APLICAClON
SIMULTANEA DE LAS VACUNAS
ANTITUBERCULOSA
BCG Y ANTIPOLIOMIELITICA
SABIN A RECIEN NACIDOS
Dres. Blanca R. Ordóñez de la Moral y Carlos Campillo Sáinz’
En México, un decreto reciente es~abìecz’ó con carácter obligatorio la vacunación antipoliomiel&ca de todos los recién nacidos. Como en las maternidades dependientes del Instituio Mexicano del Seguro Social se venia administrando BCG por vga oral, se planleó el problema de la posible com- patibilidad de ambas vacunas. La presente investigación muestra que ía vacunación con BCG no interfiere con la acc&t &muni.zanfe de la vacuna Sabin, por lo cual se recomienda su administración simulhínea, en las materni- dades, a los recién nacidos eulrójkos.
Introducción
Un decreto presidencial publicado en el Diario Oficial del Gobierno Mexicano en septiembre de 1963 estableció con carácter obligatorio la vacunación antipoliomielítica de todos los recién nacidos. Por este motivo, el Instituto Mexicano del Seguro Social tuvo que decidir entre suspender la vacunación con BCG, que se venía suministrando por vía oral desde mayo de 1961 a todos los recién nacidos en las maternidades, para dar lugar a la vacuna antipoliomielftica Sabin, o bien suministrar ambas vacunas, separada 0 simultáneamente.
Frente a esta situación, no se consideró conveniente suspender la vacunación con BCG por vía oral, pues el problema de la tuberculosis continúa siendo importante en el pafs y dicho producto ha probado su eficacia para prevenirla.
También se descartó la posibilidad de
suministrar ambas vacunas con un lapso
razonable entre una y otra, porque el pro- medio de estancia en las maternidades del
1 Jefe de la Oficina Técnica, Departamento de Medicina Preventiva, Instituto Mexicano del Seguro Social. México. D. F.
ZD’irector del Instituto Nacional de Virología, Secretaría de Salubridad y Asistencia, México, D. F.
Instituto Mexicano del Seguro Social es
sumamente corto.
Restaba ~610 la solución de suministrar las vacunas en forma simultánea, lo que además era muy conveniente desde el punto
de vista administrativo, pues requería
menos personal y equipo que si se dieran por separado.
Por otra parte, hasta fines de 1963 no se conocfan antecedentes en la literatura médica en favor o en contra de la adminis- tración por vía oral de las vacunas Sabin y ncG en forma simultánea.
Estas consideraciones condujeron, en di- ciembre de 1963, al Instituto Mexicano del Seguro Social a realizar una investigación
para comprobar la compatibilidad del
suministro simultáneo por vía oral de las vacunas Sabin y BCG a recién nacidos. El plan del estudio fue dado a conocer a las autoridades de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, las cuales lo consideraron de suma importancia para establecer las nor- mas de vacunación de los recién nacidos en todo el pafs.
Materiales y métodos
ch&%ez de k~l~ora y Campillo &íinx - LAS VACUNAS BCG Y SABIN 489
cano del Seguro Social, México, D. F., y se dividió en dos partes: 1) suministro de los productos biológicos, y 2) vaIoración de la inmunidad conferida, tres meses después de la vacunación.
Selección de la muestra. Entre los niños nacidos en dicho hospital de diciembre de 1963 a marzo de 1964 se eligió al azar a 650 niños eutróficos y se los dividió en tres grupos: un grupo de estudio y dos grupos testigo.
Se calculó que la muestra debía incluir un mínimo de 300 niños en total, 100 para cada grupo; pero previendo una deserción de1 50% en el conti- posterior se seleccionaron 650.
Al primer grupo (de estudio), que inclufa 250 recién nacidos, se le suministraron las
vacunas Sabin y BCG simultáneamente; el
segundo grupo (testigo), constituido por 200 niños, recibió sólo vacuna Sabin, y el tercer grupo (testigo), también de 200 niños, sólo vacuna mm
Las vacunas se suministraron horas
después del nacimiento y una vez que el Servicio de Pediatría del Hospital habfa verificado el estado de salud de los niños.
Sólo las enfermeras que suministraban las vacunas conocían el tipo a que pertenecían, para lo cual se utilizó una clave para cada grupo.
Para evitar que los niños incluidos en la investigación recibieran la vacuna Sabin dentro de los tres primeros meses de vida, se comunicaron sus nombres a todas las clfnicas del Instituto Mexicano del Seguro Social sin dar a conocer a qué grupo per- tenecfan; asimismo, con igual propósito, se hizo la misma recomendación a sus madres, verbalmente y por escrito.
Para verificar Ia protección conferida por las vacunas se utilizaron los siguientes métodos:
l Vacuna Xabin: Titulación de anticuerpos
especffkos en sangre al nacimiento, antes del suministro de la vacuna y tres meses después.
l Vacuna BGG: Prueba tubercuhnica aplicada
según la técnica de Mantoux, tres meses después de la vacunación.
Titulación de anticuerpos. Como se igno- raba en qué grupo iban a ser incluidos los niños que por azar fueron elegidos para la investigación, se tomó en toaos ellos muestra
de sangre del cordón antes de la vacunación. Tres meses después, se tomó otra muestra de sangre a los niños del primer grupo (Sabin-BCG) y a los del segundo (Sabin). Tanto las muestras obtenidas antes de la vacunación como las tomadas después de la misma fueron remitidas al Laboratorio de Virología de la Secretaría de Salubridad y Asistencia; aIlf se procedió de inmediato y en condiciones asépticas a separar los sueros, los cuales se conservaron en el congelador hasta el momento de efectuar las pruebas de neutralización.
Se estudiaron simultáneamente las mues- tras pertenecientes a cada niño con vistas a determinar anticuerpos neutralizantes sálo para el poliovirus tipo 1, por ser este eI que produce en México la gran mayorfa de los casos paralíticos. Las pruebas se hicieron en cukivos de células HeLa y de riñón de mono Macacus rhesus. La suspensión del virus con un título de 100 DICTh,, por 0,l ml se mezcló por partes iguales con cada una de las diluciones del suero problema hechas con factor 4 en solución salina iso- tónica. Los sueros se inactivaron previa- mente a 56°C durante 30 minutos. Después de incubar las mezclas a 37°C durante una hora, se inocularon tres tubos de cultivo por dilución, a razón de 0,2 ml de la mezcla suero-virus por cada tubo. Estos se man- tuvieron en la estufa a 37°C durante 7 días, lapso escogido para hacer la lectura final.
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autores, los cuales obtuvieron resultados bastante aproximados que permitieron es- tablecer lo que se llama “vida media” de estos anticuerpos. En este estudio escogimos los 37 días sugeridos por Martins da Silva3 porque este lapso, por ser un poco mayor que el señalado por otros autores, nos per-
mitía interpretar más estrictamente los
resultados.
Es un hecho bien demostrado que al representar gráficamente los títulos de anti- cuerpos maternos antipoliomielíticos en el
niño correlacionándolos con el tiempo
transcurrido se obtiene una línea recta. Por consiguiente, admitiendo que la vida media de los anticuerpos antipoliomieliticos trans- mitidos es de 37 dfas, el título de 10s mismos disminuirá a la mitad entre los 19 y 56 días de edad, a la cuarta parte entre los 57 y los 94 días, y así sucesivamente.
Se consideró que la vacuna Sabin había estimulado la formación activa de anti- cuerpos en el niño recién nacido siempre que se hall6 en la segunda muestra de sangre un título 4 0 más veces superior al título resi- dual que los anticuerpos maternos deberían tener en ese momento de acuerdo con los cálculos anteriores. Por esta razón, para investigar la respuesta serológica a la vacuna antipoliomiellitica en los niños recién naci- dos, la segunda muestra de sangre debe tomarse por lo menos 3 meses después del nacimiento, o sea cuando ya los anticuerpos maternos están en plena declinación y no enmascaran la presencia de los anticuerpos activos.
Las consideraciones anteriores explican también por qué la determinación de las respuestas serológicas en el niño recién nacido obliga a usar técnicas cuantitativas en lugar de cualitativas; estas últimas, al registrar la llamada “conversión serológica” de la negatividad a la positividad, propor-
a Martins da Silva, M., et al.: “Response of Pregnant Women and their Infants to Poliomyelitis Vaccine: Distribution of Poliovirus Antibody in Pregnant Women Before and After Vaccination-Transfer, Per- sistence, and Induction of Antibodies in Infants,”
JAMA (168) 3-6, 1958.
cionan un criterio válido para los niños mayores. Por otra parte, las primeras tienen el inconveniente de requerir gran número de tubos de cultivo, razón por la cual este es- tudio se limitó a determinar la respuesta serológica para el tipo 1 de poliovirus.
Prueba de Mantoux. En esta prueba, prac- ticada para valorar la proteccibn conferida por la vacuna BCG suministrada por vía oral,
sola o simultáneamente con la Sabin, se
utilizó el derivado proteico purificado
(P.P.D.) de 1 U; la lectura se realizó a las 72 horas y se consideró positiva la reacción que medía 6 mm o más.
Resultados
Tres meses después de la vacunación, el primer grupo (Sabin y BCG) se había redu- cido a 187 niños; el segundo (Sabin), a 115, y el tercero (BCG) a 158; en total 460 de los 650 iniciales. En el primer grupo se evaluó la protección contra la poliomielitis en 153 niños y la protección contra la tuberculosis en los 187. En los grupos primero y tercero
se practicaron en total 345 pruebas de
Mantoux, y en los grupos primero y segundo se tomaron 268 pares de muestras de sangre. De 115 niños del segundo grupo, 40 (35 %) tuvieron respuesta serológica; y de 153 niños del primer grupo, 59 (38,5%) respondieron serológicamente al poliovirus tipo 1. La diferencia entre los dos grupos no es signifi- cativa. Sin embargo, en estudios anteriores realizados por Campillo y colaboradores* en grupos comparables de niños, con vacuna Sabin suministrada por vía oral en una sola dosis, la tasa de infección natural con polio- virus tipo 1 fue, también al cabo de tres meses, de 10 % ; a fin de obtener la cifra rea1 de respuestas serológicas de nuestro estu- dio deberíamos restar de la cifra obtenida por nosotros 37%) el 10 % obtenido por Campillo y sus colaboradores; dicha cifra real sería entonces de un 27 por ciento.
4 Campillo, S. C., et al.: “Estudios sobre la vacuna antipoliomielítica trivalente administrada por vía oral en una o dos dosis a niños de México,” Bol Ofic Sanit
Ordóñez de la Mora y Campillo Sdinz . LAS VACUNAS BCG Y SABIN 491
FIGURA 1-lndice de conversión arroiado por la pruebo de Mantoux, por grupos, a los dos, a los tres y el los cuatro meses después de lo vacunación.
100
r
25
i
1
ob 2 MfSfS 1 MSEI I 1 YISIS I
LAPSO ENTRE LA WACUNACION Y LA PRUEBA DE MANTOUX
En cuanto a la vacuna nco, en el primer grupo se observaron 138 pruebas de Man- toux positivas (74%) en tanto que en el tercero resultaron positivas 114 pruebas
(72%). La diferencia entre ambos grupos no es significativa.
Si bien se trató de hacer la evaIuación tu- berculínica a los tres meses de suministradas las vacunas, en un número reducido de casos se tuvo que hacer la evaluación a los 2 o a 10s 4 meses.
En la figura 1 puede observarse que, a los tres meses de la vacunación, los índi- ces fueron de 76,5 % y 74,2% para el primer y tercer grupo, respectivamente; antes de los tres meses fueron de 69,7% y 61,5 % y después de los tres meses de 69,3 % y 66,7 por ciento. El descenso observado a los cuatro meses no es significativo, ya que corresponde a un número muy reducido de niños.
La vacuna oral antipoliomielítica Sabin, constituida por virus activos atenuados, actúa por un mecanismo similar al de la infección natural. Se ha dicho, por una parte, que confiere resistencia a las células del tubo digestivo dentro de las cuales se multiplica el virus, y por otra, que tal mul- tiplicación representa el estímulo antigénico
para la formación de anticuerpos específicos circulantes. Por 10 tanto es condición indis- pensable para el desarrollo de la inmunidad que los virus atenuados de la vacuna se multipliquen en eI tubo digestivo. Se conoce bien el efecto interferente de los virus intes- tinales y se cree posible que los virus vacu- nales lo sufran en cierta medida. Especu- lando sobre este punto, podría decirse que las bacterias y sus toxinas son capaces de destruir receptores celulares propios del virus y que algunas, entre las cuales figura el bacilo tuberculoso, tienen localización intra- celular y serían, por tanto, más capaces de interferir con los procesos de síntesis y réphca vírica.
Recientemente se ha demostrado que la EscherzXu coli y las brucelas tienen la facultad de producir interferon. Sin em- bargo, ninguna de estas suposiciones pudo confirmarse en el presente estudio, puesto que la vacuna BCG suministrada por vía ora1 no interfirió con la eficacia inmunizante de la vacuna antipoliomielitica Sabin.
Otra línea de argumentación se refiere a que el niño recién nacido no ha alcanzado madurez inmunológica para responder con eficacia a la estimulación de un solo antígeno, y aun menos a la sobrecarga de antígenos diversos aplicados de manera simultánea. Se explican así los porcentajes bajos de respuestas positivas que se obtienen en el niño recién nacido con las vacunas antipolio- mielfticas, tanto del tipo Sabin como del tipo Salk. La inmunidad conferida por una dosis de vacuna Sabin al poliovirus de tipo 1 (27 %) podría parecer pobre en compara- ción con los resultados que se obtienen con otras inmunizaciones, asi como tomando en cuenta el costo y esfuerzo que demanda la
administración de la vacuna Sabin. Sin
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de una dosis administrada al nacer sea de hecho superior al que se revela mediante las pruebas serológicas, por lo cual una segunda dosis de vacuna aplicada algunos meses después podría servir para descubrir una
inmunizaci6n previa no demostrable me-
diante las técnicas de laboratorio. Tampoco puede ignorarse la circunstancia de que el niño recién nacido está libre de virus inter- ferentes naturales, cuyo papel, en el medio al que se refiere este estudio, cobra gran importancia desde los primeros meses de vida. Puede concluirse que, si bien en los primeros días después del nacimiento existen factores adversos para la eficacia de la
vacuna antipoliomielitica, hay también
otros favorables que contrarrestan la acción perjudicial de los primeros, de modo que con una dosis de vacuna oral antipoliomielítica se logra el mismo resultado cuando se la administra al niño durante los primeros días de su vida, como cuando se aplica a cualquier otra edad.
Por otra parte, la protección que confirió la vacuna BCG evaluada en este estudio mediante la prueba tuberculinica, fue muy buena, tanto cuando fue administrada sola como simultáneamente con la Sabin.
Un estudio publicado después de que se realizó esta investigación informa de cierta influencia de la vacuna Sabin sobre la prueba tuberculfnica en casos confirmados de tuberculosis.6 Sin embargo, el problema que trató dicho estudio difiere del que se investigó en este; por tanto, no debe sor- prender si los datos no coinciden.
En síntesis, los resultados de este estudio permiten concluir que la administración de vacuna antituberculosa BCG por vía oral a recién nacidos no interfiere con la acción inmunizante de la vacuna antipoliomielítica tipo Sabin. Por otra parte, se comprueba que es igualmente ÚtiI suministrar la vacuna BCG oral por separado o simultáneamente
6 Berkovich, S., y Starr, S.: “Effects of Live Type 1 Poliovirus Vaccine and Other Viruses on the Tubercu- h Test," New Eng J Med, 274: 67-72, enero de 1966.
con la Sabin, pues en ambos casos se alcan- zan índices muy satisfactorios de inmuniza- ción.
Resumen
Se da cuenta de un estudio realizado en el Hospital de Gineco-obstetricia No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en México, D. F., sobre la compatibilidad de la aplicación simultánea de la vacuna anti- tuberculosa BCG y la vacuna antipoliomielí- tica Sabin a recién nacidos.
El estudio se realizó con 650 niños elegidos al azar y divididos en tres grupos: 1) 250 niños a los que se les administró ambas
vacunas simultáneamente; 2) 200 niños a
los que se les administró sólo vacuna Sabin, y 3) 200 niños que sólo recibieron vacuna BCC por vía oral.
Para evaluar la protección conferida por la vacuna Sabin se realizó la titulación de anticuerpos especfficos en sangre al nacer, antes de suministrar la vacuna y a los tres meses de edad. Para evaluar la protección conferida por Ia vacuna BCG oral, suminis- trada sola o simultáneamente con la vacuna Sabin, se practicó la prueba tuberculinica de Mantoux a los tres meses de edad.
Tres meses después de la vacunación se pudo continuar el estudio en 460 niños: 187 del primer grupo (ambas vacunas), 115 del segundo (Sabin) y 158 del tercero (BCG). Se practicaron e interpretaron 345 pruebas de
Mantoux y se estudiaron 268 pares de
ordóñezde laddora I/ Campillo &íinx . LAS VACUNAS BCG Y SABIN 493
Agradecimiento tuto Mexicano del Seguro Social, por las amplias Los autores desean expresar su agradeci- facilidades ofrecidas para el desarrollo del pre- miento al Dr. Luis Castelazo Ayala, Director del sente estudio; y también al personal de dicho Hospital de Gmeco-obstetricia No. 1, del Insti- hospital por su eficaz colaboración.
Simdtaneous Administrationof BCG andsabin Poliomyelitis VaccinetoNew-Born Infants (Summary)
A report is given of a study conducted in the Gynecological-Obstetrical Hospital No. 1 of the Mexican Institute of Social Security, in Mexico City, on the compatibility of simultaneous ad- ministration of BCG tuberculosis vaccine and Sabin poliomyelitis vaccine to newborn infants.
In the study, a random sample of 650 children was used. The group was divided as follows: (1) 250 chiidren to whom both vaccines were administered simultaneously; (2) 200 who were vaccinated with Sabin vaccine alone; and (3) 200 to whom only the BCG vaccine was admin- istered orally.
To assess the degree of protection provided by the Sabm vaccine, the titer of specific anti- bodies in the blood was determined at birth, prior to admmistration of the vaccine, and before the children reached the age of three months. To measure the protection conferred by the oral BCG vaccine, when administered either
alone or simultaneously with Sabm vaecine, the Mantoux tuberculin test was given to the chil- dren at the age of three months.
Three months after vaccination, it was possible to continue the study with a group of 460 chidren subdivided as follows: 187 of the first group (both vaccines) ; 115 of the second group (Sabin); and 158 of the third group (BCG). A total of 345 Mantoux tests were given and interpreted, and 268 pairs of blood samples were analyzed. These groups, although reduced in number at the end of the study, were nevertheless considered representative. The study shows that the results obtained with BCG vaccine, when administered either alone or simultaneously with Sabm vac- cine, are very satisfactory, and that BCG vaccine does not interfere with the immunizing action of the Sabm vaccine. Consequently, the authors recommend the simultaneous administration of both vaccines, in all maternity hospitals, to nutritionally healthy newborn infants.
Administra+ío Simultânea de BCG e Vacina Antipoliomielítica a Recém-Nascidos
(Resumo)
Os autores descrevem um estudo realizado no A protecão conferida pela vacina Sabin foi . Hospital de Ginecologia e Obstetrícia No. 1 do avaliada mediante a titula@0 de anticorpos
Instituto Mexicano del Seguro Social, na Capital especíiicos no sangue ao nascimento, antes de do Mexico, sôbre a compatibilidade da adminis- administracão da vacina e aos três meses de tra@o simultânea da vacina antituberculosa idade. A protepáo conferida pela vacina BCG BCG e da vacina antipoliomielítica Sabin a oral, administrada s6 ou com a vacina Sabin,
recém-nascidos. foi verihcada pela prova tuberculinica de Man-
0 estudo foi realizado com 650 crianpas escol- toux, aos três meses de idade.
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estudaram-se 268 pares de amostras de sangue. e que o BCG náo interfere com a a@o imunizante Os autores consideraram que êsses grupos, em-
bora reduzidos no final do estudo, eram repre- da vacina Sabm. Recomendam, pois, os autores sentativos. 0 estudo mostra que os resultados da a administrapáo simultânea dessas vacinas, em vacina@o com BCG, aplicado s6 ou simultânea- todas as maternidades, aos recém-nascidos mente com a vacina Sabin, sáo muito satisfatórios eutróficos.
Application Simultauée du BCG et du Vaccin Antipoliomyélitique Sabin aux Nouveau-nés (Résumé)
Cette communication rend compte d’une étude effectuée à l’hapital d’obstétrique No. 1 de 1’Institut mexicain de Sécurité sociale, à Mexico,
sur la compatibilité de l’application simultanée du vaccin antituberculeux BCG et du vaccin antipoliomyélitique Sabin aux nouveau-nés.
L’étude a été réalisée avec 650 enfants choisis au hasard et répartis en trois groupes: 1) 250 en- fants auxquels on a administré les deux vaccins simultan,nément; 2) 200 enfants auxquels il n’a été administré que le seul vaccin Sabin, et 3) 200 enfants qui n’ont repu que le vaccin BCG par voie buccale.
Pour évaluer la protection confér6e par le vaccin de Sabin, on a procédé à la titration des anticorps sptkifiques dans le sang au moment de la naissance, avant d’administrer le vaccin, et à l’%ge de trois mois. Pour évaluer la protection donn6e par le vaccin BCG, administré par voie
buccale, seul ou en meme temps que le vacein Sabin, on a pratiqué l’epreuve tuberculinique de Mantoux aux enfants de trois mois.
