Rev. Inst. Med. trop. São Paulo
31 (5): 322-327, setembro-outubro, 1989
MEASLES VACCINATION: INFLUENCE OF AGE ON ITS EFFICACY
M a r t a H e l o í s a L O P E S ( 1 ) , J o ã o S i l v a d e M E N D O N Ç A ( 3 ) , C l á u d i o S é r g i o P A N N U T I (1, 4 ) , P a u l A L B R E C H T ( 2 ) , M a r i a L ú c i a N e v e s B I A N C A L A N A ( 3 ) , O r l a n d o C é s a r M A N T E S E ( 3 ) , J o s é F á b i o C O R R E A (3) &
V i c e n t e A M A T O N E T O (1)
S U M M A R Y
T h e a u t h o r s c o m p a r e t h e s e r o l o g i c e f f i c a c y a n d the c l i n i c a l p r o t e c t i o n afforded b y three d i f f e r e n t m e a s l e s v a c c i n a t i o n s c h e m e s in a d e q u a t e l y n o u r i s h e d c h i l d r e n i n S ã o P a u l o c i t y , B r a z i l .
T w o h u n d r e d forty two c h i l d r e n were d i v i d e d i n t o three g r o u p s . G r o u p A . c o m prising 117 children w h o h a d received the v a c c i n e before 12 m o n t h s of age a n d a s e c o n d
d o s e at 12 m o n t h s of a g e or m o r e . G r o u p B , c o m p r i s i n g 46 c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d o n l y one d o s e , before 12 m o n t h s of a g e . G r o u p C , c o m p r i s i n g 79 c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d o n l y o n e close, at 12 m o n t h s of a g e or m o r e .
T h e g e o m e t r i c m e a n titer of a n t i b o d i e s i n G r o u p A w a s 790.1; i n G r o u p B , 251.1; a n d i n G r o u p C , 550.3. T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n G r o u p s A a n d C .
T h e e x p o s u r e to t h e m e a s l e s v i r u s w a s p r o b a b l y s i m i l a r i n a l l g r o u p s , a n d t h e c h i l d r e n i n G r o u p s A a n d C h a d s i m i l a r c h a n c e s of a c q u i r i n g t h e d i s e a s e after v a c c i n a -t i o n w h e r e a s i n G r o u p B -t h e c h a n c e s were h i g h e r w h e n c o m p a r e d -to -the o -t h e r two g r o u p s .
T h e r e s u l t s o b t a i n e d i n t h i s s t u d y f a v o r t h e u s e , i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , of a v a c c i n a t i o n p r o g r a m a g a i n s t m e a s l e s t h a t i n c l u d e s a n e a r l y first d o s e a t e i g h t m o n t h s of a g e a n d r e v a c c i n a t i o n after 12 m o n t h s of a g e .
K E Y W O R D S : M e a s l e s v a c c i n e ; M e a s l e s ; C h i l d r e n i m m u n i z a t i o n .
I N T R O D U C T I O N
I n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , m e a s l e s c a u s e s h i g h r a t e s of m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y i n c h i l d r e n " 111 L>1
~ -2 4 L>(i 2 !
\ so t h a t l o c a l h e a l t h a u t h o r i t i e s h a v e s u g e s t e d v a c c i n a t i o n b e g i n n i n g a t the f i r s t y e a r of a g e4- 5- 6 7- 8- 9- l 2- l 8- 2 0 3 4. T h e p r e s e n c e of m a t e r n a l a n t i b o d i e s , i n s o m e c a s e s
u p to 12 m o n t h s after b i r t h2, h a s l e d to d i f f i c u l t i e s i n u s i n g t h i s s t r a t e g y . T h e s e a n t i b o d i e s , e v e n i n a l o w titer, c a n i n t e r f e r e w i t h the c h i l d ' s i m m u -n o l o g i c r e s p o -n s e to t h e v a c c i -n e1 2 1 1 1 3 1 4 2 7 2 8
3o 3 i . 38In B r a z i l , t h e u s e of o n l y o n e d o s e of the m e a s l e s v a c c i n e , g i v e n before 12 m o n t h s of
(1) D e p a r t a m e n t o d e D o e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s — F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , S ã o P a u l o , S P . B r a z i l .
(2) D i v i s i o n of V i r o l o g y — C e n t e r for B i o l o g i e s E v a l u a t i o n & R e s e a r c h F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n , B e t h e s d a , M a r y l a n d , U S A .
(3) H o s p i t a l d o S e r v i d o r P u b l i c o E s t a d u a l " F r a n c i s c o M o r a t o d e O l i v e i r a " , S ã o P a u l o , S P , B r a z i l . (4) L a b o r a t ó r i o d e V i r o l o g i a — I n s t i t u t o d e M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o P a u l o , S ã o P a u l o , S P , B r a z i l .
age, h a s p r o d u c e d different r e s u l t s i n t h e differ-e n t g differ-e o g r a p h i c a r differ-e a s s t u d i differ-e d . I n S ã o P a u l o , thdiffer-e s e r o c o n v e r s i o n r a t e is a p p r o x i m a t e l y 8 0 %1 9 2 3 s h o w i n g t h a t there are s t i l l a g r e a t n u m b e r of c h i l d r e n s u s c e p t i b l e after v a c c i n a t i o n . T h e u s e of a s e c o n d d o s e , for c h i l d r e n a b o v e o n e y e a r old, c o u l d s o l v e t h i s p r o b l e m . H o w e v e r i t h a s b e e n s u g g e s t e d b y s o m e a u t h o r s1 5 3 7
t h a t a per-c e n t a g e of t h e per-c h i l d r e n v a per-c per-c i n a t e d b e f o r e 12 m o n t h s of a g e d o n o t r e s p o n d a d e q u a t e l y to a l a t e r s e c o n d d o s e . I f t h i s is c o n f i r m e d , t h e n a v a c c i n a t i o n p r o g r a m t h a t i n c l u d e d t w o d o s e s , the first one g i v e n before o n e y e a r of a g e , w o u l d h a v e to b e i m m e d i a t e l y d r o p p e d .
A l l t h e s e f a c t s d e m o n s t r a t e d e e p c o n t r o v e r -s i e -s a -s to the i d e a l a g e for v a c c i n a t i o n a g a i n -s t m e a s l e s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s3 5
, a n d s h o w t h a t there are s t i l l few f i e l d s t u d i e s o n t h i s s u b j e c t .
T h e o b j e c t of t h i s s t u d y i s to c o m p a r e the s e r o l o g i c e f f i c a c y a n d the c l i n i c a l p r o t e c t i o n a f f o r d e d b y t h r e e d i f f e r e n t m e a s l e s v a c c i n a t i o n s c h e m e s i n a d e q u a t e l y n o u r i s h e d c h i l d r e n i n S ã o P a u l o .
M A T E R I A L A N D M E T H O D S
F r o m O c t o b e r 1979 to N o v e m b e r 1981, a l l the c h i l d r e n w h o h a d i n i t i a t e d t h e i r v a c c i n a t i o n p r o g r a m f r o m 1975 to 1979 i n the H o s p i t a l d o S e r v i d o r P ú b l i c o E s t a d u a l d e S ã o P a u l o ( S ã o P a u l o c i t y , B r a z i l ) w e r e c a l l e d b y l e t t e r t o g e t h e r w i t h t h e i r p a r e n t s for a n i n t e r v i e w .
T w o h u n d r e d f o r t y t w o c h i l d r e n r e s p o n d e d a n d t h e i r p a r e n t s w e r e q u e s t i o n e d a s to the h i s -t o r y o f p r e v i o u s v a c c i n a -t i o n , c o n -t a c -t w i -t h k n o w n c a s e s of m e a s l e s ( b r o t h e r s a n d s i s t e r s , c o u s i n s , n e i g h b o r s , c h i l d r e n a t s c h o o l or d a y -c a r e -c e n t e r s ) a n d p r e v i o u s h i s t o r y o f m e a s l e s b a s e d on the n o r m s established b y the C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l , i. e., fever, c o u g h , t y p i c a l r a s h , K o p l i k s p o t s a n d c a t a r r h a l s y m p t o m s ) . T h e pre-c i s e d a t e s of v a pre-c pre-c i n a t i o n w e i t r o b u pre-c ^ í x pre-c d ^ h : h o s p i t a l files. T h e p a r e n t s w e r e a l s o a s k e d to c o n s e n t to the d r a w i n g of a b l o o d s a m p l e f r o m the c h i l d .
T h e 242 c h i l d r e n w e r e d i v i d e d i n t o t h r e e g r o u p s a c c o r d i n g to the a g e s a t w h i c h t h e y h a d r e c e i v e d m e a s l e s v a c c i n a t i o n .
G r o u p A — c o m p r i s i n g 117 c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d the v a c c i n e before 12 m o n t h s of a g e a n d a s e c o n d d o s e a t 12 m o n t h s of a g e or m o r e . T h e r e w e r e 75 s e r u m s a m p l e s o b t a i n e d i n t h i s g r o u p .
G r o u p B — c o m p r i s i n g 46 c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d o n l y one d o s e , before 12 m o n t h s of a g e . T h e r e w e r e 32 s e r u m s a m p l e s o b t a i n e d .
G r o u p C — c o m p r i s i n g 79 c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d o n l y o n e d o s e , a t 12 m o n t h s of a g e or m o r e . T h e r e w e r e 61 s e r u m s a m p l e s o b t a i n e d .
T h e t o t a l n u m b e r of s e r u m s a m p l e s w a s 168, d r a w n b y v e n e p u n c t u r e . T h e b l o o d w a s c e n t r i f u g e d i m m e d i a t e l y a n d t h e s e r u m w a s s t o r e d at a t e m p e r a t u r e of -20°C. L a t e r t h e y were tested f o r a n t i b o d i e s a g a i n s t t h e m e a s l e s v i r u s b y E n h a n c e d N e u t r a l i z a t i o n3
d o n e b y o n e of the a u t h o r s ( P . A . ) .
T h e s a m p l e s were a n a l y z e d o n t h e f o l l o w i n g d a t e s : M a y 2 6 t h . a n d 27th., 1983 a n d J u n e 2 n d . ,
1983. A l l tests were r e p e a t e d o n J u n e 21st., 1983.
T h e v a c c i n e u s e d w a s t h a t of l i v e f u r t h e r a t t e n u a t e d m e a s l e s v i r u s . W h e n g i v e n before 12 m o n t h s it w a s n o t c o m b i n e d w i t h a n y o t h e r v a c -c i n e a n d w a s f u r n i s h e d b y t h e H e a l t h A u t h o r i t i e s of t h e S t a t e of S ã o P a u l o2 5. W h e n g i v e n to c h i l -d r e n of 12 m o n t h s of a g e or m o r e , the v a c c i n e w a s c o m b i n e d w i t h t h e m u m p s a n d r u b e l l a l i v e a t t e n u a t e d v i r u s v a c c i n e s ( f r o m M e r c k , S h a r p & D o h m e ) .
R E S U L T S
T h e m e a n a g e of t h e c h i l d r e n a t t h e t i m e of v a c c i n a t i o n a n d a t the t i m e of t h e i n t e r v i e w , a n d the a v e r a g e i n t e r v a l b e t w e e n v a c c i n a t i o n a n d c o l l e c t i o n of b l o o d s a m p l e s are s h o w n i n T a b l e 1.
A l l the s e r u m s a m p l e s f r o m G r o u p A were
pC s ;} H x 7 A for m e a s l e s a n t i b o d i e s . O n l y one s e r u m
T A B L E 1
S c h e d u l e o f s u b j e c t e n r o l l m e n t a n d g e o m e t r i c m e a n t i t e r ( G M T ) of a n t i m e a s l e s s e r u m a n t i b o d i e s .
G r o u p T o t a l n u m b e r of c a s e s i n t e r v i e w e d
N u m b e r of b l o o d s a m p l e s
M e a n a g e a t t i m e of i n t e r v i e w
( m o n t h s )
M e a n a g e a t t i m e of v a c c i n a t i o n ( m o n t h s )
1st d o s e 2 n d d o s e
A v e r a g e i n t e r v a l b e t w e e n v a c c i n a t i o n a n d b l o o d
c o l l e c t i o n ( m o n t h s )
G M T
A 117 75 48.48 8.21 16.86 32.58 790.1
B 46 32 51.75 8.40 — 44.21 251.1
C 79 61 51.94 16.06 35.96 550.3
242 168
b e l o w 250. A l s o i n G r o u p B , 13 c h i l d r e n (40.62%) a n d i n G r o u p C , 8 (13.11%) h a d a n t i b o d y t i t e r s b e l o w 250. O f t h e s e 34 c h i l d r e n w i t h l o w titers, e i g h t l a t e r h a d c o n t a c t w i t h c l i n i c a l m e a s l e s a n d d i d n o t d e v e l o p t h e d i s e a s e .
C o m p a r i n g t h e a n t i b o d y l o g t i t e r s of t h e t h r e e g r o u p s , u s i n g the K r u s k a l l W a l l i s m u l t i p l e c o m p a r i s o n s test a n d the N e u m a n K l u l s teen n i q u e , we n o t i c e d t h a t t h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n G r o u p s A a n d C a n d t h a t G r o u p B i s d i f f e r e n t f r o m t h e o t h e r t w o g r o u p s (p = 0.05).
W i t h i n G r o u p B , t h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t dif-ference i n a n t i b o d y t i t e r s b e t w e e n t h e c h i l d r e n v a c c i n a t e d e a r l y (7 or 8 m o n t h s o l d ) , a n d t h o s e v a c c i n a t e d l a t e r (9, 10 or 11 m o n t h s old) u s i n g S t u d e n t ' s t t e s t (t = 0.34). T h u s t h e m e a n t i t e r of a n t i b o d i e s d e t e c t e d i n G r o u p B c h i l d r e n w a s n o t s i g n i f i c a n t l y different w h e t h e r the v a c c i n a -t i o n h a d -t a k e n p l a c e before or af-ter n i n e m o n -t h s of age.
I n T a b l e 2 w e h a v e t h e n u m b e r of c h i l d r e n i n e a c h g r o u p e x p o s e d to m e a s l e s after v a c c i n a t i o n a n d t h e n u m b e r of c h i l d r e n w h o d e v e l o p e d t h e d i s e a s e . D i a g n o s i s w a s c o n f i r m e d b y a d o c t o r i n t h r e e G r o u p A c a s e s , four G r o u p B c a s e s a n d two G r o u p C c a s e s . U s i n g the C h i - s q u a r e t e s t , c h i l d r e n i n G r o u p s A a n d C h a d s i m i l a r c h a n c e s of a c q u i r i n g the d i s e a s e after v a c c i n a t i o n w h e r e
as i n G r o u p B t h e c h a n c e s w e r e h i g h e r w h e n c o m p a r e d to t h e o t h e r two g r o u p s (p = 0.05).
D I S C U S S I O N
T h e r e s u l t s o b t a i n e d i n t h i s s t u d y a g r e e w i t h t h o s e of o t h e r r e p o r t s9 1 7 3 2 c o n f i r m i n g t h e effica-c y of r e v a effica-c effica-c i n a t i o n after a n e a r l y f i r s t d o s e of t h e m e a s l e s v a c c i n e . I n o u r s t u d y , a l o n g w i t h d e m o n s t r a t e d s e r o l o g i c r e s u l t s , w e p r e s e n t c l i n i c a l e v i d e n c e of its u s e f u l n e s s .
L e v e l s of s e r u m a n t i b o d i e s m e a s u r e d i n 168 of 242 c h i l d r e n , after a n a v e r a g e 38.96 m o n t h s a f t e r v a c c i n a t i o n w e r e r e l a t i v e l y h i g h i n t h e three g r o u p s s t u d i e d . H o w e v e r the m e a n titer of t h e c h i l d r e n v a c c i n a t e d before 12 m o n t h s of a g e ( G r o u p B ) w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r e v e n t h o u g h i n t h i s g r o u p t h e r e were m o r e c a s e s of n a t u r a l l y a c q u i r e d m e a s l e s (15.21%), a f a c t t h a t w o u l d nor-m a l l y r a i s e t h e nor-m e a n b e c a u s e t h e l e v e l s of a n t i b o d i e s after n a t u r a l d i s e a s e a r e k n o w n to b e h i g h e r t h a n t h o s e o b t a i n e d b y v a c c i n a t i o n3 6.
T h e m e a n t i t e r of a n t i b o d i e s i n c h i l d r e n v a c c i n a t e d w i t h o n e d o s e g i v e n a t 12 m o n t h s of a g e or m o r e ( G r o u p C ) w a s s i m i l a r to t h a t o b t a i n e d f r o m c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d a n e a r l y d o s e a n d w e r e r e v a c c i n a t e d a t 12 m o n t h s of a g e or m o r e ( G r o u p A ) . T h i s s h o w s t h a t there s e e m s to b e n o n e g a t i v e s e r o l o g i c effect of a n e a r l y d o s e ( g i v e n before 12 m o n t h s of a g e ) o n t h e e f f i c a c y
T A B L E 2
G r o u p of c h i l d r e n w i t h c l i n i c a l m e a s l e s .
T o t a l n u m b e r of c h i l d r e n N u m b e r of c h i l d r e n w i t h a h i s t o r y of c o n t a c t w i t h c l i n i c a l m e a s l e s (% )
N u m b e r of c h i l d r e n w h o d e v e l o p e d c l i n i c a l m e a s l e s (% )
G r o u p A 117 32 (27.3%) 5 ( 4 . 3 % )
G r o u p B 46 13 ( 2 8 . 3 ¾ ) 7 ( 1 5 . 2 % )
of a s e c o n d d o s e ( a d m i n i s t e r e d a t 12 m o n t h s of a g e or m o r e ) .
I n t h i s s t u d y 13 c h i l d r e n (17.33%) w h o h a d b e e n v a c c i n a t e d before one y e a r of a g e a n d l a t e r r e v a c c i n a t e d p r e s e n t e d l o w a n t i b o d y t i t e r s a g a i n s t the m e a s l e s v i r u s (< 250), w h i c h w a s s i m i l a r to t h e p e r c e n t a g e o b t a i n e d i n t h e g r o u p of c h i l d r e n w h o h a d r e c e i v e d o n l y one d o s e , a t
12 m o n t h s of a g e or m o r e (13.11%), a n d s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h e 40.62% o b t a i n e d i n t h e g r o u p of c h i l d r e n v a c c i n a t e d before 12 m o n t h s of a g e . T h e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e of t h e s e low ti-ters h a s n o t y e t b e e n s u f f i c i e n t l y e s t a b l i s h e d3 3. I t i s i n t e r e s t i n g h o w e v e r to n o t e t h a t e i g h t of these 34 c h i l d r e n w i t h l o w t i t e r s h a d c o n t a c t w i t h m e a s l e s w i t h o u t a c q u i r i n g t h e d i s e a s e .
M o s t i m p o r t a n t i n t h i s s t u d y i s the e v i d e n c e t h a t r e v a c c i n a t i o n after a n e a r l y f i r s t d o s e of m e a s l e s v a c c i n e g a v e g o o d s e r o l o g i c r e s u l t s , s i m i l a r to t h o s e o b t a i n e d i n c h i l d r e n r e c e i v i n g o n l y o n e d o s e after 12 m o n t h s of a g e , a n d a l s o offered s i m i l a r c l i n i c a l p r o t e c t i o n a g a i n s t the d i s ease. T h e c h i l d r e n in t h i s s t u d y a l l l i v e i n the s a m e g e o g r a p h i c a r e a ( S ã o P a u l o c i t y ) w h e r e m e a s l e s is a n e n d e m i c d i s e a s e a n d t h u s e x p o s u r e to t h e m e a s l e s v i r u s w a s p r o b a b l y s i m i l a r i n a l l g r o u p s ( T a b l e 2). A s is to b e e x p e c t e d the r i s k of h a v i n g the c l i n i c a l d i s e a s e after e x p o s u r e to t h e v i r u s w a s f o u n d to b e h i g h e r i n the g r o u p of c h i l d r e n r e c e i v i n g t h e i r o n l y d o s e of v a c c i n e before 12 m o n t h s of a g e .
I n c o u n t r i e s l i k e B r a z i l , w h e r e i n m a n y l a r g e a r e a s m e a s l e s is a c a u s e of i l l n e s s a n d d e a t h to a h i g h n u m b e r of c h i l d r e n b e l o w one y e a r of a g e , the e n c o u r a g i n g r e s u l t s of t h i s s t u d y , o b t a i n e d w i t h a v a c c i n a t i o n s c h e m e a g a i n s t m e a s l e s t h a t i n c l u d e d a n e a r l y first d o s e a t e i g h t m o n t h s of a g e a n d r e v a c c i n a t i o n after 12 m o n t h s of a g e , m u s t b e e m p h a s i z e d .
R E S U M O
V a c i n a ç ã o c o n t r a o s a r a m p o : i n f l u ê n c i a d a i d a -de e m s u a e f i c á c i a .
O s a u t o r e s c o m p a r a m a e f i c á c i a s o r o l ó g i c a e a p r o t e ç ã o c l í n i c a o b t i d a s c o m três e s q u e m a s d i f e r e n t e s de v a c i n a ç ã o c o n t r a o s a r a m p o , e m c r i a n ç a s e u t r ó f i c a s , n a c i d a d e d e S ã o P a u l o , B r a -s i l .
D u z e n t a s e q u a r e n t a e d u a s c r i a n ç a s f o r a m d i v i d i d a s e m três g r u p o s . G r u p o A , c o m p r e e n ¬ d e n d o 117 c r i a n ç a s p r i m o v a c i n a d a s a n t e s d o s 12 m e s e s de i d a d e e r e v a c i n a d a s c o m 12 o u m a i s m e s e s d e i d a d e . G r u p o B , c o m p r e e n d e n d o 46 c r i a n ç a s v a c i n a d a s c o m d o s e ú n i c a , a n t e s d o s 12 m e s e s d e i d a d e . G r u p o C , c o m p r e e n d e n d o 79 c r i a n ç a s v a c i n a d a s c o m d o s e ú n i c a , a o s 12 o u m a i s m e s e s d e i d a d e .
A m é d i a g e o m é t r i c a do t í t u l o de a n t i c o r p o s n o g r u p o A foi 790,1; n o g r u p o B , 251,1; e n o g r u p o C , 550,3. N ã o h o u v e d i f e r e n ç a e s t a t í s t i c a m e n t e s i g n i f i c a n t e e n t r e os g r u p o s A e C .
A e x p o s i ç ã o ao v í r u s d o s a r a m p o foi p r o v a v e l m e n t e s e m e l h a n t e e m t o d o s os g r u p o s . A s c r i a n ç a s d o s g r u p o s A e C a p r e s e n t a r a m risco de a d o e c i m e n t o s e m e l h a n t e a p ó s v a c i n a ç ã o , en¬ q u a n t o q u e t a l r i s c o foi m a i o r n o g r u p o B q u a n d o c o m p a r a d o a o s o u t r o s d o i s g r u p o s .
O s r e s u l t a d o s o b t i d o s n e s t e e s t u d o f a l a m a f a v o r d o u s o , e m p a í s e s e m d e s e n v o l v i m e n t o , de u m p r o g r a m a de v a c i n a ç ã o c o n t r a o s a r a m p o q u e i n c l u a u m a p r i m e i r a d o s e a o s o i t o m e s e s de i d a d e e r e v a c i n a ç ã o a p ó s os 12 m e s e s de i d a -de.
R E F E R E N C E S
1. A D V I S O R Y C O M M I T T E E O N I M M U N I Z A T I O N P R A C ¬ T I C E S O F T H E U . S . P U B L I C H E A L T H S E R V I C E — M e a s l e s v a c c i n e s . A n n . i n t e r n . M e d . , 67: 1055-1058, 1967.
2. A L B R E C H T , P . ; E N N I S , F . A . ; S A L T Z M A N , E . J . & K R U G M A N , S . — P e r s i s t e n c e of m a t e r n a l a n t i b o d y i n i n f a n t s b e y o n d 12 m o n t h s : m e c h a n i s m of m e a s l e s v a c c i n e f a i l u r e . J . P e d i a t . , 9 1 : 715-718, 1977.
3. A L B R E C H T , P . ; H E R R M A N , K . & B U R N S , G . R . — R o l e of v i r u s s t r a i n i n c o n v e n t i o n a l a n d e n h a n c e d m e a s l e s p l a ¬ q u e n e u t r a l i z a t i o n t e s t . J . v i r o l . M e t h . , 3: 251-260, 1981.
4. B O R G O N O , J . M. & G R E I B E R , R . — S a r a m p i o n . C i n c o a n o s d e e x p e r i ê n c i a c o n el p r o g r a m a d e v a c u n a c i ó n e n C h i l e . R e v . m é d . C h i l e , 9 9 : 502-506, 1971.
5. B U R R O W E S , J . & C R U I C K S H A N K , J . G . — A t w h a t a g e s h o u l d m e a s l e s v a c c i n e be g i v e n9
C e n t . A f r . J . M e d . , 22: 45-47, 1976.
7. D I C K , B . ; S M I T H , T . & K I P P S , A . — A m i n i m u m a g e for m e a s l e s v a c c i n e a d m i n i s t r a t i o n to c o l o u r e d c h i l d r e n . S . A f r . m e d . J . , 49: 1951-1954, 1975.
8. F U N D A Ç Ã O S E S P , M I N I S T É R I O D A S A Ú D E — I n v e s t i ¬ g a ç ã o s o b r e a v a c i n a a n t i s a r a m p o . B o l . e p i d e m . ( R i o d e J . ) , 11: 129 131. 1979.
9. H A L S E Y , N . A . ; B O U L O S , R . ; M O D E , F . ; A N D R E , J . . B O W M A N , L . : Y A E G E R , R . G . ; T O U R E A U , S . : R O H D E , J . & B O U L O S , C . — R e s p o n s e to m e a s l e s v a c c i n e i n H a i ¬ t i a n i n f a n t s 6 to 12 m o n t h s o l d . N e w E n g l . J . M e d . , 313:
544-549, 1985.
10. H A Y D E N , R . I. — T h e e p i d e m i o l o g y a n d n a t u r e of m e a s l e s i n N a i r o b i b e f o r e t h e i m p a c t of m e a s l e s i m m u n i z a t i o n .
E a s t A f r . m e d . J . , 51: 199, 1974.
11. K R U G M A N , R . D . ; R O S E N B E R G , R . ; M c I N T O S H , K . ; H E R R M A N , K . ; W I T T E , J . J . ; E N N I S , F . A . & M E Y E R , B . C . —- F u r t h e r a t t e n u a t e d l i v e m e a s l e s v a c c i n e s : t h e n e e d for r e v i s e d r e c o m m e n d a t i o n s . J . P e d i a t . , 91: 766-767, 1977.
12. L E E , Y . L . : B L A C K , F . L . : C H E N , C . L . ; W U , C . L . & B E R ¬ M A N , L . L . — T h e o p t i m a l a g e for v a c c i n a t i o n a g a i n s t m e a s l e s in a n A s i a t i c c i t y . T a i p e i . T a i w a n : r e d u c t i o n of v a c c i n e i n d u c e d t i t l e b y r e s i d u a l t r a n s p l a c e n t a l a n t i b o d y .
I n t . J . E p i d e m . , 12: 340-343, 1983.
13. L I N N E M A N J R . . C . O : R O T T E , T . C : S C H I F F . G . M. & Y O U T S E Y , J . L . — A s e r o e p i d e m i o l o g i c s t u d y of a m e a s l e s e p i d e m i c i n a h i g h l y i m m u n i z e d p o p u l a t i o n . A m e r . J . E p i -d e m . , 95: 238-246, 1972.
14. L I N N E M A N J R . , C . C . — M e a s l e s v a c c i n e : I m m u n i t y , r e i n ¬ f e c t i o n a n d r e v a c c i n a t i o n . A m e r . J . E p i d e m . , 9 7 : 365-371, 1973.
15. L I N N E M A N J R . , C . C ; D I N E , M . S . ; R O S E L L E , G . A . & A S K E Y , P . A . — M e a s l e s i m m u n i t y a f t e r r e v a c c i n a t i o n : r e s u l t s i n c h i l d r e n v a c c i n a t e d b e f o r e 10 m o n t h s of a g e .
P e d i a t r i c s , 69: 332-335, 1982.
16. L O E N I N G , W. E . K . & C O O V A D I A , H . M. — A g e s p e c i f i c o c c u r r e n c e r a t e s of m e a s l e s i n u r b a n , p e r i u r b a n , a n d r u r a l e n v i r o n m e n t s : i m p l i c a t i o n s for t i m e of v a c c i n a t i o n . L a n
-cet, 2: 324-326, 1983.
17. M A C G R A W , T . T . — R e i m m u n i z a t i o n f o l l o w i n g e a r l y im¬ m u n i z a t i o n w i t h m e a s l e s v a c c i n e : a p r o s p e c t i v e s t u d y .
P e d i a t r i c s , 22: 45-48, 1986.
18. M E Y E R , H . M. — R e s p o n s e of V o l t a c h i l d r e n to l i v e a t t e -n u a t e d m e a s l e s v i r u s v a c c i -n e . B u l l . W l d . H l t h . O r g . , 30:
769-781, 1964.
19. M I N I S T R I E S O F H E A L T H O F B R A Z I L , C H I L E , C O S T A R I C A , A N D E C U A D O R A N D T H E P A N A M E R I C A N H E A L T H O R G A N I Z A T I O N — S e r o c o n v e r s i o n r a t e s a n d m e a s l e s a n t i b o d y t i t e r s i n d u c e d b y m e a s l e s v a c c i n a t i o n i n L a t i n A m e r i c a n c h i l d r e n s i x to 12 m o n t h s of a g e . R e v . i n f e c t . D i s . , 5: 596-605, 1983.
20. M I R C H A M S Y , J . — M e a s l e s i m m u n i z a t i o n i n I r a n . R e v . i n f e c t . D i s . , 5: 491-494, 1983.
21. M O R L E Y , D . — S e v e r e m e a s l e s i n t h e T r o p i c s . P a r t I .
B r i t . m e d . J . , 1: 297-300, 1969.
22. M O R L E Y , D . — S e v e r e m e a s l e s i n t h e T r o p i c s . P a r t I I .
B r i t . m e d . J . , 1: 363-365, 1969.
23. P A N N U T I , C . S . ; S O U Z A , V . A . U . F . ; T A K A O K A , N . ; L E M E , S . T . S . ; P E R E I R A , C . R . ; C A R V A L H O , R . P . S . & A M A T O N E T O , V . — I n t e r f e r ê n c i a e n t r e a s v a c i n a s a n t i s a r a m p o e a n t i p o l i o m i e l i t e . B o l . O f i c . s a n i t . p a n a ¬ m e r . , 103: 227 232, 1987.
24. P A R E D E S , J . A . — E l i m p a c t o d e l s a r a m p i o n e n C e n t r o A m e r i c a . B o l . O f i c . s a n i t . p a n a m e r . , 76: 503 511, 1974.
25. P R A L , M. M.; W O E F A N G , F . L . & D E R I Z Z O , E . — P o t e n ¬ c y c o n t r o l of l i v e , a t t e n u a t e d v a c c i n e s a g a i n s t m e a s l e s u s e d i n c h i l d r e n v a c c i n a t i o n s i n t h e S t a t e of S ã o P a u l o , B r a z i l (1976 1980). R e v . I n s t . M e d . t r o p . S . P a u l o , 24: 1-5, 1982.
26. P U F F E R , R . R . & S E R R A N O , C . V . — C a r a c t e r í s t i c a s de l a m o r t a l i d a d en l a n i n e z . W a s h i n g t o n , O r g a n i z a c i ó n P a n a m e r i c a n a d e l a S a l u d , O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d , 1973 ( P u b l i c a c i ó n C i e n t í f i c a n o . 262).
27. R E C O M M E N D A T I O N O F T H E P U B L I C H E A L T H S E R ¬ V I C E A D V I S O R Y C O M M I T T E E O N I M M U N I Z A T I O N P R A C T I C E S — M e a s l e s v a c c i n e . M M W R , 2 5 : 359-360, 1976.
28. R E Y N O L D S , D . W . & S T A R T , A . — I m m u n i t y to m e a s l e s i n c h i l d r e n v a c c i n a t e d b e f o r e a n d a f t e r 1 y e a r of age. A m e r . J . D i s . C h i l d . , 124: 848-850, 1972.
29. R I S I J R . , J . B . — C o n t r o l of m e a s l e s i n B r a z i l . R e v . i n f e c t . D i s . , 5: 583-587, 1983.
30. S C H L U E D E R B E R G , A . ; L A M M , S . H . : L A N D R I G A N , P . J . & B L A C K , F . L . — M e a s l e s i m m u n i t y i n c h i l d r e n v a c c i ¬ n a t e d before o n e y e a r of a g e . A m e r . J . E p i d e m . , 9 7 : 402-409, 1973.
31. S H E L T O N , J . D . ; J A C O B S E N , J . E . ; O R E N S T E I N , W . A . ;
S C H U L Z , K . F . & D O N N E L J r . , H . D . — M e a s l e s v a c c i n e e f f i c a c y : i n f l u e n c e of a g e a t v a c c i n a t i o n v s . d u r a t i o n of t i m e s i n c e v a c c i n a t i o n . P e d i a t r i c s , 62: 961- 964, 1978.
32. S O E R E N S E N , B . ; T A K E D A , A . K . ; N A K A N D A K A R E , I . K . ; C U R I , L . C ; U M E R I T A , L . F . ; Z U C C A S , W . A . ; G U I ¬ D O N I , R . ; M A G A L H Ã E S , E . ; B R I T T O , S . S . & F E I J Ó , I . C . — S a r a m p o : I d a d e ó t i m a e n ú m e r o d e d o s e s r e c o m e n d a d a s p a r a a v a c i n a ç ã o n o B r a s i l . R e v . I n s t . M e d . t r o p .
S . P a u l o , 27: 55-65, 1985.
33. S T E T L E R , H . C ; O R E N S T E I N , W . A . ; B E R N I E R , R . H . ; H E R R M A N N , K . L . ; S I R O T K I N , B . ; H O P F E N S P E R G E R , D . ; S C H U H , R . ; A L B R E C H T , P . ; L I E V E N S , A . W . & B R U N E L L , P . A . — I m p a c t of r e v a c c i n a t i n g c h i l d r e n w h o i n i t i a l l y r e c e i v e d m e a s l e s v a c c i n e b e f o r e 10 m o n t h s of a g e . P e d i a t r i c s , 22: 471-476, 1986.
35. W A L S H , J . A . — S e l e c t i v e p r i m a r y h e a l t h c a r e : S t r a t e g i e s for c o n t r o l of d i s e a s e i n d e v e l o p i n g w o r l d . I V . M e a s l e s .
R e v . i n f e c t D i s . , 5: 330-340, 1983.
37. W I L K I N S , J . & W E H R L E , P . F . — A d d i t i o n a l e v i d e n c e a g a i n s t m e a s l e s v a c c i n e a d m i n i s t r a t i o n to i n f a n t s l e s s t h a n 12 m o n t h s of a g e : A l t e r e d i m m u n e r e s p o n s e f o l l o w i n g a c t i v e / p a s s i v e i m m u n i z a t i o n . J . P e d i a t . , 94: 865-869, 1979.
36. W E I B E L , R . E . ; B U Y N A K , E . B . & M c L E A N , A . A . — P e r ¬ s i s t e n c e of a n t i b o d y i n h u m a n s u b j e c t s for 7 to 10 y e a r s f o l l o w i n g a d m i n i s t r a t i o n of c o m b i n e d l i v e a t t e n u a t e d m e a s l e s , m u m p s , a n d r u b e l l a v i r u s v a c c i n e s . P r o c . S o c . e x p . B i o l . ( N . Y . ) , 165: 260-263, 1980.
38. Y E A G E R , A . S . ; D A V I S , J . H . ; R O S S , L . A . & H A R V E Y . B . — M e a s l e s i m m u n i z a t i o n . S u c c e s s e s a n d f a i l u r e s . J . A m e r . m e d . A s s . , 237: 347 351, 1977.
