Prof.: José Rubens de Andrade
Definição:
Toda estrutura tecidual que se projeta acima
da superfície da camada mucosa do trato
Apresentação macroscópica:
Plano
Séssil
Prevalência alta na população geral
Aumenta com avançar da idade (> a partir dos 40
anos)
Mais frequentes em cólon distal (70%)
Histologia mais frequente -> adenomatosos (80%)
Fatores genéticos e ambientais para o
desenvolvimento
Não neoplásicos
◦
Hiperplásicos
◦
Inflamatórios (DII -> pseudopólipos)
◦
Pólipos da submucosa (hiperplasia linfoide,
lipomas, leiomiomas, pneumatose cistoide
intestinal, hemangiomas, fibromas, carcinoides,
lesões metastáticas)
◦
Hamartomatosos
Neoplásicos
Histologia:
1. Tubulares
Mais comuns
Qualquer localização colorretal
2. Tubulovilosos
Características intermediárias entre
pólipos tubulares e vilosos
3. Vilosos
Maior risco de malignização
Localização preferencial no reto
Maiores
Exame proctológico
Toque retal
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
Enema opaco
Colonoscopia virtual
Polipectomia endoscópica
Pós-polipectomia
Tamanho do pólipo
Grau e extensão da displasia
Padrão histológico (viloso X tubular)
Número de pólipos
Incidência aumentada de pólipos no trato digestivo
Presença ou ausência de manifestações sistêmicas
Responsáveis por 1% dos tumores malignos
colorretais
Diferem-se entre si em relação a:
◦ Número de pólipos
◦ Distribuição preferencial dos pólipos
Diferenciação entre tipos histológicos:
Adenomatosas
◦ Polipose adenomatosa familiar (PAF)
◦ Polipose adenomatosa familiar atenuada (PAF atenuada)
Adenomas – origem epitelial glandular
X
Aspectos epidemiológicos e genéticos:
Doença hereditária autossômica dominante – mutação
germinativa do gene APC (adenomatous polyposis coli)
Familiares de primeiro grau tem chance de desenvolver de 50%
Penetrância virtual de 100% de mutação genética
1 caso para 6-20 mil nascimentos
Sem predisposição de sexo
Predisposição ao aparecimento de inúmeros pólipos
adenomatosos no cólon, reto e outros órgãos
Variantes fenotípicas:
Variações fenotípicas:
◦ Síndrome de Gardner
◦ Síndrome de Turcot
◦ PAF atenuada
Sd de Gardner > PAF associada a manifestações
extra-intestinais, tumores de partes moles (fibromas, cistos epidermoides, cistos sebáceos, lipomas, tumores
desmoides), osteomas (mandíbula, maxila, crânio, ossos longos), adenomas do TGI alto, carcinoma de tireoide e hepatoblastoma
Sd de Turcot > PAF associada a tumores do SNC
Aspectos morfológicos e clínicos:
Pólipos predominam no cólon esquerdo e reto
Manifesta-se geralmente na puberdade
Pólipos em diferentes estágios de evolução e graus
de degeneração celular
Sintomas iniciais vagos ou ausentes
Sangramento nas fezes geralmente 1ª manifestação
Presença de diarreia com sangue e muco sugere
Diagnóstico:
Retossigmoidoscopia na adolescência
◦ Mais de 20 pólipos retais > doença grave
◦ Menos de 5 pólipos retais > doença branda
Colonoscopia para confirmação do diagnóstico, avaliar
extensão ou associação com câncer
Teste genético em parentes de 1º grau do caso “índice”
após consentimento, para posterior colectomia profilática
Realização de outros exames para avaliar doença
Manifestações extra-colônicas:
Pólipos no TGI superior (estômago e duodeno),
intestino delgado, tireoide, adrenais, pâncreas e
hipófise
Benignas: Cistos sebáceos, lipomas, osteomas, dedos
hipocráticos, anormalidades dentárias (dentes
supranumerários), lesões de retina e tumores
desmoides
Malignas: Tumores de região periampular, tumores
Manifestações Incidência (%)
Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina 58-92 Pólipos hiperplásicos 23-56 Osteomas 14-93 Cistos epidermoides 50 Adenoma gástrico 8-44 Tumor desmoide 4-29 Carcinoma gástrico 2-13 Tumor hepatobiliar < 1 Adenoma duodenal < 1
Tu intestino delgado Raro
Tumor SNC Raro
Tumor tireoide Risco em ♀
Polipose de glândulas fúndicas 20160 vezes > pop geral Carcinoma duodenal 50-300 vezes > pop geral
Tratamento cirúrgico:
Colectomia total com
ileorretoanastomose –
Seguimento de reto com
intervalos de 4 a 6 meses
Proctocolectomia restauradora
com confecção de bolsa ileal
anastomosada ao canal anal
Proctocolectomia total com
Aspectos genéticos:
Doença genética autossômica dominante
Presença de pigmentação mucocutânea
Pólipos hamartomatosos com presença de
componente muscular liso infiltrando o tecido
conectivo em padrão de ramificações
Mutação do gene supressor da serina/treonina
Quadro clínico:
Tríade
◦ Pigmentação melânica mucocutânea
◦ Polipose intestinal
◦ História familiar
Manifestações secundárias aos pólipos:
◦ Intestino delgado (95%) – Jejuno > duodeno e íleo
◦ Cólon (27%)
◦ Estômago (24%)
◦ Reto (24%)
Dor abdominal em cólica recorrente, sintomas obstrutivos,
Potencial de malignidade:
Riscos maiores que na população geral de
desenvolver neoplasias no trato digestivo
(duodeno, jejuno, pâncreas, estômago e
cólon) ou extra-intestinais (pulmões,
testículos, ovários, tireoide, pele e mamas)
Suspeita de associação de pólipos
Tratamento:
Cirurgia nos casos de intussuscepção, obstrução ou
hemorragia (mais econômica possível)
Pólipos de reto e pediculados de cólons podem ser
retirados por colonoscopia
Excepcionalmente há necessidade de colectomia total Todos os pólipos > 1,5cm devem ser removidos
Exames periódicos de EDA e colono (cada 2 anos), US
Aspectos gerais:
Pólipos hamartomatosos (estroma vascular abundante com
células inflamatórias, ppte eosinófilos, com espaços císticos, alinhados por células epiteliais secretoras de muco) de tamanhos variados, redondos ou ovais de superfície lisa, maioria pediculados
Principal distribuição em íleo e reto Predominam em ♂
Herança autossômica dominante com penetrância
incompleta
Potencial de malignidade:
Associação com carcinomas colorretais,
gástricos, de intestino delgado e pancreáticos
Carcinomas colorretais geralmente ocorrem em
idade precoce (35 a 40 anos), de tipo mucinoso
e/ou pouco diferenciados (prognóstico ruim)
Possivelmente os carcinomas se desenvolvem de
Tratamento:
Pólipos isolados -> Cirurgia ou remoção
endoscópica
Cirurgia indicada nos casos de diarreia,
sangramentos recidivantes, mais de 20 pólipos,
pólipos de crescimento acelerado, presença de
displasia -> Ileorretoanastomose ou
proctocolectomia com bolsa ileal
Colectomia total em pacientes com mais de 20
Herança autossômica dominante com penetrância incompleta e
expressão variável
Envolvimento do gene que codifica a proteína PTEN (tyrosine
phosphatase and tensin homolog)
Combina alterações ectodérmicas, mesodérmicas e
endodérmicas que podem envolver a pele, membranas mucosas, mamas, trato digestivo e tireoide
Manifestações mucocutâneas geralmente ocorrem antes do
comprometimento intestinal (triquilemomas faciais múltiplos, papilomatose de mucosa oral e ceratose palmo-plantar)
Pólipos hamartomatosos sésseis, menores e menos exofíticos
que na SPJ. Ocorrem em 35 a 65% dos pacientes
Pode envolver tireoide (bócio, adenomas, carcinoma folicular),
Herança autossômica dominante Envolvimento do gene PTEN
Variação alélica da Síndrome de Cowden
Polipose intestinal hamartomatosa associada a lesões
dermatológicas típicas (aspecto lentiginoso do pênis e
vulva, verrugas, acantose nigricans e hiperpigmentação da pele peniana) e hamartomas na língua
Polipose em 45% dos pacientes (íleo distal e cólons) Podem ocorrer manifestações extra-intestinais >
macrocefalia, lipomas subcutâneos e viscerais,
Polipose gastrointestinal não hereditária associada a alterações
ectodérmicas
Etiologia desconhecida
Extremamente rara (1caso em 1 milhão)
Mais comum após os 50 anos
Sem predileção de sexo
Lesões polipoides hamartomatosas generalizadas (estômago, duodeno e
cólon) interpostas por mucosa anormal
Sintomas comuns de diarreia aquosa, náuseas, anorexia, cólicas,
esteatorreia
Doença de von Recklinghausen
Crescimento desregulado de tecido neural junto com outros
elementos mesenquimais
Caracteriza-se por lesões papilomatosas dérmicas (aspecto de
café com leite), tumores nervosos periféricos múltiplos e outras anormalidades displásicas
Doença genética comum (1caso para cada 3 mil nascimentos)
Acometimento intestinal em 25% dos casos (neurofibromas em
submucosa de estômago, jejuno e raramente no cólons
Transformação maligna rara
3º câncer mais comum em ♂ e 4º mais comum em ♀
Incidência maior em países desenvolvidos
Depende da interação de fatores genéticos e
ambientais
90% dos casos ocorrem em pessoas com mais de 50
anos de idade
Alta morbimortalidade geral
Pesquisas atuais direcionadas à prevenção e à
Tipo de doença Incidência Risco de CCR
Esporádico 80 a 85% 5 a 6%
HNPCC 2% 80 a 90%
Câncer colorretal familial (FCC) 10 a 20% 10 a 20%
PAF 1% 100%
Dieta (rica em gorduras de origem animal)
História familiar (2 a 3 vezes mais que na população geral
em parentes de primeiro grau)
◦ Síndromes de poliposes hereditárias (<1% das causas)
◦ Síndrome de Lynch (Câncer colorretal hereditário não polipoide – HNPCC)
◦ Câncer não hereditário ou esporádico
Doença inflamatória intestinal (RCUI >> DC) Álcool
Tabagismo (estudos recentes discordantes)
Adenocarcinoma (95%)*** Carcinomas de células escamosas Carcinomas de células transicionais ou cloacogênicos Melanocarcinomas Linfomas primários Tumores carcinoides
Localização na junção anorretal
Epitélio normal Hiperproliferação epitelial Adenoma precoce Adenoma intermediário Adenoma tardio Carcinoma Metástases Mutação APC em 5q Hipometilação do DNA Mutação K-ras em 12q Perda de DCC em 18q Perda de p53 em 17p DCC Instabilidade de microssatélites Instabilidade de microssatélites Epitélio normal Displasia indefinida
Displasia de baixo grau
Displasia de alto grau
Câncer
p53/aneuplodia
p53/K-ras Instabilidade de microssatélites
Instabilidade de microssatélites K-ras/APC
APC
Gene Cromossomo Classe Câncer
FCC 2p Oncogene HNPCC
K-ras 12 Oncogene Pólipos
APC 5q Supressor PAF
DCC 18q Supressor Malignidade
p53 17p Supressor “de novo”
Início dos sintomas é demorado – tumores de
crescimento lento
Alteração de hábito intestinal**
Sangramento (evidente ou oculto)**
Perda ponderal – doença avançada com
prognóstico ruim
Cólon direito
◦ Anemia ferropriva – fadiga, astenia, dispneia
◦ Dor abdominal
◦ Massa abdominal
Cólon esquerdo
◦ Sintomas obstrutivos
◦ Alternância entre diarreia e constipação
◦ Cólica abdominal após refeições
◦ Hematoquezia
Retal
◦ Obstrução
◦ Alteração de hábito intestinal
Sintomas menos comuns:
◦ Peritonite (perfuração intestinal)
◦ Sepsis por
Streptococcus bovis
(endocardite)◦ Intussuscepção
◦
Acantose nigricans
◦ Dermatomiosite
Colonoscopia
(mais sensível que o enema opaco, ppte para lesões pequenas, possibilidade de biópsias, tumores sincrônicos)
Exames utilizados:
Toque retal
Sangue oculto
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
População geral
◦
Toque retal + sangue oculto nas fezes anual a
partir dos 50 anos
◦
Retossigmoidoscopia a cada 3/5 anos (a partir dos
50 anos)
Populações de risco
◦
HNPCC e PAF
◦
Adenomas ou câncer colônico prévios
Grau de risco Conceituação Início de
rastreamento Exames
Médio Idade > 50 anos sem
outros fatores de risco 50 anos Sangue oculto anual, retossigmoi-doscopia e/ou
colonoscopia a cada 10 anos Médio
aumentado Parente 1º grau com CCR (idade > 60 anos) Parente 1º grau com
adenoma (idade > 60 anos) 40 anos 40 anos ou 5 anos antes do índice com CCR Colonoscopia a cada 10 anos Colonoscopia a cada 3 a 5 anos Alto Múltiplos parentes de 1º
grau com CCR ou um só CCR com idade < 60 anos 40 anos ou 10 anos antes do índice com CCR Colonoscopia cada 3 a 5 anos
RCUI
◦ Pancolite – Colonoscopia a cada 1-2 anos após 7-8 anos de evolução – biópsias a cada 10cm
◦ Colite esquerda – Colonoscopia a cada 1-2 anos após 15 anos de evolução – biópsias a cada 10cm
DC
◦ Maior atenção nas áreas de estenose
Displasia de alto grau ou associada a lesão
macroscópica -> Colectomia total
Displasia de baixo grau -> Colonoscopia em
Rx de tórax
(metástases pulmonares)
TC de abdome e pelve
(avaliação de fígado, pelve,retroperitônio e glds adrenais)
Ressecção cirúrgica ampla do segmento
envolvido com margens de 5cm de cada lado
do tumor + remoção de linfáticos. Mesmo na
presença de metástases (prevenção de
obstrução e sangramento)
No acometimento retal a ressecção depende
Descrição TNM Dukes Astler-Coller
Estágio 0
Carcinoma in situ TisN0M0
Estágio I
Tumor invade submucosa Tumor invade muscular própria
T1N0M0 T2N0M0 A A A B1 Estágio II
Invasão de subserosa e tecido pericolônico
Ultrapassa o peritônio visceral ou invade outros órgãos e estruturas T3N0M0 T4N0M0 B B B2 B3 Estágio III
Invade toda a parede intestinal e linfonodos:
1 a 3 linfonodos envolvidos
4 ou mais linfonodos
linfonodos em troncos vasculares
Tqq N1M0 N2M0 N3M0 C C C C1 C2 C3 Estágio IV Metástases à distância TqqNqqM 1 D D
Classificação Sobrevida em 5 anos
Dukes A 95%
Dukes B 90%
Dukes C 55%
