e orelhas.
- Examine a boca do paciente, observando sinais de obstrução das vias aéreas, presença de sangue e alterações no hálito;
4) Inspecione ombros apalpando a clavícula e a escápula do paciente, bilateralmente, procure por deformidades, ferimentos, hemorragias ou edemas;
5) Inspecione e apalpe as regiões anterior e lateral do tórax do paciente. Avalie os movimentos respiratórios, deformidades, fraturas, áreas de contusão ou edemas;
6) Inspecione e apalpe os quatro quadrantes abdominais. Procure identificar dor, presença de rigidez, contusões, ferimentos, hemorragias, eviscerações. Verifique a sensibilidade e o tônus/rigidez em cada um dos quadrantes separadamente;
7) Inspecione e apalpe as regiões anterior, lateral e posterior da pelve. Pesquise instabilidade, dor, ferimentos ou hemorragias. Procure identificar lesões na região genital e priapismo nos homens; 8) Inspecione e apalpe as extremidades inferiores (uma de cada vez). Pesquise por ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Cheque o pulso, a capacidade de movimentação, a perfusão e a sensibilidade;
9) Inspecione e apalpe as extremidades superiores (uma de cada vez). Pesquise por ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Cheque o pulso, a capacidade de movimentação, a perfusão e a sensibilidade;
10) Realize o rolamento em bloco e inspecione a região dorsal. Apalpe e pesquise visualmente as costas, coluna vertebral e as nádegas. Procure deformidades, áreas de contusão, ferimentos e
hemorragias. Role o paciente sobre uma maca rígida e imobilize-o para em seguida, iniciar seu transporte.
V) A AVALIAÇÃO CONTINUADA
A avaliação ou assistência continuada é usualmente utilizada pelas equipes de socorro pré-hospitalar durante o transporte do paciente até a unidade pré-hospitalar mais adequada ao seu tratamento definitivo. Após o término da avaliação física detalhada, o socorrista deverá verificar periodicamente os sinais vitais e manter uma constante observação do aspecto geral do paciente.
4. Noções de Regulação Médica em Situações de Atenção a Múltiplas Vítimas
Conceitos:
DESASTRE OU CATÁSTROFE - Situação na qual os meios de atendimento de urgência disponíveis não são suficientes para fazer frente à situação de emergência, havendo necessidade de ajuda externa. ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS - São aquelas situações em que há desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, porém com os recursos locais consegue-se manter um padrão mínimo de atendimento adequado.
Em ambos os casos, a concepção moderna de atendimento prioriza a ação pré-hospitalar, envolvendo procedimentos na área do sinistro e durante o transporte para o tratamento definitivo.
Principais Causas de Acidentes de Massa
ACIDENTES NATURAIS - enchentes, terremotos, vulcões, furacões, incêndios, etc.
MODERNOS MEIOS DE TRANSPORTE - acidentes rodoviários, ferroviários, aeronáuticos, etc. AGRESSIVIDADE E AGLOMERAÇÕES - shows, estádios, passeatas, etc.
CIRCULAÇÃO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS TÓXICOS GUERRAS E ATENTADOS TERRORISTAS
ACIDENTES TECNOLÓGICOS - fábricas, indústrias, reatores nucleares, etc.
Existe três ações distintas, mas complementares, e, sobretudo hierarquizadas, no local do atendimento: SALVAMENTO OU RESGATE - compreende as ações técnicas necessárias para a retirada de uma ou várias pessoas de um meio ou local que ofereça risco de vida (exemplo: salvamento de um incêndio, desmoronamento, afogamento, etc.).
SOCORRO - compreende as ações bastante específicas dos gestos básicos de vida, as quais devem ser efetuadas imediatamente na vítima, para garantir sua vida (desobstrução e liberação de vias aéreas, controle de hemorragias, etc.).
CUIDADO MÉDICO DE URGÊNCIA OU ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA - compreende as técnicas realizadas por médicos, ou profissionais por eles designados, para assegurar o tratamento de uma vítima.
Princípios Gerais do Plano de Atendimento de Emergências
Para alcançar uma eficiência satisfatória no atendimento das vítimas, torna-se necessária a obediência a princípios gerais de ação no acidente de massa (PLANO DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIAS).
O plano de Emergência deve obedecer a um comando centralizado que distribui e esclarece as funções de cada elemento da equipe, de acordo com a capacidade de cada um. O planejamento estabelece as ações e organiza a utilização dos recursos disponíveis, além de prever a solicitação de ajuda externa, se for o caso.
B) COMANDO
O coordenador do atendimento deve estar em posição de destaque em relação aos demais socorristas. Os componentes das equipes devem estar identificados uniformemente, com coletes, bonés, etc...
C) COMUNICAÇÃO
Não há comando sem comunicação. Portanto, as alternativas de comunicação devem ser as mais variadas possíveis, dispondo de rádios, telefones celulares, apitos, sirenes, bandeiras, faixas, painéis, lanternas, etc... O comando das operações deve dispor de números de telefones dos órgãos de socorro, segurança, transporte e imprensa, bem como as freqüências de rádio desses órgãos.
D) SEGURANÇA
A segurança é fundamental para o sucesso do atendimento de urgência nos grandes acidentes. Os cordões de isolamento e barreiras policiais tornam-se necessárias para facilitar o trabalho dos socorristas e garantir a liberação das rotas de evacuação, evitando as interferências externas ao serviço. A área isolada deve ser grande o suficiente para estabelecer a setorização dos locais de atuação das equipes, garantindo um desempenho melhor e mais seguro. A setorização compreende 03 zonas concêntricas: vermelha, laranja e verde.
A ZONA VERMELHA (OU QUENTE) compreende a área do sinistro propriamente dito, onde está
contido a totalidade dos destroços. Deve ter um controle rigoroso e seu acesso é limitado apenas às equipes de resgate e atendimento de urgência. O Posto Médico Avançado será instalado dentro desta zona, em local que não ofereça risco.
A ZONA LARANJA (OU MORNA) compreende a área onde será instalado o Posto de Comando, as
viaturas para transporte das vítimas e de materiais, os alojamentos de vítimas sem lesões, o depósito mortuário, etc... Seu acesso é limitado apenas aos profissionais que irão atuar nessas áreas.
A ZONA VERDE (OU FRIA) compreende a área de livre circulação, mas com cuidado especial para que o
trânsito pelas ruas e estradas de acesso estejam liberadas, garantindo a chegada até os hospitais e outros serviços médicos.
E) TRIAGEM
A triagem e estabilização das vítimas no local do acidente tem se mostrado muito mais eficiente do que “pôr na maca e correr”. A triagem aumenta a percentagem de sobreviventes e evita o desperdício de transporte e hospitalização desnecessária, permitindo uma racionalização dos meios e distribuindo adequadamente os feridos para os hospitais certos. A triagem deve priorizar a análise primária, enquanto a estabilização deve cuidar da análise secundária e preparo para o transporte ao serviço de saúde mais adequado. Existe inúmeros métodos de realizar a triagem das vítimas no local do acidente. No Brasil o método que tem sido mais divulgado e utilizado é o “START” (Simple Triage And Rapid
Treatment) , utilizando cores para designar a gravidade, baseando-se na análise primária da vítima
(ABC):
VERMELHO - 1ª- prioridade ou prioridade absoluta
Compreende os pacientes críticos, com risco de vida iminente, que necessitam de cuidados imediatos para sua estabilização e posterior transporte. Tem prioridade no transporte, o qual deve ser efetuado em UTIs móveis.
Compreende os pacientes graves, também com risco de vida, mas que dispõem de algumas horas para receber atendimento . Devem ser transportadas após as vermelhas.
VERDE - 3ª prioridade ou prioridade baixa
Compreende os pacientes ilesos, os pacientes com traumas simples, sem risco de vida ou de função de membros, que podem aguardar várias horas para serem atendidos. Serão transportadas depois das amarelas.
PRETO - 4ª prioridade ou prioridade nula
Compreende os pacientes em morte clínica ou evidente e os extremamente graves, com probabilidade mínima de sobrevivência.
A categorização é relativa, pois deve levar em conta o número de profissionais disponíveis para o atendimento.
PASSOS A SEGUIR NA APLICAÇÃO DO MÉTODO START
PRIMEIRO PASSO - O socorrista entra na cena da emergência, identifica e conduz (poderá ser utilizado um megafone para isso) as vítimas que podem caminhar para uma área de concentração previamente delimitada. Estas vítimas receberão uma identificação verde, entretanto, esse não é o momento de rotulá-las com etiquetas ou fitas, sendo que tal providência será realizada posteriormente e de forma individual.
SEGUNDO PASSO - Os socorristas iniciam a avaliação das vítimas que permaneceram na cena de emergência e que não apresentam condições de caminhar. Deverá ser avaliada a respiração. A respiração está normal, rápida ou ausente ? Se está ausente, abra imediatamente as VAS, com a técnica de “elevação do mento” para determinar se as respirações iniciam-se espontaneamente. Se a vítima continua sem respirar, identifique-a com a etiqueta/fita de cor preta (Não perca tempo tentando reanimar a vítima). Se a vítima está inconsciente e necessita ajuda para manter as VAS abertas providencie auxílio de voluntários que estejam na cena da emergência ( vítimas código verde podem auxiliar ). Toda vítima inconsciente, em princípio, será classificada no final como código vermelho, por não responder à ordens simples. Avalie a freqüência respiratória de vítimas conscientes e caso sua freqüência respiratória seja superior a 30 MRM, receberá uma etiqueta/fita de cor vermelha (nesses casos, tente conseguir voluntários para manter abertas suas VAS). Caso a respiração esteja normal (menor de 30 MRM), vá ao passo seguinte.
TERCEIRO PASSO - Verifique a perfusão através da prova do enchimento capilar ou através da palpação do pulso radial. Se o enchimento capilar é superior a 2 segundos ou se o pulso radial está ausente, a vítima deverá receber a etiqueta/fita de cor vermelha. Se o enchimento capilar é inferior a 2 segundos ou se o pulso radial está presente, vá ao passo seguinte. Qualquer hemorragia grave que ameace a vida deverá ser detido nesse momento. Posicione a vítima com as pernas elevadas, salvo contra-indicações, para prevenir o choque (novamente tente conseguir voluntários para fazer pressão direta sobre o sangramento e prevenir choque).
QUARTO PASSO - Verifique o nível de consciência da vítima. Se a vítima não consegue executar ordens simples emanadas pelo socorrista, deverá receber a etiqueta/fita de cor vermelha. Se a vítima executa corretamente as ordens simples recebidas, receberá a etiqueta/fita de cor amarela
5. A sistematização das técnicas de Ressuscitação Cardiopulmonar
A sistematização das técnicas de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e sua difusão possibilitam o salvamento de muitas vidas ameaçadas por Parada Cardiorrespiratória (PCR) e melhoram a qualidade de vida de pessoas que sofrem de emergências cardiovasculares.
A rapidez na identificação de situações de emergência, a solicitação por ajuda e a chegada de um suporte de atendimento adequado são elementos fundamentais para o sucesso da RCP e, consequentemente, o aumento da sobrevida dessas vítimas.
O índice de sobrevida de pessoas em RCP eleva-se acentuadamente quando o suporte básico de vida (SBV) é iniciado nos primeiros quatro minutos e o suporte avançado de vida (SAV) até oito minutos, pois em quatro minutos o cérebro começa a sofrer danos e em 10 a morte cerebral está confirmada. A American Heart Association (AHA) adotou uma padronização de condutas sistematizadas em ressuscitação, onde o sucesso das intervenções depende de esforços interligados entre si, que é chamado de "Corrente de Sobrevivência", que é composta de quatro elos:
Acesso precoce - a pessoa que reconhece uma emergência deve imediatamente solicitar por
ajuda e atendê-la prontamente;
RCP precoce - manobras de ressucitação como abertura de vias aéreas, ventilação e circulação
sangüínea devem ocorrer tão breve quanto possível;
Desfibrilação precoce - identifica e trata o ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia
ventricular (TV) sem pulso. Considerada pela AHA a intervenção isolada mais importante, está comprovado que 90% das vítimas que ressuscitaram de uma PCR apresentaram FV e;
SAV precoce - controle avançado da via aérea e medicações apropriadas ao ritmo devem ser
aplicadas tão logo possível.
Se um desses elos for inadequado, os índices de sobrevivência serão baixos.
Algumas pesquisas mostraram que 30 a 40% de todas as mortes súbitas por PCR ocorrem no ambiente hospitalar e, comumente, são detectadas inicialmente por profissionais de enfermagem.
Esta realidade evidência a importância da equipe de enfermagem estar preparada técnica e cientificamente para uma rápida atuação no atendimento da PCR.
Segundo Guidelines de 2010 da American Heart Association (AHA), houve o aumento do quinto elo
na nova Cadeia de Sobrevivência do Adulto:
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência 2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas
3. Rápida desfibrilação
4. Suporte avançado de vida eficaz 5. Cuidados pós-PCR integrados
5.1 MUDANÇAS DE PROTOCOLO DE 2005 E DE 2010
Resumo das Manobras ABCD BLS para Lactentes, Crianças e Adultos
Mudanças contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) de 2005 para Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP) e Serviços Emergenciais Cardiovasculares(SEC).
Quadro de resumo dos principais pontos de discussão e alterações contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) de 2010
5.2 Resumo dos principais pontos de discussão e alterações contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) de 2010
Os principais pontos de discussão e alterações nas recomendações das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE para profissionais de saúde são os seguintes:
• Como as vítimas de PCR podem apresentar um curto período de atividade semelhante à convulsão ou gasp agônico, que podem confundir os possíveis socorristas, os atendentes/operadores devem ser especificamente treinados para identificar tais manifestações de PCR para melhorar o reconhecimento da PCR.
• Os atendentes/operadores devem instruir socorristas leigos não treinados a aplicar a RCP somente com as mãos em adultos com PCR súbita.
• Foram feitos refinamentos nas recomendações para o reconhecimento e o acionamento imediatos do serviço de emergência/urgência tão logo o profissional de saúde identifique que a vítima adulta não responde, está sem respiração ou apresenta respiração anormal (isto é, apenas gasping). O profissional
de saúde deve verificar rapidamente se não há respiração ou se a mesma é anormal (isto é não respirando ou apenas com gasping) ao verificar a capacidade de resposta da vítima. Em seguida, o profissional deve acionar o serviço de emergência/urgência e buscar o DEA/DAE (ou encarregar alguém disso). O profissional de saúde não deve levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso não sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, se disponível.
• O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração" foi removido do algoritmo.
• Minimizando interrupções nas compressões e evitando. Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade (com freqüência e profundidade de compressão torácicas adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, ventilação excessiva).
• O uso de pressão cricóide durante as ventilações, em geral, não é recomendado.
• Os socorristas devem iniciar as compressões torácicas antes de aplicar ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, diminui a demora em aplicar a primeira compressão.
• A freqüência de compressão foi modificada para um mínimo de 100 por minuto, em vez de aproximadamente 100/minuto.
• A profundidade da compressão em adultos foi ligeiramente alterada para, no mínimo, 2 polegadas (cerca de 5 cm), em lugar da faixa antes recomendada de cerca de 1½ a 2 polegadas (4 a 5 cm).
• Tem-se dado ênfase permanente na necessidade de reduzir o tempo entre a última compressão e a administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o reinício imediato das compressões.
• Há um maior foco na aplicação de RCP em equipe. Estas alterações foram concebidas para simplificar o treinamento do profissional de saúde e continuar enfatizando a necessidade de aplicar a RCP de alta qualidade, o quanto antes, em vítimas de PCR.
• Integração dos DEAs/DAEs à Cadeia de Sobrevivência com acesso público à desfibrilação • Consideração do uso de DEA em hospitais
• Os DEAs/DAEs, agora, podem ser usados em bebês, se não houver um desfibrilador manual disponível • Choque primeiro versus RCP primeiro em PCR
• Protocolo de 1 choque versus seqüência de 3 choques em FV • Desfibrilação externa com desfibrilador cardioversor implantado
Dispositivos de RCP
Vários dispositivos mecânicos de RCP estiveram no centro de ensaios clínicos recentes. O inicio do tratamento com esses dispositivos (isto e, sua aplicação e seu posicionamento) tem o potencial de retardar ou interromper a RCP da vitima de PCR e, portanto, os socorristas devem ser treinados e, se necessário, treinados novamente para minimizar qualquer interrupção das compressões torácicas ou da desfibrilação. O uso do dispositivo de limiar de impedância (DLI) melhorou o RCE e a sobrevivência no curto prazo quando usado em adultos com PCR extra-hospitalar, mas não melhorou a sobrevivência no longo prazo de pacientes com PCR. Um ensaio aleatório, prospectivo e multicêntrico controlado comparando a RCP com faixa de distribuição de carga (AutoPulseR) com a RCP manual em PCR extra-hospitalar demonstrou não ter havido melhoria na sobrevivência em 4 horas e um pior resultado
neurológico quando o dispositivo foi usado. São necessários mais estudos para determinar se os fatores específicos ao local e a experiência com o uso do dispositivo podem influenciar sua eficácia. Não ha evidências suficientes que respaldem o uso rotineiro deste dispositivo.
Quadro comparativo entre as mudanças contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA)
ATUAL ANTERIOR
Pressão cricóide
2010 (Nova): O uso rotineiro de pressão cricóide em PCR não é
recomendado.
Motivo: A pressão cricóide é uma técnica para aplicar pressão à cartilagem
cricóide da vítima, de forma a empurrar a traqueia posteriormente e comprimir o esôfago contra as vértebras cervicais. A pressão cricóide pode impedir a distensão gástrica e reduzir o risco de regurgitação e aspiração durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara/insuflador manual, mas também pode impedir a ventilação. Sete estudos aleatórios mostraram que a pressão cricóide pode retardar ou impedir a colocação de uma via aérea avançada e que, a despeito da aplicação de pressão cricóide, pode ocorrer, ainda assim, um pouco de aspiração. Além disso, é difícil treinar os socorristas de forma apropriada no uso da manobra. Por isso, o uso rotineiro de pressão cricóide em PCR não é recomendado.
2005 (Antiga): A pressão
cricóide deverá ser usada apenas se a vítima estiver profundamente
inconsciente e, em geral, requer um terceiro socorrista, não envolvido em ventilações de resgate ou compressões.
Ênfase nas compressões torácicas*
2010 (Nova): As compressões torácicas são enfatizadas para os
socorristas, sejam eles treinados ou não. Se a pessoa presente não tiver treinamento em RCP, ela deverá aplicar a RCP somente com as mãos (somente compressões) na vítima adulta com colapso repentino, com ênfase em "comprimir com força e rapidez" no centro do tórax, ou seguir as instruções do atendente/operador de emergência/urgência médica.
O socorrista deve continuar a RCP somente com as mãos até a chegada e preparação de um DEA/DAE para uso ou até que os profissionais do SME assumam o cuidado da vítima.
O ideal é que todos os profissionais de saúde sejam treinados em SBV. Nessa população treinada, faz sentido que o SME e os socorristas profissionais nos hospitais apliquem compressões torácicas e ventilações de resgate em vítimas de PCR.
Motivo: A RCP somente com as mãos (somente compressões) é mais fácil
de ser executada por um socorrista não treinado e pode ser prontamente orientada por telefone pelos atendentes/operadores. Porém, como o profissional de saúde deve estar treinado, a recomendação continua sendo a de aplicar compressões e ventilações. Se o profissional de saúde não puder aplicar ventilações, deverá acionar o serviço de
2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE não forneciam recomendações distintas para socorristas treinados e não treinados, nem enfatizavam diferenças nas instruções fornecidas a socorristas leigos ou a profissionais de saúde, mas recomendavam que os atendentes/operadores fornecessem instruções para RCP somente com compressões para pessoas presentes não treinadas. Além disso, as Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavam que, se o socorrista não estivesse disposto a aplicar
emergência/urgência e aplicar compressões torácicas. ventilações, ou preparado para tal, ele deveria aplicar somente compressões torácicas. Note que o parecer "RCP somente com as mãos" da AHA foi publicado em 2008.
Acionamento do serviço de emergência/urgência
2010 (Nova): O profissional de saúde deve verificar se o paciente responde observando-o para determinar se a respiração está anormal ou ausente. O profissional deverá suspeitar de PCR se a vítima não estiver respirando ou estiver com gasping.
Motivo: O profissional de saúde não deve retardar o acionamento do
serviço de emergência/urgência, porem deve obter duas informações simultaneamente: verificar se a vitima responde e se esta sem respiração ou com respiração anormal.
Se a vitima não estiver respondendo e não estiver respirando ou apresentar respiração anormal (isto e, apenas gasp agônico), o profissional devera acionar o serviço de emergência/urgência e buscar o DEA/DAE, se disponível (ou encarregar alguém disso).
Se o profissional de saúde não sentir pulso na vitima em 10 segundos, devera iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, quando estiver disponível.
2005 (Antiga): O
profissional de saúde acionava o serviço de\ emergência/urgência tão logo encontrasse uma vitima que não apresentasse resposta. Em seguida, voltava a vitima, abria a via aérea e verificava a respiração quanto a anormalidades.
Alteração na seqüência da RCP: C-A-B, em vez de A-B-C*
2010 (Nova): Uma das alterações feitas nas Diretrizes da AHA 2010 para
RCP e ACE recomenda o inicio das compressões toracicasantes das ventilações.
Motivo: Embora nenhuma evidência em humanos ou animais publicada
demonstre que iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, leve a um melhor resultado, as compressões torácicas fornecem fluxo sanguíneo; ademais, estudos de PCR extra-hospitalar em adultos mostram que a Sobrevivência e maior quando as pessoas presentes fazem alguma tentativa de aplicar a RCP, em vez de simplesmente não tentarem fazê-lo. Dados de animais demonstram que atrasos ou interrupções nas compressões torácicas reduzem a sobrevivência; logo, tais atrasos ou interrupções devem ser minimizados ao longo de toda a ressuscitação. As compressões torácicas podem ser iniciadas quase imediatamente, ao passo que posicionar a cabeça e obter um selo para a respiração boca a boca ou com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual sempre demoram certo tempo. A demora no inicio das compressões poderá ser reduzida se houver dois socorristas presentes: o primeiro inicia as compressões torácicas e o
2005 (Antiga): A
seqüência da RCP em adultos tinha inicio com a abertura da via aérea, seguida de verificação quanto a presença de respiração normal e, em seguida, a aplicação de duas ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações.
segundo abre a via aérea e se prepara para aplicar respirações tão logo o primeiro complete a primeira serie de 30 compressões torácicas.
Quer haja um ou mais socorristas presentes, o inicio da RCP com compressões torácicas garante que a vitima receba logo essa intervenção critica.
Eliminação do procedimento “Ver, ouvir e sentir se há respiração”* 2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração” foi
removido da seqüência de avaliação da respiração após a abertura da via aérea. O profissional de saúde verifica rapidamente a respiração ao verificar se o paciente esta respondendo a fim de detectar sinais de PCR. Após a aplicação de 30 compressões, o socorrista que atuar sozinho devera abrir a via aérea da vitima e aplicar duas ventilações.
Motivo: Com a nova seqüência “compressão torácica primeiro”, a RCP será
executada se o adulto não estiver respondendo e não estiver respirando ou apresentando respiração anormal (isto e, não respirando ou com gasping), sendo iniciada pelas compressões (seqüência C-A-B). Logo, a respiração e rapidamente verificada como parte da verificação da PCR. Após a primeira serie de compressões torácicas, a via aérea e aberta e o socorrista aplica 2 ventilações.
2005 (Antiga): O
procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração” era usado para avaliar a respiração após a abertura da via aérea.
Freqüência de compressão torácica: mínimo de 100 por minuto*
2010 (Nova): E sensato que os socorristas leigos e profissionais de saúde
realizem compressões torácicas a uma freqüência mínima de 100 compressões por minuto.
Motivo: O numero de compressões torácicas aplicadas por minuto durante
a RCP e um fator determinante importante do retorno da circulação espontânea (RCE) e da sobrevivência com boa função neurológica. O numero real de compressões torácicas aplicadas por minuto e determinado pela freqüência das compressões torácicas e o numero e a duração das interrupções nas compressões (para, por exemplo, abrir a via aérea, aplicar ventilações de resgate ou permitir a analise do DEA/DAE). Na maioria dos estudos, a aplicação de mais compressões durante a ressuscitação esta associada a uma maior sobrevivência, ao passo que a aplicação de menos compressões esta associada a uma menor sobrevivência. A aplicação de compressões torácicas adequadas exige ênfase não somente na freqüência adequada de compressões, mas também em minimizar interrupções a este componente critico da RCP. Uma freqüência de compressão inadequada ou interrupções freqüentes (ou ambas) reduzirão o numero total de compressões aplicadas por minuto.
2005 (Antiga): Executar
aproximadamente 100 compressões por minuto.
Profundidade das compressões torácicas*
2010 (Nova): O esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo, 2
2005 (Antiga): O esterno
adulto deve ser comprimido de 1. a 2
polegadas (5 cm).
Motivo: As compressões criam fluxo sanguíneo principalmente por
aumentarem a pressão intratorácica e comprimirem diretamente o coração. Compressões geram fornecimento de fluxo sanguíneo, oxigênio e energia, críticos para o coração e o cérebro. Pode haver confusão quando se recomenda uma faixa de profundidade; por isso, agora, recomenda-se uma profundidade de compressão especifica. Os socorristas, muitas vezes, não comprimem adequadamente o tórax, apesar das recomendações de “comprimir com forca”. Alem disso, a ciência disponível sugere que as compressões de, pelo menos, 2 polegadas são mais eficazes do que as de 1polegada. Por essa razão, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma profundidade mínima especifica para a compressão torácica em adultos, maior do que a recomendação anterior
polegadas
(aproximadamente de 4 a 5 cm).
Uso de DEAs/DAEs em hospitais
2010 (Reafirmação da recomendação de 2005): Apesar de evidência limitada, os DEAs/DAEs podem
ser considerados para o ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em ≤ 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja freqüente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro choque e os resultados da ressuscitação.
Reafirmação da recomendação de 2005
Uso de DEA/DAE em crianças agora inclui bebês
2010 (Nova): Na tentativa de desfibrilação em crianças de 1 a 8
anos de idade com um DEA/DAE, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga pediátrico, se disponível. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criança e não houver um DEA/DAE com sistema atenuador pediátrico, deve-se usar um DEA/DAE padrão. Em bebês (com menos de 1 ano de idade), é preferível um desfibrilador manual. Se não houver um desfibrilador manual disponível, aconselha-se um DEA/DAE com atenuação de carga pediátrica. Se nenhum dos dois estiver disponível, use um DEA/DAE sem atenuador de carga.
Motivo: Não se conhece a carga de energia mínima para que se
possa realizar uma desfibrilação eficaz em bebês e crianças. O limite superior para desfibrilação segura também não é conhecido, mas cargas > 4 J/kg (chegando a 9 J/kg) têm apresentado desfibrilação eficaz em crianças e modelos animais de PCR pediátrica sem efeitos adversos significativos. DEAs/DAEs com cargas de energia relativamente alta têm sido usados com êxito em bebês com PCR, sem efeitos adversos claros.
2005 (Antiga): Em crianças de 1 a
8 anos de idade, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga pediátrico, se disponível. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criança e não houver um DEA/DAE com sistema atenuador pediátrico, deve-se usar um DEA/DAE padrão. Há dados insuficientes para recomendação pró ou contra o uso de DEAs/DAEs em bebês com menos de 1 ano de idade.
2010 (Sem alterações em relação a 2005):
Na época da Conferencia do Consenso 2010 da ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) sobre a Ciência da RCP e ACE com Recomendações de Tratamento, dois novos estudos publicados, realizados com seres humanos, comparavam o protocolo de 1 choque com o protocolo de 3 choques consecutivos no tratamento da PCR por FV. A evidência desses dois estudos sugere significativo beneficio a Sobrevivência com o protocolo de desfibrilação com 1 choque, em comparação com o protocolo de três choques consecutivos. Se um choque não eliminar a FV, o beneficio incremental de outro choque e baixo, e o reinicio da RCP provavelmente terá maior valor do que outro choque imediato. Este fato, aliado aos dados de estudos em animais - que documentam os efeitos nocivos da interrupção das compressões torácicas - e a estudos em humanos - que sugerem beneficio a sobrevivência com o uso da abordagem de RCP com 1 choque em comparação com o protocolo de 3 choques -, respalda a recomendação de um só choque acompanhado de RCP imediata em vez de choques consecutivos, como tentativa de desfibrilação.
Sem alterações em relação a 2005
Desfibrilação com desfibrilador cardioversor implantado
2010 (Nova): As posições anteroposterior e anterolateral são,
geralmente, aceitas em pacientes com marca-passos/pacemakers e desfibriladores implantados. Em pacientes com desfibriladores cardioversores ou marca-passos/pacemakers implantados, a colocação das pás/pás manuais não deve retardar a desfibrilação. Convem evitar colocar as pás ou pás manuais diretamente sobre o dispositivo implantado.
Motivo: O discurso desta recomendação e um pouco mais suave do
que o discurso usado em 2005. Existe a possibilidade de o marca-passo/pacemaker ou o desfibrilador cardioversor implantado funcionar incorretamente após a desfibrilação quando as pás são colocadas muito próximas do dispositivo. Um estudo com cardioversão demonstrou que posicionar as pás com pelo menos 8 cm de distancia do dispositivo não danifica a estimulação, o sensor, nem a captura do dispositivo. Os picos dos marca-passos/pacemakers com estimulação unipolar podem confundir o software do DEA/DAE e impedir a detecção de FV (e, por conseguinte, a administração do choque). A principal mensagem para os socorristas e que a preocupação com o posicionamento preciso das pás ou pás manuais em relação a um dispositivo medico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação.
2005 (Antiga): Quando um
dispositivo medico implantado se situar em uma área onde normalmente se colocaria uma pa, posicione a pa, no mínimo, a 1 polegada (2,5 cm) de distancia do dispositivo.
Taquicardia ventricular
2010 (Nova): A taquicardia ventricular monomórfica estável adulta
responde bem a choques de cardioversão (sincronizada) com forma de onda monofásica ou bifásica com energias iniciais de 100 J. Se não houver resposta ao primeiro choque, pode ser oportuno aumentar a carga de modo paulatino. Não foi encontrado nenhum estudo
2005 (Antiga): Havia evidência insuficiente para recomendar uma carga bifásica para a
cardioversão de TV
monomórfica.
provisório que abordasse esse ritmo e, portanto, as recomendações foram feitas por consenso de especialistas do grupo de autores. A cardioversão sincronizada não deve ser usada para o tratamento de FV, por ser improvável que o dispositivo perceba uma onda de QRS e, com isso, acabe não administrando o choque. A cardioversão sincronizada também não deve ser usada para TV sem pulso ou polimórfica (TV irregular). Tais ritmos exigem a administração de choques (isto e, cargas de desfibrilação) de alta energia não
sincronizados
Motivo: O grupo de autores concordou que seria útil acrescentar uma recomendação de carga bifásica as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE no tocante a cardioversão de TV monomórfica, mas queria enfatizar a necessidade de tratar a TV polimórfica como instável e como um ritmo de PCR
RCP e ACE recomendavam o uso de um choque não sincronizado para o tratamento do paciente instável com TV polimórfica.
Soco Precordial
2010 (Nova): O soco precordial não deve ser usado em PCR
extra-hospitalar não presenciada. O soco precordial poderá ser considerado para pacientes com TV instável (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se não houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele não devera retardar a RCP nem a aplicação dos choques.
Motivo: Em alguns estudos, ha relatos de conversão de
taquiarritmias ventriculares pelo soco precordial. No entanto, duas series de casos maiores demonstraram que o soco precordial não resultou em RCE nos casos de FV. O relato de complicações associadas ao soco precordial inclui fratura do esterno, osteomielite, AVE/AVC e desencadeamento de arritmias malignas em adultos e crianças. O soco precordial não deve retardar o inicio da RCP ou da desfibrilação.
2005 (Antiga): Não havia
recomendações anteriormente.
Novos protocolos de medicação
2010 (Nova): A atropina não é recomendada para uso de rotina no
tratamento de AESP/assístole e foi retirada do algoritmo de SAVC para PCR. O tratamento de AESP/assistole agora está consistente nas recomendações e nos algoritmos de SAVC e SAVP (suporte avançado de vida em pediatria).
O algoritmo de tratamento de taquicardia com pulso foi simplificado. A adenosina é recomendada no diagnostico e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada (isto também esta consistente nas recomendações de SAVC e SAVP). É importante notar que a adenosina não deve ser usada para taquicardias de complexo largo irregulares, já que pode
2005 (Antiga): A atropina foi
incluída no algoritmo de SAVC para a PCR: para pacientes em assistole ou AESP lenta, considere o uso de atropina. No algoritmo de taquicardia, a adenosina foi recomendada somente para suspeita de taquicardia supraventricular de complexo estreito regular de reentrada. No algoritmo de bradicardia, infusões de medicamento cronotrópico
causar degeneração do ritmo para FV. Para o tratamento de adultos com bradicardia sintomática e instável, infusões de medicamento cronotrópico são recomendadas como alternativa a estimulação.
Motivo: Há varias alterações importantes no tocante ao tratamento
de arritmias sintomáticas em adultos. A evidência disponível sugere ser improvável que o uso de rotina de atropina durante AESP ou assistole produza benefícios terapêuticos. Por essa razão, a atropina foi retirada do algoritmo da PCR. Com base na nova evidência de segurança e possível eficácia, a adenosina pode, agora, ser considerada na avaliação e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomórfica regular estável indiferenciada quando o ritmo for regular. Para bradicardia sintomática ou instável, a infusão intravenosa (IV) de agentes cronotrópicos e agora recomendada como alternativa igualmente eficaz a estimulação transcutânea externa quando a atropina for ineficaz.
foram listadas após a atropina e enquanto se aguarda um marca-passo/pacemaker ou por ineficácia da estimulação.
Cuidados organizados pós-PCR
2010 (Nova): Cuidados organizados pos-PCR e uma nova seção das
Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivência das vitimas de PCR que dão entrada em um hospital após o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pos-PCR deve ser implementado de maneira consistente. O tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar e neurológico. Hipotermia terapêutica e intervenções coronárias percutâneas (ICPs) devem ser executadas, quando indicadas. Como convulsões são comuns após a PCR, deve-se realizar um eletroencefalograma (EEG) para o diagnostico das convulsões, com pronta interpretação tão logo quanto possível e monitorização freqüente ou continua em pacientes comatosos após o RCE.
Motivo: Desde 2005, dois estudos não aleatórios com controles
simultâneos, assim como outros estudos usando controles históricos, indicaram um possível beneficio da hipotermia terapêutica após PCR intra ou extra-hospitalar com ritmo de apresentação de AESP/assistole. Cuidados organizados pos-PCR, com ênfase em programas multidisciplinares que enfoquem a otimização da função hemodinâmica, neurológica e metabólica (incluindo a hipotermia terapêutica) podem melhorar a sobrevivência a alta hospitalar entre as vítimas que obtiveram o RCE após a PCR intra ou extra-hospitalar. Embora ainda não seja possível determinar o efeito individual de muitas dessas terapias, quando conjugadas em um sistema de cuidados integrados, sua implementação tem demonstrado uma melhoria na sobrevivência à alta hospitalar.
2005 (Antiga): Cuidados
pos-PCR foram incluídos na seção de SAVC das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. A hipotermia terapêutica foi recomendada a fim de melhorar o resultado de vitimas comatosas adultas de PCR extra-hospitalar presenciada, quando o ritmo de apresentação era de FV. Alem disso, foram feitas recomendações para otimizar a hemodinâmica, o suporte respiratório e neurológico, identificar e tratar causas reversíveis da PCR, monitorar a temperatura e considerar o tratamento de distúrbios na regulação da temperatura. Contudo, a evidência para sustentar tais recomendações era limitada.
A AHA recomenda uma única relação compressão-ventilação de 30:2 para todos os socorristas que atuam sozinhos, para ser utilizada em todas as vítimas, desde lactentes (exceto recém-nascidos) até adultos. Essa recomendação se aplica a todos os socorristas leigos e a todos os profissionais de saúde que realizam RCP por 1 socorrista.
Motivo: Os especialistas da área querem simplificar as informações sobre RCP, para que mais
socorristas possam aprender, memorizar e realizar melhor a RCP. Eles também querem garantir que todos os socorristas apliquem séries mais longas de compressões torácicas sem interrupções. Embora a pesquisa não tenha identificado uma relação ideal compressão-ventilação, quanto mais alta a relação compressão-ventilação, mais compressões torácicas são aplicadas em uma série durante a RCP. Esta modificação deve aumentar o fluxo sangüíneo para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais. Durante os primeiros minutos de uma PCS com FV, a ventilação ou seja, as respirações de resgate provavelmente não é tão importante quanto as compressões. A ventilação, contudo, é importante para vítimas de parada por hipóxia e após os primeiros minutos de qualquer tipo de parada. Em sua maioria, os lactentes e as crianças e a maioria das vítimas de afogamento, de
overdose de drogas e de traumatismos que desenvolvem parada cardíaca estão em condições de
hipóxia. Essas vítimas apresentam maior chance de sobrevivência se receberem tanto compressões torácicas quanto ventilação. Portanto, a RCP somente com compressão torácica não era recomendada como a melhor técnica de RCP para socorristas leigos. Os especialistas concluíram que a combinação de compressão e ventilação é a técnica com maior probabilidade de surtir os melhores resultados para todas as vítimas de parada cardíaca.
Todos os socorristas devem respirar normalmente (não devem respirar profundamente) antes de iniciarem a aplicação de ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-dispositivo de barreira. Motivo: O socorrista deve ser capaz de aplicar ventilações que façam o tórax da vítima elevar, sem
precisar respirar profundamente.
Todos os socorristas devem aplicar cada ventilação de resgate (com ou sem um dispositivo de barreira) durante 1 segundo.
Motivo: As ventilações de resgate podem ser aplicadas em 1 segundo. Quanto mais curto for o
tempo necessário para aplicar as ventilações, mais rapidamente os socorristas podem reiniciar as compressões torácicas. As ventilações mais longas podem diminuir o retorno sangüíneo para o coração e, assim, reduzir o enchimento do coração com sangue. Isso diminuirá o fluxo de sangue produzido pela próxima série de compressões torácicas.
2005 (Nova): Quando houver mais de um socorrista presente, eles devem se revezar no papel de “compressor”, aproximadamente a cada 2 minutos ou 5 ciclos de RCP (1 ciclo de RCP = 30 compressões e 2 ventilações de resgate). Os socorristas devem concluir o revezamento em até 5 segundos. Motivo: Em estudos realizados em manequins, a fadiga do
socorrista, refletida por inadequação na freqüência ou na profundidade das compressões torácicas e por retorno torácico insuficiente, desenvolve-se após 1 a 2 minutos.
Contudo, os socorristas não relatavam sentir fadiga antes de, pelo menos, 5 minutos. Em estudos de casos reais de ressuscitação
Em 2000 (Antiga),
recomendava-se aos socorristas trocar de posição quando o primeiro socorrista que realizava as compressões torácicas começasse a ficar exausto, com interrupções mínimas nas compressões torácicas.
realizada por socorristas profissionais, 50% das compressões torácicas não foram suficientemente
profundas. Dada a importância das compressões torácicas eficazes, será útil para os socorristas alternarem a responsabilidade de realizar a compressão.
Encerramento dos esforços de ressuscitação em adultos com PCR extra-hospitalar
2010 (Nova): Para adultos que sofram PCR extra-hospitalar e que estejam recebendo apenas SBV, foi
estabelecida a “regra de SBV para encerramento de ressuscitação”, que considera o encerramento do SBV antes do transporte por ambulância, se todos os seguintes critérios forem atendidos:
• PCR não presenciada pelo profissional do SME ou primeiro socorrista • Ausência de RCE após três ciclos completos de RCP e analises do DEA/DAE • Nenhum choque aplicado com o DEA/DAE
Em situações em que as equipes de SAV do SME estiverem presentes para fornecer cuidados para um adulto com PCR extra-hospitalar, foi estabelecida uma "regra de SAV para encerramento da ressuscitação", que considera o encerramento dos esforços de ressuscitação antes do transporte por ambulância, se todos os seguintes critérios forem atendidos:
• PCR não presenciada (por qualquer pessoa)
• RCP não administrada por nenhuma pessoa presente
• Ausência de RCE após cuidados completos de SAV em campo • Nenhum choque aplicado
A implementação destas regras envolve contatar o controle medico por telefone quando os critérios forem atendidos. Os profissionais do serviço medico de emergência/urgência devem receber treinamento sobre a sensibilidade de comunicação do resultado da ressuscitação para a família. Deve-se buscar apoio para as regras junto a agências colaboradoras, como Serviços de Emergência/Urgência hospitalares, consultórios de medicos-legistas, diretores médicos e a policia.
Motivo: As regras de SBV e SAV para encerramento da ressuscitação foram validadas externamente em
vários ambientes de SME nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa. A implementação dessas regras pode reduzir em 40% a 60% a taxa de transporte hospitalar desnecessário, diminuindo, assim, os riscos rodoviários associados, que colocam em risco os prestados de assistência e o publico, expõem inadvertidamente o pessoal de SME a possíveis riscos biológicos e elevam o custo de preparação do Serviço de Emergência/Urgência. Nota: nenhum desses critérios foi estabelecido para a PCR pediátrica extra-hospitalar (neonatos, bebes ou crianças), visto que nenhum preditor de resultado de ressuscitação foi validado para a PCR extra-hospitalar nessa população.
Administração de aspirina para desconforto torácico
2010 (Nova): Os prestadores de primeiros socorros são incentivados a acionar o sistema de SME
sempre que estiverem diante de alguém com desconforto torácico. Enquanto aguardam a chegada do SME, os prestadores de primeiros socorros devem aconselhar o paciente a mastigar uma aspirina adulta (sem revestimento entérico) ou duas aspirinas infantis de dosagem mais baixa, se o paciente não tiver histórico de alergia à aspirina ou de hemorragia gastrointestinal recente.
Motivo: A aspirina é benéfica quando o desconforto torácico se deve a uma SCA. Pode ser muito difícil,
mesmo para profissionais, determinar se o desconforto torácico é de origem cardíaca. A administração de aspirina, portanto, nunca deve retardar o acionamento do SME.
6. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Conceitos gerais - PCR é a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e
da respiração; morte clínica: falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica; morte biológica irreversível: deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se institui as manobras de RCR; morte encefálica (freqüentemente referida como morte cerebral): ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cerebral, por injúria direta ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral, superior a 5min em adulto com normotermia.
6.1 Causas
NO ADULTO
Infarto Agudo do Miocárdio, Doenças coronarianas, Traumas, Obstrução de vias aéreas, Distúrbios hidroeletrolíticos, Hipóxia aguda, Hemorragia e choque, Insuficiência respiratória, Hipotermia, Lesões cerebrais, Intoxicação por drogas ou medicamentos, Reflexo vagal excessivo etc.
EM CRIANÇAS
Insuficiência respiratória é a causa mais comum, Cardiomiopatias congênitas, Reflexo vagal, Distúrbios hidroeletrolíticos, Trauma etc.
No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia.
6.2 MODALIDADES DE PARADA CARDÍACA
6.2.1 Assistolia - É a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No
eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivações .
É a causa mais freqüente de PC no ambiente hospitalar (85%)
Fig. - Assistolia ventricular; no início do traçado registrou-se um complexo QRS e onda T, seguido de linha isoelétrica.
6.2.2 FV - Fibrilação ventricular - É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da
atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sangüíneo adequado. No ECG, ocorre a ausência de complexos ventriculares individualizados que são substituídos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e duração variáveis.
Fig. - Fibrilação ventricular. A) ondas amplas e rápidas - fv tipo "grosseiro"; B) ondas pequenas e lentas - fibrilação tipo "fino".
6.2.3 (TVSP) Taquicardia ventricular sem pulso - É a sucessão rápida de batimentos ectópicos
ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetição de complexos QRS alargados não precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares têm sucessão a intervalos irregulares. Também pode ser conhecida como ritmo pré-fibrilatório, pois rapidamente evolui para uma FV. A FC fica superior a 100 bpm.
Fig. - Taquicardia ventricular.
6.2.4 (AESP) Atividade elétrica sem pulso - É caracterizada pela ausência de pulso detectável na
presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão de TV ou FV.
Ao ECG, caracteriza-se pela presença de complexos QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável, 10 a 15% dos casos intra-hospitalares.
Fig. - Dissociação eletromecânica ou ritmo agônico. Complexos QRS largos e bizarros. sem contração mecânica.
As causas mais comum de AESP são os chamados 5T e 5H
5T 5H
Tamponamento cardíaco -neoplasia, IAM, trauma torácico Hipovolemia Tensão do tórax ( pneumotórax hipertensivo) Hipóxia
Trombose coronariana ( IAM extenso) Hipercalemia / Hipocalemia
Tromboembolismo pulmonar Hipotermia
ALGORÍTIMO SIMPLIFICADO DE SBV (SUPORTE BÁSICO DE VIDA) ADULTO, SEGUNDO O MANUAL DE ATENDIMENTO DA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) DE 2010
TRATAMENTO (SEGUNDO PROTOCOLO DE 2005)
7. SUPORTE BÁSICO DE VIDA Reconhecimento e abordagem inicial:
- Avaliar nível de consciência – tocar e chamar a vítima - Solicitar ajuda
- Posicionar corretamente a vítima – posicioná-la em decúbito dorsal sobre uma superfície plana, rígida e firme. Caso a vítima se encontre em decúbito lateral ou ventral, o Socorrista deve virá-la em bloco de modo que a cabeça, pescoço e ombros movam-se simultaneamente.
- Posicionar-se corretamente – o socorrista deve colocar-se ao nível dos ombros da vítima, se ajoelhando quando ela estiver no solo.
ABC PRIMÁRIO ( obs. Segundo o protocolo 2010, a ordem deve ser CAB) A = ABERTURA DE VIAS AÉREAS
Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, em decúbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote, indiretamente, também é um fator obstrutivo à passagem do ar para a traquéia.
Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de
Ruben é a mais segura e efetiva. A manobra consiste em: hiperextensão da
cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust).
No caso de suspeita de lesão cervical, realizar a manobra tripla de Safar, conhecida também como manobra de tração mandibular, observar a colocação dos ded os nos ramos, atrás dos ângulos da mandíbula, deslocando-a para frente, com a cabeça dorsofletida. Os polegares retraem o lobo inferior. O socorrista deve colocar-se atrás do polo cefálico da vítima.
OVACE - Obstrução das vias aéreas por corpo estranho - Pode ser
completa ou incompleta. Nas incompletas a ventilação e as trocas gasosas podem ser suficientes ou insuficientes. Na presença de troca gasosa suficiente, a vítima tosse vigorosamente, o que deve ser encorajado. O socorrista não deve tentar a expulsão do corpo estranho com manobras, como o golpeamento da região posterior do tórax.
A troca gasosa insuficiente é reconhecida por tosse fraca e ineficiente, com ruído inspiratório agudo, crescente dificuldade respiratória e cianose. O seu manuseio é idêntico ao da obstrução completa.
Na vítima de obstrução completa, ainda consciente, utiliza-se a manobra
de Heimlich O socorrista posiciona-se atrás da vítima envolvendo-a com
os braços, fechando uma das mãos que é colocada com o lado do polegar contra o abdômen da vítima na linha média entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. O punho fechado deve ser agarrado pela outra mão. Em seguida, aplica-se um golpe rápido para dentro e para cima. Esta manobra provoca uma tosse artificial tentando expelir o corpo estranho. Na vítima inconsciente, esta manobra deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, ficando o socorrista ajoelhado sobre a vítima, cavalgando-a, colocando a base de uma das mãos na região do abdômen. A outra mão é colocada sobre a 1ª, pressionando o abdômen para dentro e para cima com múltiplos impulsos. Em gestantes e em pacientes muito obesos, essa manobra é realizada no tórax, sobre o esterno, sendo entre os seios na gestante.
B = BOA VENTILAÇÃO (OBS. Esta etapa foi retirada do protocolo 2010) VER
OOUVIR SENTIR
Avaliação feita no máximo em 5 segundos
