DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/002/2015;
I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo
1. Em 14 de janeiro de 2014, a ERS rececionou exposição da Ordem dos Médicos, concretamente, “documentação recebida de um grupo de médicos do Hospital Infante D. Pedro”, relativa a “problema de funcionamento do Hospital Infante D. Pedro – Aveiro”, a qual compilava informação relativa a alegados constrangimentos na atividade e funcionamento de diversos serviços do Hospital Infante D. Pedro, integrado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E., doravante CHBV, prestador de cuidados de saúde inscrito no SRER da ERS sob o n.º 21487.
2. Em síntese, na referida comunicação eram elencados grandes grupos de constrangimentos no funcionamento do supra referido estabelecimento prestador
de cuidados de saúde, os quais se reconduziam quer a constrangimentos transversais ao funcionamento de toda a instituição quer a constrangimentos específicos de determinados serviços e questões de ordem laboral, elencando assim, in genere, eventuais irregularidades nos procedimentos seguidos pelo CHBV.
3. Simultaneamente, a 23 de janeiro de 2015, a ERS tomou igualmente conhecimento de notícia divulgada pela comunicação social, dando conta da alegada existência de constrangimentos no acesso a cirurgia no CHBV, no âmbito do programa SIGIC, os quais estariam a ser criados de forma artificial por aquele prestador, e os quais assumiriam particular acuidade nas valências de oftalmologia e urologia.
4. Concretamente, referia a notícia que o CHBV “[…] está a atrasar as operações aos doentes com a marcação de cirurgias fictícias. Operações reagendadas e consecutivamente adiadas, havendo casos em que os doentes nem sequer sabem que têm cirurgias marcadas […].”
5. Para uma análise preliminar da supra referida exposição e bem assim do teor da notícia divulgada, foi aberto o processo de avaliação n.º AV/013/2015.
6. Subsequentemente, face à necessidade de uma averiguação mais pormenorizada dos factos em apreço, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de Administração deliberou, por despacho de 23 de janeiro de 2015, a abertura de processo de inquérito registado sob o n.º ERS/002/2015, para aferição mais detalhada dos factos relacionados com os constrangimentos verificados no agendamento de cirurgias, tal como noticiados.
I.2. Diligências
7. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em:
(i) Consulta no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS do registo do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. (CHBV);
(ii) Consulta no Sistema de Gestão de Reclamações (SGREC) da ERS das reclamações rececionadas que diretamente pudessem evidenciar os constrangimentos de acesso e de funcionamento relatados;
(iii) Realização de ação de fiscalização ao Hospital Infante D. Pedro – Aveiro, no dia 11 de fevereiro de 2015;
(iv) Pedido de informação enviado à Unidade Regional de Inscritos para Cirurgia do Centro (URGIC Centro), por ofício de 18 de fevereiro de 2015, e análise da resposta endereçada à ERS em 3 de março de 2015;
(v) Pedido de informação enviado à Unidade Central de Inscritos para Cirurgia do Centro (UCGIC), por ofício de 18 de fevereiro de 2015, e análise da resposta endereçada à ERS em 3 de julho de 2015.
II. DOS FACTOS
II.1 Da factualidade apurada em sede de ação de fiscalização
8. Após análise das questões suscitadas quer pela exposição endereçada pela Ordem dos Médicos, quer pelas notícias divulgadas na comunicação social, foi decidida a realização de uma ação de fiscalização às instalações do Hospital Infante D. Pedro a qual teve lugar no dia 11 de fevereiro de 2015.
9. Considerando os vários constrangimentos de funcionamento elencados na exposição rececionada pela ERS e tendo em vista a otimização da deslocação ao local, a equipa composta por dois técnicos superiores e um perito médico, direcionou a ação de fiscalização para a verificação in loco dos procedimentos adstritos ao funcionamento da UHGIC e consequentemente de todos os constrangimentos conexos à atividade cirúrgica, os quais constituem o foco do presente processo de inquérito.
10. Para o efeito, e na ausência do coordenador da UHGIC, foi inquirida uma das assistentes administrativas adstrita aquela unidade, a qual referiu desempenhar as referidas funções há mais de 10 anos.
11. Assim, explicitou a referida funcionária que todos os atos médicos registados no sistema informático SClínico são transferidos para o sistema informático de apoio ao SIGIC, denominado SIGLIC.
12. Para controlo e confrontação dos dados inscritos em ambos os aplicativos é efetuada pela UHGIC uma listagem mensal por especialidade que é enviada aos
respetivos diretores de serviço indicando as possíveis não conformidades detetadas e solicitando a sua correção.
13. Foi ainda informado que todas as manhãs o secretariado da UHGIC acede ao SClínico efetuando naquele aplicativo o pré-registo dos doentes agendados de acordo com o movimento operatório previsto para as 4 salas de bloco operatório existentes, o qual é comunicado por cada serviço acedendo a um ficheiro partilhado para o efeito.
14. Diferentemente, os procedimentos adstritos ao agendamento das cirurgias, não passam pela UHGIC já que cada serviço contacta os seus próprios utentes, informando-os do agendamento realizado.
15. Para melhor compreensão dos procedimentos supra expostos foram solicitadas visualizações e prints1, quer do sistema SClínico quer do sistema SIGLIC, elegendo aleatoriamente utentes inscritos, no sentido de se perceber da efetividade do alegado procedimento de “[…] agendamentos fictícios e sucessivas remarcações de cirurgias […]”.
16. Assim, a título exemplificativo, veja-se o caso da utente H.S. de acordo com os registos constantes do SClínico:
no dia 12/03/2013 é inscrita em LIC pelo serviço de Oftalmologia e agendada nesse mesmo dia para realizar a respetiva intervenção a 25/09/2013 pelo secretariado do serviço de Oftalmologia;
no dia 25/09/2013, não foi admitida no internamento e consequentemente não foi operada, não havendo registo do motivo do reagendamento da cirurgia;
no dia 18/06/2014 é dada como operada, embora o pré-registo da cirurgia pela UHGIC tenha decorrido sem que houvesse o passo prévio de agendamento da utente, havendo para esta data registo do internamento da utente;
no dia 19/06/2014 é feita nova inscrição, para agendamento no dia 18/06/2014, que apenas ocorre no dia 20/06/2014, sendo que o pré-registo do dia anterior ocorre como motivo do cancelamento, falta de recursos humanos (médico doente);
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no dia 25/06/2014 é dada como operada, havendo registo de internamento para esta data;
daqui decorrendo um tempo total de espera de 470 dias, sem que tenha ocorrido a emissão de vale cirurgia.
17. Veja-se também o caso do utente M.S. de acordo com os registos constantes do SClínico:
no dia 09/05/2013 é inscrito em LIC pelo serviço de Urologia;
no dia 13/11/2013 é feito agendamento da cirurgia para o dia 07/01/2014, não constando o utente do movimento do bloco operatório previsto para esse dia;
no dia 01/02/2014 é feita inscrição do utente para o agendamento do dia 07/01/2014, permitindo o sistema que tal inscrição ocorresse para uma data de cirurgia já ultrapassada;
no dia 03/02/2014 é feito agendamento para o dia 05/02/2014, uma vez mais não constando o utente do mapa operatório deste dia, nem se realizando a cirurgia;
no dia 12/02/2014 o utente é operado sem que tivesse havido prévio agendamento para esta data;
daqui decorrendo um tempo total de espera de 280 dias, sem que tenha ocorrido a emissão de vale cirurgia.
18. Veja-se por outro lado o caso do utente A.T., de acordo com os registos constantes do SClínico:
no dia 16/08/2012 é inscrito em LIC pelo serviço de Oftalmologia, sendo-lhe agendada cirurgia para o dia 14/12/12, a qual não se realizou sem que surja qualquer justificação para o efeito no sistema;
no dia 16/01/2014 é dado como operado, por via do pré-registo da cirurgia pela UHGIC, sem que o utente tivesse sido internado e consequentemente operado, constando como justificação da não realização engano de registo administrativo e constando também o utente do movimento operatório previsto para esse dia;
no mesmo dia 16/01/2014 o utente é agendado para o dia 20/06/2014, embora não conste no movimento operatório deste dia, sendo tal
agendamento cancelado no 17/01/2014, constando como motivo, cancelamento, faltou sem motivos plausíveis.
após este cancelamento foi criado um novo episódio cirúrgico, com nova inscrição em LIC a 24/07/2014, sensivelmente um mês após cancelamento do episódio anterior, com agendamento a 19/09/2014, não se realizando a cirurgia nem constando o utente no movimento operatório desse dia;
foi operado no dia 05/09/2014;
daqui decorrendo um tempo total de espera de 719 dias, sem que tenha ocorrido a emissão de vale cirurgia.
19. Veja-se ainda o caso da utente utente A.S., de acordo com os registos constantes do SClínico:
no dia 24/01/2014 é inscrita em LIC pelo serviço de oftalmologia;
no dia 03/02/2014 é agendada para o dia 07/06/2014, não se tendo realizado a cirurgia nem constando a mesma do movimento operatório para esse dia;
no dia 22/05/2014 é inscrita para 06/06/2014, pelo coordenador da UHGIC para correção de GDH com erro;
no mesmo dia 22/05/2014 é agendada para 24/09/2014, também pelo coordenador da UHGIC;
no dia 25/09/2014 foi inscrita, embora não tendo nessa data sido operada nem constasse do movimento operatório;
no mesmo dia 25/09/2014 foi agendada para o dia 02/10/2014, data em que se realizou a cirurgia;
daqui decorrendo um tempo total de espera de 244 dias, sem que tenha ocorrido a emissão de vale cirurgia.
20. De referir, que relativamente a este último caso concreto, foi inquirido o secretariado da UHGIC sobre as repercussões existentes no processo clínico devido à existência de erro de codificação, tendo sido explicitado que quando a proposta não está devidamente codificada pelo médico que a realiza é atribuído pelo SIGLIC um GDH de erro (código 470), o que impede a emissão de vale cirurgia para o utente em causa, motivo pelo qual a UHGIC nas listagens mensais que emite para cada serviço identifica as propostas que se encontram com erro a fim de ser procedida à sua correção;
21. Foi ainda confirmado pelo secretariado da UHGIC que desde que o utente tenha um agendamento realizado, ainda que além do TMRG fixado, o sistema não emite vale para realização da respetiva cirurgia, sendo que paralelamente é ainda possível agendar utentes que tenham já vale cirurgia emitido desde que o mesmo não tenha ainda sido cativado em nenhum outro prestador.
II.2 Do pedido de informação à URGIC Centro e da resposta rececionada pela ERS
22. Subsequentemente, e para completo enquadramento da factualidade em presença, foi solicitado à URGIC Centro, por ofício de 18 de fevereiro de 2015: “[…]
1. Indicação, com envio do suporte documental respetivo, de todas as eventuais comunicações trocadas com a UHGIC do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. relativa a constrangimentos detetados no agendamento e realização de cirurgias no âmbito do programa SIGIC nos anos de 2012, 2013 e 2014;
2. Indicação da realização de prévia auditoria aos procedimentos adotados pelo Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. no âmbito do programa SIGIC, acompanhada do suporte documental dos resultados obtidos;
3. Envio de cópia de reclamações respeitantes ao Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. durante o ano de 2014, rececionadas ao abrigo do direito à reclamação consagrado no § 44 alínea i) e § 46 do Regulamento do SIGIC.”. 23. Nessa sequência, veio a URGIC Centro responder ao pedido de informação da
ERS, por ofício rececionado em 3 de março de 2015, junto aos autos e cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
24. Assim, da informação prestada pela URGIC Centro2 cumpre destacar ter a mesma informado que “[…] no seguimento de notícias recentes, relativas a eventuais cirurgias fictícias no CHBV, E.P.E., procedeu esta URGIC a auditoria aos procedimentos adotados pelo hospital no âmbito do programa SIGIC (finalizada a 10 de fevereiro de 2015) […]”, remetendo em anexo a tal informação os elementos analisados em tal auditoria, sem que contudo os mesmos fossem acompanhados das conclusões alcançadas e das recomendações produzidas;
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25. Não obstante, da análise dos supra referidos elementos cumpre destacar o quadro de análise elaborado pela URGIC Centro para estudo da evolução dos agendamentos cirúrgicos para abril de 2014 no CHBV, designadamente com o propósito de verificar “[…] se os agendamento são alterados ou não, ao longo do tempo, para os doentes que foram agendados inicialmente para Abril de 2014 e que se vão mantendo em LIC.”;
26. Assim, dos 158 agendamentos cirúrgicos objeto de análise, todos para o mês abril de 2014, e maioritariamente distribuídos pelas especialidades de ortopedia e oftalmologia, concluiu a URGIC Centro que apenas 77 das cirurgias agendadas (cerca de 48%) se realizaram na data inicialmente prevista, enquanto 61 cirurgias (cerca de 38%) sofreram adiamento/reagendamento e 20 cirurgias (12%) se mantinham em LIC, sem terem sido realizadas na data inicialmente prevista (abril de 2014) e sem possuírem qualquer outra data de agendamento.
27. Não obstante, mesmo relativamente às cirurgias que se realizaram nas datas inicialmente previstas, refere a URGIC Centro que “[…] apesar das datas se manterem, por vezes estas já estão fora do prazo, no entanto, enquanto o episódio se encontra com uma data de agendamento, não é emitido VC para este.”
28. Com efeito, no que se refere ao cumprimento dos TMRG fixados para realização das cirurgias em causa, juntou a URGIC Centro informação estatística relativa à realização de cirurgias na especialidade de oftalmologia pelo CHBV, a qual permite concluir que no ano de 2013 apenas 55,1% das mesmas ocorreu dentro do TMRG, enquanto no ano de 2014 a percentagem foi de 59,1%.
29. Ora, comparadas tais percentagens com as apresentadas para outros hospitais do SNS da área de influência da mesma URGIC Centro, constata-se que as restantes unidades listadas apresentam taxas de cumprimento dos TMRG para realização de cirurgias na especialidade de oftalmologia que oscilam entre os 95,2% e os 100% em 2013 e entre os 89% e os 100% em 2014.
30. Mais se conclui, da análise estatística realizada pela URGIC Centro que no ano de 2013 o CHBV apresentava uma lista de inscritos para oftalmologia de 1.329 utentes para um tempo médio de espera de 8,8 meses e de 1.231 utentes em 2014 para um tempo médio de espera de 4,3 meses;
31. Quando comparada tal análise com os dados inscritos, por exemplo, para o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., concluímos que no período homólogo, o CHUC apresentava uma lista de inscritos de 3.760 utentes, os quais
tiveram um tempo médio de espera de 5,3 meses em 2013, e de 3.567 utentes em 2014, para um tempo média de espera de 4,9 meses.
32. A par desta informação surge ainda a constatação de que, no ano de 2013, no CHBV apenas 6 episódios de oftalmologia foram intervencionados noutros hospitais, e em 2014 apenas 1 utente.
33. Informação que, uma vez mais se comparada com os dados disponíveis para o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., permite aferir que este centro hospitalar teve em 2013, 271 utentes intervencionados noutros hospitais, e 331 utentes em 2014.
II.3 Do pedido de informação à UCGIC e da resposta rececionada pela ERS
34. Paralelamente, também por ofício de 18 de fevereiro de 2015 foi solicitado à UCGIC:
“[…]
1. Atendendo à realidade de funcionamento do SIGIC, e sem prejuízo do disposto no Regulamento do SIGIC e melhor concretizado no MGIC,
(i) descrição de todas as situações aceites pelo SIGLIC, atualmente e na ótica do utilizador, como fundamento para a interrupção, suspensão ou reinício da contagem dos prazos inerentes ao TMRG de cada proposta cirúrgica;
(ii) indicação sobre se o SIGLIC permite, atualmente e na ótica do utilizador, o agendamento de cirurgia, no Hospital de Origem, de utentes com vale cirurgia emitido e não cativado; Em caso afirmativo, indicação das circunstâncias em que tal poderá ocorrer;
(iii) indicação sobre se o SIGLIC permite, atualmente e na ótica do utilizador, a ativação de propostas cirúrgicas que contenham erro no preenchimento do GDH respetivo; Em caso afirmativo, indicação sobre se uma inscrição que se encontre ativa contendo um erro no GDH respetivo inibe a emissão de vale cirurgia, uma vez atingido o respetivo TMRG;
2. Indicação sobre se o SIGLIC, perante o agendamento da cirurgia de determinado utente (dentro do TMRG respetivo), possui algum mecanismo de
rotina e automático de confirmação da efetiva realização da cirurgia na data indicada;
3. Envio do número total de vales cirurgia emitidos nos anos de 2012, 2013 e 2014 a utentes que tenham como hospital de origem o Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E., desagregados por:
(i) ano; (ii) valência;
(iii) tempo parcial consumido, à data da emissão do vale, do TMRG respetivo;
(iv) hospital de destino onde foi realizada a cirurgia;
4. Informação sobre se foi emitido vale cirurgia aos utentes infra listados, com indicação da prioridade atribuída nas respetivas propostas cirúrgicas, da data da realização da cirurgia e data da faturação respetiva, com envio do respetivo suporte documental: H.S. M.S. A.T. A.S. A.N. L.D.
5. Indicação da realização de prévia auditoria aos procedimentos adotados pelo Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. no âmbito do programa SIGIC acompanhada do suporte documental dos resultados obtidos.
6. Envio do contrato programa celebrado com o Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. para os anos de 2013/2014.
7. Indicação, desagregada para os anos de 2012, 2013 e 2014, para o Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E.:
(i) número total de cirurgias contratadas em modalidade de produção cirúrgica base;
(ii) número total de cirurgias efetivamente realizadas, desagregado por produção base e produção adicional, cirurgias que foram
realizadas naquele Centro Hospitalar, noutra unidade do SNS ou noutro prestador convencionado.
8. Envio de cópia de reclamações respeitantes ao Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. durante o ano de 2014, rececionadas ao abrigo do direito à reclamação consagrado no § 44 alínea i) e § 46 do Regulamento do SIGIC.”. 35. Nessa sequência, e em resposta à solicitação da ERS, cumpre destacar a
informação prestada pela UCGIC em 3 de julho de 20153: “[…]
(i) A instituição hospitalar utiliza o seu próprio sistema de informação (SIH), que por sua vez integra dados no SIGLIC. As Instituições hospitalares do SNS, dispõem de um conjunto de funcionalidades que permitem interrupção (ou suspensão) da contagem do tempo de espera:
• Colocação de pendências pessoais - Necessariamente a pedido do doente em suporte documental, por razões da sua conveniência - período máximo igual ao Tempo Máximo de Resposta Garantido (TMRG) para a prioridade e patologia estabelecida na proposta;
• Colocação de pendências clínicas - Necessariamente por razões clínicas devidamente documentadas no processo, tendo em vista o melhor interesse do utente, sendo que este tem de ter dado o seu consentimento expresso;
O reinício da contagem do tempo de espera, decorre nas Instituições hospitalares do SNS, necessariamente de um cancelamento prévio da inscrição em lista (da proposta cirúrgica) e reinscrição pelo mesmo patologia que deu origem à primeira inscrição, pode ocorrer nas seguintes situações:
• Não consentir na proposta cirúrgica nos prazos designados; • Desistência por parte do utente;
• Falta do utente a eventos clínicos, adequadamente agendados, sem apresentação de motivo plausível;
• Falta 3 vezes, do utente a eventos clínicos, adequadamente agendados, mesmo com apresentação de motivo plausível;
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• Recusa 3 vezes, do utente a data de agendamento de intervenção cirúrgica, adequadamente agendada, mesmo com apresentação de motivo plausível;
• Utente incontactável, pelos meios de contacto que indicou, após 15 dias sem resposta a contar da data de registo nos CTT de carta dirigida ao utente;
• Recusa de intervenção cirúrgica no HD após cativação do vale, por motivo não plausível considerado pela URGIC ou UCGIC;
• Por não utilização (cativação ou recusa) da Nota de Transferência ou Vale de Cirurgia (NT/VC), nos prazos consignados e inscritos no documento.
Nota: todas as situações enunciadas têm de estar suportadas documentalmente no processo clínico do doente.
(ii) As Instituições hospitalares do SNS registam todos os agendamentos e cancelamentos de agendamentos no SIH, sendo os mesmos integrados no SIGLIC.
De acordo com as regras do SIGIC enunciadas no MGIC:
"Se o TMRG tiver sido ultrapassado, o agendamento tem de ser registado com um máximo de 20 dias de antecedência em relação à data da cirurgia, ou seja, o registo do agendamento não deve ser realizado com uma antecedência superior a 20 dias à data da cirurgia agendada."
No entanto, os SIH não apresentam esta regra implementada. Sempre que um agendamento é realizado e integrado no SIGLIC, o mesmo impede a emissão de NT/VC, pois até ao momento não existe forma automática de eliminar o agendamento incorreto no SIH.
Pelo que se confirma que é possível o hospital impedir a emissão de NT/VC, agendando no SIH, irregularmente os utentes.
(iii) A partir do momento que o NT/VC é emitido pela Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, a instituição hospitalar fica impedida de fazer qualquer registo no SIH (episódio bloqueado no estado "transferido para"). Só será novamente possível o registo de eventos, se a NT/VC for cancelada ou, caso ocorra cativação, se o episódio for devolvido pelo hospital de destino.
Não obstante temos evidências (em alguns hospitais do SNS), que são agendados e efetuados, ainda que de forma não conforme às regras do SIGIC, episódios em estado de transferência (Vale Emitido ou Cativado em Hospital Destino (HD)).
(iv) As Instituições hospitalares do SNS criam as propostas cirúrgicas no SIH, sendo posteriormente integrado no SIGLIC, o que só ocorre no caso de não existirem erros críticos, nomeadamente na codificação de diagnósticos e procedimentos - condição necessária para o sistema classificar o episódio no respetivo GDH. A instituição hospitalar é regularmente informada das propostas incorretas para que proceda à sua correção e o evento possa ser integrado.
Se a proposta não estiver integrada no SIGLIC ou se integrada apresentar alguns erros (morada incompleta, código postal inválido, data de nascimento incorreta, sexo do utente não correspondente com o procedimento) não é emitido NT/VC. A instituição hospitalar deve regularmente consultar os alarmes no SIGLIC que a informa dos erros que necessitam de correção. (v) O SIGLIC apresenta um alarme que reporta todos os agendamentos ativos que
não apresentam registo de cirurgia, após 10 dias úteis (tempo de tolerância para o registo de um evento clínico) da sua suposta ocorrência.
No entanto se a instituição cancelar o agendamento, com um dos motivos válidos para o adiamento da cirurgia, o episódio já não é sinalizado no alarme indicado.
Regularmente a UCGIC analisa os cancelamentos de agendamentos e questiona as instituições de situações dúbias.
II.4 Da comunicação da IGAS
36. No decurso dos presentes autos, foi ainda rececionada a 12 de março de 2015 comunicação da IGAS4, dando conhecimento à ERS do teor da Informação IGAS n.º 97/2015, elaborada no âmbito do processo “Factos relacionados com eventuais irregularidades na marcação de cirurgias.”, no CHBV.
37. Assim, cumpre destacar do teor da predita informação os factos que infra se listam: “[…]
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(i) Após as diligências realizadas, cabe esclarecer que se encontra totalmente afastada a possibilidade de terem sido faturadas cirurgias não realizadas no CHBV, ou de serem contabilizadas cirurgias não realizadas para efeitos estatísticos ou outros, como parece veladamente a notícia deixar entender, não tendo sido detetada qualquer irregularidade, a este nível, no CHBV. No entanto, relativamente a agendamento para cirurgia foram detetadas algumas desconformidades face ao Manual do SIGIC/ no que concerne ao agendamento das cirurgias dos doentes que se encontram em LIC, principalmente em Oftalmologia e que já foram objeto de informação anterior […] e que neste momento cabe atualizar e precisar nos seus termos, face aos novos elementos existentes obtidos.
(ii) Cancelamentos das Cirurgias em Oftalmologia […] após apurada análise dos elementos documentais disponibilizados pelo CHBV relativamente à LIC para Oftalmologia verifica-se a existência entre 2013 e 2014 de um número significativo de cancelamentos devidos a "Engano de Agendamento" e "Outros" (de dezenas de casos e por vezes centenas em alguns meses). De referir que os cancelamentos em Urologia, de acordo com a documentação existentes, por estes mesmos motivos, deixaram de ter expressão a partir de abril de 2014 (apenas ocorreram 5 cancelamentos por estes motivos desde então).
(iii) Perante as evidências claras de cancelamentos por motivos administrativos foi ouvida a Assistente Administrativa do CHBV que realiza estes agendamentos em Oftalmologia, […] que informou, relativamente ao procedimento instituído, o seguinte:
O procedimento que a seguir descreve vigorou até à última segunda-feira por indicação do Dr. M.;
A cirurgia era agendada no próprio dia em que o doente era inscrito em LIC;
Se os doentes eram prioritários, eram agendados para uma data dentro dos 60 dias. Era utilizada uma calculadora on-line Date end Time e era colocado 60 dias (no caso dos prioritários) e o doente era agendado para o limite do dia indicado. Normalmente, no caso dos prioritários, a cirurgia era normalmente antecipada, dando origem a um cancelamento com o código 7 "Outros".
Nos doentes não prioritários (ditos normais) o agendamento era feito também na calculadora on-line Date end time, onde era colocado 270 dias e o doente era marcado para o limite do dia indicado. Normalmente era possível antecipar as cirurgias e reagendar para uma data anterior.
(iv) Sobre o procedimento instituído pronunciou-se o Diretor do Serviço de Oftalmologia, nos seguintes termos:
Esta prática no agendamento existe há cerca de 4 anos, quando o bloco do Hospital D. Pedro encerrou por motivo de obras e passou a funcionar em Anadia para as cirurgias de Oftalmologia.
As marcações passaram a ser realizadas, como foi referido pela [assistente administrativa] por sugestão do então vogal executivo do CA […].
Havia a expetativa de se conseguir diminuir a lista de espera em Oftalmologia e de resolver o problema. Inicialmente, não havia reclamações. Mais recentemente houve alguns doentes que foram enviados por colegas a queixarem-se deste procedimento. Neste momento, desde segunda-feira última (dia 16-01-2015), este procedimento foi revisto em Oftalmologia e apenas são agendadas as cirurgias que irão ser realizadas numa determinada data.
Relativamente à lista de espera esclarece que atualmente estão a operar os doentes de agosto de 2014, ou seja com um atraso de apenas sete meses.
(v) Sobre esta questão foi ouvido igualmente o Sr. Diretor Clinico:
Esclareceu que teve conhecimento da existência de desconformidades nas marcações das cirurgias desde a comunicação enviada […] ao CA, em 13 de março de 2014. Desde logo, foi ponderada a mudança do Coordenador do UHGIC o que ocorreu em 28 de março de 2014, com a nomeação do Dr. R.
Quando o novo coordenador iniciou funções, começou a fazer o levantamento de todas as desconformidades em articulação com a ARS do Centro […] e foi realizada uma proposta em 14 de maio de 2014, visando a regularização das desconformidades encontradas.
Foi elaborado um plano contendo uma previsão para a resolução. O Serviço de Oftalmologia era o que apresentava mais desconformidades, pelo que foi apresentada uma proposta ao CA e objeto de acompanhamento aos 3, 6 e 9 meses com evidência de melhorias em relação às desconformidades identificadas. Havia a expectativa que a situação identificada estaria quase totalmente regularizada.
Esclareceu ainda que estava convencido que se estava a cumprir as regras do Manual do SIGIC para todas as especialidades, pelo menos em 2015, e que a situação de Oftalmologia estaria a ser resolvida.
Não tinha conhecimento dos factos com os pormenores apontados, designadamente de que o agendamento da LIC em Oftalmologia era feito no próprio dia da inscrição e não tinha igualmente conhecimento que a marcação era feita sem qualquer outro critério que não seja o Tempo Máximo de Resposta Garantida (TMRG). Sabia que era feita dentro do TMRG e que depois, se não houvesse capacidade instalada ou razões clínicas ou logísticas, os doentes seriam reagendados. Também sabia que o doente não tinha igualmente conhecimento do agendamento e estava convencido que estas situações estavam a ser regularizadas.
Fica surpreendido com a data de segunda-feira para a regularização do agendamento em Oftalmologia, uma vez que pensava que este problema estava normalizado.
Irá ser realizada uma proposta ao CA no sentido de dar indicações precisas aos serviços para o cumprimento integral das recomendações do Manual do SIGIC.
(vi) O […] Coordenador da Unidade Hospitalar de Gestão para Inscritos em Cirurgia do CHBV, relativamente aos agendamentos de Oftalmologista esclareceu:
Era necessário diminuir as listas de inscritos para cirurgia, cuja previsão inicial era de 3 meses, para que os problemas existentes fossem corrigidos.
Para o plano funcionar era necessário que a relação produção/procura estivesse a ser cumprida. Em outubro ou
novembro do ano passado confrontou o [diretor do serviço de oftalmologia] para saber como estava a decorrer a execução do plano. Num dos meses, a produção ficou acima do estabelecido, 252 doentes, quando o mínimo era superior 210, pelo que ficou tranquilo quanto a boa evolução do plano.
Nos indicadores referentes a dezembro de 2014, nota-se uma contínua diminuição do n.° de doentes acima do TMRG que passou de 26,35 % em 1-04-2014 para 4,33% em 30-12-2014 e uma diminuição substancial de erros 470.
Dedicou-se a outras áreas menos organizadas (Cirurgia, Urologia) no sentido de acompanhar a evolução da lista de espera.
Como a produção prevista não foi realizada, o plano não produziu, no tempo previsto, os resultados esperados.
Durante alguns meses ainda se pensou que se conseguia recuperar a produção, de Oftalmologia, mas, dada a diminuição recente do número de oftalmologistas, agravada por mais uma redução previsível no próximo mês, fica inviabilizado o seu cumprimento. De facto, em alguns meses a inscrição para cirurgia em oftalmologia
foi superior a 300 doentes e, além disso, a produção baixou.
O rácio de produção/ procura vai ser incomportável e o plano de oftalmologia terá de ser revisto, pelo que se torna impossível ao serviço nestas condições pensar que se pode resolver a totalidade da lista de espera, dentro do TMRG.
Somente recentemente teve noção da necessidade de mudar o plano.
(vii) Face à audição dos interlocutores supra referenciados, constam da informação da IGAS as seguintes considerações:
Resulta da informação disponível que o CA, em 28-03-2014, tomou várias medidas no sentido de resolver algumas das desconformidades. Após a elaboração do plano do [coordenador da UHGIC] tentou-se inverter uma situação criada devido ao encerramento do bloco do Hospital Infante D. Pedro, por motivo de obras, período em que a produção cirúrgica baixou significativamente em Oftalmologia cerca de 1/6.
Logo que foi retomada a produção procurou dar resposta a todos os doentes inscritos dentro do limite do TMRG. No entanto, o procedimento foi mantido sem que a situação tivesse sido revertida no sentido da diminuição da lista em ordem a possibilitar o cumprimento das regras do manual do SIGIC e a transferência de cirurgias para o exterior. Embora o referido desiderato não tenha sido totalmente alcançado, foi afirmado que nas especialidades em que o atraso na realização das cirurgias poderia prejudicar gravemente o doente o procedimento foi alterado.
De facto, o procedimento foi normalizado em várias especialidades, designadamente em Urologia, em que optaram por inscrever o doente em LIC e fazer posteriormente o agendamento para a data efetiva da sua realização. Esta alteração teve como consequência um aumento de doentes transferidos para o exterior nesta especialidade, em cerca de 120%, conforme se constata no capítulo dos indicadores da presente informação.
De referir que o doente em Oftalmologia não é informado da data do respetivo agendamento, o que constituía uma falha nos procedimentos.
Este aspeto está consagrado no Manual do SIGIC, I volume, ponto 3.2.1.2.4. relativo à Ativação da Inscrição, como se transcreve: "O certificado de inscrição é o documento comprovativo da inscrição do utente na LIC e é emitido através do SIGLIC após o registo informático das datas de validação e de consentimento da proposta cirúrgica.
A aplicação SIGLIC gera um código de acesso individual e regista-o no certificado de inscrição, o qual, por esta razão, deve ser obrigatoriamente impresso através do SIGLIC e enviado por carta registada para a morada oficial do utente ou entregue em mão contra recibo comprovativo. Mais tarde o utente, querendo, pode alterar este código através do e-SIGIC.
Após a emissão do certificado de inscrição, deve ser impressa uma cópia da proposta cirúrgica registada informaticamente que o médico proponente deve assinar, sendo depois arquivada no processo do
utente. Este procedimento destina-se à certificação da informação registada no sistema por parte do médio proponente."
Importa desde já aditar que o referido procedimento colide com o princípio da transparência e do direito à informação que deve orientar a atividade desenvolvida pelas entidades públicas, cujo respeito contribui para mitigar os riscos de ocorrência de situações fraudulentas, para além de colidir com os princípios em que assenta o SIGIC - princípios de equidade no acesso ao tratamento cirúrgico, transparência dos processos de gestão e responsabilização dos utentes e dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Note-se porem que esta situação está igualmente a ser monitorizada pela URGIC da ARS do Centro, de acordo com a informação colhida junto desta Unidade Regional, sendo que o CHBV não é das instituições que apresenta piores indicadores em matéria de gestão de listas de espera.
(viii) Quanto à questão de “Alteração da prioridade da cirurgia”:
Outra das situações reportadas prende-se com a alteração da prioridade para a cirurgia. Ouvido o Sr. Diretor do Serviço de Oftalmologia […] este esclareceu que os doentes prioritários têm vindo a aumentar nas propostas cirúrgicas e a partir de novembro de 2014, decidiu começar a fazer uma avaliação clínica dos casos e que quando detetou motivo clínico que o justificava alterou a respetiva prioridade.
Sobre esta questão é de referir que a possibilidade de alteração de prioridade foi enquadrada tendo por base o regulamento CHBV e o Manual do SIGIC. De salientar que dos 2067 doentes agendados, para o ano de 2014, apenas 19 foram objeto de alteração de prioritária para normal.
(ix) Quanto à questão do “Erro GDH 470 nas propostas cirúrgicas”:
Ainda relativamente ao facto de algumas propostas cirúrgicas conterem um erro designado «470»., erro este que é gerado automaticamente pelo próprio Sistema Informático de Gestão da Lista de Inscritos para Cirurgia (SIGLIC), quando o sistema deteta erros no preenchimento das respetivas propostas, e que se deve ao não preenchimento integral ou defeituoso de todos os campos no
Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC) nacional, a mesma não é aceite e gera o erro GHD 47013.
Geralmente o médico proponente não terá conhecimento do erro GDH 470. Somente após análise mensal estas propostas podem ser corrigidas. As propostas constam da LIC e podem ser realizadas internamente no CHBV. No entanto, se for ultrapassado o Tempo Máximo de Resposta Garantida (TMRG), na prioridade respetiva, os doentes não recebem qualquer vale cirurgia, uma vez que o sistema não o consegue emitir.":
Ainda relativamente ao erro GDH 470, verifica-se que a [gestora do departamento cirúrgico do CHBV] já mencionava este erro nas comunicações que fazia via e-mail aos diretores de serviço e esporadicamente ao CA para conhecimento. O [coordenador da UHGIC] em agosto último fez novamente um ponto da situação e verificou que as propostas contendo o erro 470 baixaram de um peso de 14.6% em 1 de abril de 2014 para 4,68% em 31-08-2014, na sequência de um trabalho pedagógico junto dos diretores dos serviços para a completa resolução deste problema. Referiu que alguns médicos são avessos às aplicações informáticas ou tem dificuldade no seu manuseio, sendo igualmente verdade que muitos programas informáticos são lentos e pouco intuitivos.
Verifica-se, na análise efetuada no ponto 2.5 da presente informação que o número de erros GDH 470 tem vindo a diminuir, mas não foi completamente superado, sendo mais visível em algumas especialidades e existindo, neste momento apenas relativamente a propostas relativamente recentes.
Acresce que a ocorrência desde problema com o erro GDH 470 não é exclusivo do CHBV, tendo sido detetada em outras instituições, designadamente no CHUC, que solicitou junto do URGIC da ARS do Centro (que por sua vez solicitou junto do servicedesk do SIGLIC) esclarecimentos sobre os motivos da existência deste erro tendo sido informada que poderá ser devido (como se transcreve):
1. Codificação insuficiente do Diagnóstico e/ou Procedimento; 2. Morada do Utente incompleta;
4. N° de Contacto telefónico do Utente incompleto;"
Existem ainda outras situações aparentemente bem colocadas na LIC e que geram o erro GDH 470, quando está tudo aparentemente em conformidade, situação o que já foi reportada à ARS do Centro. Sobre se existe algum interesse material ou de outra ordem que
justifique esse comportamento, todos os que foram ouvidos no âmbito destas diligências responderam negativamente, salientado que a existência deste erro invalida a possibilidade de ser emitido o cheque cirúrgico. Como o CHBV não tem atividade adicional (interna), não existe qualquer vantagem para o médico que realiza a inscrição. Somente o CHBV poderia obter vantagem porque a cirurgia não era realizada no exterior. No entanto, depois de analisar as listas, verificou que nem todas as propostas, mesmo que corretamente formuladas, são objeto da emissão de cheques cirurgia, mesmo quando é ultrapassado o TMRG.
(x) Este procedimento de gestão dos agendamentos das cirurgias implementado, assente no agendamento, cancelamento e reagendamento de cirurgias potencia e origina, como se evidenciou no âmbito da presente ação, a ocorrência de erros de registo de agendamento/cancelamento das respetivas cirurgias.
(xi) Estabelece o Manual do SIGIC no ponto 1.6. Condições para inscrição de um utente em LIC, do Volume II - Área de Gestão, a fls. 20 que as situações anómalas de inclusão de utentes em LIC, detetadas em auditorias, são consideradas não conformidades e, como tal, passíveis de penalizações: Estabelece ainda no ponto 1.11: Monitorização das não conformidades do serviço/ unidade funcional do mesmo volume, a fls. 24 e 25, que as não conformidades do serviço/unidade funcional, em particular as da área clínica, ligadas ao processo de agendamento do utente, ao conteúdo dos documentos clínicos, aos prazos de tratamento dos utentes e à equidade no acesso ao tratamento dos utentes devem ser objeto de monitorização sistemática por parte dos seus responsáveis. Para o efeito, o sistema disponibiliza um sistema de avisos que permite a monitorização das eventuais não conformidades, caso o processo não seja corrigido e das não conformidades geradas, sujeitas a penalizações. No entanto, este sistema
de deteção de não conformidades não se encontrará ativo, segundo informação colhida junto da URGIC integrada na ARS do Centro.
Para além das não conformidades detetadas automaticamente, a URGIC e a UCGIC podem também aplicar não conformidades às instituições, apuradas na sequência de auditorias e da análise de reclamações.
As não conformidades são suscetíveis de serem penalizadas, podendo os serviços, querendo, contestar. A contestação é efetuada através do SIGLIC e tem de ser fundamentada por meio de prova documental. As contestações são apreciadas pela URGIC e, caso sejam aceites, as não conformidades ficam sem efeito. No caso de não serem aceites, as instituições podem ainda recorrer para a UCGIC, ficando as não conformidades sem efeito, caso o recurso seja aceite.
(xii) Face às considerações tecidas produz a informação remetida pela IGAS as seguintes conclusões:
Face ao teor da notícia publicada no Jornal de Notícias, no início de fevereiro de 2015, verifica-se que se encontra totalmente afastada a possibilidade de terem sido faturadas cirurgias não realizadas no CHBV, ou de terem sido contabilizadas cirurgias não realizadas para efeitos estatísticos ou outros, como parece veladamente a notícia deixar entender, não tendo sido detetada qualquer irregularidade, a este nível, no CHBV.
Todavia, até 16 de fevereiro último, existiam práticas no CHBV relativas ao agendamento para cirurgia em Oftalmologia que não eram conformes os procedimentos estabelecidos no Manual SIGIC, conforme se descreveu em ponto 2.2.2. desta informação.
Estas práticas foram introduzidas no momento em que fechou o Bloco do Hospital Infante D. Pedro, por motivo de obras, levando a que todas as cirurgias fossem marcadas para data em que não se sabia se poderiam ser realizadas.
De facto, a atividade cirúrgica em Oftalmologia, durante este período, foi realizada no Hospital de Anadia registando-se uma quebra de produção para cerca de 1/6.
Tal facto teve como consequência que muitas das cirurgias agendadas não fossem realizadas nas datas previstas.
Quando a atividade do Bloco regressou ao normal procurou-se normalizar a produção e reverter a situação da lista de espera.
Em março de 2014, o CA tomou algumas medidas no sentido de corrigir os procedimentos relativos ao agendamento que teve repercussões em algumas especialidades, destacando-se a substituição do responsável pela Unidade Hospitalar de Gestão de Inscritos para Cirurgia.
Em Oftalmologia foi proposto um plano visando a redução da lista de espera e a normalização destes procedimentos, o qual foi objeto de acompanhamento e monitorização com apresentação de resultados. No entanto, o plano não resultou como acabaram por reconhecer o
Diretor do Departamento Cirúrgico e do Serviço de Oftalmologia e o [coordenador da UHGIC].
Detetadas as desconformidades apontadas na presente ação, que foram dadas a conhecer aos membros do CA no decurso da visita dos instrutores do presente processo, foi elaborado um procedimento pelo Sr. Diretor Clínico, que será submetido a Despacho do Conselho de Administração, cuja finalidade se prende com o cumprimento integral de todos os procedimentos constantes do Manual do SIGIC no CHBV.
A regularização do procedimento dos agendamentos em Oftalmologia poderá implicar o aumento substancial do número de doentes transferidos, no âmbito do SIGIC.
De entre as desconformidades detetadas, destacam-se as relacionadas com o rigor na marcação/agendamento das cirurgias, os quais nem sempre foram devidamente comunicadas aos doentes em devido tempo, nos termos estabelecidos no Manual do SIGLIC, bem como as associadas a alguma falta de rigor na introdução da informação no SIGLIC por parte dos profissionais de saúde da instituição, e ainda, a existência de informação nos aplicativos que não corresponde à realidade.
O Diretor Clínico tinha conhecimento parcial de alguns factos.
Admite-se por verdadeiro que, quer da parte do CA, quer dos seus profissionais de saúde, não havia interesse em provocar as
desconformidades identificadas sobre a ocorrência do erro GDH 470. Acresce que a ocorrência do referido erro verifica-se em outras unidades, por vezes até com maior expressão, na área da ARS do Centro.
Conclui-se, pois, que não terão sido devidamente valorizadas as consequências da existência deste erro, tendo em conta o seu impacto na qualidade dos serviços prestados (manutenção dos doentes em lista de espera para além dos prazos estipulado pelo SIGIC, sem a emissão do respetivo cheque cirurgia).
Embora não tenham sido recolhidos indícios de eventual prática fraudulenta, as não conformidades evidenciadas no procedimento de agendamentos das cirurgias, com especial incidência na especialidade de cirurgia oftalmológica, colidem com os princípios da equidade no acesso ao tratamento cirúrgico e da transparência dos processos em que assenta o SIGIC, nos termos do estabelecido no Regulamento anexo à Portaria n.° 45/2008, de 15 de janeiro.
Para além disso, os objetivos traçados em matéria de gestão da LIC, à luz do Regulamento e do Manual SIGIC, não foram, em especial no ano de 2014, integralmente alcançados, o que se evidencia, por exemplo, com o acréscimo substancial do número de doentes operados fora do TMRG (66,3%), de 2013 para 2014, apesar do considerável acréscimo no número de doentes operados internamente (27,2%) tendo por base os dados do aplicativo SONHO disponibilizados pelo CHBV, EPE.
Também a coerência da informação produzida, por ausência de um critério uniforme, em matéria de classificação dos motivos dos cancelamentos, constituem uma reserva à qualidade da informação produzida.
Não se mostrou ainda evidenciado a aplicação das penalidades por parte das entidades com competências para o efeito, nos termos do Regulamento SIGIC, Parte VIII - Não Conformidades, anexo à Portaria n.° 45/2008, de 15 de janeiro, na sequência das não conformidades nesta sede apuradas. […].”
III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS
38. De acordo com o n.º 1 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS, esta tem por missão “[…] a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
39. Ainda, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 5.º dos seus Estatutos, as atribuições da ERS compreendem “[…] a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita:
[…]
b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes;
c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.”.
40. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos seus Estatutos “[...] todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica, nomeadamente hospitais, clínicas, centros de saúde, consultórios, laboratórios de análises clinicas, equipamentos ou unidades de telemedicina, unidades móveis de saúde e termas.”.
41. O que é o caso do Hospital Infante D. Pedro, prestador de cuidados de saúde integrado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E., prestador de cuidados de saúde inscrito no SRER da ERS sob o n.º 21487.
42. No que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea b) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, a alínea a) do artigo 12.º do mesmo diploma legislativo estabelece ser incumbência da ERS “ assegurar o direito de acesso universal e equitativo à prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS), nos estabelecimentos publicamente financiados, bem como nos estabelecimentos contratados para a prestação de cuidados no âmbito de sistemas ou subsistemas públicos de saúde ou equiparados, acrescentando a alínea b) do mesmo artigo o dever de “prevenir e punir as práticas de rejeição e discriminação infundadas de utentes nos serviços e
estabelecimentos do SNS, nos estabelecimentos publicamente financiados, bem como nos estabelecimentos contratados para a prestação de cuidados no âmbito de sistemas ou subsistemas públicos de saúde ou equiparados”.
43. Podendo fazê-lo mediante o exercício dos seus poderes de supervisão consubstanciado no dever de “zelar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às atividades sujeitas à sua regulação, no âmbito das suas atribuições”, bem como na emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. al. a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
44. E, no que concretamente respeita à obrigação de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, se é certo que a violação do direito de acesso, como direito complexo, pode surgir sob diferentes formas, ou ser originada por diferentes causas, é igualmente certo que uma das suas violações mais gravosas e últimas se consubstancia na rejeição infundada de pacientes.
45. É também competência da ERS, prevenir e punir as práticas de rejeição e discriminação infundadas de utentes nos serviços e estabelecimentos do SNS, nos estabelecimentos publicamente financiados, bem como nos estabelecimentos contratados para a prestação de cuidados no âmbito de sistemas ou subsistemas públicos de saúde ou equiparados (cfr. alínea b) do artigo 12.º dos Estatutos da ERS).
46. Sendo estabelecido na alínea b) do n.º 2 do artigo 61.º dos Estatutos da ERS, que “Constitui contraordenação, punível com coima de 1000 EUR a 3740,98 EUR ou de 1500 EUR a 44 891,81 EUR, consoante o infrator seja pessoa singular ou coletiva:
[…]
b) A violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de saúde:
i) A violação da igualdade e universalidade no acesso ao SNS, prevista na alínea a) do artigo 12.º;
ii) A violação de regras estabelecidas em lei ou regulamentação e que visem garantir e conformar o acesso dos utentes aos cuidados de saúde, bem como práticas de rejeição ou discriminação infundadas, em estabelecimentos
públicos, publicamente financiados, ou contratados para a prestação de cuidados no âmbito de sistemas e subsistemas públicos de saúde ou equiparados, nos termos do disposto nas alíneas a) e b) do artigo 12.º”. 47. Já quanto ao objetivo regulatório de zelar pela prestação de cuidados de saúde de
qualidade, previsto na alínea d) do artigo 10.º, incumbe à ERS, entre outras, a garantia do direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde qualidade, conforme estatuído na alínea c) do artigo 14.º dos Estatutos da ERS.
III.2 Do modelo de funcionamento do Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia
III.2.1 Os direitos dos utentes
48. O direito de acesso aos cuidados de saúde encontra-se constitucionalmente consagrado no artigo 64.º, sob a epígrafe “direito à proteção da saúde”, nos termos do qual tal direito é garantido pela criação de um SNS assente no respeito pelos princípios fundamentais da universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial e impõe-se a toda a rede nacional de prestação de cuidados de saúde.
49. Com efeito, nos termos da Base XXIV da Lei de Bases da Saúde (LBS), o SNS deve prover pela garantia de “equidade no acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados”, o que implica que, nos estabelecimentos integrados no SNS, os cidadãos em situação idêntica devem receber tratamento em iguais circunstâncias, e em função das necessidades de cuidados de saúde.
50. A universalidade assenta na atribuição a todos do direito à proteção da saúde e nessa medida, deve ser assegurado a todos os cidadãos, no âmbito do SNS, o direito de acesso “[...] independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação”, o que implica que todos os cidadãos, sem exceção, possam aceder aos serviços prestadores de cuidados de saúde.
51. A generalidade impõe que o SNS garanta, com maior ou menor grau, uma prestação integrada de cuidados globais de saúde aos seus beneficiários. O princípio da generalidade aponta para o direito dos cidadãos a obter todo o tipo de cuidados de saúde, pelo que o Estado, com o intuito de assegurar a realização do direito à proteção da saúde, deverá “garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde”. A este respeito a LBS
determina que o cidadão tem direito a que lhe sejam prestados de forma integrada todos os cuidados de saúde, sejam primários, secundários, continuados ou paliativos.
52. Por outro lado, a Lei n.º 15/2014, de 21 de março, que consolidou a legislação em matéria de direitos e deveres do utente dos serviços de saúde, determina no seu artigo 4.º que a prestação dos cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde e pelas entidades convencionadas ocorra em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente, igualmente instituindo tal normativo que, a Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do Serviço Nacional de Saúde, define “[…] os tempos máximos de resposta garantidos [e] o direito do utente à informação sobre esses tempos”, impondo aos estabelecimentos do SNS e aos do setor convencionado a obrigação de informarem o utente do tempo máximo de resposta garantido para a prestação de cuidados de saúde de que necessita, bem como de afixação de informação atualizada relativa aos TMRG para os diferentes tipos de prestação e grupos de patologia.
53. Nesse sentido, a Portaria n.º 87/2015, de 23 de março estabelece assim os TMRG para prestações sem carácter de urgência, nomeadamente ambulatório dos centros de saúde, cuidados domiciliários, consultas externas hospitalares, meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) e cirurgia programada. 54. Por seu turno, cada estabelecimento do SNS fixará anualmente, dentro dos limites
máximos estabelecidos a nível nacional por via da referida Portaria, os seus tempos de resposta garantidos por tipo de prestação e por patologia ou grupo de patologias, que igualmente deverão constar dos respetivos planos de atividades e contratos-programa.
55. Assim, também neste âmbito se estrutura a necessidade da relação que se estabelece entre os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e os seus utentes se pautar pela verdade, completude e transparência em todos os aspetos e momentos da mesma, incluindo nos momentos que antecedem a própria prestação de cuidados de saúde.
56. Nesse sentido, o direito à informação – e o concomitante dever de informar – surge aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural na própria relação criada entre utente e prestador, não se limitando ao que prevê a alínea e) do n.º 1 da Base XIV da LBS, para efeitos de consentimento informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico,
motivo pelo qual a alínea d) do artigo 27º da Lei 15/2014, de 21 de Março estabelece a obrigação do utente ser informado sempre que “[…] a capacidade de resposta dos estabelecimentos do SNS estiver esgotada e for necessário proceder à referenciação para os estabelecimentos de saúde do setor privado […]”.
57. Veja-se a propósito do cumprimento desta obrigação de informação do utente, o recém publicado Despacho n.º 987/2016, de 15 de janeiro, o qual visa reforçar os mecanismos ínsitos à disponibilização pública de informação atualizada sobre o cumprimento dos tempos máximos de resposta garantidos.
58. Tudo concorrendo para a conclusão de que o direito à informação assume particular relevância nos mercados de serviços de saúde, na medida em que estes são caracterizados pela informação imperfeita que, regra geral, as pessoas possuem relativamente à saúde e à doença, existindo uma assimetria de informação resultante do facto de os profissionais de saúde serem mais conhecedores dos cuidados mais adequados às necessidades dos utentes;
59. Encontrando-se intrinsecamente ligado ao direito à liberdade de escolha, na medida em que só com base na absoluta transparência e completude de informação é que poderá ser salvaguardado o direito de um qualquer utente de escolher livremente o agente prestador de cuidados de saúde (alínea a), do n.º 1, da Base XIV da LBS).
60. Com efeito, tal preocupação esteve sempre subjacente à criação do SIGIC, constando desde logo do Regulamento anexo à Portaria n.º 45/2008, de 15 de janeiro o direito do utente “[…] dispor de uma garantia de tratamento dentro do tempo máximo de espera garantido para o nível de prioridade, por patologia ou por grupo de patologias”; aceder a todo o tempo junto da unidade hospitalar de gestão de inscritos para cirurgia (UHGIC) do seu hospital e a seu pedido aos dados que lhe respeitem registados na lista de inscritos para cirurgia (LIC), nomeadamente o nível de prioridade que lhe foi atribuído e o seu posicionamento relativo na prioridade atribuída [e] escolher, quando haja lugar a transferência, de entre os hospitais indicados para a realização da cirurgia de que carece […]” – cfr. Parte III do Regulamento.
61. Por fim, também o direito à reclamação previsto no artigo 9.º da Lei 15/2014, de 21 de março, surge como reforço do já estipulado no Regulamento do SIGIC, enfatizando a necessidade do integral e atempado cumprimento de todas as fases do processo de acesso à prestação dos cuidados cirúrgicos de que o utente necessita.
III.2.2. Das regras do SIGIC
62. Conforme descrito na Portaria n.º 45/2008, de 15 de janeiro5 que aprovou o Regulamento do Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC), é este último um sistema de regulação da atividade relativa “[…] a utentes propostos para cirurgia e a utentes operados, assente em princípios de equidade no acesso ao tratamento cirúrgico, transparência dos processos de gestão e responsabilização dos utentes e dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e dos estabelecimentos de saúde que contratam e convencionam com aquele a prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários.”; e
63. São elegíveis para efeitos de inscrição na lista de inscritos para cirurgia (LIC) “[…] todos os utentes dos hospitais do SNS e os utentes beneficiários deste Serviço referenciados para os estabelecimentos de saúde do sector privado e do sector social, ao abrigo dos contratos e convenções celebrados.”.
64. Sendo que toda a programação cirúrgica é registada no SIGLIC e deve obedecer aos critérios:
(i) da prioridade clínica estabelecida pelo médico especialista, em função da doença e problemas associados, patologia de base, gravidade, impacto na esperança de vida, na autonomia e na qualidade de vida do utente, velocidade de progressão da doença e tempo de exposição à doença; bem como
(ii) da antiguidade na LIC, sendo, em caso de igual prioridade clínica, selecionado em primeiro lugar o utente que se encontra inscrito na lista há mais tempo – cfr. § 73. do Regulamento.
65. Cumprindo a este propósito ressaltar que, cronologicamente, a inscrição dos utentes em LIC é precedida da consulta da especialidade e da consequente elaboração de um plano de cuidados, ou seja da elaboração de uma proposta de abordagem de um ou mais problemas de saúde do utente, onde se inscrevem e caracterizam os eventos necessários à sua resolução, ordenados de forma cronológica, não havendo limitação ao registo na proposta quanto ao número de diagnósticos descritos ou procedimentos a realizar, cfr. § 3.2.1.1. e 3.2.1.2.1 do Manual de Gestão de Inscritos para Cirurgia (MGIC).
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