APRESENTAÇÃO. Dr. Jefferson Mazzei Radiologista Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho CEPHO - FMABC

(1)

APRESENTA

Ç

_Ç

ÃO

_ÃO

Dr. Jefferson Mazzei Radiologista

Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho CEPHO - FMABC

(2)

(3)

(4)

RECIST

(5)

Introdu

ç

_ç

ão

_ão

O quê O quê éé RECIST?RECIST?

Breve histBreve históóricorico

MMéétodos de imagemtodos de imagem

Termos usados Termos usados –– DoençDoença mensura mensuráável x Não mensurvel x Não mensuráável ; Lesão vel ; Lesão

alvo x Não alvo; Novas lesões alvo x Não alvo; Novas lesões

MéMétodo de avaliatodo de avaliaççãoão

Rotina de avaliaRotina de avaliaççãoão

Casos especiais Casos especiais

Resumo Resumo

Treinamento práTreinamento práticotico

(6)

O que

é

_é

RECIST?

_RECIST?

CritCritéério de avaliario de avaliaçção de resposta em tumores são de resposta em tumores sóólidos lidos

(

(ResponseResponse EvaluationEvaluation CriteriaCriteria In In SolidSolid TumoursTumours))

ÉÉ um conjunto de regras baseadas em exames de um conjunto de regras baseadas em exames de

imagem, que definem quando a neoplasia aumenta imagem, que definem quando a neoplasia aumenta

(responde), não modifica (est

(responde), não modifica (estáável) ou piora durante o vel) ou piora durante o tratamento

tratamento

Padroniza a avaliaPadroniza a avaliação das respostas dos tumores sção das respostas dos tumores sóólidos lidos

=> uniformiza o relato dos estudos em qualquer parte => uniformiza o relato dos estudos em qualquer parte

do mundo. do mundo. *

(7)

Hist

ó

_ó

ria

_ria

Importância do exame de imagem na prImportância do exame de imagem na práática cltica clíínica nica oncoloncolóógicagica––MonitorizaMonitorizaççãoãoda resposta da resposta

tumoral

tumoral;;

A reduA reduçção do tumor ão do tumor ééum importante mum importante méétodo para avaliar a efictodo para avaliar a eficáácia dos medicamentoscia dos medicamentos

Final dos anos 70 Final dos anos 70 ––Necessidade de uma padronizaNecessidade de uma padronizaçção e uma linguagem comum para reportar os ão e uma linguagem comum para reportar os

resultados dos tratamentos anti

resultados dos tratamentos anti--câncer em diferentes centros, que aconteceu em 1981, mas sofreu câncer em diferentes centros, que aconteceu em 1981, mas sofreu v

váárias modificarias modificaçções;ões;

1981 1981 ––OMS OMS ––tentou uma padronizatentou uma padronizaçção, mas que foi modificada ão, mas que foi modificada

Publicado em 2000 Publicado em 2000 ––RECIST RECIST ééo mais abrangente. Criado pela OMS, Instituto Nacional do o mais abrangente. Criado pela OMS, Instituto Nacional do

Câncer e Organiza

Câncer e Organizaçção Europão Europééia para pesquisa e tratamento do Câncer para unificar os critia para pesquisa e tratamento do Câncer para unificar os critéérios de rios de avalia

avaliaçção de resposta ão de resposta tumoraltumoral, definir como escolher as lesões e disponibilizar o uso de nova, definir como escolher as lesões e disponibilizar o uso de novas s tecnologias de imagem (TC helicoidal,

tecnologias de imagem (TC helicoidal, MultisliceMultislice, RM). E ainda vai al, RM). E ainda vai aléém: Especifica m: Especifica recomenda

(8)

RECIST

Elucida alguns problemas com os critElucida alguns problemas com os critéérios anteriores;rios anteriores;

Preserva a definiPreserva a definiçção bão báásica antiga sica antiga -- Resposta Completa, Resposta Parcial, Resposta Completa, Resposta Parcial, Doen

Doençça esta estáável, Progressão da doenvel, Progressão da doençça;a;

(9)

Objetivos

PrimPrimáário: Tempo livre de progressãorio: Tempo livre de progressão

SecundSecundáário: resposta objetiva (rio: resposta objetiva (RC+RPRC+RP), ),

Benef

(10)

M

é

_é

todos de imagem

_{todos de imagem}

Raio XRaio X TomografiaTomografia RNMRNM PET PET –– v.1.1v.1.1

(11)

Raio X

Raio X: auxiliar, principalmente para Raio X: auxiliar, principalmente para

acompanhar lesões

acompanhar lesões óósseas, msseas, méétodo acesstodo acessíível e vel e barato, por

(12)

Tomografia

Definição

Derivada do termo “tomos”, partes e “grafen“, registro. Deriva do Raio-X convencional.

É uma técnica assistida por computador, em que dados

de diferentes perfis são combinados e calculados para formar imagens "em fatias" dos objetos analisados.

(13)

Tomografia

1972 - "THORN EMI Central Research

Laboratories", Inglaterra, por Godfrey Newbold Hounsfield.

(14)

Tomografia

Princípios físicos

A TC baseia-se nos mesmos princípios que a radiografia convencional.

TC indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do corpo analisada (radiodensidade), e traduz essas variações numa escala de

(15)

Tomografia

(16)

Tomografia

Procedimento

Posicionamento do paciente;

Gantry, ampola x detector – mecanismo de aquisição das imagens TC convencional x TC helicoidal x TC multislice (multicanais) – mecanismos de aquisição e diferenças.

(17)

Tomografia computadorizada

CT: tridimensional, mostra não sCT: tridimensional, mostra não sóó a presena presençça do tumor, a do tumor,

mas sua profundidade no corpo mas sua profundidade no corpo

Possibilidade de contraste endovenoso para realPossibilidade de contraste endovenoso para realççar as ar as

lesões e seus limites com outros

lesões e seus limites com outros óórgãos e outras lesõesrgãos e outras lesões

Helicoidal: mais rHelicoidal: mais ráápido, tpido, téécnica volumcnica voluméétrica (20trica (20--30s) de 30s) de

apn

apnééiaia, possibilidade de reconstru, possibilidade de reconstruçções finas (ões finas (p.e.p.e. 5mm)5mm)

FáFácil acessocil acesso

CT CT convencioanlconvencioanl x x helicoidal/multislicehelicoidal/multislice (artefatos, (artefatos,

reconstru

reconstruçções posteriores, otimizar o contraste ões posteriores, otimizar o contraste evev, , melhor caracteriza

melhor caracterização dos vasos, rção dos vasos, ráápido, reduz pido, reduz radia

(18)

(19)

Tomografia

(20)

Tomografia

Caracter

Caracteríísticas:sticas:

Espessura de corteEspessura de corte

IncrementoIncremento

A escala de cinza Janelas

(21)

Tomografia

(22)

Tomografia

-

_-

Contraste

_Contraste

Tipos de contraste; Reações ao contraste; Vias de administração:

Via oral – víscera oca;

Via retal – doenças pélvicas;

Via endovenosa – estruturas vasculares

(23)

Tomografia

(24)

PET

-

_-

CT

_CT

Possibilita o diagnóstico de câncer, combinando a imagem

anatômica da Tomografia por múltiplos detectores (CT), com a imagem funcional metabólica adquirida pela Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET).

Utiliza um tipo de açucar radioativo (FDG) que tende a ser

acumulado em áreas com maior metabolismo de glicose, como áreas tumorais, particularmente útil para detectar linfonos

comprometidos por tumor.

A sobreposição da imagem funcional do PET, com a imagem

anatômica da tomografia, permite a obtenção de uma imagem com informações anatômico-funcional precisa.

(25)

PET

(26)

Ressonância Magn

é

_é

tica

_tica

Ressonância Magn

Ressonância Magnéética tica

PrincPrincíípios Bpios Báásicossicos

Realiza

Realizaçção do exame:ão do exame:

1. O paciente ou parte do corpo

1. O paciente ou parte do corpo éé colocado em um supercondutor magncolocado em um supercondutor magnéético.tico. 2. Um forte campo magn

2. Um forte campo magnéético tico éé criado pelo movimento de corrente dentro de criado pelo movimento de corrente dentro de uma s

uma séérie de bobinas espirais.rie de bobinas espirais. 3. Uma onda eletromagn

3. Uma onda eletromagnéética ( pulso de radiofreqtica ( pulso de radiofreqüüência) ência) éé criada, fazendo criada, fazendo com que o n

com que o núúcleo de prcleo de próótons de hidrogênio dos tecidos corporais ressonem tons de hidrogênio dos tecidos corporais ressonem gerando um sinal eletromagn

gerando um sinal eletromagnéético.tico. 4. O sinal gerado baseia

4. O sinal gerado baseia--se nas propriedades do tecido e da posise nas propriedades do tecido e da posiçção do ão do íímã.mã. 5. O sinal

5. O sinal éé detectado pela bobina receptora e, apdetectado pela bobina receptora e, apóós o processamento dos s o processamento dos dados, a imagem

(27)

Ressonância Magn

é

_é

tica

_tica

Na RM a imagem Na RM a imagem éé construconstruíída a partir da resposta dos prda a partir da resposta dos próótons tons

nos n

nos núúcleos do hidrogênio a um pulso de radiofreqcleos do hidrogênio a um pulso de radiofreqüüência (RF), ência (RF), ap

apóós o paciente ter sido colocado num campo magnés o paciente ter sido colocado num campo magnético muito tico muito forte. De acordo com o arranjo molecular, cada pr

forte. De acordo com o arranjo molecular, cada próton responde óton responde de maneira diferenciada ao pulso de RF.

de maneira diferenciada ao pulso de RF.

Permite a diferenciaçPermite a diferenciação de detalhes muito sutis entre os tecidos. ão de detalhes muito sutis entre os tecidos.

A tendência natural do pr

A tendência natural do próóton apton apóós ter recebido o pulso de RF s ter recebido o pulso de RF éé realinhar

realinhar--sese em relaçem relação ao campo magnão ao campo magnético ao qual estético ao qual estáá submetido. Isso

submetido. Isso éé definido como a caracterdefinido como a caracteríística stica T1T1 do tecido. do tecido.

Quando os próQuando os prótons são ativados pelo pulso de RF, eles ficam tons são ativados pelo pulso de RF, eles ficam

inicialmente "em fase" ou rodando ("

inicialmente "em fase" ou rodando ("spinningspinning") juntos, para ") juntos, para depois perderem essa coesão e ficarem fora de fase, o que depois perderem essa coesão e ficarem fora de fase, o que éé chamado de tempo

(28)

RM

RM: Não RM: Não éé melhor escolha para lesões melhor escolha para lesões

pulmonares

Utilizada quando a CT Utilizada quando a CT éé contracontra--indicada indicada

(abdome) e CT t

(abdome) e CT tóórax sem contrasterax sem contraste

(29)

Ressonância Magn

(30)

Ressonância Magn

(31)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

DoenDoençça mensura mensuráávelvel

DoenDoençça não mensura não mensuráávelvel

Lesão alvoLesão alvo

Lesão não alvoLesão não alvo

(32)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

Lesões mensurLesões mensuráveisáveis

Podem ser medidas com precisão em uma dimensãoPodem ser medidas com precisão em uma dimensão

Maior diâmetroMaior diâmetro

Lesão alvo : Deve ter ao menos 2,0 cm (TC convencional) ou 1,0 Lesão alvo : Deve ter ao menos 2,0 cm (TC convencional) ou 1,0

cm (TC helicoidal), considerando incremento de 5 mm. cm (TC helicoidal), considerando incremento de 5 mm.

Maior diâmetro > ou = ao dobro da espessura de reconstruçMaior diâmetro > ou = ao dobro da espessura de reconstrução ão

em TC helicoidal; em TC helicoidal;

(33)

Linfonodomegalia

(34)

RECIST

-

-Varia

Varia

ç

_ç

ão de acordo com a

_{ão de acordo com a}

reconstru

ç

_ç

ão

_ão

Baseline (12mm)

If the reconstruction tickness = 7mm: Then Lesion #2 = Non –Target

If the reconstruction tickness = 2.5mm: Then Lesion #2 = Target

(35)

RECIST

-

-Exemplos

(36)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

Lesões NãoLesões Não--MensurMensurááveis:veis:

Lesões não adequadas para medidas precisas seriadas;Lesões não adequadas para medidas precisas seriadas;

Lesões Lesões óósseas, sseas, asciteascite, , linfangitelinfangite carcinomatosacarcinomatosa, doen, doençça a leptomenleptomenííngeangea, , derrame

derrame pleural/pericpleural/pericáárdicordico, lesões muito calcificadas, lesões c, lesões muito calcificadas, lesões cíísticas ou sticas ou necr

necróóticasticas, lesões previamente irradiadas., lesões previamente irradiadas.

Lesão não alvo:Maior diâmetro < que o dobro da espessura de recoLesão não alvo:Maior diâmetro < que o dobro da espessura de reconstrunstruçção ão em TC helicoidal;

em TC helicoidal;

(37)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

(38)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

Lesões alvoLesões alvo

Selecionadas no primeiro estudo (Selecionadas no primeiro estudo (baselinebaseline))

Todas as lesões mensurTodas as lesões mensurááveis (mveis (míínimo 1, mnimo 1, mááximo ximo

10, at

10, atéé 5 por 5 por óórgão)rgão)

Representar todos os Representar todos os óórgão envolvidosrgão envolvidos

(39)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

Continua lesões alvo:Continua lesões alvo:

Selecionar baseado no tamanho e confiabilidade da mensuraSelecionar baseado no tamanho e confiabilidade da mensuraçção (evitar lesões ão (evitar lesões confluentes);

confluentes);

Excluir lesões em Excluir lesões em ááreas prreas préé--irradiadas;irradiadas;

Avaliar todas as imagens antes de selecionar as lesõesAvaliar todas as imagens antes de selecionar as lesões--alvo.alvo.

Nota: Lesões clinicamente mensurNota: Lesões clinicamente mensurááveis podem ser selecionadas como lesões veis podem ser selecionadas como lesões

alvo.

(40)

Regra para mensura

ç

_ç

ão

_ão

de lesões alvo

Lesões hepLesões hepáática são medidas preferencialmente na fase portaltica são medidas preferencialmente na fase portal

(41)

RECIST

-

-Selecionando lesões alvo

(42)

RECIST

-

-Selecionando lesões

Selecionando lesões

alvo

(43)

RECIST

-

-Realce perif

(44)

RECIST

-

-Exemplo lesão alvo

(45)

RECIST

-

-Considera

Considera

ç

_ç

ões

_ões

adicionais

Garantir bom padrão de qualidade das imagens, parâmetros de aquiGarantir bom padrão de qualidade das imagens, parâmetros de aquisisiçção e ão e s

sééries;ries;

Preferir janela de pulmão para medir nPreferir janela de pulmão para medir nóódulos completamente circundados por dulos completamente circundados por parênquima;

parênquima;

Preferir janela de partes moles para nPreferir janela de partes moles para nóódulos perifdulos perifééricos;ricos;

(46)

RECIST

-

-Escolha de janela

Escolha de janela

adequada

(47)

RECIST

-

-Abordagem das lesões

Abordagem das lesões

não

-

_-

alvo

_alvo

Lesões nãoLesões não--alvo devem ser avaliadas qualitativamente;alvo devem ser avaliadas qualitativamente;

Monitoradas na forma: presente ou ausente, podendoMonitoradas na forma: presente ou ausente, podendo--se relatar se relatar quantitativamente quando a progressão for inequ

(48)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

Lesões não-Lesões não-alvoalvo

Selecionadas no primeiro estudo (Selecionadas no primeiro estudo (baselinebaseline))

Todas as outras lesões que não foram selecionadas como alvoTodas as outras lesões que não foram selecionadas como alvo

Excedente das lesões mensuráExcedente das lesões mensuráveisveis

Todas as lesões não mensuráTodas as lesões não mensuráveisveis

Não precisa quantificar ou medirNão precisa quantificar ou medir

Identificar todas as Identificar todas as ááreas de doenreas de doençças não alvo no primeiro as não alvo no primeiro

estudo; estudo;

(49)

RECIST

-

-Exemplo de lesão não

Exemplo de lesão não

-

-alvo

alvo

(50)

RECIST

-

-Exemplo lesão não

Exemplo lesão não

-

_-

alvo

_alvo

RUL Nodule; 9 mm;

Recon interval = 5mm; - > Non-Target.

(51)

Defini

ç

_ç

ões

_ões

Novas lesões:Novas lesões:

Qualquer lesão que não estava presente na Qualquer lesão que não estava presente na

primeira avalia

primeira avaliaçção e que aparece am qualquer ão e que aparece am qualquer avalia

(52)

M

(53)

M

é

_é

todos de avalia

_{todos de avalia}

ç

_ç

ão

_ão

Usar o mesmo mUsar o mesmo méétodo de imagem sempretodo de imagem sempre

MudanMudançça no ma no méétodo de aquisitodo de aquisiçção de imagem ão de imagem

invalida o estudo

PET, PET, CintilografiaCintilografia óóssea, ssea, mamografiamamografia, ,

angiografia, marcadores

angiografia, marcadores tumoraistumorais, , citologia/histologia

citologia/histologia não são aceitos como parte não são aceitos como parte do RECIST 1.0

(54)

Primeira avalia

ç

ão do tumor

(

Baseline

)

Avaliar o mais prAvaliar o mais próóximo possximo possíível do invel do iníício do cio do

tratamento

Identificar e anotar todos os sIdentificar e anotar todos os síítios de doentios de doençça, a,

selecionar alvo e não alvo, medir cada lesão alvo

e documentar as não alvo com presente ou

ausente.

(55)

Seguimento da avalia

ç

_ç

ão

_ão

tumoral

_tumoral

Lesões alvoLesões alvo

Medir e seguir as mesmas lesões alvo sempreMedir e seguir as mesmas lesões alvo sempre

A somatA somatóória das medidas de todas as lesões alvo ria das medidas de todas as lesões alvo

devem ser comparadas com o

devem ser comparadas com o baselinebaseline e com a e com a melhor resposta dos estudos (NADIR)

(56)

Seguimento da avalia

ç

_ç

ão

_ão

tumoral

_tumoral

Lesões nãoLesões não--alvoalvo

Continuar acompanhandoContinuar acompanhando

Determinar uma resposta global de todas as lesões não Determinar uma resposta global de todas as lesões não

alvo alvo

Novas lesões Novas lesões

Em caso de dEm caso de dúúvida sobre a presenvida sobre a presençça de alguma nova a de alguma nova

lesão, pode

lesão, pode--se aguardar a prse aguardar a próóxima avaliaxima avaliaçção: Se ão: Se presente, caracteriza progressão na anterior e presente, caracteriza progressão na anterior e

descontinua o estudo; se ausente, continua descontinua o estudo; se ausente, continua

(57)

Resposta das lesões alvo

RESPOSTA COMPLETA:RESPOSTA COMPLETA:

(58)

Resposta

Completa

_Completa

Time Point 1 (with IVcontrast) Baseline

(59)

Resposta das lesões alvo

RESPOSTA PARCIAL:RESPOSTA PARCIAL:

> = 30% de redu> = 30% de reduçção na somatão na somatóória dos maiores diâmetros comparados com o ria dos maiores diâmetros comparados com o primeiro exame (

(60)

RECIST

-

-Exemplo lesão alvo

Exemplo lesão alvo

com resposta completa

Baseline (92.7mm)

Time Point 1 (64.8mm)

(61)

Resposta das lesões alvo

PROGRESSÃO DE DOENPROGRESSÃO DE DOENÇÇA:A:

> = 20% de aumento na somat> = 20% de aumento na somatóória dos maiores diâmetros, usando como referência a ria dos maiores diâmetros, usando como referência a

menor somat

menor somatóória registrada (não necessariamente o ria registrada (não necessariamente o baselinebaseline););

DOENDOENÇÇA ESTA ESTÁÁVEL:VEL:

Não se enquadra em progressão ou resposta.Não se enquadra em progressão ou resposta.

DOENDOENÇÇA NÃO AVALIA NÃO AVALIÁÁVELVEL

(62)

Resposta das lesões não

-

_-

alvo

_alvo

RESPOSTA COMPLETA:RESPOSTA COMPLETA:

Desaparecimento de todas as lesões nãoDesaparecimento de todas as lesões não--alvo;alvo;

Derrame pleural não precisa desaparecer para ser considerado RC,Derrame pleural não precisa desaparecer para ser considerado RC, se o se o derrame for comprovadamente benigno.

derrame for comprovadamente benigno.

RESPOSTA PARCIAL:RESPOSTA PARCIAL:

(63)

Resposta das lesões não

-

_-

alvo

_alvo

PROGRESSÃO DE DOENPROGRESSÃO DE DOENÇÇA:A:

Progressão inequProgressão inequíívoca de lesão não alvo existente. voca de lesão não alvo existente. ÉÉum caso de exceum caso de exceçção e deve ter correlaão e deve ter correlaçção ão

cl

clíínica para ser consideradanica para ser considerada

DOENDOENÇÇA ESTA ESTÁÁVEL/ RESPOSTA INCOMPLETA:VEL/ RESPOSTA INCOMPLETA:

Não se enquadra em progressão ou resposta completa. Não se enquadra em progressão ou resposta completa.

Persistência de uma ou mais lesões não alvo.Persistência de uma ou mais lesões não alvo.

NÃO APLICNÃO APLICÁÁVELVEL

Ausência de lesões não alvo detectAusência de lesões não alvo detectááveisveis

NÃO AVALINÃO AVALIÁÁVELVEL

(64)

Novas lesões

Qualquer nova lesão Qualquer nova lesão tumoraltumoral = Progressão de = Progressão de

doen

doenççaa

(65)

Resposta global

ÉÉ a combinaa combinaçção das respostas das lesões alvo ão das respostas das lesões alvo

(somat

(somatóória das medidas) e não alvo (presente ou ria das medidas) e não alvo (presente ou ausente)

ausente)

5 Possibilidades5 Possibilidades

Resposta completa, resposta parcial, doenResposta completa, resposta parcial, doençça a

est

(66)

C

(67)

(68)

(69)

(70)

(71)

Casos especiais

Algumas vezes pode não ficar bem claro como Algumas vezes pode não ficar bem claro como

avaliar o

(72)

Lesão alvo que desaparece e

reaparece

Quando desaparece = 0mmQuando desaparece = 0mm

Se reaparecer no mesmo lugar, considerar como Se reaparecer no mesmo lugar, considerar como

nova lesão e progressão de doen

(73)

Lesão alvo que se divide

Medir o maior eixo de cada e considerar a Medir o maior eixo de cada e considerar a

somat

(74)

Duas lesões que convergem em uma

ú

nica

Considerar o maior diâmetro como a medida da Considerar o maior diâmetro como a medida da

lesão 1 e 0mm para a segunda.

(75)

Lesões em locais irradiados

previamente

Sempre considerar não alvoSempre considerar não alvo

Se um lesão alvo Se um lesão alvo éé irradiada durante o estudo, irradiada durante o estudo,

então a mensura

(76)

Lesões

ó

_ó

sseas

_sseas

Lesões que não estão cobertas no estudo de Lesões que não estão cobertas no estudo de

abdome, t

abdome, tóórax e pelverax e pelve

Caso tenha algum indicativo clCaso tenha algum indicativo clíínico de nova nico de nova

lesão ou piora de sintoma, deve

lesão ou piora de sintoma, deve--se estudar a se estudar a região, confirmar por imagem e caracterizar

região, confirmar por imagem e caracterizar

como nova lesão ,mesmo que a mesma não

tenha sido avaliada anteriormente

(77)

Resumo

RECIST RECIST éé usado para padronizausado para padronizaçção de avaliaão de avaliaçção ão

de resposta

de resposta tumoraltumoral

Documenta o comportamento do tumor na Documenta o comportamento do tumor na

forma de lesões alvo e não

forma de lesões alvo e não--alvoalvo

As lesões alvo são selecionadas baseadas em seu As lesões alvo são selecionadas baseadas em seu

tamanho e possibilidade de acompanhar em

estudos

(78)

Resumo

Sempre o mesmo mSempre o mesmo méétodo deve ser usadotodo deve ser usado

As avaliaAs avaliaçções são sempre feitas da mesma forma ões são sempre feitas da mesma forma

e com uma sistem

e com uma sistemáática indiferente para evitar tica indiferente para evitar v

víícios de amostragemcios de amostragem

Todos os pacientes são seguidos atTodos os pacientes são seguidos atéé progressão progressão

de doen

(79)

Resumo

AvaliaAvaliaçção baseada em imagem ão baseada em imagem

RECIST RECIST éé facilmente aplicfacilmente aplicáável para avaliavel para avaliaçção de ão de

resposta

resposta tumoraltumoral usando TC, RM usando TC, RM

RecomendaRecomenda--se acompanhar com TC se acompanhar com TC

(preferencial), RM

AceitaAceita--se raio xse raio x

(80)

Pontos importantes

TC TC éé a modalidade de escolhaa modalidade de escolha

A mesma modalidade de imagem deve ser A mesma modalidade de imagem deve ser

utilizada durante todo o estudo

TTéécnicas diferentes / sensibilidade diferentecnicas diferentes / sensibilidade diferente

Uma lesão pode ter dimensões diferentes se Uma lesão pode ter dimensões diferentes se

medida em exames diferentes

(81)

Defini

ç

_ç

ão da margem depende

_{ão da margem depende}

do algoritmo de reconstru

(82)

Novas tendências

RECIST versão 1.1 RECIST versão 1.1 –– ModificaModificaççõesões

Surgiu devido a questionamentos sobre a versão Surgiu devido a questionamentos sobre a versão

1.0, que exigiu que uma revisão fosse feita em

2008

(83)

RECIST

Quais motivos para atualizar?Quais motivos para atualizar?

(84)

RECIST 1.1

ModificaModificaçções maiores:ões maiores:

O nO núúmero mmero mááximo de lesões alvo sofreu ximo de lesões alvo sofreu

redu

reduçção de 10 para 5 e reduão de 10 para 5 e reduçção de 5 para 2 no ão de 5 para 2 no mesmo

mesmo óórgãorgão

LinfonodoLinfonodo patolpatolóógico: sergico: seráá considerado lesão considerado lesão

alvo quando o menor eixo for >=1,5 cm e este

menor eixo pode ser

menor eixo pode ser incluidoincluido na somatna somatóória dos ria dos maiores eixos das outras lesões alvo.

(85)

RECIST 1.1

LinfonodosLinfonodos que reduzirem para < 1,0 cm no menor que reduzirem para < 1,0 cm no menor

eixo ser

eixo seráá considerado normalconsiderado normal

Não Não éé necessnecessáária a confirmaria a confirmaçção da resposta em estudos ão da resposta em estudos

randomizados randomizados

Progressão de doenProgressão de doençça a éé melhor elucidada em vmelhor elucidada em váários rios

aspectos: al

aspectos: aléém do aumento >20% nas lesões alvo, deve m do aumento >20% nas lesões alvo, deve haver tamb

haver tambéém um aumento absoluto > que 5mm de m um aumento absoluto > que 5mm de alguma lesão

alguma lesão-- problemas superestimar as progressões problemas superestimar as progressões quando a somat

(86)

RECIST 1.1

Existe um guia melhor que Existe um guia melhor que estabaleceestabalece o que o que éé

aumento inequ

aumento inequíívoco de lesões não alvo voco de lesões não alvo

(problemas de subjetividade excessiva na versão

anterior)

AceitaAceitaçção de PETão de PET--CT para detecCT para detecçção de novas ão de novas

lesões.

Foram atualizadas algumas recomendaForam atualizadas algumas recomendaçções no ões no

guia de aquisi

guia de aquisiçção de imagens para otimizar a ão de imagens para otimizar a avalia

(87)

Perpectivas

para o futuro

_{para o futuro}

UtilizaUtilizaçção de tão de téécnicas volumcnicas voluméétricas mais precisas tricas mais precisas e/oue/ou

avalia

avaliações funcionais por ções funcionais por PET/RMPET/RM. .

AtAtéé o momento ho momento háá uma concordância que não huma concordância que não háá uma uma

padroniza

padronizaçção para se abandonar a anão para se abandonar a anáálise lise

unidimensional, pois o uso seguro destas ferramentas unidimensional, pois o uso seguro destas ferramentas

ainda necessita de mais estudos cl

ainda necessita de mais estudos clíínicos e maior nicos e maior disponibilidade das tecnologias novas.

disponibilidade das tecnologias novas.

Exceto: Uso de PETExceto: Uso de PET--CT como adjunto na CT como adjunto na

determina

determinaçção de progressão pela detecão de progressão pela detecçção de novas ão de novas lesões, que poderiam estar ocultas pela TC

(88)

Exerc

í

_í

cios Pr

_{cios Pr}

á

_á

ticos

_ticos

Treinamento

(89)

Treinamento pr

(90)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

LA LA –– 10 cm10 cm

(91)

Treinamento pr

(92)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

DE

_DE

LA= 8,0 cm (DE) reduLA= 8,0 cm (DE) reduçção menor que 30%ão menor que 30%

LNA= 0,8 cm (DE)LNA= 0,8 cm (DE)

(93)

Treinamento pr

(94)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

RP

_RP

LA= 8,0 cm (DE)LA= 8,0 cm (DE)

LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI) redu) reduçção estimada ão estimada

(visual)

(95)

Treinamento pr

(96)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

RP

_RP

LA= 5,0 cm (RP) ReduLA= 5,0 cm (RP) Reduçção > 30%ão > 30%

LNA= 0,5 cm (LNA= 0,5 cm (DE/RIDE/RI))

(97)

Treinamento pr

(98)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

DE

_DE

LA= 5,2 cm (DE) Aumento menor que 20 % LA= 5,2 cm (DE) Aumento menor que 20 %

em rela

em relaçção ao NADIR (menor medida 5,0 cm)ão ao NADIR (menor medida 5,0 cm)

(99)

Treinamento pr

(100)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

DE

_DE

LA= 4,9 cm (DE) ReduLA= 4,9 cm (DE) Reduçção menor que 30% em ão menor que 30% em

rela

relaçção ao NADIR, 5,0 cm)ão ao NADIR, 5,0 cm)

(101)

Treinamento pr

(102)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

DE

_DE

LA= 1,5 cm (RP) (reduLA= 1,5 cm (RP) (reduçção maior que 30% ão maior que 30%

NADIR)

(103)

Treinamento pr

(104)

Treinamento pr

á

_á

tico

_tico

-

_-

RP

_RP

LA= 0 cm (RC)LA= 0 cm (RC)

(105)

Possibilidade 1

(106)

Possibilidade 1

–

_–

RC

_RC

LA=0LA=0 cm (RC)cm (RC) LNA= 0 cm (RC)LNA= 0 cm (RC)

(107)

Possibilidade 2

(108)

Possibilidade 2

–

_–

PD por NL

_{PD por NL}

LA= 0 cm (RC)LA= 0 cm (RC)

LNA= 0 cm (RC)LNA= 0 cm (RC)

Nova lesão = +Nova lesão = +

(109)

Possibilidade 3

–

PD por aumento de

LA

(110)

Possibilidade 3

–

PD por aumento de

LA

LA= 9,0 cm (PD)LA= 9,0 cm (PD)

(111)

(112)

(113)

(114)

(115)

Question

á

_á

rio

_rio

Qual

Qual éé considerada lesão alvo no considerada lesão alvo no baselinebaseline??

Lesão no pulmão com 15mm na TC helicoidalLesão no pulmão com 15mm na TC helicoidal

Lesão hepLesão hepáática com 18 mm na TC convencionaltica com 18 mm na TC convencional

Lesão no pulmão medindo 22mm na TC Lesão no pulmão medindo 22mm na TC

helicoidal em região previamente irradiada

(116)

Question

á

_á

rio

_rio

Qual

Qual éé considerada lesão alvo no considerada lesão alvo no baselinebaseline??

Lesão no pulmão com 15mm na TC helicoidalLesão no pulmão com 15mm na TC helicoidal

Lesão hepLesão hepáática com 18 mm na TC convencionaltica com 18 mm na TC convencional

Lesão no pulmão medindo 22mm na TC Lesão no pulmão medindo 22mm na TC

helicoidal em região previamente irradiada

(117)

Question

á

_á

rio

_rio

O investigador detectou uma poss

O investigador detectou uma possíível nova lesão (duvidosa), mas vel nova lesão (duvidosa), mas não est

não estáá certo se certo se éé uma nova lesão de fato. O quê deveuma nova lesão de fato. O quê deve--se fazer?se fazer?

Reportar a lesão como nova lesão e descontinuar o tratamento Reportar a lesão como nova lesão e descontinuar o tratamento

do paciente do paciente

Reportar a lesão como nova lesão, mas continuar o tratamentoReportar a lesão como nova lesão, mas continuar o tratamento

Continuar o tratamento atContinuar o tratamento atéé o pro próóximo RECIST agendado. Se a ximo RECIST agendado. Se a

nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão nesta visita nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão nesta visita e descontinuar o tratamento

e descontinuar o tratamento

nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão na visita nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão na visita anterior e descontinuar o tratamento

(118)

Question

á

_á

rio

_rio

O investigador detectou uma poss

O investigador detectou uma possíível nova lesão (duvidosa), mas vel nova lesão (duvidosa), mas não est

não estáá certo se certo se éé uma nova lesão de fato. O quê deveuma nova lesão de fato. O quê deve--se fazer?se fazer?

Reportar a lesão como nova lesão e descontinuar o tratamento Reportar a lesão como nova lesão e descontinuar o tratamento

do paciente do paciente

Reportar a lesão como nova lesão, mas continuar o tratamentoReportar a lesão como nova lesão, mas continuar o tratamento

nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão nesta visita nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão nesta visita e descontinuar o tratamento

e descontinuar o tratamento

nova lesão for confirmada, reportar como nova lesão na visita

anterior e descontinuar o tratamento

(119)

Question

á

_á

rio

_rio

Qual das alternativas abaixo não precisa ser Qual das alternativas abaixo não precisa ser

necessariamente classificada como Progressão de necessariamente classificada como Progressão de

doen doençça?a?

Uma nova lesão mensurUma nova lesão mensuráávelvel

Uma lesão alvo individual que tenha crescido mais que Uma lesão alvo individual que tenha crescido mais que

30% comparada com a avalia

30% comparada com a avaliação anteriorção anterior

25% de aumento na somat25% de aumento na somatóória dos maiores diâmetros ria dos maiores diâmetros

das lesões alvo das lesões alvo

(120)

Question

á

_á

rio

_rio

Qual das alternativas abaixo não precisa ser Qual das alternativas abaixo não precisa ser

necessariamente classificada como Progressão de necessariamente classificada como Progressão de

doen doençça?a?

Uma nova lesão mensurUma nova lesão mensuráávelvel

Uma lesão alvo individual que tenha crescido mais que Uma lesão alvo individual que tenha crescido mais que

30% comparada com a avalia

30% comparada com a avaliaçção anteriorão anterior

25% de aumento na somat25% de aumento na somatóória dos maiores diâmetros ria dos maiores diâmetros

das lesões alvo das lesões alvo

(121)

Question

á

_á

rio

_rio

Paciente tem lesões alvo e não alvo no

Paciente tem lesões alvo e não alvo no BaselineBaseline. Em uma . Em uma das avalia

das avaliações as lesões alvo não são incluções as lesões alvo não são incluíídas no das no estudo. Qual deve ser a resposta global?

estudo. Qual deve ser a resposta global?

A resposta global deve ser baseada na avaliaA resposta global deve ser baseada na avaliação das ção das

lesões não alvo apenas lesões não alvo apenas

Não deveNão deve--se fornecer a resposta globalse fornecer a resposta global

A resposta global deve sempre ser Não AvaliadaA resposta global deve sempre ser Não Avaliada

A resposta global deve ser reportada como Não A resposta global deve ser reportada como Não

avaliada, a menos que exista evidência de progressão de avaliada, a menos que exista evidência de progressão de

lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a

resposta global ser

(122)

Question

á

_á

rio

_rio

Paciente tem lesões alvo e não alvo no

Paciente tem lesões alvo e não alvo no BaselineBaseline. Em uma . Em uma das avalia

das avaliações as lesões alvo não são incluções as lesões alvo não são incluíídas no das no estudo. Qual deve ser a resposta global?

estudo. Qual deve ser a resposta global?

A resposta global deve ser baseada na avaliaA resposta global deve ser baseada na avaliação das ção das

lesões não alvo apenas lesões não alvo apenas

Não deveNão deve--se fornecer a resposta globalse fornecer a resposta global

A resposta global deve sempre ser não NãoA resposta global deve sempre ser não Não AvaliadaAvaliada

A resposta global deve ser reportada como Não A resposta global deve ser reportada como Não

avaliada, a menos que exista evidência de progressão de

lesões não alvo ou nova lesão. Então neste caso a

resposta global ser

(123)

Question

á

_á

rio

_rio

Qual destas condi

Qual destas condiçções deve resultar em uma ões deve resultar em uma resposta parcial?

resposta parcial?

LA=RPLA=RP, , LNA=NAvLNA=NAv, Nova , Nova lesão=nãolesão=não

LA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=simlesão=sim

LA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=nãolesão=não

(124)

Question

á

_á

rio

_rio

Qual

Qual destaasdestaas condicondiçções deve resultar em uma ões deve resultar em uma resposta parcial?

resposta parcial?

LA=RPLA=RP, , LNA=NAvLNA=NAv, Nova , Nova lesão=nãolesão=não

LA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=simlesão=sim

LA=RPLA=RP, , LNA=DELNA=DE, Nova , Nova lesão=nãolesão=não

(125)

Question

á

_á

rio

_rio

Um paciente tem uma lesão previamente irradiada

antes de entrar no estudo. Como deve ser

reportada no

reportada no baselinebaseline??

Lesão previamente irradiada não deve ser Lesão previamente irradiada não deve ser

reportada no

reportada no baselinebaseline

Se for mensurSe for mensuráável, então reportar com LA e vel, então reportar com LA e

mensurar

Sempre reportar como LNASempre reportar como LNA

(126)

Question

á

_á

rio

_rio

Um paciente tem uma lesão previamente irradiada

antes de entrar no estudo. Como deve ser

reportada no

reportada no baselinebaseline??

Lesão previamente irradiada não deve ser Lesão previamente irradiada não deve ser

reportada no

reportada no baselinebaseline

Se for mensurSe for mensuráável, então reportar com LA e vel, então reportar com LA e

mensurar

Sempre reportar como LNASempre reportar como LNA

(127)

Question

á

_á

rio

_rio

Quando uma lesão alvo divide

Quando uma lesão alvo divide--se em duas lesões, como se em duas lesões, como isso deve ser relatado?

isso deve ser relatado?

Para lesão alvo, a somatPara lesão alvo, a somatóória das medidas dos maiores ria das medidas dos maiores

diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida

da lesão alvo em questão da lesão alvo em questão

Reportar a lesão adicional como uma lesão alvo extraReportar a lesão adicional como uma lesão alvo extra

Reportar o diâmetro da lesão maior e Reportar o diâmetro da lesão maior e reoprtarreoprtar a lesão a lesão

menor como uma nova lesão menor como uma nova lesão

(128)

Question

á

_á

rio

_rio

Quando uma lesão alvo divide

Quando uma lesão alvo divide--se em duas lesões, como se em duas lesões, como isso deve ser relatado?

isso deve ser relatado?

Para lesão alvo, a somatPara lesão alvo, a somatóória das medidas dos maiores ria das medidas dos maiores

diâmetros de ambas deve ser relatada como a medida

da lesão alvo em questão (medida

da lesão alvo em questão (medida úúnica)nica)

Reportar a lesão adicional como uma lesão alvo extraReportar a lesão adicional como uma lesão alvo extra

Reportar o diâmetro da lesão maior e Reportar o diâmetro da lesão maior e reoprtarreoprtar a lesão a lesão

menor como uma nova lesão menor como uma nova lesão

(129)

Question

á

_á

rio

_rio

Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para

mensurar com precisão em estudos

mensurar com precisão em estudos subsequentessubsequentes, , como devemos report

como devemos reportáá--la?la?

Reportar a medida como 0 mmReportar a medida como 0 mm

Reportar como lesão muito pequena para mensurar e o Reportar como lesão muito pequena para mensurar e o

maior diâmetro como 1 mm maior diâmetro como 1 mm

Reportar como lesão muito pequena para mensurar e Reportar como lesão muito pequena para mensurar e

deixar o maior diâmetro em branco deixar o maior diâmetro em branco

maior diâmetro reportar como tamanho aqu

maior diâmetro reportar como tamanho aquéém da m da possibilidade de mensura

(130)

Question

á

_á

rio

_rio

Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para Se uma lesão alvo se tornar pequena demais para

mensurar com precisão em estudos

mensurar com precisão em estudos subsequentessubsequentes, , como deve

como deve--se reportse reportáá--la?la?

Reportar a medida como 0 mmReportar a medida como 0 mm

maior diâmetro como 1 mm maior diâmetro como 1 mm

Reportar como lesão muito pequena para mensurar e Reportar como lesão muito pequena para mensurar e

deixar o maior diâmetro em branco deixar o maior diâmetro em branco

maior diâmetro reportar como tamanho aqu

maior diâmetro reportar como tamanho aquéém da m da possibilidade de mensura

(131)

Question

á

_á

rio

_rio

Que resposta de lesão não alvo deve ser

reportada nos exames

reportada nos exames subsequentessubsequentes quando não quando não h

háá LNA no LNA no baselinebaseline

Não avaliNão avaliáável (vel (NAvNAv))

Reposta completaReposta completa

Não aplicNão aplicáável (NA)vel (NA)

(132)

Question

á

_á

rio

_rio

Que resposta de lesão não alvo deve ser

reportada nos exames

reportada nos exames subsequentessubsequentes quando não quando não h

háá LNA no LNA no baselinebaseline

Não avaliNão avaliáável (vel (NAvNAv))

Reposta completaReposta completa

Não aplicNão aplicáável (NA)vel (NA)

(133)

Question

á

_á

rio

_rio

Quais as duas categorias que são usadas para

definir e documentar lesões no

definir e documentar lesões no baselinebaseline??

Grande e pequenaGrande e pequena

EstEstáável e não estvel e não estáávelvel

Alvo e não alvoAlvo e não alvo

(134)

Question

á

_á

rio

_rio

Quais as duas categorias que são usadas para

definir e documentar lesões no

definir e documentar lesões no baselinebaseline??

Grande e pequenaGrande e pequena

EstEstáável e não estvel e não estáávelvel

Alvo e não alvoAlvo e não alvo

(135)

Question

á

_á

rio

_rio

Quantas lesões alvo devem ser identificadas por Quantas lesões alvo devem ser identificadas por paciente (RECIST 1.0)?

paciente (RECIST 1.0)?

AtAtéé 10 lesões mensur10 lesões mensurááveis, representativas de todos os veis, representativas de todos os

ó

órgãos envolvidos e não mais que 3 por rgãos envolvidos e não mais que 3 por óórgãorgão

ó

(136)

Question

á

_á

rio

_rio

Quantas lesões alvo devem ser identificadas por Quantas lesões alvo devem ser identificadas por paciente (RECIST 1.0)?

paciente (RECIST 1.0)?

ó