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Desmistificando as placas oclusais

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Academic year: 2021

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Desmistificando as placas oclusais

Cristiane Barros André1

Renato Bigliazzi2 Jefferson Vinicius Bozelli3

Resumo

As Disfunções temporomandibulares (DTM) têm sua etiologia e abordagem multifatorial, sen-do assim esse artigo se propõe a descrever os procedimentos para se obter o sucesso em mais uma modalidade terapêutica, a placa oclusal. Desmitificando os materiais, as arcadas, os tipos de placas, sua tomada de registro interoclusal, os requisitos básicos e seu mecanismo de ação.

Abstract

The temporomandibular joint (TMJ) have a multifactorial etiology and approach, so this article aims to describe procedures to obtain success in more than one type of therapy, occlusal splint. Demystifying the materials, arcades, a kind of splints, recorder interocllusion, basic requirements and its mechanism of action.

1 Especialista em Ortodontia Laboratorial – SENAC – Ortotécnica responsável do Curso de Esp. em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP, APCD e COPH Sorocaba.

2 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Doutorando em Ortodontia UNESP Araçatuba. 3 Especialista em Ortodontia APCD – Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP –.

Correspondência com o autor: kika.orto@hotmail.com Recebido para publicação: 30/11/11

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Introdução

As disfunções temporomandibulares (DTM) são em grande parte dores crônicas orofaciais, relacio-nadas frequentemente aos músculos, ATM, termi-nações nervosas e ligamentos da região da cabeça.

A Placa Oclusal é a terapia mais popular para o tratamento da DTM, por ser reversível e conservado-ra. Atua no controle da dor do paciente, preservan-do as estruturas orofaciais assim como a integridade dental. Altera temporariamente a condição oclusal e tal mudança ocasiona uma diminuição da atividade muscular e os sintomas relacionados com essa hipe-ratividade, também atua no alívio da pressão interna articular.

Descritas desde 1881, sua popularidade está re-lacionada ao índice de sucesso de 70% a 90% dos casos1-3. Seu uso indiscriminado gera uma

preocupa-ção, devido à falta de diagnóstico, confecção inade-quada das placas e a falta de orientação

comporta-mental aos pacientes, fatores estes que anulam ou diminuem a efetividade da placa.

Como as DTM têm etiologia multifatorial e são o resultado de eventos que ultrapassam a tolerância fisio-estrutural de cada paciente, a placa deve fazer parte do plano de tratamento e não ser a única te-rapia utilizada para amenizar os sintomas, poden-do ser associada a outras terapias como fisioterapia não assistida, mudanças comportamentais, injeções de anestésico ou toxina botulínica em trigger points e farmacoterapia.

É de suma importância para o sucesso do trata-mento com as placas oclusais conhecer suas indica-ções, os materiais de confecção, as áreas de recobri-mento, a correta construção das guias excursivas, o uso adequado do articulador para sua construção, assim como detalhes de altura mínima, pontos de contato e claro o conhecimento do mecanismo de ação das placas oclusais.

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Classificando as Placas Oclusais

As Placas Oclusais são diferen ciadas pela opção da arcada escolhida, por sua área de recobrimento oclusal e por seu material de confecção.

Quanto a arcada

A Placa na arcada inferior tem a mesma efeti-vidade na redução dos sintomas da DTM, quando comparada a arcada superior. Porém pacientes rela-tam a placa oclusal inferior mais estética, mais con-fortável, com um volume menor de resina e menos interferência fonética6,9. (Figuras 01 e 02).

Quanto ao material de confecção:

Resiliente (confeccionadas em plastificadoras)

Espessura máxima de 03 mm disponível no •

mercado, não diminuindo assim as atividades eletromiográficas noturna, tornando a placa sem indicação para o bruxismo, por ser resilien-te, não altera os impulsos periféricos ao SNC4,7

Levando em consideração as diferenças entre •

as arcadas dentárias, fica difícil a obtenção de contatos simultâneos;

Na ausência de um elemento dentário, a placa •

terá uma depressão nessa região, não ocor-rendo o toque da arcada antagonista;

Na maioria dos casos obtemos toques acentua-•

dos nos molares e ausentes na região anterior.

Resina acrílica termoativada5

Processo de confecç ão complexo; •

Necessidade de ajustes internos, devido à difi-•

culdade dos alívios em gesso;

Absorve quantidade menor de fluídos bucais. •

Resina acrílica quimicamente ativada5

Processo de confecção simplificado; •

Sem necessidade de ajustes internos, devido •

aos alívios serem confeccionados em cera,

criando um eixo de inserção ideal da peça na boca;

Absorve quantidade considerável de fluídos •

bucais.

Mistas

União do acetato com a resina quimicamente •

ativada;

Absorve quantidade muito grande de fluidos •

bucais.

Quanto a área de recobrimento oclusal

Front Plateau ou batente anterior -

recobri-mento anterior9.

Causa a desoclusão posterior; •

Seu uso deve ser temporário, devido à extrusão •

dos dentes posteriores causarem uma mordida aberta anterior e sobrecarga nas ATMs, que ocorre durante o apertamento dental, devido à falta de suporte dado pelos contatos poste-riores;

Comumente utilizada nas DTM emergenciais. •

Gelb – recobrimento posterior;

Seu uso deve ser temporário, devido à extru-•

são dos dentes anteriores e pode causar uma mordida aberta posterior;

Placa de Michigan – cobertura total; (maior

quantidade de evidências científicas)7.

De superfície plana, é utilizada no controle das •

desordens musculares e articulares inflamató-rias;

Proteção das estruturas orofaciais; •

Comumente utilizada na proteção dos des-•

gastes dentais causados pelo bruxismo, aper-tamento diurno e dos dentes restaurados com porcelanas e implantes dentários, promoven-do a estabilidade oclusal, durante as ativida-des parafuncionais;

Diminuição das atividades eletromiográficas •

quando confeccionada com guia anterior, guia canino, altura maior que 04 mm na região pos-terior e desoclusão com equilíbrio bilateral.

Placa reposicionadora anterior – cobertura

total com rampa guia;

Promove melhor relacionamento entre o côn-•

dilo, disco e fossa articular, possibilitando a recuperação dos tecidos lesados8.

Projeta a mandíbula de MIH para uma posição •

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protrusiva de até 70% de avanço, para o con-forto do paciente;

Pode ser utilizado para o tratamento de deslo-•

camento do disco com redução e retrodiscite, deslocamento trava e destrava, travamento in-termitentes e desordem articular;

Não é indicada para desordem muscular; •

Seu uso é temporário apenas restabelecendo •

a função normal do complexo côndilo-disco, pois seu uso extensivo pode causar mordida aberta posterior;

Seu uso também é indicado quando há resis-•

tência às terapias convencionais.

Registros interoclusais

Como muitos pacientes com DTM estão com seus discos deslocados, ou seja, esses não possuem relação cêntrica (RC), o registro interoclusal é reali-zado na posição de equilíbrio neuromuscular. Esse registro interoclusal cria um espaço para a confecção da placa, que por sua forma lisa tem a tendência de levar o paciente à posição de equilíbrio neuromus-cular, sem a interferência dos contatos prematuros. Esse registro pode ser feito com lâminas de cera 07 (Figura 3) em forma de ferradura ou em silicone para registro, quando seu envio para o laboratório expõe esse registro a possíveis alterações de temperaturas, exemplo envio do registro interoclusal por correio. A fim de conseguirmos a menor quantidade de ajus-tes na oclusal da placa, o registro interoclusal é o procedimento chave para esse sucesso, pois ele nos dá a posição exata da mordida e a altura da placa, não havendo assim diferença entre o eixo de rota-ção do paciente e o do articulador. Um auxiliar para retirada do registro interoclusal é o Leaf Gauge, um desprogramador oclusal, constituído por inúmeras folhas de acetato, que mantém a abertura ideal da boca, enquanto o registro oclusal é realizado com o silicone10.

Requisitos das Placas Oclusais

Boa adaptação, adequada estabilidade e re-•

tenção;

Superfície oclusal lisa e plana com liberdade •

de movimento à mandíbula, levando-a a uma posição neuromuscular mais estável (Figura 4).

Sem necessidade de ajustes internos (reem-•

basamento ou desgastes);

Contatos mais acentuados nos dentes poste-•

riores (Figura 5), a carga gerada sobre a placa deve ter a pressão igual em todos os dentes posteriores, não basta tocar todos os dentes, todos devem ter a mesma pressão;

Contatos em MIH (máxima intercuspidação •

habitual), lateralidade (Figuras 6 e 7) e pro-trusão;

Quando confeccionada na arcada superior, •

apenas as cúspides vestibulares da arcada in-ferior devem tocar a placa (Figura 8), visuali-zando a curva de Wilson e assim evitando que a placa perca sua liberdade de lateralidade; Na arcada inferior, os movimentos de pro-•

trusão e lateralidade, são todos realizados na parte interna da placa (as guias excursivas se posicionam por lingual dos dentes anteriores) (Figura 9). No começo isso gera certa dificul-dade de entendimento por parte do técnico e do cirurgião dentista pelo hábito de con-fecção de placa na arcada superior. Quando confeccionada na arcada inferior, apenas as cúspides palatinas dos dentes superiores de-vem tocar a placa, seguindo a mesma linha de raciocínio da liberdade de lateralidade; Não promover injúrias aos tecidos moles. •

Altura mínima do acrílico de 04 mm posterior •

(Figura 10);

Oclusão mutuamente protegida com guias •

excursivas durante os movimentos, para di-minuir a força muscular7, restabelecendo as

estruturas orofaciais o que seria uma oclusão ideal;

Nos movimentos de protrusão, os dentes •

posteriores devem se desocluir, não devemos deixar nenhuma interferência durante os mo-vimentos excursivos (Figura 7).

Nos movimentos de lateralidade de canino, •

além da desoclusão posterior (Figura 6), de-vem ser checadas todas as interferências. In-cisivos laterais e pré-molares devem ter aten-ção especial pois é muito comum e deve ser Figura 3 - Registro interoclusal em cera.

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Figura 4 - Superfície lisa e plana. Figura 5 - Contatos mais acentuados nos dentes podteriores.

Figura 6 - Lateralidade e desoclusão posterior. Figura 7 - Protrusiva e desoclusão posterior. eliminada, principalmente quando a placa é

confeccionada na arcada inferior;

A confecção da placa na arcada inferior pode •

ser descartada por fatores de interferência como nos casos em que os dentes ântero-superiores estão muito apinhados, causando interferências nos movimentos excursivos ou ainda perdas dentais na arcada inferior; Arcadas com curva de spee acentuadas po-•

dem ocasionar contatos posteriores, durante os movimentos de protrusão (Figura 11); Dentes anteriores vestibularizados, principal-•

mente na arcada superior, devem ser motivo de reavaliação, por impedir que a peça tenha um bom eixo de inserção, como opção pode-mos mudar a arcada de confecção ou liberar o acrílico na vestibular dos mesmos;

Cautela na escolha da arcada quando os •

dentes que trabalham nas guias excursivas, apresentam problemas peridodontais e mo-bilidade;

A mudança nos contatos oclusais ocorre devido •

à desprogramação neuromuscular proporcio-nada e devem ser avaliadas a cada consulta.

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Figura 8 - Toques oclusais das cúspides vestibulares da arcada

inferior. Figura 9 - Toques oclusais das cúspides palatinas da arcada su-perior.

Figura 11 - Curva de Spee acentuada.

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Mecanismo de ação

9

A alteração da condição oclusal se dá pela •

mudança para a posição de equilíbrio neuro-muscular, agindo diretamente na redução das atividades musculares anormais, diminuindo a sintomatologia;

O sistema nervoso central (SNC) controla os •

padrões de movimento motor, que são adap-táveis como os músculos, reagindo imediata-mente ao rearranjo estrutural sobre o sistema. A estimulação periférica ao SNC é diminuída pela placa oclusal, que modifica a oclusão e redistribui e diminui as atividades eletromio-gráficas dos músculos da mastigação;

A alteração da posição condilar para uma po-•

sição músculo-esqueletal mais estável, dimi-nui ou altera a pressão interna articular. Por não pressionar os tecidos retrodiscais, permite a reparação dos tecidos lesados.

O aumento da dimensão vertical de oclusão •

(D.V.O) é definido ligeiramente além da po-sição de repouso mandibular (vertical), onde a faixa de atividade eletromiográfica é dimi-nuída e por consequência a sintomatologia dolorosa. Não confundir essa prática com o restabelecimento da D.V.O

A conscientização se baseia no fato da placa •

oclusal alterar o hábito anormal, diminuindo a parafunção e trabalhando como um alerta, aumentando o nível de consciência do pacien-te, quando a placa é utilizada em vigília; Efeito placebo é a importância simbólica do •

tratamento e não uma propriedade fisiológica ou farmacológica, ligada diretamente na con-fiança entre o profissional e o paciente, dimi-nui a ansiedade, sendo muito eficiente nos tratamentos das DTM.

A hiperatividade noturna dos músculos pare-•

ce ter sua origem no SNC e as placas oclusais promovem uma mudança nos impulsos peri-féricos e reduzem o bruxismo induzido pelo SNC.

Insuficiência acrílica aguda ou crônica é a de-•

pendência do paciente à placa oclusal, ir redu-zindo sempre o uso da placa, para o organis-mo não se acostumar.

Regressão à média é quando a dor crônica se •

apresenta cíclica e a instalação da placa pode coincidir com o declínio desse ciclo, tendo vá-rios fatores responsáveis pela melhora dos sin-tomas, independente do uso da placa oclusal.

Conclusão

A placa oclusal protege os dentes dos desgastes excessivos, diminui a carga sobre os músculos e a ATM, sendo sua ação mais eficaz na mudança de comportamento do paciente, trabalhando como um alerta. O sucesso da terapia com placas oclusais está relacionado diretamente a abordagem multifatorial aos procedimentos como o de registro interoclusal realizado pelo cirurgião dentista, bem como o cor-reto diagnóstico, determinação dos fatores etioló-gicos, correto ajuste oclusal da placa, orientações comportamentais, farmacoterapia, fisioterapia e injeções em trigger points. Não sendo menos impor-tante a parte técnica que deve seguir um protocolo de confecção adequado, para proteger as estruturas orofaciais, devendo restabelecer uma oclusão ideal ao paciente, com guias excursivas, redistribuindo as forças dos músculos, diminuindo a faixa de atividade eletromiográfica por sua confecção com altura ade-quada e proporcionando assim uma reparação dos tecidos lesados.

Não podemos confeccionar corretamente um dispositivo terapêutico, se não conhecermos seu me-canismo de ação, se não reconhecermos os requisi-tos necessários para a confecção das placas oclusais, bem como suas indicações e contra indicações.

Na busca por mais uma modalidade terapêutica, a placa oclusal agrega grande valor ao tratamento das DTM, embora não possamos restringir o trata-mento a essa única modalidade. Precisamos conhe-cer á fundo a etiologia das DTM que é multifatorial e assim deixar o nossa visão de “fabricar” placas e sim oferecer mais uma modalidade terapêutica baseada em evidências científicas.

Agradecimento

Nossos mais sinceros agradecimentos ao Doutor Francisco Guedes P. Alencar Jr, pelos conhecimentos passados a nossa equipe durante o Curso de Oclu-são, Dores Orofaciais e Cefaléia de 2006 a 2008 no ILADO – Instituto Latino Americano de Odontologia, base de todo o nosso trabalho.

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