Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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ISSN: 0103-0582

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Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

Giacomin Gonçalves, Marcele; Heineck, Isabela

Frequência de prescrições de medicamentos off label e não licenciados para pediatria na atenção primária à saúde em município do sul do Brasil

Revista Paulista de Pediatria, vol. 34, núm. 1, marzo, 2016, pp. 11-17 Sociedade de Pediatria de São Paulo

São Paulo, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406044483004

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REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Frequência

de

prescric

¸ões

de

medicamentos

off

label

e

não

licenciados

para

pediatria

na

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¸ão

primária

à

saúde

em

município

do

sul

do

Brasil

Marcele

Giacomin

Gonc

¸alves

∗

_e

_Isabela

_Heineck

FaculdadedeFarmácia,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil

Recebidoem3demarçode2015;aceitoem16dejunhode2015 DisponívelnaInternetem9deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE Pediatria;

Usode

medicamentos; Atenc¸ãoprimária àsaúde

Resumo

Objetivo: Determinarafrequênciadeprescric¸õesdemedicamentosofflabelenãolicenciados parapediatrianaatenc¸ãoprimáriaàsaúdeemmunicípiodemédioportedoRioGrandedoSul, Brasil.

Métodos: Estudotransversal,comcoletaretrospectiva,queanalisouprescriçõesa326 pacien-tesemitidasdeagostoadezembrode2012emdoispostosdesaúdedomunicípiodeViamão. Foramincluídastodasasreceitasdepacientescujosprontuáriosoufichasdeatendimento esti-vessemdisponíveisecompletosemrelaçãoàdatadeatendimento,pesoedatadenascimento. Foramclassificadascomo prescrições off labelaquelas que,em relação àbula do medica-mento,apresentavamdosediferentedarecomendada,frequênciadeprescriçãoe/ouforma deadministraçãodiferenteeidadeinferioràquelaindicada.Foiusadaestatísticadescritiva, comfrequênciasabsolutas,médiasedesviopadrão.

Resultados: Duranteo período estudadohouveaprescriçãode 731 medicamentose houve frequênciade31,7%demedicamentosprescritosofflabel,especialmenteanti-histamínicose antiasmáticos(32,3%e31,5%,respectivamente).Oprincipaltipodeprescriçãoofflabelfoi dose(38,8%),seguidadeidade(31,5%)edefrequênciadeadministração(29,3%).Comrelação àprescriçãoofflabeldedose,foimaisfrequenteasobredose(93,3%)doqueasubdose(6,7%). Nãoforamencontradasprescriçõesdemedicamentosnãolicenciados.

Conclusões: Oestudomostrouqueaprescriçãoofflabelécomumnasduasunidadesestudadas. Opercentualdeprescriçãoofflabelobservadofoisuperioraorelatadoporestudoseuropeus feitosnaatençãoprimária.Poroutrolado,nãofoiobservadaprescriçãodemedicamentosnão licenciadosparacrianças.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.06.023 ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:marcelegg@yahoo.com.br(M.G.Gonc¸alves).

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12 Gonc¸alvesMG,HeineckI

KEYWORDS Pediatrics; Medicationuse; Primaryhealthcare

Frequencyofprescriptionsofoff-labeldrugsanddrugsnotapprovedforpediatric

useinprimaryhealthcareinasouthernmunicipalityofBrazil

Abstract

Objective: Todeterminethefrequencyofprescriptionsofoff-labeldrugsanddrugsnot appro-vedforpediatricuseinprimaryhealthcareinmedium-sizedmunicipalityofRioGrandedoSul, Brazil.

Methods: Cross-sectionalstudywithretrospectivedatacollection,whichanalyzed prescripti-onsissuedto326patientsfromAugusttoDecember/2012intwobasichealthunitsinthecity ofViamão,stateofRioGrandedoSul.Itincludedallprescriptionsofpatientswhosemedical recordsorservicerecordswereavailable andcomplete inrelationtothedateofpresence, weightanddateofbirth.Off-labelprescriptionswerethosewhich,inrelationtothedrug lea-flet,showeddosedifferenttherecommendedrange,frequencyofprescriptionand/ordifferent formofadministrationandyoungeragethantheindicatedrange.Descriptivestatisticswith absolutefrequencies,meansandstandarddeviationswereused.

Results: Duringthestudyperiod,atotalof731drugprescriptionswereissuedandthefrequency ofoff-labelmedicationsprescribed was31.7%,especially antihistaminesandantiasthmatics (32.3% and31.5%, respectively). The maintype of off-labelprescription was dose (38.8%), followed byage range(31.5%)andfrequencyofadministration(29.3%).Regardingthedose off-labelprescription,overdosewasmorefrequent(93.3%)thantheunderdose(6.7%). Pres-criptionsofunapproveddrugswerenotidentified.

Conclusions: Thestudyshowedthatofflabelprescriptioniscommoninbothassessedunits. TheobservedpercentageofofflabelprescriptionwashigherthanthatreportedbyEuropean studiescarriedoutinprimarycare.Ontheotherhand,theprescriptionofdrugsnotapproved forchildrenwasnotobserved.

Introduc

¸ão

Considerando-seacarênciademedicamentosparausoem crianças,especialmenteparaaquelasmenoresdedoisanos, a prescrição de medicamentos off label se tornou uma práticarotineira tantonoâmbitohospitalarquanto ambu-latorialeacarretadúvidasaosprescritoresedispensadores comrelaçãoaobenefícioparaopacientepediátrico.1,2

O termooff labelserefere a medicamentosprescritos deformadiferentedaquelaorientadanabulaou compên-diosoficiais,relativamenteadose,indicação,faixaetária, intervalodeadministraçãoouformadeadministração.3 _A

prescrição off label não é ilegal, não é necessariamente incorretae está contempladaem vários protocolos pediá-tricos. A qualidade da terapia medicamentosa não está necessariamenterelacionadaaostatusdelicenciamentodo medicamento.Entretanto,existem vários fatoresclínicos, éticosedesegurançaquedeveriamserconsideradosenão existem orientações para auxiliar a prescrição off label. Adecisão sobreessetipo deprescrição deveseravaliada de acordo com a indicação clínica, as opções terapêuti-caseaanálisederisco-benefício.Alémdisso,énecessário quesetenhaoconsentimentodopacienteouresponsável, com o cuidado deevitar a exposição de crianças a riscos desnecessários.4

Comrelac¸ãoaoconceitodemedicamentonãolicenciado, algunsautores consideramque serefere àquelesque não apresentamregistro noórgão devigilância, ouque sejam preparac¸õesextemporâneasouaindaaqueles quecontêm

ingredientesquímicosnãofarmacológicosusadoscom obje-tivo terapêutico.5---8 _Ferreira_et_al_._ampliam_o_conceito_de

nãolicenciado paraaquelescomregistro, mas contraindi-cadosparacrianc¸as.9

Existem estudos que caracterizam a extensão da prescric¸ãoofflabelnapediatriaemhospitaisnoBrasil,9---11

mas pouco se sabe daprescrição ambulatorial no âmbito daatenção primária.Este estudo objetivapreencher essa lacuna, determinar a frequênciade prescrições de medi-camentosoff label enão licenciadosparapediatria,para subsidiaro desenvolvimentodeaçõesdepromoçãodouso racionaldemedicamentos.

Método

Trata-sedeestudotransversalcomcoletadedados retros-pectiva, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (parecer n◦ 214.535) e autorizado pela SecretáriaMunicipal deSaúde de Viamão.A coletade dadosfoi feitaem duas unidades básicasdesaúde,EstratégiadeSaúdedaFamília(ESF) Ita-puã e Unidade de Referência (UR) Lomba do Sabão, em Viamão.Viamãoéumacidadedaregiãometropolitana loca-lizadaa20,6kmdacapitalPortoAlegre,comumaáreade 1.494,26km2 _e_239.384_habitantes,_de_acordo_com_o_Censo DemográficodoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística (IBGE)de2010.12

Para estimar o tamanho da amostra, consideraram-se 3.759 atendimentos pediátricos nas unidades de saúde

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envolvidas em cincomeses (agostoa dezembrode 2012). Usou-se umafrequênciaesperada deprescric¸ão de medi-camentos off label de 20%.4---8,13---16 _Para _um _intervalo _de

confiançade95%,foiconsideradaumavariaçãode20%+5%. Dessa forma, estimou-se que deveriam ser avaliadas no mínimo231 prescrições.

Foramavaliadascópiasdasprescriçõesretidasno dispen-sáriodaunidadeapósadispensação,commedicamentosde pacientesaté12 anosatendidospelospediatrasdas respec-tivas unidades de saúde,de agosto a dezembro de 2012. Foram excluídas as prescrições depacientes não vincula-dos à unidade. Prescrições de usuários da unidade cujos prontuários nãoforamencontrados ouestavam incomple-tosemrelaçãoàsvariáveisdeinteressetambémnãoforam consideradas.

Osdadosdaprescriçãoeram coletadosem umatabela específicae completados comasinformaçõesdo prontuá-riooufichadeatendimento.Foramcoletadasvariáveisde interesserelacionadascomopaciente(idade,sexoepeso)e comasprescrições(totaldeitens,medicamentosprescritos, apresentações,formafarmacêutica,viadeadministração, frequênciadeadministraçãoedose).

Paraanálisedosdadosospacientesforamdivididosem quatrogruposdeacordocomaidade:lactentes(0-2 anos), pré-escolares(>2-7 anos),escolares(>7-10 anos)e adoles-centes (>10-12 anos). Os medicamentos prescritos foram classificados deacordo como Bulário Eletrônicoda Agên-ciaNacionaldeVigilânciaSanitária(Anvisa)17_e,_na_falta_de

informaçõesnessesite,nabulafornecidapelofabricanteem três classificações:deacordo coma especificação (idade, dose,frequênciadeadministraçãoeformadeadministração deacordocomoespecificadona bula);offlabel( medica-mentosprescritosparaidadesdiferentesdasrecomendadas, doses prescritasmaiores oumenoresdoque asindicadas, frequênciasdeadministraçãodiferentesdasrecomendadas e formas de administração discordantes das indicadas);18

e não licenciados para crianças (medicamentos para os quais nãohavia informação ou que eram contraindicados para crianças,9 _registro _e _bula _só _contemplavam _o _uso

adulto).

FoiusadaaAnatomicalTherapeuticChemical Classifica-tion(ATC)19_para_possibilitar_a_análise_dos_medicamentos_por

classesterapêuticas.Osdadosforamorganizadosem plani-lhadoMicrosoftOfficeExcel2007eanalisadosnoprograma informatizado SPSS 18.0. Foi usada estatística descritiva comfrequênciasabsolutas,médiasedesviopadrão.

Resultados

Receitas de 705 pacientes pediátricos foram retidas no períododeestudonasunidadesselecionadas,emgeralmais de uma receita por paciente. Somente 326 dessas recei-tas foram incluídas no estudo, pois 379 prontuários não foramlocalizadosouestavamincompletos.Considerando-se aunidadedeatendimento,203 (62,3%)pacientesestudados pertenciamàEstratégiadeSaúdedaFamília(ESF)Itapuãe osoutros123 (37,7%)àUnidadedeReferência(UR)Lomba doSabão.Das326 crianc¸as,56,4%eramdosexomasculino. Houve maiorfrequência de lactentes 142 (43,3%), segui-dos dos pré-escolares103(31,6%). Escolares55 (16,9%) e adolescentes27 (8,3%)foramminoria,somaram25,2%dos

pacientes.Dentreoslactentes(0-2 anos),89 (63%)tinham até12mesese53 (37%)de13mesesadois anos.Onúmero de medicamentos variou de um a oito, com uma média de2,2±1,4medicamentosporpaciente. Deacordocoma análise das prescric¸ões, 95,4% de todosos medicamentos prescritos pertenciam à lista municipal de medicamentos essenciais(Remume).

Foramprescritos39princípios ativosdiferentes(30 iso-lados e nove combinac¸ões) em diferentes apresentac¸ões. Os medicamentos prescritos em maior frequência foram: Paracetamol88 (11,8%);sorofisiológico nasal81 (11,1%); Loratadina80 (10,3%);Amoxicilina66 (8,3%);Prednisolona 60 (8,2%) e Salbutamol spray oral 53 (7,3%). A tabela 1

descreveafrequênciadeprescriçãoporclasseterapêutica. Encontramos 731 medicamentos prescritos. Não houve prescriçãodemedicamentosnãolicenciadosparacrianças. Todos os medicamentos prescritos eram de uso adulto e pediátrico.Dototal,232 (31,7%)prescriçõeseramofflabel

e 13 (0,02%) nãotinham especificação da dose prescrita, somenteonomedoprincípioativo.Osmedicamentossem especificaçãodedoseforam:vitaminaA+DePermetrina(em nove [1,2%]eemquatro[0,6%]crianças,respectivamente). Aclassificaçãodosmedicamentosprescritos estáresumida natabela2.

Dentre as prescrições off label, observaram-se os seguintes tipos e frequências: off label de dose, 90 (38,8%),seguida deidade, 73 (31,5%)e defrequência de administração 68 (29,3%). Com relação ao off label rela-cionadoàdose, foimaisprevalenteasobredose doquea subdose: 84 (93,3%) vs. 6 (6,7%) prescrições, respectiva-mente.

Os medicamentos prescritos off label são apresenta-dosna tabela3, porclasses terapêuticas.Dentreesses se destacam: Loratadina, Salbutamol sprayoral, Fenoterol e Dimeticona.

ALoratadinafoioterceiromedicamentomaisprescrito e teve uma frequênciade prescrição off label de 85,3%, 53,1%porfrequênciadeadministração,25%paraidade infe-rioràrecomendadae21,9%porsobredose.Considerandoas prescriçõesoff label porfrequência deadministração,19 (55,9%)foramofflabeltambémemdose,ouseja,doistipos deusodiscordantedorecomendado.

O Salbutamol, cuja frequência de prescric¸ão foi 7,3% (53),foiprescritoofflabelem100%dasprescric¸ões: indi-cadoparafaixaetáriainferioràrecomendadaem27(50,9%) eparausoemdosesacimadorecomendadopelabulaem26 (49,1%)casos.

O Fenoterol teve 18 prescrições. Somente uma delas estavadeacordo coma bula,asoutras17 (94,4%) foram classificadascomoofflabel.Dessas17,15(88,2%)eramoff labelpor frequênciadeadministraçãoacimada recomen-dadaeduas (11,8%)devidoàdoseacimadarecomendada. As duas prescrições com dose acima também tinham frequênciadeadministraçãoacimadarecomendada.

A Dimeticona,medicamento fora dalistamunicipal de medicamentosessenciais,foiprescritaem17 ocasiões,16 delas(94,1%)offlabel:14porfrequênciadeadministração acimadarecomendadaeduasvezesporsobredose.Nosdois casosdesobredose,tambémhouveprescriçãodefrequência deadministraçãoincorreta.

Na análise dos medicamentos prescritos off label por faixa etária, chama atenc¸ão a prescric¸ão de Loratadina

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14 Gonc¸alvesMG,HeineckI

Tabela1 Classesterapêuticasdosmedicamentosprescritosefrequênciadeprescric¸ão

GrupoATC Classe Medicamentos(númerodeprescric¸ões) Prescric¸õesn(%) N02 Analgésicos,antitérmicos Paracetamol(88),dipirona(7),ibuprofeno(26)a _121(16,6%)

R03 Fármacosusadosnasdoenc¸as respiratóriasobstrutivas

Beclometasona(40),cromoglicatodissódico(1), fenoterol(18),salbutamol(53),budesonida(1)

113(15,5%) R01 Preparac¸õesnasais Budesonida(4),cloretodesódio(81),

beclometasona(24)

10(14,9%) R06 Anti-histamínicosdeusosistêmico Loratadina(80),dexclorfeniramina(8),

bronfeniramina(1)

89(12,2%) J01 Antimicrobianosdeusosistêmico Amoxicilina(66),cefalexina(6),

sulfametoxazol+trimetoprima(2), metronidazol(1)

75(10,3%)

H02 Corticosteroidedeusosistêmico Prednisolona(60),prednisona(12) 72(9,9%) P02 Antiparasitários,anti-helmínticos Albendazol(19),ivermectina(1),mebendazol

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32(4,4%) A03 Fármacosusadosnasdesordens

gastrintestinais

dimeticona(18),metoclopramida(7), bromoprida(4)

29(4,0%)

B03 Antianêmicos Sulfatoferroso(21) 21(2,9%)

D07 Corticosteroidedeusotópico Dexametasona(17),desonida(1) 18(2,5%) D01 Antifúngicodeusotópico miconazol(11) 11(1,5%)

A011 Vitaminas VitaminaA+D(10) 10(1,4%)

D06 Antimicrobianosparausotópico Neomicina+bacitracina(8) 8(1,1%) S02 Fármacosdeusootológico Boratode8-hidroxiquinolinatrolamina(5),

neomocina+polimixina+hidrocortisona(1)

6(0,8%) A01 Preparac¸õesestomatológicas Nistatina(5) 5(0,7%) P03 Ectoparasiticidas/escabicidas Permetrina(4) 4(0,6%) A07 Antidiarreicos,agentes

antimicrobianos

Saisdereidratac¸ãooral(3),Saccharomyces boulardii(1)

4(0,6%) A06 Fármacosusadosnaconstipac¸ão Lactulose(2) 2(0,3%)

M01 Anti-inflamatórios Nimesulida(1) 1(0,1%)

D02 Emolienteseprotetores Óxidodezinco(pastad’água)(1) 1(0,1%)

ATC,AnatomicalTherapeuticChemicalClassification. a_Ibuprofeno_i_prescrito_como_analgésico_e_{antitérmico.}

Tabela 2 Classificac¸ão dos medicamentos prescritos em

relac¸ãoasuaespecificac¸ãofornecidapelabula

Classificac¸ão Frequêncian(%) Deacordocomaespecificac¸ão 486(66,5%)

Nãolicenciados 0

Prescric¸ãoofflabel 232(31,7%) Nãofoipossívelclassificara ₁₃_(1,8%)

Totaldemedicamentosprescritos 731(100%)

a_Não_foi_possível_classificar,_pois_na_prescric_¸ão_não_constava apresentac¸ãofarmacêutica.

e Dexclorfeniramina para lactentes, idade na qual tais medicamentos não são recomendados. No grupo dos pré--escolares, destacam-se as prescric¸ões de Salbutamol e Amoxicilina em doses acima das recomendadas. Nas fai-xas etáriascorrespondentes aos escolarese adolescentes, asobredosedoSalbutamolfoioquemaissedestacou.

Discussão

Oestudonãoidentificouaprescric¸ãodemedicamentosnão licenciados. Outros autores encontraram percentuais que

variaramde0,3a16,8%.5,14,18_A_ausência_de_medicamentos

nãolicenciadosérelevanteepodeestarrelacionadaà ele-vada(95,4%)adesãodospediatrasdomunicípiodeViamão àlistademedicamentosessenciaisdomunicípio(Remume). Um percentual inferior de adesão à Remume (76,4%) foi observadoemestudofeitoemoitomunicípiosdetrês esta-dosbrasileiros.20_O_uso_de_listas_de_medicamentos_essenciais

é uma medida recomendada pelaOrganizac¸ãoMundial da Saúdeparapromover ousoracionaldemedicamentos.21 _A

disponibilidadedeumarsenalterapêuticomenorequeleva em considerac¸ão as necessidades desaúde damaioria da populac¸ãopodereduziraschancesdeusodeprodutosnão licenciados.

Poroutrolado,aprescriçãodemedicamentosofflabelna atençãoprimáriadeViamãomostrou-seelevada,comuma frequênciade31,7%,acimadafaixaencontradaemoutros estudos de base populacional europeus: Escócia (24,6%), Inglaterra(16%),Holanda(20,3%),Estônia(31%),Itália(17%) eFrança(29%).6,8,13,15,22,23_Os_principais_tipos_de_prescric_¸ão

off label nesse estudo foramdose (38,8%), idade (31,5%) e frequência de administrac¸ão (29,3%). Os estudos euro-peus supracitados indicaram, de maneira similar, dose e idadecomoprincipaistiposdeusoofflabel,nessaordem.A frequênciadeadministrac¸ãodosmedicamentosnãofigurou entreostiposdeofflabel,oque,provavelmente,sedeve

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Tabela3 Tipodeusoofflabelporclasseterapêutica

GrupoATC Classe Dose(n=90) Idade(n=73) Intervalode administrac¸ão

(n=68)

Formade administrac¸ão

(n=1) R06 Anti-histamínicosdeusosistêmico 17(7,3%) 22(9,5%) 36(15,5%)

R03 Fármacosusadosnasdoenc¸as respiratóriasobstrutivas

28(12,1%) 30(12,9%) 15(6,5%) J01 Antimicrobianosdeusosistêmico 25(10,8%)

A03 Fármacosusadosnasdesordens gastrintestinais

2(0,9%) 7(3,0%) 15(6,5%) R01 Preparac¸õesnasais 1(0,4%) 8(3,5%) 1(0,4%) N02 Analgésicos,antitérmicos 5(2,2%) 3(1,3%)

B03 Antianêmicos 4(1,7%) 1(0,4%)

H02 Corticosteroidedeusosistêmico 3(1,3%) P02 Antiparasitários,anti-helmínticos 2(0,9%)

M01 Anti-inflamatórios 1(0,4%) 2(0,9%) 1(0,4%) S02 Fármacosdeusootológico 2(0,9%) 1(0,4%)

Porcentagemsobreototaldeprescric¸õesofflabel(232).ATC,AnatomicalTherapeuticChemicalClassification.

aofatodequeoutrosautoresavaliaramadoseea frequên-cia dedose em conjunto e classificaram oscasos fora da especificac¸ãocomoofflabeldedose.

Asobredosagem foimaisfrequente,diferentementedo relatadoporoutrosautoresqueobservarammaiornúmero desubdoses,especialmenteparaaclassedos antimicrobia-nosdeusosistêmico.13,14,24_Houve_prevalência_de_10,3%_de

prescrições de antimicrobianos, que representaram 10,8% do total de prescrições off label, majoritariamente por sobredose.Esseresultadomostraumatendênciadiversade outros estudos que associam a subdose à dificuldade dos prescritoresdeadaptaradoseàidadedacriança,ouseja, desaberaidadeesituaçõescertasemqueasdosesdevem serincrementadas.24 _A_amoxicilina,_o_{antimicrobiano}_mais

prescrito neste estudo, tem uma orientac¸ão de dose na bulainferior aoutrasfontes,como oFormulário Terapêu-tico Nacional.25 _Os_dados _sugerem_desatualizac_¸ão _da_bula

domedicamentopublicadanobulárioeletrônicodaAnvisa e reforçam a necessidade deatualização constante dessa fontedeinformaçãoporpartedosfabricantesearevisãoda licençadoprodutojuntoàagência.Outramedidarelevante seriaoestabelecimentodeComissãodeFarmáciae Terapêu-ticamunicipal,comvistasàelaboraçãodeprotocolosdeuso dosmedicamentosdalistadeacordocomestudos atualiza-dos, pararespaldaro prescritorepropiciar ousoracional dosmedicamentos. Valelembrar queaqualidadeda tera-pia medicamentosa nãoestá necessariamente relacionada aostatusdelicenciamentodomedicamento.

Osmedicamentosmaisprescritosofflabelforamos anti-asmáticoseosanti-histamínicosdeusosistêmico(tabela3). Essasclasses demedicamentosestão entreasmais comu-mente prescritas para pediatria na atenc¸ão primária.6,16

Nesteestudo,aLoratadinafoiprescritaofflabelem85,3% dos casos por frequência de administrac¸ão (53,1%), por idadeinferioràrecomendada(25%)eporsobredose(21,9%). Considerando-seameia-vidaplasmáticadomedicamentode 17-24 horas,25 _não_haveria _necessidade_ou_indicac_¸ão _para

múltiplasdosesdiárias,comoobservadonesteestudo.Ouso deanti-histamínicosdeformanãoapropriadaparaaidade foirelatadoemrevisãobibliográfica recente,quemostrou

variac¸ãode6,5%a43%.26 _Da_Costa_et_al_._apontam_a

Lora-tadinacomoumdosmedicamentosproblemaempediatria devidoàrestric¸ãoparaidadeabaixodedoisanos.1_A_dose

usualparaa Loratadinaé 5 mgpara crianc¸as de2-6anos e abaixo de 30 kge de10 mg uma vez ao dia acima de seisanoseemadultos.25,26_O_estudo_mostrou_sobredose_nas

prescric¸õesde Loratadina.Somente umestudo foi encon-tradoquesustentava dosemaiordoque aapresentadana bulaparatratamentodeasmaalérgica.27 _{Considerando-se}

queessaindicaçãonãoéconfirmadanasDiretrizesda Socie-dadeBrasileiradePneumologiaeTisiologiaparaoManejoda Asmade2012,ficaevidenteanecessidadedeeducação con-tinuadadosprofissionaisepadronizaçãodedosescombase emestudosdeensaioclínicoe,nafaltadesses,deestudos observacionais.28

Houve uma prevalência de prescric¸ões off label para o tratamento das doenc¸as respiratórias de 31,5% (tabela 3),destacaram-se,dentreosmedicamentos,oSalbutamol

spray e o Fenoterol solução para nebulização. O trata-mentodaasmaemcriançasé umdesafioe,muitasvezes, uma sobreposição entre sibilância recorrente e fenótipos deasmaocorre,tornandoodiagnósticoeasdecisões tera-pêuticas controversas.28 _As _Recomendac_¸ões _da _Sociedade

Brasileirade Pneumologiae Tisiologia (SBPT) diferem das recomendaçõesdabuladomedicamentoSalbutamolspray. As diretrizes indicam o uso em crianças acima de cinco anos e com doses maiores doque aquelas indicadas pelo fabricante, mesmo com as possíveis limitações para uso corretodo dispositivonessafaixaetária. Abulado medi-camentosalientaadificuldadedousocorretododispositivo emcriançasabaixodeseteanos,semressalvasparaouso acimadessafaixaetária.Considerando-seograndenúmero deinternaçõeseosriscosdonãotratamentodeumacrise asmática(a asfixia é a principal causa deóbito na quase totalidade dos casos),28 _a _adaptac_¸ão _da _dose _adulta _para

crianc¸aséumapráticarecorrentebaseadanoconhecimento do clínico, mas com pouca documentac¸ão pelos médicos brasileiros.25_Embora_o_benefício_clínico_desses

medicamen-tosnotratamentodaasmaagudasejabemdocumentado, hágrandevariabilidadenasdosesusadas,amaioriadessas

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16 Gonc¸alvesMG,HeineckI é baseadaem opiniãode especialistas,consensos clínicos

ouestudoscom umnúmerolimitadodepacientes.Poucas evidênciasapoiamcomprecisãoasdosesaseremusadas.28

OusodeSalbutamol,umagonistabetaadrenérgico,em doseselevadas estáassociado a tremores,agitação, hipo-calemia e arritmias cardíacas. Existe evidência de que o tratamento com Salbutamol desloca a regulação autonô-micacardiovascularparaumnovonível,caracterizadopor umamaiorcapacidade derespostasimpática etolerância levedoreceptor␤2.Combasenessaevidência,oabusode Salbutamolpodesersubstratoparaafibrilaçãoatrial.29

Odeterminantemaisimportantedadosagemdiáriaéo julgamentoclínicodarespostadopacienteaotratamento. O médico deve monitorar a resposta do paciente e ajus-tar a dose de acordo com o nível de controle da asma. As definic¸ões dedoses baixas,médiasou altassão basea-das em estudosfarmacocinéticos e farmacodinâmicos dos fabricantes,queraramente sãobaseadosemcurvas dose--resposta. As mesmasvariam deacordocom o dispositivo usadoedevemseravaliadasindividualmente.28

Chamaaatençãoofatodequealgumasprescriçõesnão apresentavamposologia,apenasonomedomedicamento. Para o paciente a prescrição representa um importante apoionotratamentoeparaserefetivadeveriaapresentar ositensbásicos,dentreelesaposologia.30

A maior parte dos medicamentos usados por crianças é prescrita na atenção primária e os pediatras ou clíni-cosgeraisfazemusodeumnúmerorelativamentepequeno de medicamentos para solucionar os problemas mais fre-quentes. O elenco reduzido de medicamentos facilita a elaboração de protocolo clínico municipal, construído de formamultidisciplinarnaComissãodeFarmáciae Terapêu-tica.Oquecontrastacomaatençãosecundária,naqualo númerodecriançasémenoremrelaçãoàpopulaçãogeral, masumnúmeromuitomaiordemedicamentos éprescrito paratratarcondiçõesrarasedemaiorgravidade.13

Aextrapolaçãodosresultadosdesteestudodeveserfeita comcautela,umavezqueosdadossereferemaduas uni-dades desaúde, contemplamum períodode cinco meses e metadedas prescriçõesnãopôdeser avaliada porfalta deinformações.Oshábitosdeprescriçãopodemvariarde acordocomaformaçãodospediatras,aexistênciade pro-tocolos ou mesmo de rotinas de serviço. São necessários estudos que envolvam um maior número de unidades de saúdeparaseestabelecercommaisprecisãoaextensãoda prescriçãooff label emnível municipalouregional.Além disso, devemserconsideradas aslimitaçõesinerentesaos estudosretrospectivos.Asinformaçõesforamcoletadasde receitasretidasnasfarmáciasedosprontuáriosmanuais.O registroincompletodonomedepacientesediferentes crité-riosdecatalogaçãodosprontuáriosdeterminouaexclusão dealguns casos.A coletadedadosretrospectiva também impossibilitouaanálisedeusoofflabelporindicação,uma vez que esse dado raramente foi encontrado no prontuá-rioounasfichasdeatendimento.Deve-seconsiderarainda quenasfarmáciasdessasunidadesficamretidassomenteas receitas aviadas. Ospacientes podemter recebidooutras receitas com medicamentos sujeitos a controle especial, nãopertencentes à Remume,oudo componente especial ouespecializado daassistênciafarmacêutica.Apesar des-saslimitações,esteestudotrazcontribuições,umavezque osdadosbrasileirosreferentesausodemedicamentosnão

licenciadoseofflabelnapediatria,atéomomento,se res-tringemaoâmbitohospitalar.

Asdificuldadesrelacionadasàpesquisacomcrianças pro-piciamaprescriçãodemedicamentosofflabel.Talprática, apesardenãoserilegal,gerainsegurançaem relaçãoaos possíveis efeitos adversos em uma população com carac-terísticas peculiarescomoapediátrica.Opresenteestudo mostrou queessa práticaé comumnaatenção primáriaà saúdeemumacidadedoRioGrandedoSul,aexemplode pesquisasem cidadeseuropeias. Espera-seque os resulta-dosobtidospossamcontribuirparaoplanejamentodeações nosentido deapoiar osprescritorese proporcionar maior segurançanousodemedicamentosporpacientes pediátri-cos.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Asautorasdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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