Ecocardiografia fetal
LILIAN M. LOPES, MARCO ANTONIO B. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA, MARCELO ZUGAIB
Setor de Cardiologia Fetal da Clínica Obstétrica — HC-FMUSP Endereço para correspondência:
Clínica Obstétrica do HC-FMUSP — DOG
Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 188 — 10o andar — sala 10036 CEP 05403-000 — São Paulo — SP
No período de Julho de 1987 a Julho de 1997, foram avaliados, por meio da ecocardiografia fetal, 3.320 fetos entre 12 e 42 semanas de gestação, quer seja pela técnica transabdominal a partir de 18 semanas (3.185 fetos), quer seja pela técnica transvaginal entre 12 e 17 semanas (135 fetos). Todos os exames incluíram a análise bidimensional, o modo-M e o Doppler. As indicações mais comuns para o exame transabdominal foram diabete melito materno (20,7%), arritmias fetais (12,7%), história familiar de cardiopatia congênita (10,1%), polimalformação fetal (10,4%), e suspeita de cardiopatia ao ultra-som obstétrico (5,2%). A translucidez nucal foi a causa de indicação em 5% dos fetos referidos para ecocardiografia transvaginal, tendo sido feito o diagnóstico de cardiopatias congê-nitas em 5 fetos desse grupo. Em 600 fetos (18,8%) estudados pela técnica convencional transabdominal, observaram-se as seguintes alterações: Grupo I, alteração da forma e/ou função, 327 casos; e Grupo II, alteração do ritmo, 273 casos. No Grupo I, foram encon-trados 200 casos de cardiopatia congênita, 41 casos de alterações funcionais, 78 casos de variantes do normal e 8 casos de tumor intracardíaco. As arritmias mais comuns do Grupo II foram extra-sístoles atriais (160 casos), taquicardia supraventricular (42 casos) e bloqueio atrioventricular (42 casos). Realizou-se procedimento terapêutico invasivo em 1 feto portador de estenose aórtica crítica (valvoplastia aórtica com cateter balão), em 17 fetos com taquiarritmia (administração de digital por cordocentese) e em 3 fetos hidrópicos por bloqueio atrioventricular total (administração de isoproterenol por cordocentese). O aconselhamento familiar e o planejamento do parto em centro de referência foram realizados em todos os casos.
Descritores: ecocardiografia fetal, cardiologia fetal, diagnósti-co por imagem, cardiopatia diagnósti-congênita fetal, diagnóstidiagnósti-co pré-natal. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1997;5:701-10) RSCESP (72594)-645
I N T R O D U Ç Ã O
Com os recentes avanços tecnológicos somados à crescente melhora da habilidade dos ultra-sonografis-tas obstétricos em rastrear malformações fetais, a pre-cisão diagnóstica da ultra-sonografia continua em ex-pansão. Embora malformações estruturais do coração e grandes vasos da base sejam relativamente comuns, ocorrendo em aproximadamente 8 a cada 1.000 nasci-dos vivos, a ecocardiografia fetal, quer seja nível I ou II, tem atraído a atenção dos especialistas apenas
re-centemente(1-4). A imagem de boa qualidade do
cora-ção fetal é um objetivo difícil de ser conseguido em virtude de o coração fetal ser pequeno e se movimen-tar rapidamente, necessitando de aparelhagem de alta
resolução(5). Desde o advento dos transdutores
setori-ais com imagens em tempo real, para o estudo bidi-mensional e mapeamento de fluxo em cores, tem sido possível diagnosticar cardiopatias congênitas, arritmias ou distúrbios funcionais do coração fetal. Com isso, por meio do trabalho em equipe, nasceu a “Cardiolo-gia Fetal”, onde desempenham importante papel o aconselhamento genético, a decisão conjunta com obstetras sobre o local e via de parto, a sofisticada técnica de monitorização fetal durante tratamento an-tiarrítmico, bem como a intervenção para dilatação de uma valva cardíaca fetal estenosada através de ca-teter balão(6, 7).
I N D I C A Ç Õ E S
As principais indicações para o exame foram
des-critas na literatura(2, 7); segundo a experiência dos
au-tores, essas indicações são: doença materna com risco aumentado de cardiopatia fetal (20,7%), arritmias fetais (12,7%), história familiar de cardiopatia congênita (10,1%), e polimalformação fetal (10,4%). A Tabela 1 mostra a incidência de anormalidades em cada grupo
referido para estudo. No grupo das gestantes diabéti-cas, foram encontrados 25 fetos com hipertrofia septal
assimétrica(8) e 7 casos de cardiopatia congênita
(co-municação interventricular, 4 casos; atresia tricúspide com transposição das grandes artérias, 1 caso; dupla via de saída de ventrículo direito, 1 caso; síndrome de hipoplasia de coração esquerdo, 1 caso).
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Ecocardio-grafia fetal
Tabela 1. Indicações para a ecocardiografia fetal e incidência de anormalidades estruturais em 3.000 fetos.
Doença materna afetando o feto 622 (20,7%)
Diabete (n = 542) e cardiopatia fetal 7
Rubéola (n = 80) e cardiopatia fetal 2
História familiar de cardiopatia congênita 305 (10,1%)
Filho anterior (n = 157) com recorrência 8
Materna (n = 148) com recorrência 1
Ingestão materna de teratógenos 131
Lítio (n = 7) e cardiopatia fetal 1
Anticonvulsivantes (116) e cardiopatia fetal 2
Malformações fetais extracardíacas 312 (10,4%)
Defeitos cromossômicos (n = 14) e cardiopatia fetal 7
Outros sistemas (n = 298) e cardiopatia fetal 38
Suspeita de cardiopatia pelo ultra-som obstétrico 156 (5,2 %)
Cardiopatia fetal confirmada 71
Hidropsia fetal não-imune 50 (1,6%)
Cardiopatia fetal 11
Líquido amniótico anormal 81 (2,7%)
Cardiopatia fetal 3
Arritmias fetais 381 (12,7%)
Bloqueio A-V (n = 37) e cardiopatia fetal 18
Bloqueio A-V (n = 37) e doença materna do tecido conectivo 7
Taquiarritmia (n = 41) e cardiopatia fetal 2
ESA (n = 155) ou ESV (n = 4) e cardiopatia fetal 6
As arritmias fetais foram a segunda causa de indi-cação para estudo ecocardiográfico, tendo sido con-firmadas em 273 casos.
No grupo referido por história familiar de cardiopatia congênita em filho nascido anteriormente ocorreram 8 recidivas: 1) comunicação interatrial com recidiva de síndrome do isomerismo atrial esquerdo; 2) transposição das grandes artérias com recidiva de tetralogia de Fallot; 3) tetralogia de Fallot com recidi-va de comunicação interventricular grande; 4) estenose valvar aórtica com recidiva de estenose valvar pulmo-nar; 5) comunicação interventricular com comunica-ção interatrial com recidiva para síndrome de hipoplasia de ventrículo esquerdo; 6) síndrome de isomerismo esquerdo com recidiva de síndrome de isomerismo esquerdo; 7) anomalia de Ebstein com recidiva de comunicação interventricular; e 8) comu-nicação interventricular muscular com recidiva para comunicação interventricular muscular. Das 148 ges-tantes portadoras de cardiopatia congênita, apenas uma, portadora de comunicação interatrial, apresen-tou recidiva de cardiopatia congênita no feto
(comu-nicação interventricular).
Os exames foram realizados a partir da 18a
sema-na de gestação, porém com melhor qualidade de
ima-gens ao redor da 28a semana, quando as valvas
esta-vam bem desenvolvidas e a movimentação fetal era menor. Quando necessário, entretanto, analisou-se a anatomia cardíaca e o ritmo cardíaco fetal a partir da
12a semana, por meio de técnica mais recente que
uti-liza transdutor vaginal.
E Q U I P A M E N T O
O objetivo da ecocardiografia fetal é a obtenção de imagens de alta resolução por meio de cortes ecocardiográficos bidimensionais. Além disso, é ne-cessário que o sistema esteja equipado com modo-M, Doppler pulsado e contínuo, e mapeamento de fluxo em cores. A freqüência do transdutor para a visibilização do coração fetal deve ser alta (5 MHz), embora no final da gestação muitas vezes se utilize transdutor de 3,5 MHz. Os transdutores setoriais são mais facilmente manipulados do que os lineares, sen-do portanto mais utilizasen-dos para esse tipo de exame.
T É C N I C A Posição fetal
Deve ser determinada no início do exame, por meio da localização do corpo e da cabeça fetais. A coluna
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Ecocardio-grafia fetal
vertebral e as costelas não devem estar à frente da imagem cardíaca, pois absorvem muita energia e pre-judicam sua visibilização.
Posição do transdutor
Variável de acordo com a posição fetal. As melho-res imagens são obtidas através do abdome fetal, pois nessa região não ocorrem sombras ósseas provocadas pelo esterno ou pelas costelas.
I N T E R P R E T A Ç Ã O
O cardiologista treinado em ecocardiografia fetal deve estar familiarizado com os aspectos diferentes da anatomia cardíaca da fase pré-natal. Deve estar trei-nado para seguir as conexões venosas e arteriais em seqüência lógica e contínua, independentemente da posição e da movimentação fetais. Se por um lado o ultra-sonografista ou obstetra tem maior treinamento em determinar as imagens fetais, por outro lado tem menor entendimento do espectro de anormalidades congênitas a ser considerado, ficando sob sua respon-sabilidade a chamada ecocardiografia fetal nível I, isto
é, o reconhecimento da normalidade cardíaca(9).
Achi-ron e colaboradores(10) compararam,
prospectivamen-te, a sensibilidade do ultra-som obstétrico em detectar anomalias cardíacas quando apenas a posição de 4-câmaras foi analisada, quando acrescentava-se à aná-lise a verificação da saída da aorta e da artéria pulmo-nar dos ventrículos. Os resultados surpreenderam ao demonstrar que a posição de 4-câmaras tem sensibili-dade de apenas 48%, isto é, 52% de cardiopatias com-plexas não são diagnosticadas quando somente essa posição é analisada. Sabe-se que a posição de 4-câ-maras pode ser normal em cardiopatias como a trans-posição das grandes artérias, o “truncus arteriosus”, a tetralogia de Fallot, a comunicação interventricular perimembranosa e a coarctação severa. O mesmo tra-balho mostrou que, ao se adicionar a análise das vias de saída dos ventrículos (cortes de saída de aorta e da artéria pulmonar), a sensibilidade aumentou para 78%. Conclui-se, portanto, que o rastreamento adequado das cardiopatias congênitas somente será realizado ao se utilizar dentro do ultra-som obstétrico os cortes de 4-câmaras associados aos de saída de aorta e saída pul-monar.
O cardiologista treinado em ecocardiografia fetal nível II deve reconhecer com profundidade as cardiopatias congênitas e suas complexas associações, permitindo com suas informações o estabelecimento do prognóstico e o planejamento do tratamento
pós-natal(11). Para enfatizar a importância das lesões
asso-ciadas, poderíamos citar, como exemplo, a transposi-ção das grandes artérias, cujo prognóstico é diverso, dependendo da existência ou não de comunicação interventricular associada.
Dados de literatura apontam que as maiores
cau-sas de erros em ecocardiografia fetal ocorrem devido à utilização de equipamentos de baixa resolução, sem capacidade de ampliar as imagens e sem Doppler. Al-guns erros podem ocorrer pela má qualidade de ima-gem no polidrâmnio, na obesidade materna, ou diante de posição fetal inadequada. Em conseqüência da li-mitação da resolução da imagem não é possível diag-nosticarem-se defeitos menores que 1,5 mm, como pequenas comunicações interventriculares. Estenoses discretas das valvas aórtica e pulmonar podem passar despercebidas, pois o aspecto da valva nesses casos é normal e a velocidade do fluxo ao Doppler, menor que no período pós-natal, em virtude da baixa pressão intraventricular presente em vida fetal. Outros defei-tos, como a coarctação da aorta e a comunicação interatrial tipo “ostium secundum”, são difíceis de se diagnosticar pela similaridade com a anatomia fetal normal. Além disso, devemos lembrar que muitas le-sões têm caráter progressivo, piorando com o desen-volvimento da gestação. É importante, nesses casos, que se façam estudos ecocardiográficos seriados.
Há inúmeras vantagens em se afastar ou reconhe-cer as anormalidades cardíacas fetais. Nos casos em que o resultado é normal, tranqüiliza-se os pais. Nos outros casos com anormalidade cardíaca, é possível planejar para que o parto ocorra em hospital com su-porte adequado para assistir o recém-nascido cardiopata. Nos casos de arritmia fetal com insufici-ência cardíaca, o tratamento por meio de medicamen-tos já é uma realidade.
Torna-se importante enfatizar que, sendo a ecocardiografia fetal uma técnica relativamente recen-te, é natural que defeitos mais graves e sintomáticos sejam os de mais fácil reconhecimento pelo ultra-sonografista obstétrico, que os tria para os centros de referência. É necessário, portanto, maior treinamento dos obstetras que trabalham com ultra-som em aten-ção primária, no sentido de reconhecer as anormali-dades do coração fetal. Somente assim essa técnica poderá render todo o seu potencial, fazendo com que o tratamento precoce do recém- nascido cardiopata se torne uma realidade.
M A L F O R M A Ç Õ E S C A R D Í A C A S
As alterações cardíacas mais importantes encon-tradas em crianças são de etiologia congênita. Saben-do-se que a formação do coração ocorre antes da oita-va semana após a concepção, conclui-se que as malformações estruturais são precoces no embrião. Entretanto, uma dentre as dificuldades encontradas para o diagnóstico reside no fato de que o quadro ecocardiográfico clássico de algumas cardiopatias só
se torna aparente após o nascimento(12).
A visibilização do coração em movimento tem sido possível há vários anos, porém apenas no final da dé-cada de 1970 é que a análise detalhada da anatomia
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Ecocardio-grafia fetal
cardíaca tornou-se realidade, graças, principalmente, ao avanço tecnológico que proporcionou aos apare-lhos de ultra-som imagens em tempo real. O aspecto do coração fetal por meio dos cortes ecocardiográficos foi descrito por vários autores, quase que
simultanea-mente, na década de 1980(13-15). A partir desse período,
os aparelhos ultra-sonográficos foram aperfeiçoados a ponto de permitir diagnósticos detalhados e
sofisti-cados das malformações cardíacas fetais(2-4, 16). A
adi-ção do Doppler pulsado e em cores aumentou ainda mais a capacidade diagnóstica, particularmente no que se refere à análise funcional(17, 18).
As cardiopatias congênitas são, atualmente, os de-feitos congênitos mais comuns encontrados na infân-cia, afetando aproximadamente 8/1.000 nascidos vi-vos. Dentre esses 8 afetados, 3 apresentam anomalias de conexão, associadas a formas severas de
cardiopatias congênitas(12). Mesmo considerando os
avanços ocorridos na cirurgia cardíaca pediátrica nos últimos 20 anos, o prognóstico das crianças com cardiopatias complexas permanece ruim, embora pos-sam apresentar resultados cirúrgicos imediatos
relati-vamente bons(12).
Diante do que foi discutido, conclui-se que o diag-nóstico pré-natal das cardiopatias congênitas é impor-tante, tanto no sentido do planejamento do parto como também no aconselhamento dos pais e no
estabeleci-mento de prognóstico(11, 19).
EPIDEMIOLOGIA DAS CARDIOPATIAS C O N G Ê N I T A S
O corte de mais fácil obtenção no coração fetal é o corte de 4-câmaras. Utilizando-o, podem-se excluir muitos defeitos complexos e graves. Entretanto, apenas 2 dos 8 casos de cardiopatias congênitas em cada 1.000 nascidos vivos serão diagnosticados nesse corte, não excluindo, portanto, a necessidade da realização da eco-cardiografia nível II para os grupos de risco.
Sabe-se que o espectro das cardiopatias congêni-tas encontradas no período pré-natal é bastante
dife-rente das cardiopatias observadas no pós-natal(2). Isso
porque as anomalias mais simples, que invariavelmente chegam ao cardiologista pediátrico, apresentam gran-de dificuldagran-de gran-de visibilização ao ultra-som, não só pelo pequeno tamanho do defeito como também pela posição de 4-câmaras freqüentemente ser normal nes-ses casos. Ao contrário, as anomalias graves são mais
facilmente identificadas pela posição de 4-câmaras(5).
Outros fatores contribuem para que as cardiopatias congênitas diagnosticadas durante a vida fetal mos-trem-se peculiarmente graves e com alta mortalidade, quando comparadas às que são seguidas após o nasci-mento. Freqüentemente, são encaminhados para a ecocardiografia fetal fetos com malformações de ou-tros sistemas ou órgãos, em geral acompanhados de defeito de septo atrioventricular e tetralogia de Fallot,
que costumam associar-se às trissomias. A hidropsia fetal, também freqüentemente encaminhada, é um achado gravíssimo e comum nos casos de higroma
cístico, coarctação da aorta e síndrome de Turner(12).
Verificamos, em nossa casuística, que dentre 3.185 fetos estudados pela ecocardiografia fetal transabdominal, 327 (10,2%) apresentaram alteração na forma e/ou função de pelo menos um órgão (Tab. 2), sendo o grupo das cardiopatias congênitas o mais importante e o que apresentou maior mortalidade (60%) (Tab. 3). A cardiopatia mais freqüentemente encontrada foi a comunicação interventricular (Fig. 1), cuja alta mortalidade pode ser explicada não pela cardiopatia isoladamente, visto que se trata de cardiopatia acianótica, mas pela associação com síndromes cromossômicas e malformações em outros órgãos em quase 100%. A síndrome do isomerismo atrial esquerdo associou-se ao bloqueio atrioventricular em todos os casos exceto em um, com 100% de mor-talidade. Gravidade semelhante foi observada na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, não ten-do haviten-do sobreviventes.
No grupo de portadores de alterações funcionais (Tab. 4), todos os fetos com hipertrofia septal assimétrica tiveram boa evolução no berçário, com normalização dos achados ecocardiográficos em até
seis meses após o nascimento(8, 20). Diagnosticou-se
restrição do canal arterial em sete fetos, relacionados ao uso de antiinflamatório em dois casos (diclofenaco), de vasoconstritor nasal em dois casos e sem relação aparente em três casos (espontâneo?). Em um dos ca-sos com atresia pulmonar funcional, fez-se o diagnós-tico falso-positivo de atresia pulmonar congênita. Esse é um diagnóstico diferencial por vezes muito difícil no feto, uma vez que não há fluxo anterógrado pul-monar nas duas situações. O diagnóstico diferencial poderia teoricamente ser feito pelo mapeamento da insuficiência pulmonar, presente na atresia pulmonar funcional, porém em razão de estarmos analisando estruturas extremamente pequenas, a percepção desse
refluxo durante a vida fetal nem sempre é fácil(21). Um
dos casos de disfunção miocárdica manifestou-se como miocardiopatia dilatada de ventrículo esquerdo de etiologia não identificada. Cinco fetos apresentaram dilatação importante de câmaras direitas, com insufi-ciência tricúspide moderada a importante, tendo sido possível, em apenas um caso, o reconhecimento da
causa (forame oval restritivo)(22). Nos outros quatro
casos, essa hipótese foi levantada juntamente com a hipótese diagnóstica de hipertensão pulmonar primá-ria. Em apenas dois casos pôde-se identificar como possível causa para essas alterações o uso de fenobarbital por uma gestante epiléptica e o uso de “crack” por gestante adolescente droga-dependente.
Oito casos de tumor intracardíaco foram do tipo rabdomioma múltiplo, tendo sido indicada cirurgia, imediatamente após o nascimento, em apenas um caso
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Ecocardio-grafia fetal
Tabela 2. Alterações de forma e/ou função.
Cardiopatia congênita 200
Alterações funcionais 41
Tumor 8
Variantes do normal 78
Total 327 (10,2%)
Tabela 3. Cardiopatias congênitas.
Tipo Número de casos
Comunicação interventricular 38
Isomerismo atrial esquerdo 21
Isomerismo atrial direito 2
Dupla via de saída de ventrículo direito 24
Síndrome de hipoplasia de
ventrículo esquerdo 18
Defeito de septo atrioventricular 15
Cardiomiopatia hipertrófica 10
Tetralogia de Fallot 7
Estenose pulmonar 6
Atresia pulmonar com Ebstein 9
Atresia tricúspide 9
Estenose aórtica 8
Ventrículo único 5
Displasia tricúspide/Ebstein 6
Transposição das grandes artérias 4
Coração único em xifópagos 3
Transposição corrigida das grandes artérias 3
Síndrome de hipoplasia de ventrículo direito 5
“Truncus arteriosus” 1
Ectopia do coração com comunicação interventricular 2
Coarctação de aorta 1
Dextrocardia 2
Síndrome de Marfan 1
Total 200
Tabela 4. Alterações funcionais.
Hipertrofia septal assimétrica 25
Canal arterial restritivo 7
Forame oval restritivo/hipertensão
pulmonar primária 5
Atresia pulmonar funcional 2
Miocardiopatia dilatada 2
Total 41
Tabela 5. Variantes do normal.
Ecogenicidade aumentada de
músculo papilar (“golf ball”) 25
Aneurisma da fossa oval 24
Refluxo tricúspide mínimo 15
Câmaras direitas aumentadas 14
Total 78
Figura 1. Comunicação interventricular
perimembra-nosa em região subaórtica (seta). Corte de 4-câmaras, em que as estrelas indicam os ventrículos.
no qual uma das massas tumorais causava obstrução ao fluxo para a via de saída do ventrículo esquerdo e para a aorta. Os dois fetos que evoluíram para óbito apresentaram taquicardia supraventricular sustentada associada ao tumor.
No grupo de variantes do normal (Tab. 5), 25 fetos apresentaram foco de ecogenicidade aumentada no ventrículo esquerdo, localizada no músculo papilar da
valva mitral, que, em cortes oblíquos, simulavam pe-quena massa tumoral intraventricular, denominada por
alguns autores “golf ball”(23-25). Esses autores tentaram
estabelecer valor preditivo do foco ecogênico para trissomias, principalmente a do cromossomo 21, ten-do haviten-do resultaten-dos discrepantes, com riscos que
va-riaram entre 18%(24) e 1%(25). Quatorze fetos
apresen-taram aumento de ventrículo direito acima da média, dos quais nove que tiveram relação anel valvar tricúspide/anel valvar mitral encontravam-se acima de 1,2. Essa faixa de valores, segundo os critérios de Allan
e colaboradores(26), embora seja considerada forte
in-dício da presença de coarctação de aorta, não se mos-trou válida em nossa experiência. Por outro lado, tive-mos três casos de coarctação de aorta cujo diagnósti-co foi impossível por meio da ediagnósti-cocardiografia fetal. Um deles apresentou os diâmetros das câmaras direi-tas próximos à normalidade.
CAUSAS DE ERRO DE DIAGNÓSTICO
É importante reconhecer que, embora cada vez mais se adquira experiência com a ecocardiografia fetal, sempre existe a possibilidade de erros na
inter-pretação(19). Os autores tiveram um único caso de
fal-so-positivo, em que uma atresia pulmonar funcional foi interpretada como sendo verdadeiramente atrési-ca. Nesse caso, devido à presença de hipertensão pul-monar, havia ausência de fluxo anterógrado, ausência de abertura da valva pulmonar, insuficiência tricúspi-de severa e dilatação importante tricúspi-de átrio direito. Não se observou insuficiência pulmonar fetal, que seria um
dado de diagnóstico diferencial importante(21). Após o
nascimento, o ecocardiograma foi repetido, e eviden-ciou hipertensão pulmonar com valva pulmonar ana-tomicamente normal. A criança apresentou boa evo-lução, com normalização das alterações ecocardiográ-ficas após seis meses.
Os casos de diagnóstico falso-negativo foram de-correntes de coarctação de aorta em quatro casos, co-municação interatrial em um caso, coco-municação in-terventricular muscular restritiva em três casos e mio-cardiopatia hipertrófica em um caso. Todos esses
er-ros já foram descritos por outer-ros autores(2). Devido à
resolução do aparelho de ecocardiografia ser inferior a 1,5 mm, anormalidades estruturais pequenas podem passar despercebidas, como, por exemplo, as comuni-cações interventriculares mínimas. As estenoses pul-monares e aórticas discretas podem, também, apresen-tar dificuldade diagnóstica, em razão de as valvas, nes-ses casos, não apresentarem distorção nem gradientes devido à baixa pressão intraventricular na vida fetal. A coarctação de aorta e a comunicação interatrial po-dem deixar de ser identificadas pelas mesmas razões acima descritas. Além disso, certos defeitos podem apre-sentar caráter evolutivo e se agravar no decorrer da
ges-tação ou após o nascimento, como é o caso da própria coarctação ou das miocardiopatias hipertróficas.
Ecocardiograma fetal com qualidade técnica satisfatória foi obtido em 3.065 gestantes, tendo havi-do necessidade de repetição havi-do exame em 120 casos, na maioria das vezes por idade gestacional precoce (53%) ou posição fetal inadequada (37%). Em três casos, o ecocardiograma foi tecnicamente impossível devido à obesidade materna.
EVOLUÇÃO DOS FETOS PORTADORES DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
Os tipos de anormalidades encontradas nesse es-tudo foram similares àqueles das séries apresentadas
por outros autores(5, 13, 27-29). Existe nítida
predominân-cia de anormalidades mais graves e complexas,
detec-tadas pela ecocardiografia fetal(28, 30-33), provavelmente
pelo alto risco de cardiopatia no grupo referido para estudo, ou pela inabilidade do ultra-som obstétrico em
rastrear cardiopatias mais simples(1). A severidade dos
defeitos foi comprovada pela alta taxa de natimortali-dade e de óbito perinatal (60%). Diante da alta inci-dência de anormalidades encontradas nesse grupo, recomenda-se aos obstetras que incluam, na rotina do ultra-som, a análise das posições de 4-câmaras, em eixo maior e menor, como forma de rastreamento de
cardiopatias congênitas(9).
Sabe-se que muito pouco pode ser feito, em ter-mos de terapia intervencionista, em um feto portador de cardiopatia congênita. As estenoses valvares aórti-ca e pulmonar beneficiam-se, teoriaórti-camente, pela dila-tação e pelo alívio da obstrução. Nossa equipe de Medicina Fetal realizou valvoplastia com cateter ba-lão em um feto de 27 semanas, portador de estenose
aórtica crítica, segundo a técnica de Maxwell(7).
Obte-ve-se sucesso na dilatação da valva, o que não impe-diu a evolução da fibroelastose e conseqüente óbito do neonato, mesmo após a realização da cirurgia
car-díaca(6). Cremos que há necessidade de maior
esclare-cimento em relação ao fato de a fibroelastose endo-cárdica ser realmente conseqüência da alta pressão intraventricular secundária a estenose aórtica. Outra possibilidade é de que ela é uma doença cuja progres-são é inevitável, mesmo com o alívio da estenose.
Assim como nesse caso, há outros tipos de cardio-patias congênitas cuja terapêutica intervencionista só é justificável quando realizada em fases mais preco-ces, quando o coração fetal ainda não apresenta se-qüelas definitivas. Para tanto, é necessário que técni-cas diagnóstitécni-cas mais precoces sejam desenvolvidas, como a ecocardiografia fetal transvaginal, que possi-bilita o diagnóstico ainda no primeiro trimestre da gestação. Temos feito esse exame no primeiro trimes-tre, em todas as pacientes consideradas de alto risco, ou com translucidez nucal alterada, com resultados bastante animadores.
LOPES LM e cols.
Ecocardio-grafia fetal
LOPES LM e cols.
Ecocardio-grafia fetal
ARRITMIAS FETAIS
O interesse nas arritmias cardíacas fetais tem aumen-tado nos últimos anos, em conseqüência da maior
utili-zação dos métodos de monitoriutili-zação fetal(34). Esse
diag-nóstico deixou de ter cunho exclusivamente acadêmico. Trabalhos recentes demonstram a precisão da ecocardi-ografia em diagnosticar arritmias, bem como resultados
animadores com o tratamento antiarrítmico(35, 36).
INCIDÊNCIA
Na experiência dos autores, a incidência dos vários tipos de arritmias no feto difere do espectro encontrado no neonato e na criança. As arritmias fetais são apresen-tadas na Tabela 6. A extra-sistolia atrial é o tipo de arrit-mia mais freqüentemente encontrado (58,6%), tendo apresentado evolução benigna e revertido em todos os casos exceto em um, que evoluiu para ritmo atrial caóti-co e encaóti-contra-se atualmente em acaóti-companhamento.
Dentre os 48 fetos que se apresentaram com taqui-arritmia supraventricular (taquicardia supraventricu-lar em 42 casos e “flutter” atrial em 6 casos), 17 foram do tipo não-sustentada e 31, do tipo sustentada (Fig. 2). O tratamento antiarrítmico nos últimos 35 casos consistiu do seguinte protocolo: para o grupo não-sus-tentada, dose de ataque de digoxina por via transpla-centária (1 mg por via oral durante três dias), seguida de dose de manutenção até o parto (0,25 mg-0,75 mg por via oral ao dia); e para o grupo sustentada, dose de ataque de digoxina combinando-se as vias transpla-centária (1 mg por via oral durante três dias) e direta em veia umbilical fetal (0,04 mg de deslanosídio por quilo de peso fetal somado ao placentário), seguida de dose de manutenção até o parto (0,25 mg-0,75 mg por via oral ao dia). Os resultados demonstraram que a ecocardiografia fetal foi capaz de diagnosticar corre-tamente os diversos tipos de taquiarritmia, permitindo classificação tecnicamente simples (não-sustentada e sustentada), que orientou a conduta terapêutica de for-ma adequada, separando os grupos de acordo com a gravidade. O tempo de conversão da taquiarritmia para ritmo sinusal foi menor quando comparado ao da lite-ratura e o tratamento foi efetivo em 88% dos casos. A evolução perinatal desse grupo mostra que 80,7% das crianças estão vivas e com boa qualidade de vida e que existe tendência à normalização do ritmo
cardía-co cardía-com o passar do tempo(37).
Dentre os 42 casos de bloqueio atrioventricular, 32 foram do tipo total (Fig. 3) e 10, de segundo grau. Clinicamente, dividimos esses fetos em dois grupos: 1) bloqueio associado com cardiopatia congênita com-plexa (3 casos) e síndrome do isomerismo atrial es-querdo (17 casos); e 2) bloqueio em coração anatomi-camente normal (22 casos). Dezoito óbitos ocorreram no primeiro grupo e apenas 3 no segundo grupo. A associação do segundo grupo com doença materna do
tecido conectivo e presença de anticorpos anti-RO em sangue materno foi comprovada em 50% dos casos.
A administração direta em veia umbilical fetal de isoproterenol por cordocentese foi tentada em três ca-sos como medida heróica, dado o grau avançado de hidropisia fetal e freqüência ventricular extremamen-te baixa (entre 22 bpm e 40 bpm). Embora a freqüên-cia cardíaca tenha se elevado em 90% a 100% imedi-atamente após a cordocentese, esse aumento na fre-qüência ventricular não foi associado com
diminui-ção do edema(38).
Em todos os casos de bloqueio atrioventricular, indicou-se parto operatório, em razão da impossibili-dade de se monitorizar o trabalho de parto.
Na Tabela 6 encontram-se sumariadas formas ra-ras e complexas de arritmias, que provavelmente fo-ram triadas para nosso Centro de Referência em Me-dicina e Cardiologia Fetal por serem mais sintomáti-cas. Sabe-se que muitas dessas arritmias, se não trata-das, causam hidropisia, morte súbita e óbito fetal, sendo
Tabela 6 . Alterações de ritmo.
Extra-sístole atrial 160 Taquicardia supraventricular 42 “Flutter” atrial 6 Taquicardia ventricular 1 Bloqueio atrioventricular 32 Bloqueio atrioventricular de segundo grau 10
Bigeminismo atrial bloqueado 10
Trigeminismo atrial bloqueado 1
Bigeminismo ventricular 2
Extra-sístole ventricular 6
Bradicardia sinusal 3
Total 273
Figura 2. Taquicardia supraventricular sustentada. As
setas indicam as contrações da parede atrial em fre-qüência de 250 batimentos por minuto.
LOPES LM e cols.
Ecocardio-grafia fetal
provavelmente essa a razão de sua baixa incidência nos berçários.
IMPACTO DA ECOCARDIOGRAFIA NO CAMPO DAS ARRITMIAS
A ecocardiografia é, sem dúvida, superior ao eletrocardiograma intra-uterino, cujas ondas “p” são muito pequenas para serem analisadas, evidenciando somente o complexo QRS. Sua única limitação con-siste no fato de estarmos analisando fenômenos me-cânicos e não elétricos. Mesmo assim, é uma técnica que tem se mostrado precisa no diagnóstico das arritmias fetais.
O diagnóstico do tipo de arritmia é importante por determinar não só o tipo de tratamento como também a conduta obstétrica. À equipe multidisciplinar de Medicina Fetal importa o tipo e a gravidade da arritmia, sua associação com cardiopatias ou outras malformações, e seu comportamento frente à terapêu-tica antiarrítmica.
Deve-se ressaltar que, ao se estudar uma arritmia fetal, é importante:
— distinguir de sofrimento fetal;
— afastar associação com cardiopatia congênita; — pesquisar a presença de insuficiência cardíaca
(in-suficiência tricúspide e/ou derrames ou ascite e/ou hidropisia);
— detectar as “emergências” e encaminhá-las para Centro de Referência treinado em tratamento antiarrítmico fetal;
— lembrar da associação do bloqueio A-V fetal com a doença materna do tecido conectivo.
Concluímos que, com o diagnóstico preciso do tipo de arritmia fetal e a indicação correta da terapêutica antiarrítmica, muitos partos operatórios e retirada
pre-Figura 3. Bloqueio atrioventricular total. Nota-se a
contração da parede atrial acima (seta pequena) e a contração da parede ventricular abaixo (seta grande), com freqüência de 45 batimentos por minuto. A: pare-de atrial; V: parepare-de ventricular.
matura de fetos poderão ser evitados, com conseqüente melhora do prognóstico perinatal.
COMENTÁRIOS FINAIS
Para finalizar, a ecocardiografia fetal é um método preciso no diagnóstico das malformações cardíacas (sensibilidade de 98,0% e especificidade de 99,9%), com grande impacto na conduta obstétrica. Beneficia um número pequeno mas significativo dos pacientes. Os excelentes resultados no tratamento das arritmias fetais atestam a eficácia do diagnóstico ecocardiográ-fico intra-útero. Um campo ainda promissor é o do tratamento das estenoses valvares, com o cateter ba-lão, após o diagnóstico ecocardiográfico.
LOPES LM e cols.
Ecocardio-grafia fetal
Fetal echocardiography
LILIAN M. LOPES, MARCO ANTONIO B. LOPES, SEIZO MYIADAHIRA, MARCELO ZUGAIB
From 1987 to 1997, we evaluated 3,320 fetuses aged from 12 to 42 weeks, using transabdominal probe (3,185 cases) and transvaginal probe (135 cases). The most common indication for transabdominal echocardiography was maternal diabetes (20.7%), arrhythmias (12.7%), family history of congenital heart disease (10.1%), polimalformation (10.1%) and abnormal findings by obstetric ultrasound (5.2%). Increased nucal translucence was present em 5% of referral for transvaginal echocardiography and 5 cases of congenital heart disease were observed. In 600 fetuses studied by transabdominal probe we confirmed abnormalities (18.8%): Group I, functional or structural abnormalities (327) and Group II, arrhythmias (273). The findings in Group I were: congenital heart disease (200), functional abnormalities (41), normal variations (78) and intracardiac tumor (8). The findings in Group II were premature atrial contractions (160), supraventricular tachycardia (42) and complete heart block (32). Invasive procedure was performed in one fetus with critical aortic stenosis (balloon dilatation), in 17 fetus of tachyarrhythmia (digoxin administration by cordocenteses) and in 3 fetus with heart block (isoproterenol administration by cordocenteses). Decisions on obstetric man-agement of the pregnancy may be influenced, because fetal echocardiography allows the prenatal distinction of simple and complex structural abnormalities of the heart. Counseling was offered to all patients.
Key words: fetal echocardiography, prenatal diagnosis, ultrasound in medicine, fetal cardiology, fetal con-genital heart disease.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1997;5:701-10) RSCESP (72594)-645
R E F E R Ê N C I A S
1. Alborilas ET, Seward JB, Hagler DJ, et al. Impact of two-dimensional and Doppler echocardiography on care of children aged two years and younger. Am J Cardiol 1988;61:166-9.
2. Allan LD, Crawford DC, Anderson RH, et al. Spectrum of congenital heart disease detected echocardiographi-cally in prenatal life. Br Heart J 1985;54:523-6. 3. Lopes LM, Kahhale S, Barbato A, et al. Diagnóstico
pré-natal das cardiopatias congênitas e arritmias pela ecodop-plercardiografia. Arq Bras Cardiol 1990;54:121-5. 4. Silverman NH, Golbus MS. Echocardiographic techniques
for assessing normal and abnormal fetal cardiac anato-my. J Am Coll Cardiol 1985;5:205-95.
5. Schmidt KG, Araujo LML, Silverman NH. Evaluation of structural and functional abnormalities of the fetal heart by echocardiography. Am J Card Imag 1988;2:57-76. 6. Lopes LM, Cha SC, Kajita LJ, et al. Balloon dilatation of
the aortic valve in the fetus. Fetal Diagn Ther 1996;11:296-300.
7. Maxwell D, Allan L, Tynan MJ. Balloon dilatation of the aortic valve in the fetus: a report of two cases. Br Heart J 1991;65:256-8.
8. Breitweser JA, Meyer RA, Sperling MA, et al. Cardiac septal hipertrophy in hyperinsulinemic infants. J Pediatr 1980;96:535-9.
9. Allan LD. Fetal echocardiography: confidence limits and accuracy. Pediatr Cardiol 1985;6:145-6.
10. Achiron R, Glaser J, Gelernter I, et al. Extended fetal echocardiographic examination for detecting cardiac malformation in low risk pregnancies. Br Med J 1992;304:671-4.
11. Meyer RA, Hagler D, Huhta J, et al. Guidelines for phy-sician training in fetal echocardiography:
recommenda-tions of the Society of Pediatric Echocardiography Com-mitee on Physician Training. J Am Soc Echocardiogr 1990;3:1-3.
12. Allan LD. Congenital heart disorders in the fetus. Fetal Med Rev 1993;5:39-44.
13. Allan LD, Tynan MJ, Campbell S, et al. Echocardio-graphic and anatomical correlates in the fetus. Br Heart J 1980;44:444-51.
14. Kleinman CS, Hobbins JC, Jaffe CC, et al. Echocardio-graphic studies of the human fetus: prenatal diagnosis of congenital heart disease and cardiac dysrhythmias. Pediatrics 1980;65:1059-67.
15. Lange LW, Sahn DJ, Allen HD, et al. Qualitative real-time cross-sectional echocardiographic imaging of the human fetus during the second half of pregnancy. Circu-lation 1980;62:799-806.
16. Lopes LM, Kahhale S, Barbato A, et al. Estudo do coração fetal: diagnóstico pré-natal das cardiopatias congênitas e arritmias pela ecodopplercardiografia convencional e a cores. Rev Ginecol Obstet 1990;1:60-7.
17. Maulik D, Nanda NC, Saini VD. Fetal Doppler echocar-diography: methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. Am J Cardiol 1984;53:572-8. 18. Sharland GK, Chita SK, Allan LD. The use of colour Doppler in fetal echocardiography. Int J Cardiol 1990;28:229-36.
19. Wheller JJ, Reiss R, Allen HD. Clinical experience with fetal echocardiography. AJDC 1990;144:49-53. 20. Gutgesell HP, Huhta JC, Latson LA, et al. Accuracy of
two-dimensional echocardiography in the diagnosis of congenital heart disease. Am J Cardiol 1985;55:514-8. 21. Weinhaus L, Jureidini S, Nouri S, et al. Functional
LOPES LM e cols.
Ecocardio-grafia fetal
extracorporeal membrane oxygenation. Am Heart J 1990;4:980-2.
22. Lopes LM, Cha SC, Sadek L, et al. Forame oval restriti-vo — diagnóstico pré-natal pela ecocardiografia fetal. Rev Ginecol Obstet 1993;4(4):206-9.
23. Bromley B, Lieberman E, Laboda L, et al. Echogenic intracardiac focus: a sonographic sign for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995;86:998-1001. 24. Petrikovsky B, Challenger M, Gross B. Unusual
appear-ances of echogenic foci within the fetal heart: are they benign? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:229-31. 25. Simpson JM, Cook A, Sharland G. The significance of
echogenic foci in the fetal heart: a prospective study of 228 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:225-8. 26. Allan LD, Chita SK, Anderson RA, et al. Coarctation
of the aorta in prenatal life: an echocardiographic, ana-tomical, and functional study. Br Heart J 1988;59:356-60.
27. Allan LD, Crowford DC, Anderson RH, et al. Echocar-diographic and anatomical correlates in fetal congenital heart disease. Br Heart J 1984;52:542-8.
28. Lopes LM, Cha SC, Leone C, et al. Experiência clínica com a ecocardiografia fetal: análise retrospectiva de 1.250 casos. Rev Lat Perinat 1994;14:1-7.
29. Stevens DC, Hilliard JK, Schreiner RL, et al. Supraven-tricular tachicardia with edema, ascites, and hydrops in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1982;142:316-22. 30. Araujo LML, Schmidt KG, Silverman NH, et al.
Prena-tal detection of truncus arteriosus by ultrasound. Pediatr Cardiol 1987;8:261-3.
31. Araujo LML, Kahhale S, Barbato A, et al. Ecocardio-grafia fetal na avaliação de anormalidades cardíacas es-truturais e funcionais. J Bras Ginec 1988;98:445-9. 32. Lopes LM, Cha SC, Zugaib M. Impacto da cardiologia
fetal na conduta obstétrica e neonatal. Importância do ecodopplercardiograma fetal. Rev Bras Ecocard 1994;19:7-12.
33. Lopes LM, Cha SC, Moraes EA, et al. Echocardiographic diagnosis of fetal Marfan syndrome at 34 weeks’ gesta-tion. Prenatal Diagn 1995;15:183-5.
34. Allan LD, Anderson RH, Sullivan ID, et al. Evaluation of fetal arrhythmias by echocardiography. Br Heart J 1983;50:240-5.
35. Araujo LML, Kahhale S, Faccioli R, et al. Reconheci-mento das arritmias fetais pela ecodopplercardiografia. J Bras Ginec 1989;99:425-8.
36. Hallak M, Neerhof MG, Perry R, et al. Fetal supraven-tricular tachycardia and hydrops fetalis: combined in-tensive, direct, and transplacental therapy. Obstet Gy-necol 1991;78:523-5.
37. Lopes LM. Taquiarritmias fetais. (Tese de Doutorado) São Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1995.
38. Lopes LM, Cha SC, Leone C, et al. Uso de simpatico-mimético em bloqueio atrioventricular fetal. Arq Bras Cardiol 1994;63:297-8.
