DOENÇA DE CHAGAS LIGA ACADÊMICA DE CLÍNICA MÉDICA JOÃO LEANDRO E MARINA PALMA

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L I G A A C A D Ê M I C A D E C L Í N I C A M É D I C A J O Ã O L E A N D R O E M A R I N A PA L M A

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DOENÇA DE CHAGAS

• Doença infecciosa causada pelo protozoário

Trypanossoma cruzi.

• Apresenta 2 fases clínicas:

•  Aguda

•  Crônica

• Brasil: casos crônicos

•  Infecção por via vetorial

•  3 milhões de infectados

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ETIOLOGIA

• Protozoário flagelado Trypanossoma cruzi.

•  Sangue dos vertebrados – Tripomastigota

•  Tecidos dos vertebrados – Amastigota

•  Tubo digestivos dos vetores – Tripomastigota e Epimastigota

Tripomastigotas

Epimastigotas Amastigotas

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VETOR

• Inseto hematófago infectado – Triatomíneos

•  Barbeiros

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EPIDEMIOLOGIA

• Distribuição limitada primariamente ao continente

americano – Tripanossomíase Americana

• Países com maiores incidências

•  Brasil, Argentina, Bolívia e Venezuela

• Rachaduras e buracos em casebres servem de

abrigo para os vetores

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TRANSMISSÃO

• Vetorial –

contato do homem com excretas contaminadas dos triatomíneos.

• Transfusional –

2ª via mais importante; principal em países não endêmicos

.

•  Anos 80: 7,03% dos candidatos

•  Anos 90: 3,18% dos candidatos

•  Atualmente: 0,6% rede pública;

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TRANSMISSÃO

• Vertical

•  Transplacentária

•  Ocorre em qualquer fase da doença da mãe ou da

gestação (último trimestre/parto)

• Via Oral –

ingesta de alimentos contaminados com o parasito

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TRANSMISSÃO

• Leite materno –

leite ou fissura mamilar.

• Acidentes laboratoriais –

exposição às fezes ou sangue contaminados.

• Transplante de órgãos –

relevante nas últimas décadas.

•  Apresentação grave – imunodepressão

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PATOLOGIA

• Escape do sistema imunológico

• Estimula a fusão fagolisossômica

Proteína

T. cruzi C3b

P

C3

convertase Via alternativa

ñ [Ca++_] Criação de meio ácido Fusão FL Desenvolvimento de amastigotos Liberação do parasita na célula

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PATOLOGIA

• Parasitas na célula

Multiplicação Desenvolvemento

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PATOLOGIA

• Doença de Chagas Aguda

•  Dano tecidual – invasão direta das células e alterações

inflamatórias

•  Acomete com maior frequência, coração, tubo digestivo e

SN.

MIOCARDITE CHAGÁSICA AGUDA

http://anatpat.unicamp.br/lamcard12.html

MIOCARDITE CHAGÁSICA AGUDA

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PATOLOGIA

• Doença de Chagas Crônica

•  Reação imune cruzada – células nervosas e miocárdicas

•  Cardiomiopatia dilatada e arritmias

•  Megacólon

•  Megaesôfago

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença de Chagas Aguda

• Período de encubação – 4 a 10 dias

• Estende-se por 2 a 4 meses

• Caracteriza-se pela alta parasitemia

• Geralmente assintomática ou oligossintomática

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença de Chagas Aguda

• Chagoma

• Sinal de Romaña

CHAGOMA E SINAL DE ROMAÑA



CHAGOMA



ROMAÑA

http://www.frontbiosci.org/2003/v8/e/948/fulltext.php?bframe=figures.htm

Lenta involução 1 a 2 meses

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Doença de Chagas Aguda

•  Mal-estar indefinido •  Cefaléia •  Astenia •  Febre •  Linfadenopatia generalizada •  Hepatoesplenomegalia •  Exantemas transitórios •  Meningoencefalite e miocardite

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença de Chagas Aguda

• Comprometimento cardíaco

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Forma Latente ou Indeterminada

•  Assintomático

•  Sem sinais de comprometimento circulatório

•  Sem sinais de comprometimento digestivo

•  Pode perdurar por toda a vida ou evoluir para as outras

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença de Chagas Crônica

• Raros parasitos circulantes

•  Forma cardíaca

•  Forma digestiva

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença de Chagas Crônica

“A história natural da CCC consite numa deterioração

progressiva do miocárdio, um caminhar inexorável

para a ICC.”

Carlos Chagas

• Forma Cardíaca

•  Ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Fatores básicos para desenvolvimento da CCC

•  Ação direta do parasita

•  Fenômenos flogísticos

•  Consequências da dilatação dos miócitos

•  Fenômenos hipóxicos resultantes de alterações na

microcirculação

•  Desnervação autonômica

•  Desarticulação da estrutura celular do coração

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Fases iniciais

•  Tamanho normal; pouca hipertrofia compensatória; mínima

dilatação

• Fases intermediárias

•  Predominam manifestações de arritmia;

•  Hipertrofia; graus iniciais de dilatação; discinesias de

parede;

•  Início de redução da fração de ejeção

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Fases avançadas

•  Franca dilatação e descompensação

•  Discinesias extensas; fibrose universal; trombos e

aneurismas;

•  ICC

• Principais consequências clínicas

•  Arritmias;

•  ICC;

•  Tromboembolismo.

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Arritmias

• Palpitação

•  Precoce e comum

•  Extrassístoles e taquicardia ventricular

•  Síncope por baixo débito

• Vertigem e tontura

•  Taquiarritmias, FA; bradarritmias dos bloqueios AV

avançados

• Fenômeno de Adam-Stokes

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• ICC

•  Hepatomegalia dolorosa •  Edemas •  Estase de jugular a 45º •  Refluxo hepatojugular

•  Pressão venosa periférica aumentada

• Tromboembolismo

•  Trombos hemáticos – estase e alterações anatômicas

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Lesão patognomônica -

Lesão da ponta

•  Afilamento da ponta onde há total ou parcial

desaparecimento do miocárdio que se encontra substituído por fibrose.

•  Patogenia: origem

isquêmica por disfunção do esfíncter arteriolar

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

http://anatpat.unicamp.br/pecascard31.html

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença de Chagas Crônica

• Forma Digestiva

•  Ocorre em cerca de 10% dos casos

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Forma Digestiva

• Megaesôfago

:

•  Disfagia, sensação de fastio após comer/beber em

poucas quantidades, dor no peito, regurgitação, sialorreia, acalasia

•  Complicações: aspiração, perda de peso, caquexia,

hipertrofia de glândulas salivares, CA de esôfago.

• Megacólon

:

•  Constipação intestinal crônica

•  Pode ocorrer: fecaloma, volvo, úlcera por estase fecal e

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A: megaesôfago e megaestômago; B: megaesôfago e megaduodeno; C: megabulbo e megajejuno; D: megacólon.

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Hipertrofia das parótidas

Colecistomegalia e

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DIAGNÓSTICO

Para ambas as formas da doença, associar história

de exposição ao T. cruzi.

• Doença de Chagas Aguda

•  Exames parasitológicos

•  Busca de parasitos circulantes no exame direto do sangue

periférico

•  Exames sorológicos

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DIAGNÓSTICO

• Exames parasitológicos

• Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos

• Primeira alternativa por ser rápida, simples,

custo-efetiva e mais sensível que o esfregaço corado.

• Métodos de concentração

• Maior sensibilidade; recomendado quanto o teste a

fresco for negativo

• Esfregaço corado

• Difícil visualização

• Largamente utilizada na Amazônia Legal –

praticidade e disponibilidade nas ações de

diagnóstico da Malária

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DIAGNÓSTICO

• Xenodiagnóstico

•  Técnica para recuperação do parasito através do sangue

•  Insetos criados em laboratórios alimentam-se diretamente

no paciente ou no sangue do paciente através de uma membrana

•  Multiplicação de parasitas no inseto

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DIAGNÓSTICO

• Exames Sorológicos

•  Complementares aos exames parastológicos

•  Hemoaglutinação indireta (HAI), imunofluorescência

indireta (IFI), método imunoenzimático (ELISA).

•  IgM parasita-específicos não positivam até 20 a 40 dias

após início dos sintomas

•  Permite a demonstração da soroconversão

Anticorpos IgM Anticorpos IgG

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DIAGNÓSTICO

Fase aguda por transmissão vertical

Confirmar diagnóstico sorológico da mãe Positivo Exame parasitológico do RN Positivo Negativo

Tratamento Sorologia após

6 a 9 meses Positivo Tratamento

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DIAGNÓSTICO

• Doença de Chagas Crônica

•  Exames parasitológicos - pouco valor diagnóstico

•  Exames sorológicos – HAI, IFI e ELISA

Considera-se o indivíduo infectado na fase crônica, aquele que apresenta anticorpos anti-T.cruzi, detectados por meio de dois testes sorológicos de princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas.

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DIAGNÓSTICO

• Exames complementares

•  Radiografia de tórax

•  DCA – normal em quase todos os casos; pode haver

cardiomegalia por miocardite ou derrame pericárdico

•  DCC – comum o aumento global da área cardíaca na dependência do grau de CCC

•  Campos pulmonares geralmente

limpos – pode ocorrer DP em casos de ICC e congestão vascular pulmonar

A: normal; B: cardiomegalia leve; C: cardiomegalia moderada; D: cardiomegalia severa

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DIAGNÓSTICO

• Exames

complementares

•  Eletrocardiografia •  Distúrbios do ritmo cardíaco – extrassístoles, FA •  Distúrbios de condução – bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo

esquerdo, bloqueios AV

•  Alterações de

repolarização ventricular – 50%

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Sinal de Romaña: picada de inseto, trauma, celulite

orbital

• Fase aguda: toxoplasmose congênita, doença

citomegálica, sífilis, dengue

• Doença crônica:

•  Cardiomiopatias pós-parto, alcoólica, fibrose

endomiocárdica

•  Megacólon – afastar causas obstrutivas

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TRATAMENTO

Tratamento de Suporte

• Afastamento das atividades –

critério médico

• Dieta livre

• Internação hospitalar –

maior comprometimento geral

•  Cardiopatia de moderada a grave

•  Quadros hemorrágicos

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TRATAMENTO

Tratamento específico

• Benzonidazol – droga de escolha

• Nifurtimox – alternativa

• Eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e

congênitos (>95%)

• Boa eficácia em casos crônicos recentes (50%-60%)

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TRATAMENTO

• Benzonidazol

comprimidos de 100mg;

2/3 X ao dia, VO, 60 dias

•  Adultos – 5mg/kg/dia;

•  Crianças – 5-10mg/kg/dia;

•  Lactentes – 10mg/kg/dia.

Dose máxima: 300mg/dia

• Nifurtimox

comprimidos de 120mg;

2/3 X ao dia, VO, 60-90

dias

•  Adultos – 8-10mg/kg/dia; •  Crianças – 15mg/kg/dia;

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TRATAMENTO

• ICC

•  Digitálicos, diuréticos e inibidores da ECA

• Tratamento cirúrgico

• Marca-passos

• Transplante cardíaco

• Megacólon e Megaesôfago

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CRITÉRIOS DE CURA

• Não existem critérios clínicos que definam com

exatidão a cura da DCA

• Critério sorológico – negativação em até 5 anos

após o tratamento

• Realizar sorologia (IgG) a cada 6m/1a, por 5 anos

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PREVENÇÃO

• Controle químico

•  Uso de inseticidas

• Melhoria habitacional

• Controle transfusional

•  Triagem sorológica

• Vacina em investigação

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NOTIFICAÇÃO

A DCA é um agravo de notificação compulsória e

todos os casos devem ser imediatamente notificados

ao Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (Sinan). Os casos de reativação da

d o e n ç a q u e o c o r r e m n o s q u a d r o s d e

imunodeficiência (HIV) e os casos crônicos não

devem ser notificados.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Veronesi: Tratato de infectologia – 4ª ed. Rev. e atual –

São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

• Goldman, Lee Cecil Medicina – 23ª ed. – Rio de Janeiro:

Editora Elsevier, 2009.

• Robbins e Cotran: Bases patológicas das Doenças – 8º

ed. – Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2010.

• Tratado de Cardiologia SOCESP – 2ª ed. – Barueri, SP:

Editora Manole, 2009.

• Manual Doença de Chagas - Ministério da Saúde.

• Goldwasser, Gerson Paulo: Eletrocardiograma orientado

para o clínico- 3ª ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009

• Bass, Linda S: Interpretação de ECG – Rio de Janeiro:

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