Hematoma subdural bilateral secundário a punção dural acidental.

RevBrasAnestesiol.2015;65(4):306---309

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Hematoma

subdural

bilateral

secundário

a

punc

¸ão

dural

acidental

Sofía

Ramírez

_,

_Elena

_Gredilla,

_Blanca

_Martínez

_e

_Fernando

_Gilsanz

Servic¸odeAnestesiologiaeReanimac¸ão,HospitalUniversitárioLaPaz,Madri,Espanha

Recebidoem25demaiode2014;aceitoem4dejulhode2014 DisponívelnaInternetem29deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE

Dura-máter; Analgesiaepidural; Cefaleiapós-punc¸ão dural;

Hematomasubdural; Placadesangue epidural

Resumo

Apresentamosocasoclínicode umapaciente de25anosnaqualuma técnicaperiduralfoi aplicadaduranteotrabalhodepartoeposteriormenteapresentou cefaleiacom caracterís-ticasdecefaleiapós-punc¸ãodural.Foiiniciadotratamentoconservadoretampãodesangue peridural.Devidoàausênciademelhoriaclínicaeàmudanc¸adocomponenteposturalda cefa-leia,decidiu-sefazerumexamedeimagemcerebralquedemonstrouapresenc¸adehematoma subduralbilateral.

Acefaleiapós-punc¸ãodural érelativamentefrequente,mas afaltade respostaao trata-mentomédicoinstaurado,assimcomoamudanc¸aemsuascaracterísticaseapresenc¸adefoco neurológico,deve levantar asuspeitadepresenc¸a deum hematoma subduralque,embora infrequente,podechegaraserdevastadorsenãofordiagnosticadoetratadooportunamente. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Accidentaldural puncture;

Epiduralanalgesia; Post-duralpuncture headache;

Subduralhematoma; Epiduralbloodpatch

Bilateralsubduralhematomasecondarytoaccidentalduralpuncture

Abstract

Wereportthecaseofa25-year-oldwoman,whoreceivedepiduralanalgesiaforlabourpain andsubsequentlypresentedpost-duralpunctureheadache.Conservativetreatmentwasapplied andepiduralbloodpatchwasperformed.Intheabsenceofclinicalimprovementanddueto changesintheposturalcomponentoftheheadache,abrainimagingtestwasperformedshowing abilateralsubduralhematoma.

Thepost-duralpunctureheadache isrelativelycommon,butthelackofresponseto esta-blishedmedical treatmentaswell asthe changein itscharacteristicsandthe presenceof

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:sofiramirez@gmail.com(S.Ramírez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.07.002

Hematomasubduralbilateralsecundárioapunc¸ãoduralacidental 307

neurologicaldeficit,shouldraisethesuspicionofasubduralhematoma,whichalthoughisrare, canbelethalifnotdiagnosedandtreatedattherighttime.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

A cefaleiapós-punc¸ão dural (CPPD) é acomplicac¸ão mais frequenteapós umaanestesia neuroaxial.1 _{Por sua vez,o}

hematomasubdural(HSD)éumacomplicac¸ãoinfrequente,

maspotencialmentegrave,dapunc¸ão duralqueexigeum

diagnósticoetratamento precoce.Inicialmenteo

diagnós-tico deHSDé complicado,pois osprimeirossintomas são

semelhantesaosdeunaCPPD,masdiantedeumacefaleia

quenãorespondeaotratamentomédicohabitual,queperde

suascaracterísticasposturais,queéacompanhadadeoutras

alterac¸õesneurológicas,énecessáriosuspeitardapresenc¸a

de umaafecc¸ão intracraniana e fazer um examede

neu-roimagem com urgência que possibilite um diagnóstico e

tratamentocorreto.

Caso

clínico

Mulherde25 anos,tercípara, na39a

semanadegestac¸ão,

queingressounohospitaldevidoainíciodedinâmica

ute-rina.Entre osantecedentes pessoaisdestacouqueemseu

primeiropartonãoreceberaanalgesiaperiduralpor

impos-sibilidadedeaplicaratécnica.Comumadilatac¸ãocervical

de2cm,edepoisdeavaliac¸ãoginecológica,apaciente

soli-citouanalgesiaperiduralparacontrolaradordotrabalhode

parto.Comexplicac¸ãopréviadosriscoseapósassinaro

con-sentimentoinformado,foiaplicadaumatécnicaperidural.

Apósváriastentativas,comusodeumaagulhaTouhy18Ge

perdadaresistênciacomar,oespac¸operiduralfoilocalizado

nonívelL3-L4edeixou-seocateternessaposic¸ão.Apósum

testedeaspirac¸ãonegativo,administrou-seumadoseteste

de 3mL de bupivacaína 0,25% com adrenalina 1:200.000

semquesurgissemalterac¸õeshemodinâmicasnembloqueio

sensitivo ou motor imediato. A dose inicial foi de 10mL

de levobupivacaína0,25% e posteriormente uma perfusão

periduraldelevobupivacaínaa 0,125%+fentanil 2␮g.mL---1

a10mL.h---1_{foiconectada.}

O trabalho de parto transcorreu sem intercorrências e

duashorasdepois,apóspartoeutócico,nasceuumamenina

de3.090g,comtestedeApgarde8aoprimeirominutoe9

aoscincominutos.Apósestadaprotocolizadaparavigilância

na áreadepós-parto, o cateter periduralfoi retiradoe a

pacientefoilevadaparaoquarto.

Com24horasdepós-partooServic¸odeAnestesiafoi

cha-madoporqueapacienteapresentavacefaleiaintensa,com

valorizac¸ão da dor em escala verbal simples (EVS) 9/10,

quepioravacomposic¸ãodepéequemelhoravaem

decú-bito.Emboranãosetenhaobservadopunc¸ãodadura-máter,

suspeitou-se de uma possível CPPD e com esse suposto

diagnóstico iniciou-se tratamento analgésico com

parace-tamol 1g IV/6h e dexcetoprofeno 50mg IV/8h. Passadas

48horasdoiníciodacefaleia,porpersistênciadossintomas

apesardotratamentomédicoadministradoecom

diagnós-ticodeCPPD,fez-setampãosanguíneoperidural(TSP)sem

intercorrências.Inicialmenteosresultadosforam

satisfató-rios,jáqueapacientereferiumelhoriadacefaleiadurante

asprimeirashoras, mas nodia seguinteapresentou

cefa-leianãoortostática,comintensidademáximaemdecúbito,

em EVS 10/10, associada a zumbidos e contratura

cervi-cal.Devidoà ausênciade melhoria clínica,com mudanc¸a

dascaracterísticasdacefaleiaeapósdescartarfoco

neuro-lógiconoexamefísico,solicitou-seressonânciamagnética

nuclear (RMN) cerebral e de coluna lombar, que

eviden-ciouHSDbilateralintracraniano(figs.1e2).OServic¸ode

Neurocirurgiafoiconsultadoeindicoutratamentocom

cor-ticoidesIV(dexametasona4mgIV/8h)esolicitoutomografia

computarizada(TC)decontroleemumasemana.

Com24horasdoiníciodotratamentocomcorticoides,a

pacientereferiumelhoriadacefaleia,EVS3/10e 48horas

depoisrelatou ausênciade cefaleiaououtra

sintomatolo-gia.A paciente permaneceu internada durante mais uma

semana,paratratamentomédicoevigilânciaclínica.ATC

cranianadecontrolemostroumelhoriadaslesõesedadaa

evoluc¸ãosatisfatória,comremissãototaldacefaleiaesem

presenc¸adefoconeurológico,decidiu-sepelaalta

hospita-larcomtratamentocorticoideviaoralemregimederetirada

308 S.Ramírezetal.

Figura2 Cortecoronalderessonânciamagnéticacerebralem queseobservahematomasubduralbilateral.

(dosesdecrescentes)durante20diasecontrolepelaequipe

deneurocirurgia.

Discussão

A incidência descrita na literatura de punc¸ão dural

inad-vertida após a aplicac¸ão de uma técnica peridural varia

de0,4-6%,2_{masapenas60%dessespacientesdesenvolvem}

CPPD.3_{EmnossoServic¸odeAnestesiadoHospitalMaternal}

LaPazosnúmerossãosemelhantes,comumaincidênciade

punc¸ãoduralacidentalde0,6%edeCPPDde56%.4

De acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos

pelaInternationalHeadacheSociety,aCPPDcaracteriza-se

porseucaráterpostural,pioraaos15mindeposic¸ãodepé

ousentada emelhora em temposemelhantecomo

decú-bito;desenvolve-se dentrodoscincodiasapós apunc¸ãoe

desapareceespontaneamenteemumasemanaem95%dos

casosounas48horasseguintesàfeituradeumTSP.3

A HSD é uma complicac¸ão infrequente mas

potencial-mente fatal dapunc¸ãodural, como consequênciade uma

raquianestesiaoude umapunc¸ão duralacidental durante

técnica peridural.2 _{Embora a literatura recolha somente}

casos isolados de HSD secundários a anestesia

neuroa-xial,estima-se que a prevalência dessa entidade seja de

1/500.000-1/1.000.000.5

OsmecanismospostuladosparaaCPPDeoHSDsão

seme-lhantes:aperdadelíquidocerebrospinal(LCE),atravésdo

orifíciocriadonadura-máter,causaumareduc¸ãodovolume

eposteriormentedapressãoespinhaleintracraniana.Essa

hipotensãointracranianaprovocaumdeslocamentocaudal

damedula ecérebro, comtrac¸ãodasestruturas cerebrais

sensíveis a dor, e origina assim a cefaleia. A drenagem

venosa do cérebro é feita através das veias nas pontes

durais, quevão docérebro até osseios durais e quetêm

suapartemaisfracanoespac¸osubdural,eéprecisamente

atrac¸ãodessas veias a causadoradeseu desprendimento

e surgimento posterior de um HSD e aumento da

pres-sãointracraniana.6_{Dessamaneira,nospacientescomHSD,}

podem-seobservar duasfases clínicascomo consequência

das mudanc¸as geradas na pressão intracraniana:

inicial-mente apresentam cefaleia com um claro componente

postural(relacionadocomahipotensãointracraniana).Em

uma fase posterior apresentam aumento da intensidade

da cefaleia, com perda do componente ortostático, sem

melhoriacomotratamentohabitualdeumaCPPDeatécom

pioriaclínicaapósafeituradeTSPequepodeser

acompa-nhadodesinaisdefocalidadeneurológica(relacionadoscom

hipertensãointracraniana).1

O tratamento convencional da CPPD inclui a

administrac¸ão de analgésicos e antieméticos. Em caso

de cefaleia persistente apesar dessas medidas, pode-se

fazerumTSP,queéconsideradoatualmenteotratamento

definitivo dessa entidade clínica. O mecanismo postulado

para sua eficácia é duplo: inicialmente comprime o saco

tecal,aumentaapressãonocanallombarneuroaxial,que

conduz apassagem deLCEdocanal espinhalao crânio,e

com isso provoca melhoria da cefaleia; por outro lado, a

manutenc¸ãodo efeitoterapêutico é atribuídaàformac¸ão

deumcoáguloqueimpedeafugadeLCE.3

EmnossohospitalfazemosoTSPemcasodeCPPDgrave

quepersiste48horasapósapunc¸ãoeiníciodotratamento

analgésico.Oprocedimentoconsisteemfazerumapunc¸ão

peridural, preferencialmente no mesmo espac¸o

interver-tebral no qualse produz apunc¸ão dural acidental ouum

abaixo,eumavezlocalizadooespac¸operidural,

extraem--se, de maneira asséptica, 15-20mL de sangue autólogo

provenientesdeumaveiadoantebrac¸oeprossegue-secom

suainjec¸ão porviaperidural,toma-se cuidadopara

inter-romper ainjec¸ãose a paciente queixar-sede dor lombar

ounosmembrosinferiores.Posteriormenteapacientedeve

permaneceremdecúbitodorsalduranteumahoranaárea

deReanimac¸ão.

Comrelac¸ãoaodiagnósticodeHSDpós-punc¸ãodural

aci-dental, éimportanteressaltarquediantedeumacefaleia

que nãorespondeaotratamento habitual paraCPPD, que

perdeseucaráterpostural (ortostáticaanãoortostática),

que piora após a feitura de um TSP que reaparece após

tersofridoremissão,deve-sesuspeitardeumacomplicac¸ão

intracraniana e fazer um estudo de neurorradiologia

----TC ou RMN cerebral ---- para descartar a presenc¸a de um

HSD.7_{Quanto aessesexamesdiagnósticos,demonstrou-se}

que tantoa TCcomo aRMNem fase isodensapodemnão

evidenciarapresenc¸adeumHSDeporissodevemser

fei-tos comcontrastepara evitarosfalsos negativosem seus

resultados.1,8_{Essefoioprocedimentoqueseseguiunocaso}

denossapaciente.

O tratamento do HSDpode ser médicoou cirúrgico, a

depender do seu tamanho e da gravidade dos sintomas.2

Na maioria das vezes, hematomas pequenos (<5mm) e

pouco sintomáticos respondem clínica e radiologicamente

demaneirasatisfatóriacomotratamentomédico

conserva-dor.Poroutrolado,ospacientescomhematomasdemaior

tamanho e deteriorac¸ão neurológica acentuada

habitual-menterequerem drenagemcirúrgicaurgente.9,10 _Emnosso

caso, a paciente nãoapresentoufocalidade neurológicae

porissodecidiu-seporumacondutaconservadora,emque

seobtiverambonsresultadosclínicos.

Em conclusão, após uma punc¸ão dural acidental, a

presenc¸adecefaleiaintensa,progressiva,commudanc¸aem

seu componente postural, sem melhoria ou até com

pio-ria após a feitura de um TSP e associada a outros sinais

neurológicos,deveserconsideradaumsinaldealertapara

umacomplicac¸ãointracraniana,assimcomooéoHSD.Essa

situac¸ãoéinfrequente,maspodechegarasercatastrófica

eproduzirsequelasneurológicaspersistenteseatémorte.

Por isso,é necessárioinsistir nodiagnóstico etratamento

Hematomasubduralbilateralsecundárioapunc¸ãoduralacidental 309

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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