Existe associação entre assimetria esquelética e
ausência dentária?
Guilherme Thiesen1, Bruno Frazão Gribel2, Keila Cristina Rausch Pereira3, Maria Perpetua Mota Freitas4
Introdução: a assimetria esquelética facial é comum em humanos, sendo o desvio do mento sua principal característica. É sugerido, na literatura, que problemas oclusais e mastigatórios advindos das ausências dentárias teriam relação com o desenvolvimento dessas assimetrias.
Objetivo: o objetivo deste estudo transversal foi estimar a prevalência de assimetrias esqueléticas mandibulares e investi-gar sua associação com as ausências dentárias posteriores.
Métodos: foram utilizadas imagens tomográficas de 952 indivíduos, com idade entre 18 e 75 anos. A assimetria foi o desfecho analisado, sendo categorizada em três grupos, de acordo com o desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano: simetria relativa, assimetria moderada e assimetria severa. Os indivíduos foram agrupados segundo a presença de todos os dentes posteriores, ausência dentária posterior unilateral ou ausência dentária posterior bilateral. Para verificar a associação entre a ausência dentária posterior e a assimetria, foi utilizado o teste Χ2, ao nível de significância de 5%.
Resultados: os resultados mostraram que a simetria relativa esteve presente em 55,3% da amostra, bem como uma pre-valência de 27,3% para a assimetria mandibular moderada e 17,4% para assimetria severa. As assimetrias mandibulares moderada e severa ocorreram em maior proporção nos indivíduos com ausência dentária posterior unilateral; entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,691).
Conclusões: nesse estudo, as assimetrias mandibulares em adultos não apresentaram associação com a ausência de dentes na região posterior da arcada dentária.
Palavras-chave: Assimetria facial. Perda de dente. Epidemiologia. Ortodontia.
1 Professor de Ortodontia, Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL),
Florianópolis/SC, Brasil. Pós-doutorando em Ortodontia na Saint Louis University, Saint Louis/Missouri, EUA. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
2 Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais (PUC-MG), Belo Horizonte/MG, Brasil. Postdoctoral Fellow em Ortodontia pela Universidade de Michigan.
3 Professora de Epidemiologia, Universidade do Sul de Santa Catarina
(UNISUL), Florianópolis/SC, Brasil. Doutora em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis/SC, Brasil.
4 Professora Adjunta de Ortodontia,Universidade Luterana do Brasil (ULBRA),
Canoas/RS, Brasil. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial e Doutora em Odontologia, Pontifícia Universidade Católica (PUCRS), Porto Alegre/RS.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.4.073-079.oar
Como citar este artigo: Thiesen G, Gribel BF, Pereira KCR, Freitas MPM. Is there an association between skeletal asymmetry and tooth absence? Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):73-9.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.4.073-079.oar
Enviado em: 10 de setembro de 2015 - Revisado e aceito: 02 de fevereiro de 2016 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência:: Guilherme Thiesen
Av. Madre Benvenuta, n. 1285, bairro Santa Mônica – CEP: 88.035-001 Florianópolis/SC - Brasil - E-mail: thiesen.guilherme@gmail.com
INTRODUÇÃO
O corpo humano tende a apresentar um desenvolvi-mento esquelético simétrico. Isso significa que os lados direito e esquerdo deveriam apresentar o mesmo tama-nho e a mesma forma. Entretanto, observa-se que a assi-metria é comumente observada na população em geral. Tal fato pode ser perceptível, inclusive, no complexo craniofacial, onde ocorrem assimetrias não associadas a síndromes, traumas ou patologias1,2. Se tiver intensidade leve, essa assimetria óssea pode vir a passar despercebida. Entretanto, quando expressa numa intensidade modera-da ou severa, pode requerer intensa correção ortodônti-ca, ortopédica ou, até mesmo, cirurgia ortognática3.
Severt e Proffit4, em uma amostra de 1.460 pacientes avaliados na University of North Carolina, relataram que 34% apresentavam prevalência de assimetria facial, sendo que o desvio do mento esteve presente em 74% desses pacientes considerados assimétricos, denotando essa como a caracte-rística mais marcante da assimetria.
Diversos trabalhos investigaram assimetrias esquelé-ticas, por diferentes métodos, em indivíduos sem dentes faltando1,5-9. No entanto, os efeitos de ausências dentá-rias posteriores nas assimetdentá-rias esqueléticas são contradi-tórios e poucos estudos na literatura abordam esse tema, especialmente trabalhos epidemiológicos com amos-tragens significativas. Alguns autores10-15 alegam que a perda de dentes posteriores pode causar más oclusões, migração dos dentes adjacentes em direção ao local da extração, extrusão dos dentes antagonistas ou hábitos de mastigação unilateral. Tais problemas oclusais e funcio-nais advindos dessas perdas dentárias poderiam ter rela-ção com o desenvolvimento das assimetrias esqueléticas. Dessa maneira, o intuito desse estudo transversal foi estimar a prevalência de assimetrias esqueléticas mandi-bulares em indivíduos adultos e avaliar a sua associação com as ausências dentárias posteriores, baseando-se na hipótese de que a perda de função mastigatória causada pela ausência dentária poderia estar relacionada à ocor-rência dessas assimetrias.
MATERIAL E MÉTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA, Canoas/RS, Brasil), sob parecer número 771.293 em 28/08/2014.
A amostra foi composta por imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) de 952 indi-víduos, pertencentes a um banco de dados de um centro
de serviços de diagnóstico e planejamento odontológico (Compass3D, Belo Horizonte/MG, Brasil), que recebe imagens tomográficas de todo o país. Tais imagens to-mográficas foram obtidas entre os anos de 2012 e 2013, sendo aleatória a escolha em relação ao sexo e raça dos indivíduos. Essa escolha aleatória por raça foi realizada tendo-se em vista a contemporânea dificuldade de se-gregação racial na população brasileira, devido à sua as-cendência étnica mista e sua multidimensionalidade de categorização.
Para o cálculo da amostra, foi realizado um estudo piloto com 100 indivíduos não participantes do estudo principal, escolhidos aleatoriamente, com o objetivo de obter a proporção de assimetria mandibular (modera-da e severa) em indivíduos com presença ou ausência de dentes. Para tanto, foi utilizado o programa Epi Info v. 7 (CDC, Atlanta, GA, EUA), avaliando-se a asso-ciação entre o fator de exposição e a assimetria man-dibular. Foi esperada prevalência de 44% de alterações (assimetria mandibular) em indivíduos não expostos, utilizando intervalo de confiança de 95% e poder de 80%. Considerando-se uma proporção de 2.2:1 entre não expostos (presença de todos os dentes) e expostos (ausências dentárias) e uma razão de prevalência de, no mínimo, 1,3, a amostra mínima necessária seria de 784 indivíduos, segundo o método de Fleiss com correção de continuidade16.
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão, baseados no prontuário de indicação do exame tomo-gráfico: imagens tomográficas solicitadas quando da existência de justificativa clínica ou na impossibili-dade de satisfazer as necessiimpossibili-dades clínicas por meio das técnicas radiográficas convencionais — assim, seguindo as diretrizes do projeto SedentexCT e da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxi-lofacial17,18 —; indivíduos com idades entre 18 e 75 anos; e imagens obtidas em aparelhos tomográficos de uma mesma marca (i-CAT, Imaging Sciences Inter-national, Hatfield, PA, EUA). Os critérios de exclu-são foram definidos pelos prontuários e pela análise das reconstruções panorâmicas, sendo os seguintes: história pregressa de fraturas e/ou cirurgias na região da face, doença degenerativa na articulação temporo-mandibular, síndromes e anomalias craniofaciais, in-divíduos portadores de edentulismo total, tratamento ortodôntico com quatro extrações, implantes dentá-rios, uso de próteses parciais fixas ou removíveis.
Para a realização dos exames, todas as tomadas foram obtidas utilizando-se um tomográfo i-CAT, ajustado para operar com as seguintes especificações: campo de aquisição estendido (FOV de 16 x 22cm ou 17 x 23cm), 120KvP, 3-8mA e voxel padrão de 0,4mm. Os pacientes foram orientados a ocluir em máxima intercuspidação habitual e deixar os lábios em repouso, além de sentar posicionando a cabeça com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e o plano sagital mediano perpendicular ao solo.
As imagens da tomografia computadorizada de feixe cônico foram exportadas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), usando o pro-grama i-CAT Vision. Os arquivos DICOM foram im-portados para o programa SimPlant Ortho Pro 2.0 (Ma-terialise Dental, Leuven, FB, Bélgica), que tem a capa-cidade de fornecer os valores exatos das mensurações de escolha. Para maior precisão das mensurações, foi rea-lizada a localização dos pontos anatômicos por meio de cortes da reconstrução multiplanar, sendo utilizada uma escala de medida de 0,01mm.
Por meio da reconstrução panorâmica feita no pro-grama SimPlant Ortho Pro 2.0, foi realizada a caracteriza-ção quanto à presença de dentes nos indivíduos, sempre por um mesmo examinador calibrado. Indivíduos que possuíam todos os dentes permanentes irrompidos de primeiro pré-molar a segundo molar, nos quatro qua-drantes da arcada, foram classificados como portadores de todos os dentes. Indivíduos com no mínimo um den-te faltanden-te, uniladen-teralmenden-te, de primeiro pré-molar a
se-gundo molar — independentemente se na arcada supe-rior, inferior ou em ambas — eram considerados como portadores de ausência dentária unilateral. Caso as ausências ocorressem em ambos os lados, direito e es-querdo, do indivíduo, a perda dentária era considerada bilateral. Restos radiculares foram considerados como sendo ausência dentária. Próteses fixas unitárias sobre raízes dentárias foram consideradas dentes presentes.
O desfecho foi categorizado em três grupos, de acor-do com a intensidade de assimetria mandibular, mediante análise do desvio do mento, pois esse apresenta a maior influência na percepção da assimetria facial4,8,19. Essa as-simetria foi determinada pelo deslocamento do gnátio em relação ao plano sagital mediano do paciente, inde-pendentemente do lado de desvio. Pacientes com desvio de até 2mm foram considerados portadores de simetria relativa5,8,9,20. Pacientes com desvio do gnátio maior que 2mm, até 4mm, foram considerados com assimetria mo-derada. Já os pacientes com desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano maior que 4mm foram conside-rados portadores de assimetria severa6,8,19 (Fig. 1).
Os pontos anatômicos foram determinados (Tab. 1) para estabelecer os seguintes planos de referência:
» Plano de Frankfurt: plano passando pelos pontos pório anatômico direito e esquerdo e pelo ponto orbitá-rio esquerdo (PoD, PoE – OrE).
» Plano Sagital Mediano: plano referente à união dos pontos násio e básio, perpendicular ao plano de Frankfurt. Utilizado para avaliar alterações no sentido transversal.
Figura 1 - Indivíduos apresentando diferentes intensidades de assimetria mandibular e que possuíam todos os dentes permanentes posteriores (A); com perda dentária posterior unilateral (B) ou perda dentária posterior bilateral (C).
Como a medição tomográfica do desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano foi realizada no centro de serviços de diagnóstico por três profissionais da área radiológica, fez-se a determinação do erro do método, por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC), para verificar a confiabilidade intraobservador e interob-servadores. Foram reavaliadas 10% das tomografias, em
momento distinto, pelos três experientes profissionais, com um intervalo de duas semanas entre a primeira e a segunda avaliações. O ICC intraobservador foi de 0,94 e o ICC interobservadores foi de 0,92 para a medida ava-liada, assim demonstrando a confiabilidade do método. A diferença média entre as observações foi sempre me-nor do que 0,50mm. A confiabilidade na determinação da presença de dentes posteriores por meio das recons-truções panorâmicas também foi avaliada nessas mesmas tomografias, utilizando-se o teste Kappa. Obteve-se um índice de 1,00, indicando perfeita concordância nas ava-liações realizadas.
Foi utilizado o programa SPSS v. 20.0 (IBM, Chica-go, IL, EUA) para análise dos dados coletados. Foi reali-zado o teste qui-quadrado (X2) com nível de significância de 5%, a fim de avaliar a associação entre a ausência de dentes posteriores e as assimetrias mandibulares.
RESULTADOS
A partir da análise dos dados obtidos, pôde-se obser-var que, quanto à intensidade da assimetria mandibular, a ocorrência de simetria relativa, assimetria moderada e assimetria severa foi de 526 (55,3%), 260 (27,3%) e 166 (17,4%), respectivamente (Fig. 2).
Ponto Região anatômica Vista sagital Vista axial Vista coronal
Pório (Po) Conduto auditivo externo
do canal auditivo
Ponto médio mais superior sobre o conduto auditivo externo
Ponto médio mais superior Ponto mais superior
Orbital (Or) Contorno lateroinferior
da órbita
Ponto mais anterior e superior na borda entre os
contornos internos e externos
Ponto mais anterior Ponto mais lateral e inferior
Básio (Ba) Margem anterior do
forame magno Ponto mais inferior Ponto mais anterior Ponto médio mais anterior
Násio (N) Sutura frontonasal Ponto mais anterior Ponto médio mais anterior
do contorno anterior Ponto médio
Gnátio (Gn) Contorno do mento ósseo Ponto mais anterior
e inferior Ponto médio mais anterior Ponto médio mais inferior Tabela 1 - Pontos utilizados no estudo e sua demarcação multiplanar.
Figura 2 - Prevalência das diferentes intensidades de assimetrias mandibula-res avaliadas nesse estudo.
Simetria relativa 60 55,3 27,3 17,4 30 45 15 0 Assimetria moderada Assimetria severa
A Tabela 2 mostra as características da amostra quan-to à frequência por sexo, bem como a média (X), des-vio-padrão (D.P.) e amplitude (A) para idade e desvio do ponto gnátio em cada uma das intensidades de assi-metria mandibular avaliadas.
A Tabela 3 apresenta o teste qui-quadrado para ava-liar a associação entre a presença de dentes posteriores e as intensidades de assimetria mandibular. Observou-se que as assimetrias mandibulares moderada e severa ocor-reram em maior proporção nos indivíduos com ausên-cia dentária posterior unilateral, entretanto não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos analisados (X2 = 2,245; p = 0,691 não significativo).
DISCUSSÃO
Nesse estudo, a prevalência de simetria relativa, as-simetria mandibular moderada e asas-simetria mandibular severa foi, respectivamente, de 55,3%, 27,3% e 17,4%. Além disso, foi observado que as assimetrias mandibula-res não apmandibula-resentaram associação com a ausência de den-tes posteriores em indivíduos adultos, assim rejeitando a hipótese de que a perda de função mastigatória causada pela ausência dentária poderia estar relacionada à ocor-rência de assimetrias esqueléticas. Estudos anteriores também avaliaram a prevalência da assimetria
mandibu-lar2,3,31,32, porém poucos usaram uma amostragem repre-sentativa ou classificaram ordinalmente suas diferentes magnitudes.
Vale frisar, no entanto, que a amostragem utilizada foi obtida em um centro de serviços de diagnóstico e plane-jamento odontológico. Assim, não caracteriza indivíduos adultos em geral, uma vez que essa amostra de conveniên-cia foi coletada retrospectivamente com base em pacientes que foram encaminhados para a realização de exames to-mográficos. Além disso, tanto o motivo como o momento da ausência dentária posterior não puderam ser determina-dos, visto que essa foi definida pela descontinuidade oclusal avaliada na reconstrução panorâmica.
A abordagem utilizada nessa pesquisa avaliou a as-simetria esquelética por meio do desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano, uma vez que é relata-do, na literatura, que a assimetria craniofacial apresenta como sua característica mais marcante o desvio do men-to, bem como seu diagnóstico fica mais facilmente defi-nido em uma análise em vista frontal1,4,7.
Considerando a intensidade do desvio do mento em relação ao plano sagital mediano, observou-se que a simetria mandibular relativa foi a mais prevalente na amostra avaliada, seguida da assimetria moderada e, por último, a severa.
Tabela 2 - Características da amostra, de acordo com a intensidade de assimetria mandibular.
Tabela 3 - Associação entre a presença de dentes posteriores e as assimetrias mandibulares.
Intensidade da assimetria mandibular
Simetria relativa (n=526) Assimetria moderada (n=260) Assimetria severa (n=166) Total da amostra (n=952)
Sexo, masculino, n (%) 170 (32,3%) 90 (34,6%) 57 (34,3%) 317 (33,3%) Idade, anos X ± D.P.; (A) 32,0 ± 11,7 (18 – 70) 31,7 ± 11,6 (18 – 75) 31,1 ± 9,2 (18 – 67) 31,5 ± 11,3 (18 – 75) Desvio Gn ao PSM, mm X ± D.P.; (A) 0,76 ± 0,59 (0,00 – 2,00) 2,83 ± 0,57 (2,01 – 3,99) 7,05 ± 3,34 (4,01 – 21,49) 2,53 ± 2,68 (0,00 – 21,49)
Intensidade da assimetria mandibular , n (%)
Total p
Simetria relativa Assimetria moderada Assimetria severa
Dentes posteriores Todos os dentes 362 (55,1) 182 (27,7) 113 (17,2) 657 (69,0) 0,691 Ausência unilateral 64 (50,8) 37 (29,4) 25 (19,8) 126 (13,2) Ausência bilateral 100 (59,2) 41 (24,3) 28 (16,5) 169 (17,8) Total 526 (55,3) 260 (27,3) 166 (17,4) 952 (100)
Os trabalhos na literatura geralmente apresentam uma prevalência de assimetria entre 12% e 37%4,5,21,23,24, porém em muitos desses a assimetria mandibular foi afe-rida por métodos visuais ou outros métodos radiográfi-cos. Além disso, a maioria dos estudos categoriza a as-simetria somente como presente ou ausente — ao con-trário do presente estudo, que buscou separar as inten-sidades de assimetria mandibular, uma vez que essas, geralmente, apresentam tratamentos diferenciados.
O estudo de Ramirez-Yanes et al.5, no qual se avaliou a assimetria mandibular em radiografias panorâmicas de 327 crianças, classificando-a em quatro diferentes in-tensidades, também encontrou uma menor prevalência para as assimetrias severas. Da mesma maneira Masuoka et al.3, em uma amostra de 100 pacientes assimétricos avaliados por meio de telerradiografias posteroanterio-res, encontraram mais pacientes com simetria relativa; em seguida, vieram aqueles com assimetria moderada e, ao final, aqueles com assimetria severa.
Visto que nenhuma face é perfeitamente simétrica, alega-se que a assimetria facial leve (também denomi-nada de simetria relativa ou assimetria não expressiva) pode ser considerada normal e, muitas vezes, não é per-cebida nem pelo próprio paciente e nem pelas pessoas com quem ele convive. Já a assimetria moderada é co-mumente detectada e pode ser tratada de maneira com-pensatória, tanto por abordagens ortodônticas como por abordagens ortopédicas na adolescência. Por outro lado, a assimetria severa compromete concomitantemente a função e a estética dos pacientes, sendo geralmente cor-rigida de maneira mais adequada com a associação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos25.
Em relação à associação entre ausências dentárias e assimetrias esqueléticas, torna-se necessário confrontar os presentes achados com os estudos que analisaram os efeitos da mastigação, da oclusão e das perdas dentárias no desenvolvimento craniofacial lateral. É relatado, na literatura, que uma oclusão desequilibrada e uma fun-ção mastigatória assimétrica poderiam causar desarmo-nias entre os lados direito e esquerdo da mandíbula10.
No que diz respeito à relação entre eficiência mas-tigatória e má oclusão, Omar et al.12, English et al.26 e Magalhães et al.27 alegam que os problemas oclusais afe-tam negativamente a capacidade dos sujeitos para tritu-rar e processar os alimentos. Entretanto, Rossi et al.28 , ao analisar crânios de fetos, bebês, crianças e adultos, descobriram que a assimetria craniofacial era
estatistica-mente significativa em fetos e bebês (antes de dentição), concluindo, assim, que a hipótese da assimetria cranio-facial só aparecer após o estabelecimento dos hábitos mastigatórios não se suporta.
Quanto à relação entre má oclusão e assimetrias es-queléticas mandibulares, os resultados apresentados na literatura são bastante controversos. Kusayama et al.9 re-lataram que, na sua amostra, existiu uma alta correlação entre as anomalias de oclusão dentária e a assimetria es-quelética. De modo similar, Sezgin et al.29 alegaram que as más oclusões de Classe II, 1a divisão, parecem estar mais relacionadas com assimetrias condilares. No entanto, Let-zer e Kronman30 não encontraram nenhuma relação entre a assimetria esquelética e as más oclusões. O’Byrn et al.31 também avaliaram a assimetria mandibular em adultos com mordida cruzada unilateral, não encontrando assime-tria esquelética nesses pacientes. Em uma revisão sistemá-tica da literatura, Talapaneni e Nuvvula32 afirmaram que, baseados nas evidências científicas atuais, não poderiam ser tiradas conclusões sobre a associação entre mordida cruza-da posterior unilateral e assimetria mandibular estrutural.
Os estudos que examinam especificamente os efeitos das ausências dentárias posteriores na assimetria esque-lética são bastante escassos na literatura. Caglaroglu et al.11 analisaram, por meio de telerradiografias posteroan-teriores, 51 pacientes com perdas precoces unilaterais de primeiros molares, e compararam esses indivíduos com 30 pacientes sem dentes faltantes. Concluíram que a ex-tração unilateral do molar durante o crescimento e de-senvolvimento pode resultar tanto em assimetrias den-tárias quanto esqueléticas, em especial no terço inferior da face dos indivíduos.
Halicioglu et al.10 avaliaram 51 pacientes com radio-grafias panorâmicas, portadores de perdas precoces dos primeiros molares inferiores, e os compararam a um grupo controle de 51 pacientes. Observaram que ape-nas o índice de assimetria do côndilo associado ao ramo mandibular apresentou diferença entre os grupos, po-rém a diferença foi tão pequena que consideraram clini-camente insignificante.
Halicioglu et al.13 também analisaram, por meio de radiografias panorâmicas, o efeito da perda precoce bila-teral de primeiros molares inferiores, não relatando assi-metrias laterais nesses pacientes.
Observa-se, assim, que os processos básicos que de-terminam o desenvolvimento das assimetrias esqueléticas ainda são obscuros. A falta de estudos longitudinais bem
controlados impossibilita a determinação de uma causali-dade precisa. Apesar de seu desenho transversal, os resul-tados do presente estudo — considerando-se a metodolo-gia utilizada e o tamanho da amostra — permitem deter-minar a inexistência de uma associação entre as assime-trias mandibulares e a ausência de dentes posteriores em adultos. Destarte, a ausência de dentes posteriores, apesar de poder interferir na deterioração da oclusão dentária e na eficiência mastigatória, segundo alguns autores12,26,27, estatisticamente não apresentou, nessa pesquisa, relação com a assimetria esquelética mandibular. Estudos adicio-nais devem ser realizados para buscar entender os diversos
fatores que estariam associados às assimetrias esqueléticas, bem como tentar determinar o peso da genética como fator etiológico dessa alteração.
CONCLUSÃO
A análise dos dados obtidos permitiu concluir que a prevalência para a simetria relativa foi de 55,3%, seguida das assimetrias moderada e severa, com 27,3% e 17,4%, respectivamente.
Não foi observada associação entre as assimetrias mandibulares e a ausência de dentes na região posterior da arcada dentária.
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