E S T A B E L E C I M E N T O D E L I M I T E S C O M O M E D I D A T E R A P Ê U T I C A D E R E L A C I O N A M E N T O E N F E R M E I R A - P A C I E N T E
Evalda Cangado Arantes * Maguida Costa Stefanelli ** liza Marlene Kuae Fukuda **
A R A N T E S , E. C ; S T E F A N E L L I , M . C ; F U K U D A , I. M . K . Estabelecimento de limites c o m o medida terapêutica de r e l a c i o n a m e n t o enfermeira-paciente. Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o , 15(2) : 1 5 5 - 1 6 0 , 1 9 8 1 .
As autoras abordam a importância e a necessidade da colocação de limites como me-dida terapêutica no relacionamento enfermeira-paciente. Apresentam uma revisão de litera-tura sobre o assunto, discorrendo a respeito dos passos e técnicas na aplicação desta me-dida terapêutica.
I N T R O D U Ç Ã O
A t u a l m e n t e ouve-se f a l a r , com f r e q ü ê n c i a , e m l i b e r d a d e p l e n a e m todas as atividades da v i d a h u m a n a . T a l v e z seja p o r isso q u e , q u a n d o se f a l a e m a m b i e n t e t e r a p ê u t i c o e m hospital p s i q u i á t r i c o , a noção de p e r m i s s i v i d a d e v e n h a s e m p r e associada à idéia de l i b e r d a d e total, com o pressuposto de q u e o p a c i e n t e t e m liberdade p a r a a g i r da m a n e i r a q u e q u i s e r . P e r m i s s i v i d a d e e l i b e r d a d e total, e n t r e -tanto, t e m conseqüências distintas e m hospital p s i q u i á t r i c o . Entende-se p o r per-missividade, e m hospital p s i q u i á t r i c o , a aceitação incondicional do paciente, p e l a e n f e r m e i r a , c o m o u m ser h u m a n o com todas suas p e c u l i a r i d a d e s . C o n t u d o , isto n ã o significa q u e ela deva a p r o v a r todas as manifestações de c o m p o r t a m e n t o ex-pressas pelo paciente, o q u e seria liberdade total. P e r m i s s i v i d a d e t a m b é m deve ter l i m i t e s , c o m o a f i r m a J O H N S T O N ( 1 9 7 1 ) .
P a r a q u e o a m b i e n t e h o s p i t a l a r ofereça s e g u r a n ç a e seja ú t i l ao p a c i e n t e , as pessoas da e q u i p e terapêutica d e v e m c o n c e n t r a r seus esforços n o sentido de per-m i t i r o seu d e s e n v o l v i per-m e n t o eper-mocional. A s s i per-m , as atividades e a política d a u n i d a d e d e v e m ser d e t e r m i n a d a s p a r a p r o m o v e r r e l a c i o n a m e n t o g r u p a i s a u d á v e l .
P e r m i s s i v i d a d e e m a m b i e n t e t e r a p ê u t i c o h o s p i t a l a r i m p l i c a n a l i m i t a ç ã o do c o m p o r t a m e n t o do p a c i e n t e , pela e n f e r m e i r a , q u a n d o necessário, c o m o o b j e t i v o de d e s e n v o l v e r p a d r õ e s de c o m p o r t a m n t o socialmente m a i s aceitos. Dizemos "enfer-m e i r a " p o r q u e é o pessoal de e n f e r "enfer-m a g e "enfer-m q u e cuida d o p a c i e n t e 2 4 h o r a s p o r d i a . P o r o u t r o l a d o , s e g u n d o W E R N E R ( 1 9 6 6 ) , o estabelecimento d e limites contri-b u i , de m a n e i r a v a l i o s a , p a r a a criação de u m a m contri-b i e n t e no q u a l o paciente se sinta s e g u r o .
Conceito
O estabelecimento de l i m i t e s , d e acordo com L Y O N ( 1 9 7 0 ) , é o processo te-r a p ê u t i c o p e l o q u a l a l g u é m com competência d e t e te-r m i n a l i m i t e s , ate-rtificiais e tem-p o r á r i o s , às manifestações de c o m tem-p o r t a m e n t o de o u t r a tem-pessoa.
* Professor Assistente Doutor da disciplina Enfermagem Psiquiátrica da EEUSP.
R U E S C H ( 1 9 6 4 ) a f i r m a q u e todo ser t e n d e a expandir-se n o t e r r i t ó r i o dos outros seres, a m e n o s q u e l h e a n t e p o n h a m limites e o e n s i n e m a d e f e n d e r suas p r ó -p r i a s f r o n t e i r a s e a r e s -p e i t a r as a l h e i a s . W E R N E R ( 1 9 6 6 ) declara q u e , q u a n d o a e n f e r m e i r a d e t e r m i n a p a r a o paciente os l i m i t e s de suas manifestações de compor-t a m e n compor-t o , d i m i n u i , com isso, a ansiedade descompor-te, p r o p o r c i o n a n d o - l h e procompor-teção e se-g u r a n ç a , o q u e p o d e r á ser percebido n o d e s e n v o l v i m e n t o d e r e l a c i o n a m e n t o sau-d á v e l com as pessoas.
P o r o u t r o l a d o , os l i m i t e s t e r m i n a m por f o r m a r u m e s q u e m a r e f e r e n c i a l den-tro do q u a l a pessoa é l i v r e p a r a agir o m a i s a d e q u a d a m e n t e possível, a p r e n d e r no-v o s padrões d e c o m p o r t a m e n t o , tornando-se, dessa f o r m a capaz de d e s e n no-v o l no-v e r a p r ó p r i a identidade e a u m e n t a r s u a auto-estima ( L Y O N , 1 9 7 0 ) .
N E C E S S I D A D E DO E S T A B E L E C I M E N T O D E L I M I T E S
S e g u r a n ç a , c o m o a f i r m a M A S L O W ( 1 9 7 0 ) , é u m a necessidade básica do ser h u m a n o q u e o c u p a segundo l u g a r d e n t r o d a h i e r a r q u i a , p o r ele d e t e r m i n a d a , das necessidades h u m a n a s básicas. D e v e m estas ser satisfeitas, p a r a q u e a pessoa a t i n j a sua p o t e n c i a l i d a d e m á x i m a .
D e acordo com C O M B S et a l i i ( 1 9 7 1 ) , toda situação de v i d a t e m limites e as pessoas necessitam deles. O c o n h e c i m e n t o dos l i m i t e s d e u m a situação p r o v e a pessoa de s e n t i m e n t o de s e g u r a n ç a , o q u e l h e p e r m i t e a g i r c o m l i b e r d a d e .
A necessidade de limites está i n t i m a m e n t e r e l a c i o n a d a com a necessidade bá-sica q u e todas as pessoas e x p e r i m e n t a m de se s e n t i r e m seguras e confiantes.
L i b e r d a d e d e n t r o de l i m i t e s p e r m i t e o d e s e n v o l v i m e n t o da s e g u r a n ç a , ofere-cendo condições p a r a q u e a pessoa possa c o n f i a r n a s o u t r a s e e m si m e s m a , o q u e a l e v a a a l c a n ç a r « f a i a M b » senso de i n t e g r i d a d e c o mo u m ser i n d e p e n d e n t e ( S U L -L I V A N , 1 9 5 3 ) .
M u i t a s manifestações de c o m p o r t a m e n t o s u r g e m m o t i v a d a s pela p r o c u r a de segurança, q u a n d o esta necessidade básica n ã o foi satisfeita. A pessoa q u e necessita de assistência p s i q u i á t r i c a , g e r a l m e n t e , m a n i f e s t a regressão, e m n í v e i s v a r i á v e i s , e m seu c o m p o r t a m e n t o . Vê-se à f r e n t e de u m a situação n o v a , com intensa carga de ansiedade, da q u a l p r o c u r a l i v r a r - s e p o r m e i o de v á r i a s t e n t a t i v a s . Q u a n d o estas n ã o são aceitas, e as necessidades n ã o são a d e q u a d a m e n t e atendidas p e l a e n f e r m e i r a , podem p r o v o c a r n a pessoa m a i o r ansiedade e i n s e g u r a n ç a ( G A M E I -R O , 1 9 6 8 ) .
Q U A N D O E S T A B E L E C E R L I M I T E S
O estabelecimento de l i m i t e s deve ser e n c a r a d o como p a r t e da assistência i n t e g r a l ao p a c i e n t e , e n ã o apenas como simples c u m p r i m e n t o das r e g r a s hospi-talares, e aplicado somente q u a n d o h á manifestações de c o m p o r t a m e n t o conside-r a d a s anti-sociais ou d e s t conside-r u t i v a s .
S e g u n d o B U R G E S S & L A Z A R E ( 1 9 7 6 ) , a e n f e r m e i r a , ao a t u a r e m u n i d a d e p s i q u i á t r i c a , c o m u m e n t e vê-se e m face de manifestações de c o m p o r t a m e n t o em q u e precisa d e c i d i r se estas d e v e m ser e s t i m u l a d a s ou l i m i t a d a s .
C o m base e m nossas experiências n o r e l a c i o n a m e n t o com pacientes inter-nados e m hospital p s i q u i á t r i c o , e de acordo c o m K U M L E R ( 1 9 6 3 ) , W I L E Y ( 1 9 6 7 ) , H O F L I N G et alii ( 1 9 7 0 ) , L Y O N ( 1 9 7 0 ) , B U R G U Ê S & L A Z A R E ( 1 9 7 6 ) , Z A M O R A ( 1 9 7 8 ) , M c M O R R O W ( 1 9 8 1 ) , a b o r d a m o s , a seguir, a l g u m a s situações e m que h á necessidade d a e n f e r m e i r a i n t e r v i r no c o m p o r t a m e n t o m a -nifestado pelo p a c i e n t e .
• Q u a n d o t r a n s g r i d e n o r m a s e r o t i n a s da u n i d a d e de i n t e r n a ç ã o .
• S e m p r e que se t o r n a excessivamente r e i v i n d i c a d o r ou exige p r i v i l é g i o s . • Toda v e z que tenta a s s u m i r a l i d e r a n ç a da u n i d a d e .
• Q u a n d o instiga os pacientes u n s constra os o u t r o s e contra as pessoas da equipe que os assiste ou q u a n d o p r o v o c a d e s a r m o n i a e n t r e as pessoas.
• A s s i m q u e começa a m a n i f e s t a r c o m p o r t a m e n t o que possa a c a r r e t a r in-j ú r i a s p a r a si e p a r a os demais.
• S e m p r e que m a n i f e s t a c o m p o r t a m e n t o que denota agitação e agressivi-dade.
• T o d a vez que suas manifestações de c o m p o r t a m e n t o p r o v o c a m ansie-dade e i r r i t a ç ã o na e n f e r m e i r a e nas demais pessoas da u n i d a d e .
• S e m p r e que o tema da conversação gira somente e m t o r n o de seus sin-tomas.
• Q u a n d o expressa sentimentos de culpa ou q u e r e v e l a m depreciação de si m e s m o .
• Q u a n d o não m a n t é m discurso coerente ou m u d a de assunto constante-m e n t e .
• Toda v e z q u e recusa submeter-se a t r a t a m e n t o .
• S e m p r e que m a n i f e s t a desvio de c o m p o r t a m e n t o sexual.
• Q u a n d o o "teste" e a " m a n i p u l a ç ã o " são u m a constante n o seu compor-t a m e n compor-t o , como p o r e x e m p l o , e l o g i a r e p r e s e n compor-t e a r i n o p o r compor-t u n a ou i n a d e q u a d a m e n compor-t e as pessoas d a e q u i p e .
P A S S O S E T É C N I C A S NO E S T A B E L E C I M E N T O D E L I M I T E S
A e n f e r m e i r a d e v e estar ciente de q u e o estabelecimento de limites n ã o é m e r a p u n i ç ã o e sim o d e s e n v o l v i m e n t o de padrões de c o m p o r t a m e n t o socialmente aceitos e t r a n s m i t i r ao paciente esse o b j e t i v o .
P a r a R U E S C H ( 1 9 6 4 ) , o controle d o c o m p o r t a m e n t o n ã o tem p o r objetivo i n i b i r a ação m a s desenvolver u m a m e l h o r quantificação e sincronização das ações, p a r a u m a t o m a d a de decisão m a i s a d e q u a d a .
W E R N E R ( 1 9 6 6 ) , L Y O N ( 1 9 7 0 ) , J O E L & C O L L I N S ( 1 9 7 8 ) e Z A M O R A ( 1 9 7 8 ) , e n t r e outros, d e t e r m i n a m os passos e as técnicas p a r a o estabelecimento de limites ao c o m p o r t a m e n t o m a n i f e s t a d o pelo paciente. A f i r m a m tais autores q u e , antes de ser aplicada q u a l q u e r m e d i d a de e n f e r m a g e m como l i m i t e ao com-p o r t a m e n t o do com-paciente, a e n f e r m e i r a t e m q u e analisar, rápida e objetivamente, a real necessidade dessa m e d i d a . A l é m disso, a e n f e r m e i r a deve a c r e d i t a r e trans-m i t i r ao paciente a crença de q u e a trans-m e d i d a totrans-mada i r á p r o v o c a r trans-m u d a n ç a nos padrões de c o m p o r t a m e n t o m a n i f e s t a d o s p o r ele.
A e n f e r m e i r a deve p e n s a r a t i v a m e n t e sobre se o l i m i t e é u m a m e d i d a tera-pêutica q u e visa p r o v o c a r m u d a n ç a n o c o m p o r t a m e n t o do paciente; se n ã o é u m a m e d i d a p u n i t i v a o u se não estaria apenas a serviço d a segurança da p r ó p r i a e n f e r m e i r a . É s e m p r e i m p o r t a n t e que a e n f e r m e i r a conheça suas atitudes e rea-ções e m relação à a u t o r i d a d e , p a r a que elas n ã o i n t e r f i r a m n e g a t i v a m e n t e na co-locação dos limites.
T o d a v e z q u e a e n f e r m e i r a t i v e r que i n t e r v i r no c o m p o r t a m e n t o do pacien-te, terá que considerar as p e c u l i a r i d a d e s do a m b i e n t e , a situação de cada pa-ciente, a l é m das mensagens q u e o paciente tenta t r a n s m i t i r com suas manifesta-ções de c o m p o r t a m e n t o .
O passo seguinte consiste e m comunicar ao paciente o c o m p o r t a m e n t o espe-r a d o , d e f i n i n d o p a espe-r a ele c l a espe-r a m e n t e e c o m f i espe-r m e z a o espe-r e s u l t a d o espeespe-rado. O com-p o r t a m e n t o socialmente aceito d e v e ser c o m u n i c a d o com-pela e n f e r m e i r a e com-percebido pelo paciente; o t o m de voz e m p r e g a d o neste m o m e n t o é da m á x i m a i m p o r t â n -cia; a e n f e r m e i r a n ã o deve deixar t r a n s p a r e c e r ansiedade o u i r r i t a ç ã o e deve f a l a r d e m o d o que t r a n s m i t a ao paciente a crença n a sua m u d a n ç a de compor-t a m e n compor-t o ; o l i m i compor-t e deve ser colocado c o m habilidade, sem i r r i compor-t a ç ã o , pois i r r i compor-t a ç ã o gera m a i s i r r i t a ç ã o e cria-se u m c í r c u l o vicioso q u e dificulta a consecução dos objetivos, e m q u a l q u e r situação.
O p r ó x i m o passo é operacionalizar o limite. A p ó s h a v e r identificado a real necessidade do estabelecimento do l i m i t e e h a v e r c o m u n i c a d o ao paciente a expec-t a expec-t i v a de s u a m u d a n ç a de c o m p o r expec-t a m e n expec-t o , se ele não a p r e s e n expec-t a r a m u d a n ç a de-sejada o l i m i t e d e v e ser colocado, com c u i d a d o p a r a q u e o esquema d e v a l o r e s pessoais da e n f e r m e i r a n ã o i n t e r f i r a e m sua i n t e r v e n ç ã o . A e n f e r m e i r a tem que oferecer u m a a l t e r n a t i v a de p a d r ã o de c o m p o r t a m e n t o aceitável e a d e q u a d a p a r a o m o m e n t o .
conseqüen-temente, seu s e n t i m e n t o de i n s e g u r a n ç a , o q u e p o d e r á levá-lo a desafiar o u tes-tar a capacidade d a e n f e r m e i r a .
Q u a n d o as condições do paciente o p e r m i t i r e m , p o d e ser com ele discutido seu c o m p o r t a m e n t o , o l i m i t e a ser i m p o s t o e suas conseqüências. Isto p r o p o r c i o -n a r á ao pacie-nte u m a visão de s u a atuação e das respectivas co-nseqüê-ncias se-ndo a ele oferecido, e n t ã o , o p o r t u n i d a d e d e t o m a r decisão, ciente do q u e l h e poderá acontecer.
P a r a B U R G U E S S & L A Z A R E ( 1 9 7 6 ) , m u i t a s vezes esta discussão p o d e r á f o r n e c e r à e n f e r m e i r a indícios do q u e o paciente p r e t e n d e fazer e f a c i l i t a r a este sua t o m a d a de decisão.
O u t r o passo r e l e v a n t e é ajudar o paciente a compreender a razão da coloca-ção do limite.
0 l i m i t e só a t i n g i r á p l e n a m e n t e seu v a l o r terapêutico se o paciente compre-e n d compre-e r o p o r q u ê dcompre-e s u a colocação. Não i m p o r t a quais s compre-e j a m as manifcompre-estaçõcompre-es dcompre-e c o m p o r t a m e n t o apresentadas pelo paciente, p a r a q u e s e m p r e l h e s e j a dito o q u e está sendo feito e o objetivo e m m e n t e . Estas m e d i d a s v i s a m a proteção do paciente e dos d e m a i s , b e m como sua aceitação pelo g r u p o e, c o m o conseqüência, seu bemestar. C o m isto, a e n f e r m e i r a estará r e s p e i t a n d o a condição de ser h u m a -n o do pacie-nte e v a l o r i z a -n d o - o c o m o pessoa q u e t e m direito de saber o q u e está sendo feito com ele.
0 passo seguinte é fazer o paciente cumprir o limite estabelecido.
U m a v e z q u e a e n f e r m e i r a tenha optado p e l a colocação d e d e t e r m i n a d o li-m i t e ao c o li-m p o r t a li-m e n t o do paciente, deve o li-m e s li-m o ser ili-mposto o li-m a i s r á p i d o e s e g u r a m e n t e possível. Esta m e d i d a precisa, p o r t a n t o , ser realística, razoável e t e r conseqüências p r e v i s í v e i s . Estabelecido o l i m i t e , este tem q u e ser respeitado pelo paciente.
É necessário q u e h a j a coerência e consistência n a c o n d u t a de todo o pessoal q u e assiste o paciente q u e constituem o p r ó x i m o passo n o estabelecimento d e li-m i t e . S e g u n d o J O H N S T O N ( 1 9 7 1 ) , a falta de lili-mites ou l i li-m i t e s colocados in-consistentemente i m p e d e m o d e s e n v o l v i m e n t o de características básicas d a per-s o n a l i d a d e .
A consistência deve p e r d u r a r e n q u a n t o persistir o c o m p o r t a m e n t o n ã o acei-to; s e m p r e q u e o paciente manifestá-lo, a pessoa q u e o assiste deve colocar o li-m i t e estipulado. S e n ã o h o u v e r h o li-m o g e n e i d a d e de ações, o paciente sentir-se-á in-seguro, p o d e r á colocar u n s c o n t r a os outros, a l é m de desenvolver s e n t i m e n t o de desconfiança e m r e l a ç ã o à equipe q u e o assiste.
A avaliação é o passo f i n a l da técnica de colocação de limites.
N e m s e m p r e o paciente aceita a imposição d e l i m i t e s ao seu c o m p o r t a m e n t o , p o r t a n t o , a a v a l i a ç ã o do l i m i t e deve ser c o n t í n u a e n ã o baseada a p e n a s n a reação inicial p o r ele a p r e s e n t a d a .
di-m i n u i r de i n t e n s i d a d e e o p r ó p r i o p a c i e n t e d e v e a s s u di-m i r a r e s p o n s a b i l i d a d e de s u a s ações.
Esses são, e m l i n h a s g e r a i s , os passos e t é c n i c a s p a r a o estabelecimento de l i m i t e s .
F i n a l i z a n d o , a e n f e r m e i r a d e v e s e m p r e t e r e m m e n t e q u e c a d a p a c i e n t e é u m ser h u m a n o ú n i c o , p a r t i c u l a r , e q u e , p o r este m o t i v o , o e s t a b e l e c i m e n t o de l i m i t e s d e v e ser f l e x í v e l , d e n t r o deste e s q u e m a r e f e r e n c i a l b á s i c o . 0 i m p o r t a n t e é t r a n s m i t i r , ao p a c i e n t e s e g u r a n ç a p a r a p o d e r a t u a r l i v r e m e n t e d e n t r o dos l i m i -tes i m p o s t o s .
A R A N T E S , E. G ; S T E F A N E L L I , M . C ; F U K U D A , I. M . K . Setting limits as a t h e r a -peutic m e a s u r e in the nurse-patient relationship. Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o ,
/ 5 ( 2 ) : 1 5 5 - 1 6 0 , 1 9 8 1 .
The authors discuss the importance and the necessity of stablishing limits as therapeutic tool in the nurse-patient relationship. They review the literature on the subject and outline the steps and techniques recommended in the application of such tools.
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