HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO COMO COMPLICAÇÃO
DE DERIVAÇÕES VENTRÍCULO-PERITONEAIS
J. FRANCISCO SALOMÃO * — RENÊ DOTTORI LEIBINGER ** YARA M. SERRA LIMA ***
R E S U M O — O s a u t o r e s r e l a t a m s u a e x p e r i ê n c i a c o m 9 c a s o s d e d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o - p e r i t o n e a l q u e d e s e n v o l v e r a m h e m a t o m a s u b d u r a l c r ô n i c o c o m o c o m p l i c a ç ã o d o p r o c e d i m e n t o . T r ê s p a -c i e n t e s e r a m -c r i a n ç a s , d o i s e r a m a d u l t o s -c o m e s t e n o s e d o a q u e d u t o d e S y l v i u s e q u a t r o , c o m h i d r o c e f a l i a n o r m o b á r i c a . N o s c a s o s d e h i d r o c e f a l i a c r ô n i c a , o s h e m a t o m a s f o r a m d r e -n a d o s p o r o r i f í c i o d e t r é p a -n o a s s o c i a d o a o c l u s ã o t e m p o r á r i a d o c a t é t e r d i s t a l d a d e r i v a ç ã o . E m d o i s p a c i e n t e s , e x t r e m a m e n t e d e p e n d e n t e s d e v á l v u l a , o p t o u s e p o r d e r i v a ç ã o s u b d u r o -- p e r i t o n e a l e m a n u t e n ç ã o d a d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o p e r i t o n e a l o r i g i n a l , o b s e r v a n d o -- s e g r a d u a l e c o m p l e t a r e a b s o r ç ã o d a l e s ã o e m t o m o g r a f i a s c o m p u t a d o r i z a d a s d e c r â n i o s e r i a d a s . E m d o i s c a s o s f o i n e c e s s á r i o t r o c a r o s i s t e m a d e d r e n a g e m p o r o u t r o d e p r e s s ã o m a i s e l e v a d a . E m u m c a s o p r o c e d e u - s e a c r a n i o t o m i a e e x é r e s e d a c á p s u l a d o h e m a t o m a p a r a t r a t a r c o l e ç õ e s r e c i d i v a n t e s . C o m e x c e ç ã o d e u m p a c i e n t e f a l e c i d o e m d e c o r r ê n c i a d e c o m p l i c a ç õ e s i n f e c c i o s a s , t o d o s r e t o r n a r a m a o e s t a d o a n t e r i o r a o d e s e n v o l v i m e n t o d o h e m a t o m a .
Chronic s u b d u r a l hematoma as complication of ventriculo-peritoneal shunts.
S U M M A R Y — N i n e c a s e s o f c h r o n i c s u b d u r a l h e m a t o m a o c c u r r i n g a f t e r t h e i n s e r t i o n o f v e n t r i c u l o - p e r i t o n e a l s h u n t s a r e d e s c r i b e d . T h r e e p a t i e n t s w e r e c h i l d r e n , t w o w e r e a d u l t s w i t h s t e n o s i s o f t h e S y l v i a n a c q u e d u c t , a n d t h e l a s t f o u r h a d n o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s . P a t i e n t s w i t h c h r o n i c h y d r o c e p h a l u s w e r e i n i t i a l l y t r e a t e d w i t h b u r r h o l e s a s s o c i a t e d t o t r a n s i e n t o c c l u s i o n o f t h e d i s t a l c a t h e t e r o f t h e d i v e r s i o n i n o r d e r t o p r o m o t e r e e x p a n s i o n o f t h e c o m p r e s s e d h e m i s p h e r e . T w o s h u n t - d e p e n d e n t p a t i e n t s w e r e s u c c e s s f u l l y t r e a t e d w i t h a c o n c u r r e n t s u b d u r a l - p e r i t o n e a l s h u n t . I n t w o c a s e s a h i g h e r p r e s s u r e s h u n t w a s i n s e r t e d , a n d i n a n o t h e r c r a n i o t o m y w i t h m e m b r a n e c t o m y w a s r e q u i r e d t o t r e a t p e r s i s t e n t s u b d u r a l f l u i d a c c u m u l a t i o n . O n e p a t i e n t d i e d d u e t o i n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s o f m u l t i p l e p r o c e d u r e s .
Em recente comunicação, enfatizamos que bons resultados no tratamento cirúr-gico dos hematomas subdurais crônicos são diretamente relacionados ao diagnóstico precoce e cirurgia i m e d i a t a2 2. Da análise de 96 pacientes em que se baseou o estudo, foram excluídos aqueles com hematomas pós-derivações valvulares por demandarem técnica cirúrgica diversa da habitualmente empregada. Esta complicação foi inicial-mente descrita por Anderson 1, em 1952 e, a seguir, relatada por Davidoff e FeiringS, em 1953, tendo estes últimos, pela primeira vez, proposto a derivação do líquido sub-dural para outros compartimentos do organismo como forma de tratar reacumulações persistentes. Estes hematomas constituem problema de solução por vezes complexa dada sua coexistência com sistema de drenagem mantenedor de baixa pressão intra-craniana e, por isso mesmo, favorecedor do acúmulo de coleções extracerebrais. Adi-cionalmente, a extrema dependência de alguns pacientes à derivação torna mais pro-blemático o tratamento, podendo resultar em alta morbidade e mortalidade.
A experiência com 9 casos de hematomas subdurais crônicos pós-derivação ventriculo-peritoneal constitui a base deste relato.
* C h e f e d e C l í n i c a d o S e r v i ç o d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l d o s S e r v i d o r e s d o E s t a d o ( H S E ) , I N A M P S , R J ; N e u r o c i r u r g i ã o d a B e n e f i c ê n c i a P o r t u g u e s a , R J ; ** N e u r o c i r u r g i ã o d o H S E , I N A M P S , R J ; *** E x - R e s i d e n t e d o S e r v i ç o d e N e u r o c i r u r g i a d o H S E . I N A M P S , R J . Dr. J. Francisco Salomão — Av. N. S. Copacabana 1018/608 - 22060 Rio de Janeiro RJ - Brasil
C A S U Í S T I C A F o r a m e s t u d a d o s 9 c a s o s d e h e m a t o m a s u b d u r a l c r ô n i c o v e r i f i c a d o s a p ó s i n s t a l a ç ã o d e d e r i v a ç õ e s v e n t r í c u l o p e r i t o n e a i s , o p e r a d o s p e l o s a u t o r e s e n t r e 1980 e 1989. N ã o f o r a m c o n s i -d e r a -d o s c a s o s -d e h i g r o m a s e n e n h u m -d o s p a c i e n t e s e r a p r e v i a m e n t e p o r t a -d o r -d e h e m a t o m a s u b d u r a l . C o m u m a ú n i c a e x c e ç ã o , e r a m t o d o s d o s e x o m a s c u l i n o , s e n d o t r ê s c r i a n ç a s . D e t a l h e s d o a u a d r o c l í n i c o p o d e m s e r o b s e r v a d o s n a t a b e l a 1. P a r a e f e i t o *le a n á l i s e , o s p a c i e n t e s f o r a m d i v i d i d o s e m t r ê s g r u p o s : G r u p o I — c r i a n ç a s ( , n = 3 ) ; G r u p o I I — a d u l t o s c o m h i d r o c e f a l i a h i p e r t e n s i v a ( n = 2 ) ; G r u p o I I I — a d u l t o s c o m h i d r o c e f a l i a n o r m o b á r i c a (n = 4 ) . G r u p o I — D o i s p a c i e n t e s d e s t e g r u p o ( c a s o s 1 e 3 ) t i n h a m c e r c a d e 12 a n o s d e i d a d e q u a n d o d a i n s t a l a ç ã o i n i c i a l d o s h u n t e a p r e s e n t a v a m m a c r o c r a n i a a s s o c i a d a a v o l u m o s a d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r . D o i s t i n h a m s i g n i f i c a t i v a h i s t ó r i a d e t r a u m a ( c a s o s 2 e 3 ) . U m t i n h a h e m a t o m a s b i l a t e r a i s ( c a s o 1 ) . E m d o i s c a s o s , o h e m a t o m a f o i i n i c i a l m e n t e d r e n a d o p o r o r i f í c i o s d e t r é p a n o e o s i s t e m a d e d r e n a g e m o c l u í d o t e m p o r a r i a m e n t e n a r e g i ã o c e r v i c a l , p o r s e j u l g a r q u e s u p o r t a r i a m t r a n s i t o r i a m e n t e a i n t e r r u p ç ã o d a d r e n a g e m , o q u e d e f a t o s u c e d e u ( c a s o s 1 e 2 ) . N o c a s o 1 h o u v e r e c i d i v a d o h e m a t o m a , p r o c e d e n d o - s e à t r o c a d a v á l v u l a p o r o u t r a d e a l t a p r e s s ã o . O c a s o 3, c o n s i d e r a d o e x t r e m a m e n t e s h u n t - d e p e n d e n t e , f o i s u b m e t i d o a d r e n a g e m s u b d u r o - p e r i t o n e a l c o m s i s t e m a d e b a i x a p r e s s ã o , m a n t e n d o - s e i n t a c t a a d e r i v a ç ã o o r i g i n a l . A l e s ã o d e s a p a r e c e u e m t o m o g r a f i a s c o m p u t a d o r i z a d a s s u b s e q u e n t e s ( F i g . 1 ) . G r u p o I I — O s d o i s p a c i e n t e s d e s t e g r u p o a p r e s e n t a v a m e s t e n o s e d o a q u e d i t o d e S y l v i u s m a n i f e s t a d a n a i d a d e a d u l t a ( c a s o s 4 e 5 ) . E m a m b o s h a v i a a c o n t u a d a d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r . U m p a c i e n t e ( c a s o 4 ) t i n h a h e m a t o m a s b i l a t e r a i s e e m n e n h u m d e l e s h a v i a e v i d ê n c i a s d e t r a u m a c r a n i a n o . O c a s o 4 t e v e o h e m a t o m a d r e n a d o e o c a t é t e r d i s t a i t e m p o r a r i a m e n t e o c l u í d o . E m v i r t u d e d e r e a c u m u l a ç ã o , p r o c e d e u - s e à t r o c a d o s i s t e m a p o r v á l v u l a d e a l t a p r e s s ã o . P e r s i s t i n d o o h e m a t o m a à e s q u e r d a , r e a l i z o u s e c r a n i o t o m i a c o i n e x é r e s e d a s m e m -b r a n a s d o h e m a t o m a . O q u a d r o c o m p l i c o u - s e c o m v e n t r i c u l i t e , s e n d o n e c e s s á r i a a r o t i r a d a d o s i s t e m a e i n s t a l a ç ã o <le d r e n a g e m v e n t r i c u l a r e x t e r n a . A p ó s r e s o l u ç ã o d o q u a d r o i n f e c c i o s o , i n s t a l o u - s e v á l v u l a d e a l t a p r e s s ã o c o m d i s p o s i t i v o a n t i - s i f ã o . O p a c i e n t e t e v e a l t a h o s p i t a l a r c o m s e v e r o c o m p r o m e t i m e n t o n e u r o l ó g i c o , v i n d o a f a l e c e r d e c o m p l i c a ç õ e s s i s t ê m i c a s ( F i g . 2 ) . A o u t r a p a c i e n t e ( c a s o 5 ) , f o i s u b m e t i d a a d r e n a g e m s u b d u r o - p e r i t o n e a l e t e v e b o a e v o l u ç ã o . G r u p o I I I — O s 4 r e p r e s e n t a n t e s d e s t e g r u p o a p r e s e n t a v . i m s í n d r o m e d e H a k i m - A d a m s ( c a s o s 6 a 9 ) e t i n h a m h e m a t o m a s u n i l a t e r a i s , t r ê s d o s q u a i s n o l a d o o p o s t o à i n s t a l a ç ã o d a d e r i v a ç ã o ( F i g . 3 ) . E m a p e n a s u m p a c i e n t e n ã o h a v i a r e l a t o d e t r a u m a . T o d o s o s p a c i e n t e s t i v e r a m o s h e m a t o m a s d r e n a d o s p o r o r i f í c i o s d e t r é p a n o , s e n d o o c a t é t e r d i s t a i d a d e r i v a ç ã o o c l u í d o t e m p o r a r i a m e n t e a o n í v e l d a r e g i ã o c e r v i c a l . T o d o s í e r e c u p e r a r a m c o m p l e t a m e n t e . C O M E N T Á R I O S
Complicações decorrentes do tratamento cirúrgico das hidrocefalias são bas-tante freqüentes. Steinbock e Thompson 24 relatam revisões em 255 de 323 sistemas dt drenagem instalados, enquanto Guidetti e col.8 registram 212 revisões em 141 pacientes de uma série de 3 4 6 crianças operadas. Hughes e c o l .1 0 tiveram complicações de variável gravidade em 4 3 % dos casos com hidrocefalia normobárica submetidos a derivação. Estas complicações são, em sua maioria, relacionadas a disfunção do sistema de drenagem e a infecções 8,9,18,21,24^ sendo a incidência de hematomas subdu-rais variável entre 1 e 2 4 % nas diversas séries 5,7,16,18,19,23,24. Admite-se que essas cifras sejam bem mais elevadas caso se considerem portadores de coleções subdurais assintomáticas 5,24 que meramente preenchem o espaço ofertado pela drenagem do líquido cefalorraquidiano ( L C R ) e que desaparecem sempre que espaço adicional seja necessário. Esta variedade de hematoma subdural pode ser incluída entre as compli-cações relacionadas à hiperdrenagem do LCR, assim como os chamados ventrículos em fenda, a crânio-sinostose secundária e a cefaléia postural pós-derivação. A baixa pressão intracraniana é, reconhecidamente, fator predisponente à formação de hema-tomas subdurais ^ , 1 4 . O estiramento das veias em ponte e sua eventual ruptura, devida à diminuição do volume cerebral pela drenagem ou em função de desloca-mentos do encéfalo após traumatismos de variável intensidade, resultam na formação de hematomas 7,11,13,14,16,17,20. A ocorrência de pressões anormalmente baixas em indi-víduos hígidos e nos submetidos a derivações de LCR foi constatada por Fox e McCullough 7,16, podendo em pacientes drenados atingir valores negativos de até 400mm de H 2 0 em posição ortostática, atribuídos à ação de sifonagem do sistema. Este fato relaciona-se ao desenvolvimento do hematoma, estando a rapidez de sua formação associada ao grau de pressão negativa existente7. Estas coleções
subdu-rais são freqüentemente relatadas em associação a válvulas de baixa pressão, sendo observadas também em sistemas de pressão mais elevada 10,25. Assim sendo, a pre-venção da complicação tem sido orientada para a obtenção de sistemas que impeçam acentuadas variações de pressão. O sistema anti-sifão 20, desenvolvido com esta fina-lidade, tem-se mostrado, no entanto, incapaz de eliminar a formação de hematomas subdurais 7,12,15,17,20,25. N a profilaxia desta complicação, é importante criteriosa sele-ção do sistema de drenagem a ser empregado, levando-se em conta as características de cada caso. Hematomas subdurais são mais freqüentemente encontrados em crianças com idade acima de 18 meses, com acentuada desproporção cranio facial e volumosa dilatação ventricular 4,6,11,15,18. Nestes casos, aconselha-se o uso de válvulas de alta pressão com dispositivo anti-sifão, que parecem se associar a menor incidência de complicações 4,15. Idêntica conduta é válida para adultos portadores de hidrocefalia obstrutiva e grandes dilatações ventriculares. Além dos fatores relacionados ao shunt, deve-se evitar excessiva drenagem de LCR antes da instalação da válvula, bem como manter o paciente por alguns dias em posição horizontal, promovendo-se progressiva elevação da cabeceira do leito. Alguns autores 7,18 atentam para a necessidade de se impedir o escape de LCR para o espaço subdural, selando o córtex contra a duramáter com coagulador bipolar. Portnoy e col.20 sugerem a utilização de sistema anti-sifão com dispositivo de oclusão reversível percutâneo, que permite obliterar o sistema após sua instalação, até que se tenha certeza da não formação de hematoma.
O quadro clínico dos hematomas subdurais pós-derivações valvulares é, em geral, pouco característico e freqüentemente sugere disfunção do sistema de drenagem, de-vendo sua existência ser suspeitada sempre que os sintomas se desenvolvam em indi-víduos com válvulas aparentemente funcionantes n . iNa presente série, 4 dos 9 paci-entes não tinham evidências de trauma, com os sintomas se desenvolvendo ainda no pós-operatório da instalação do shunt, o que praticamente elimina a possibilidade de eventual traumatismo haver passado desapercebido. Ao contrário dos hematomas subdurais em geral, que pressupõem a ocorrência de trauma, mesmo que de mínima intensidade, aqueles pós-derivação freqüentemente se desenvolvem na ausência de trau-matismo. Não se pode, no entanto, negligenciar a influência deste, bastante evidente em três casos de síndrome de Hakim-Adams e em duas crianças da presente série.
O tratamento destas lesões apresenta certas peculiaridades que as situam em plano diverso dos hematomas subdurais crônicos habitualmente encontrados na prática neurocirúrgica diária, visto que simples drenagem é insuficiente para determinar a cura. Adicionalmente, a baixa pressão intracraniana oferece espaço necessário à per-petuação do hematoma. Desta maneira, a oclusão temporária do sistema de drenagem em casos de hidrocefalia crônica, capazes de suportar o procedimento por alguns dias, é importante para o sucesso do tratamento, por permitir rápida reexpansão do hemis-fério comprimido n.23. A troca da válvula por outra de pressão mais elevada é
indi-cada em casos de reacumulação2 e este expediente foi utilizado em dois casos de
nossa série. Craniotomia com exérese da cápsula do hematoma é medida a ser utili-zada apenas em situações excepcionais e, em caso de fracasso das demais alternativas,
por se acompanhar de maior morbidade e m o r t a l i d a d e2 2 Um problema adicional se
relaciona a indivíduos extremamente shunt-dependentes. Por considerarmos altamente temerária a oclusão da válvula, a alternativa mais lógica nestes casos parece ser a instalação de derivação do espaço subdural para o peritonio e manutenção do sistema original, conforme proposto por alguns 18,19,23. Ern ambos os casos em que o proce-dimento foi utilizado, verificou-se regressão completa do hematoma. No sentido de facilitar este procedimento, Portnoy e Croissant 19 idealizaram sistema de drenagem ventricular e subdural combinadas, sendo a porção ventricular dotada de dispositivo de oclusão temporária e válvula anti-sifão.
Hematomas subdurais pós-derivações podem cursar com elevada morbidade e mortalidade n e o diagnóstico precoce influencia favoravelmente os resultados. A expe-riência acumulada com os 9 casos relatados permite sugerir que pacientes com hidro-cefalia crônica associada a hematoma subdural sejam inicialmente tratados por dre-nagem da coleção sangüínea pelo orifício de trépano e oclusão temporária do sistema valvular. Em casos de hidrocefalia hipertensiva francamente dependente de derivação,
a melhor alternativa é instalação de derivação subduro-peritoneal com válvula de
baixa pressão e manutenção do sistema original. A substituição do sistema por outro de pressão mais elevada é alternativa em casos de reacumulações persistentes, deven-do-se realizar craniotomia com membranectomia apenas em caso de insucesso de todas essas manobras.
R E F E R Ê N C I A S 1. A n d e r s o n F M — S u b d u r a l h e m a t o m a , a c o m p l i c a t i o n o f o p e r a t i o n s f o r h y d r o c e p h a l u s . P e d i a t r i c s 10:11, 1952. 2. B e c k e r D P , N u l s e n F E — C o n t r o l o f h y d r o c e p h a l u s b y v a l v e - r e g u l a t e d v e n o u s s h u n t : a v o i d a n c e o f c o m p l i c a t i o n s i n p r o l o n g e d s h u n t m a i n t e n a n c e . J N e u r o s u r g 28:215, 1968. 3. D a v i d o f f L M , F e i r i n g E H — S u b d u r a l h e m a t o m a o c c u r r i n g i n s u r g i c a l l y t r e a t e d h y d r o -c e p h a l i -c -c h i i d r e n : w i t h a n o t e o n a m e t h o d o f h a n d l i n g p e r s i s t e n t a -c -c u m u l a t i o n s . J N e u r o s u r g 10:557, 1953. 4. E p s t e i n F — H o w t o k e e p s h u n t s f u n c t i o n i n g , o r « t h e i m p o s s i b l e d r e a m » . C l i n N e u r o s u r g 32:608, 1984. 5. F a u l h a u e r K — T h e o v e r d r a n e d h y d r o c e p h a l u s : c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s a n d m a n a g e m e n t . I n K r a y e n b ü h l H ( e d ) : A d v a n c e s a n d T e c h n i c a l S t a n d a r d s in N e u r o s u r g e r y , V o l 9. S p r i n g e r , W i e n , 1982, p g 3. 6. F o r r e s t D M , C o o p e r D G — C o m p l i c a t i o n s o f v e n t r i c u l o - a t r i a l s h u n t s . J N e u r o s u r g 29:506, 1968. 7. F o x J L , M c C u l l o u g h D — T h e r e l a t i v e m e r i t s o f d i f f e r e n t s h u n t i n g d e v i c e s . I n M o r l e y T P ( e d ) : C u r r e n t C o n t r o v e r s i e s i n N e u r o s u r g e r y . S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1976, p g 671. 8. G u i d e t t i B , G u i f f r è R , P a l m a L , F o n t a n a M — H y d r o c e p h a l u s i n i n f a n c y a n d c h i l d h o o d : o u r e x p e r i e n c e o f C S F s h u n t i n g . C h i l d ' s B r a i n 2:209, 1976. 9 H o r w i t z A B , R i z z o l i H V — P o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s i n N e u r o s u r g i c a l P r a c t i c e : R e -c o g n i t i o n , P r e v e n t i o n a n d M a n a g e m e n t . W i l l i a m s a n d W i l k i n s , B a l t i m o r e , 1967, p g 207. 10. H u g h e s C P , S i e g e l B A , C o x e W S , G a d o M H , G r u b b R L , C o d e m a n R E , B e r g I , — A d u l t i d i o p a t h i c c o m m u n i c a t i n g h y d r o c e p h a h l u s w i t h a n d w i t h o u t s h u n t i n g . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 41:961, 1978. 11. I l l i n g w o r t h R D — S u b d u r a l h a e m a t o m a a f t e r t h e t r e a t m e n t o f c h r o n i c h y d r o c e p h a l u s b y v e n t r i c u l o c a v a l s h u n t s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 33:95, 1970. 12. J o n e s R — E x p e r i e n c e w i t h a n t i s i p h o n d e v i c e s at t h e P r i n c e o f W a l e s C h i l d r e n ' s H o s p i t a l ( A b s t r ) . C h i l d ' s B r a i n 5:555, 1979. 13. L o e w F , K i v e l i t z R — C h r o n i c s u b d u r a l h a e m a t o m a s . I n V i n k e n P J , B r u y n G W ( e d s ) : H a n d b o o k c f C l i n i c a l N e u r o l o g y , V o l . 24, P a r t I I . N o r t h H e l l a n d P u b l C o , A m s t e r d a m , 1976, p g 297. 14. M a r k w a l d e r T M — C h r o n i c s u b d u r a l h e m a t o m a s : a r e v i e w . J N e u r o s u r g 54:637, 1981. 15. M c C u l l o u g h D C — S y m p t o m a t i c p r o g r e s s i v e v e n t r i c u l o m e g a l y in h y d r o c e p h a l i c w i t h p a t e n t s h u n t s a n d a n t i s i p h o n d e v i c e s . N e u r o s u r g e r y 19:617, 1986. 16. M c C u l l o u g h D C , F o x J L — N e g a t i v e i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s i n a d u l t s w i t h s h u n t s a n d its r e l a t i o n s h i p t o t h e p r o d u c t i o n o f s u b d u r a l h e m a t o m a . J N e u r o s u r g 40:372, 1974. 17. M o u s s a A H , S h a r m a S K — S u b d u r a l h a e m a t o m a a n d t h e m a l f u n c t i o n i n g s h u n t . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 41:759, 1978. 18. O ' B r i e n M , J o h n s o n M — M a n a g e m e n t o f v e n t r i c u l a r s h u n t c o m p l i c a t i o n s . C o n t e m p o r a r y N e u r o s u r g 9-1, 1987. 19. P o r t n o y H D , C r o i s s a n t P D — C o m b i n e d d r a i n a g e o f v e n t r i c u l a r a n d s u b d u r a l f l u i d . S u r g N e u r o l 2:41, 1974. 20. P o r t n o y H D , S c h u l t e R R , F o x J L , C r o i s s a n t P D , T r i p p L — A n t i - s i p h o n a n d r e v e r s i b l e o c c l u s i o n v a l v e s f o r s h u n t i n g in h y d r o c e p h a l u s a n d p r e v e n t i n g p o s t - s h u n t s u b d u r a l h e m a t o m a . J N e u r o s u r g 38:729, 1973. 21. R a i m o n d i A J , R o b i n s o n J S , K u w a m u r a K — C o m p l i c a t i o n o f v e n t r i c u l o - p e r i t o n e a l s h u n t i n g a n d a c r i t i c a l c o m p a r i s o n o f t h e t h r e e - p i e c e a n d o n e p i e c e s y s t e m s . C h i l d ' s B r a i n 3:321. 1977. 22. S a l o m ã o J F , L e i b i n g e r R D , L y n c h J C — H e m a t o m a s u b d u r a l c r ô n i c o : t r a t a m e n t o c i r ú r -g i c o e r e s u l t a d o s e m 96 p a c i e n t e s o p e r a d o s . A r q N e u r o P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 48:91, 1990. 23. S a m u e l s o n S, L o n g D M , C h o u S N — S u b d u r a l h e m a t o m a as a c o m p l i c a t i o n o f s h u n t i n g p r o c e d u r e s f o r n o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s . J N e u r o s u r g 37:548, 1972. 24. S t e i n b o k P , T h o m p s o n G B — C o m p l i c a t i o n s o f v e n t r i c u l o - v a s c u l a r s h u n t s : c o m p u t e r a n a l y s i s o f e t i o l o g i c a l f a c t o r s . S u r g N e u r o l 5 : 3 1 , 1976. 25. Y a m a d a H — A f l o w r e g u l a t i n g d e v i c e t o c o n t r o l d i f f e r e n t i a l p r e s s u r e i n C S F s h u n t s y s t e m s . J N e u r o s u r g 57:570, 1982.
