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TÍTULO: EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: Fisioterapia
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JALES - UNIJALES
AUTOR(ES): RAFAELA LEONEL GUERREIRO, LARA CLEMÊNCIO DO NASCIMENTO SFEIR RATACHESKI
1 INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como doença respiratória, apresentada por obstrução crônica ao fluxo aéreo, que está associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, principalmente à exposição à fumaça sobretudo de cigarro (DOURADO et al., 2006).
A DPOC em 2014, estava em 3º lugar dentre as 10 principais causas de morte no mundo, e no Brasil (5,3%) em 2015.De acordo com José et al 2017, o tabaco já assumiu proporções de pandemia, com cerca de 1,3 bilhõesde usuários e 6 milhões de mortes anuaisA Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em 2010, as mortes relacionadas ao tabaco aumentarão para cerca de 8 milhões, ou 10% das mortes globais, caso não sejam adotadas medidas para seu controle.
Inicialmente, a tosse é o sintoma mais comum, geralmente produtiva, como consequência do cigarro, progredindo ao longo de todo o dia, podendo durar anos, antes do desenvolvimento da limitação ao fluxo aéreo. Outro sintoma presente é a dispneia, a qual é progressiva, de instalação lenta, podeser observada inicialmente durante esforços físicos mínimos, até mesmo em repouso, piorando em estágios mais avançados dessa patologia (LOIVOS 2009).
Nos estágios avançados da DPOC os pacientes podem apresentar sintomas secundários, como sonolência devida à retenção de CO2 e
insuficiência cardíaca que pode levar ao edema agudo de pulmão. Durante o período de estabilidade da doença podem ser observados no exame físico taquipnénia, respiração com lábio semicerrado, sinais de hiperinsuflação pulmonar caracterizados por hipersonoridade a percussão, rebaixamento e diminuição da excursão do diafragma e presença de retração da base do tórax durante a inspiração, conhecido como sinal de HOOVER (CIMINELI; FILHO, 2018).
Alguns estudos referem que a fisioterapia respiratória com foco em doenças obstrutivas, pode melhorar a funcionalidade pulmonar através da higiene brônquica, estímulo e eliminação das secreções, por promover um
relaxamento da musculatura brônquica e melhorar o condicionamento cardiopulmonar (SILVA; BROMERSCHENCKEL, 2013).
As técnicas mais comuns utilizadas para reduzir a dispneia incluem a respiração freno labial e a respiração diafragmática, já as técnicas convencionais da fisioterapia são a drenagem postural, percussões, expiração forçada e técnicas de tosse: tosse explosiva e huffing (FERNANDES, 2009).
Tendo em vista que a DPOC, possui um alto índice de morbidades e mortalidades, gerando altos custos a saúde pública, torna-se necessário o estudo de técnicas que melhorem a qualidade de vida destes pacientes e reduzam estes excessivos gastos. Por este motivo, o objetivo deste trabalho é realizar um levantamento de dados sobre a atuação da fisioterapia no paciente com DPOC, procurando elucidar os possíveis efeitos das técnicas de fisioterapia respiratória sobre a melhora ou não das morbidades e mortalidades destes pacientes.
2 OBJETIVOS
Relatar sobre os efeitos da utilização de exercícios respiratórios em pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), através de uma busca contextualizada de artigos científicos, para fins de atualização acadêmica.
3 METODOLOGIA
O presente estudo tratou-se de uma revisão bibliográfica, em artigos científicos adquiridos em base de dados virtuais (Google Acadêmico, Scientific Eletronic Library online – Scielo) e livros pertencentes à biblioteca do Centro Universitário de Jales-UNIJALES. Para a pesquisa, os seguintes descritores foram utilizados: DPOC, Fisioterapia, Exercícios Respiratórios no período de janeiro a novembro de 2019. Buscou-se com este estudo, encontrar dados que verifiquem os efeitos das técnicas de fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC.
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Fisiopatologia da DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como doença respiratória, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo, que se relaciona com a resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, principalmente à exposição à fumaça sobretudo de cigarro (DOURADO et al., 2006).
A DPOC é caracterizada pela junção das patologias bronquite crônica e enfisema (GAVA; PICANÇO, 2006).
A bronquite crônica é a produção aumentada de muco pela árvore brônquica com tosse para sua eliminação, na maioria dos dias de pelo menos três meses, por dois anos consecutivos. Se o escarro eliminado for mucóide, a bronquite será simples, se for muco purulento será bronquite crônica mucopurulenta. Caso haja além da eliminação de escarro, um estreitamento das vias aéreas intrapulmonares, de maneira difusa e persistente causando aumento da resistência ao fluxo aéreo (BARBAS FILHO, 1982).
O enfisema pulmonar é uma DPOC causada por agressões respiratórias repetidas, de evolução lenta, quase sempre provocada pelo fumo, embora também possa ser desencadeada por outros agentes, como poeira, poluentes e vapores químicos. No enfisema, os alvéolos pulmonares transformam-se em grandes sacos poucos elásticos, cheios de ar, que dificultam as trocas gasosas (VARELLA, JARDIM,2009).
De acordo com Souza et al. (2016) os mecanismos fisiopatológicos associados à DPOC são largamente expiratórios e de natureza obstrutiva. Entretanto, suas consequências são inspiratórias e elásticas. Em outros termos, a limitação ao fluxo expiratório e o resultante aprisionamento aéreo e/ou hiperinsuflação pulmonar tendem a elevar os volumes pulmonares operantes, reduzindo assim as reservas volumétricas para a inspiração. Nos testes de função pulmonar, tais anormalidades frequentemente traduzem-se em reduções da fração inspiratória - menor razão da capacidade inspiratória (CI) pela CPT- e reserva inspiratória relativa menor − volume pulmonar
inspiratório final (VPIF)/CPT) - comparativamente a indivíduos normais. Como a consequente redução da complacência dinâmica eleva os volumes pulmonares operantes, piorando a dissociação neuromecânica e a dispneia, entende-se a importância clínica das medidas de fração e de reserva inspiratórias em pacientes com DPOC.
Muitos portadores de DPOC grave apresentam intolerância aos exercícios com piora do quadro respiratório, atingindo completa incapacidade para tarefas que exigem esforços mínimos. Alguns estudos mencionam que a maior dificuldade na utilização do recondicionamento aeróbico em pacientes portadores de DPOC grave é a impossibilidade de alcançar um nível adequado de intensidade de exercício em razão da limitação ventilatória manifestada pelo sintoma de dispneia (SILVA et al., 2003).
Dentre os sinais e sintomas da DPOC, a tosse, expectoração, dispnéia e dor torácica devem ser minunciosamente avaliados pelo Fisioterapeuta durante a Avaliação Pneumofuncional (GAVA; PICANÇO, 2006).
A dispneia é um sintoma decorrente à um desconforto respiratório perante ao desempenho ao exercício. Em portadores de DPOC ela ocorre devido á hiperinsuflação dinâmica, dissociação neuromecânica, anormalidades nas trocas gasosas e fraqueza dos músculos inspiratórios (CAMARGO; PEREIRA, 2010).
O tratamento médico (pneumologista ou clínico geral) deve ser assegurado, para que depois o fisioterapeuta possa atuar. Na DPOC a fisioterapia está relacionada à dispneia, redução da capacidade de exercício e/ou atividade física, quanto na deficiência na capacidade de realizar higiene brônquica. Em pacientes GOLD I e II (estágios iniciais) apresentaram aparentemente poucas limitações funcionais, já em GOLD III e IV ou GOLD desconhecido, como ilustra o quadro 1, o fisioterapeuta deve informar o médico para um acompanhamento meticuloso, além de um acompanhamento multidisciplinar de reabilitação devido á sua limitação funcional (LANGER et al., 2009).
Além da espirometria, devem ser realizados outros exames para confirmar a DPOC, são eles Raio X de tórax, gasometria arterial, tomografia computadorizada, deficiência de alfa-1-antitripsina, teste de reversibilidade com broncodilatadores e glicocorticoide. (GAVA; PICANÇO, 2006).
4.2 Tratamento da DPOC
O tratamento fisioterápico deve ser realizado de forma individualizada, acordo com o quadro clínico. A conduta fisioterapêutica é baseada em exercícios de desinsuflação pulmonar, manobras de higiene brônquica, treinamento da musculatura respiratória, utilização da ventilação mecânica não invasiva (VNI), atividade física, visando melhorar a capacidade física e qualidade de vida (GAVA; PICANÇO, 2006).
Segundo Fernandes (2009), as técnicas mais comuns para reduzir a dispneia incluem a respiração freno labial e a respiração diafragmática. A respiração freno labial consiste em aplicar uma resistência expiratória variável, contraindo os lábios, prolongando o tempo expiratório. A respiração diafragmática consiste em respirar predominantemente com o diafragma, induzindo respirações lentas e profundas sem efeitos na ventilação-minuto. Entretanto, alguns estudos mostram que a respiração diafragmática pode não ser eficaz em alguns pacientes, aumentando o padrão respiratório paradoxal e piorando a dispneia.
A técnica de expiração forçada (Huff) é indicada para eliminação de secreções presentes nas vias aéreas superiores ou em casos de tosse de alto volume. (PRYOR; WEBBER, 2010).
A técnica de expiração forçada (TEF) tem como objetivo remover a secreções brônquicas, reduzindo a compressão dinâmica e colapso precoce das vias aéreas. A drenagem autógena consiste em inspirações e expirações lentas, ativas, controladas pelo paciente, resultando na mobilização das secreções das vias aéreas distais e proximais. (FERNANDES 2009).
A tosse é um mecanismo de proteção da árvore brônquica, que atua na manutenção da via aérea livre de secreção e corpos estranhos, podendo ser iniciada de forma reflexa ou voluntária. A efetividade na remoção do muco é dependente da magnitude do pico do fluxo gerado durante a tosse. A pressão intrapulmonar elevada a partir de uma inspiração profunda, ocorre o fechamento da glote e da contração da musculatura expiratória, proporcionando altos fluxos na fase explosiva da tosse gerando assim uma
energia cinética do ar, removendo a secreção ou o corpo estranho, da parede brônquica e transportando-os até a faringe ou a boca, onde podem ser eliminados (FREITAS; PARREIRA; IBIAPINA, 2010).
O programa de exercício é o centro da reabilitação. Exercícios de endurance dos músculos dos membros inferiores são o foco principal, com caminhadas em esteiras e bicicletas ergométricas. Exercícios resistidos para os membros superiores também são importantes para melhorar o desempenho em algumas atividades, além de ajudar a reduzir a dispneia, visto que alguns músculos dos membros superiores também atuam como músculos acessórios da respiração (FERNANDES, 2009).
5 DISCUSSÃO
De acordo com Dourado et al. (2006), a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma doença respiratória, caracterizada pela obstrução crônica ao fluxo aéreo, que está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, tendo como agente principal o cigarro.
Muitos portadores de DPOC grave apresentam intolerância aos exercícios com piora do quadro respiratório, atingindo completa incapacidade para tarefas que exigem esforços mínimos. Alguns estudos mencionam que a maior dificuldade na utilização do recondicionamento aeróbico em pacientes portadores de DPOC grave é a impossibilidade de alcançar um nível adequado de intensidade de exercício em razão da limitação ventilatória manifestada pelo sintoma de dispneia. Em casos avançados, é comum a dificuldade em realizar exercícios físicos e tarefas do dia a dia, que exigem mínimos esforços (DI LORENZO et al., 2003).
Alguns estudos têm demonstrado os benefícios de programas de reabilitação pulmonar em relação aos sintomas e à tolerância ao exercício em pacientes portadores de DPOC. A reabilitação pode ser baseada em exercícios de recondicionamento físico associado a exercícios voltados especificamente para os músculos respiratórios, porém não está claro se há benefício nessa associação (SALMAN, 2003; BECKERMAN, 2005apud PAULIN et al., 2006).
Alguns pesquisadores ainda complementam que esta técnica pode melhorar a função pulmonar, pois ensina o paciente com DPOC a relaxar a musculatura acessória, reduzindo o trabalho respiratório, melhorando a ventilação, a concentração de gases na circulação sanguínea e a dispneia (PASTÓ et al. 2000; CAHALIN et al., 2002). Entretanto, existem estudos que relatam que a reeducação diafragmática pode ser prejudicial ao paciente com DPOC (GOSSELINK, 134 1995;VITACCA, 1998 apud PAULIN et al., 2006).
Os consensos de reabilitação pulmonar sugerem que o treinamento físico dos pacientes seja baseado na melhora da capacidade aeróbia e são raros estudos que avaliem uma abordagem específica sobre as alterações da caixa e músculos torácicos, estruturas responsáveis pela ventilação que estão comprometidas no paciente portador de DPOC.
O envolvimento dos músculos respiratórios parece ser importante, visto que o desequilíbrio entre a força gerada pelos músculos respiratórios e as alterações no comprimento destes músculos pode originar dispneia. Nesse sentido, Kakizaki et al. (1999) em 1999, mostraram que o alongamento dos músculos respiratórios pode melhorar a mobilidade da caixa torácica e diminuir a dispneia em pacientes com DPOC.
Montaldo et al. (2000) sugeriram ainda a existência de mecanorreceptores torácicos, localizados na caixa torácica e nos músculos respiratórios, que respondem diante de alterações de comprimento, tensão e/ou movimento e que, diante do aumento ventilatório, podem exercer papel importante na sensação da dispneia. Em vista disso, o aumento da mobilidade da caixa torácica poderia melhorar a relação comprimento-tensão dos músculos respiratórios, diminuir os estímulos aferentes para o controle respiratório central e reduzir a sensação de dispneia.
A principal manifestação sistêmica é a disfunção musculoesquelética, que afeta tanto os músculos respiratórios quanto os músculos periféricos. Análises do tecido muscular de membros inferiores revelam redução da atividade enzimática aeróbica, baixa fração de fibras musculares tipo I, redução da capilaridade, presença de células inflamatórias e aumento da apoptose (FERNANDES, 2009).
6 CONCLUSÃO
Os resultados apresentados neste estudo nesta revisão com informações baseadas em evidências no que diz respeito aosefeitos da utilização de exercícios respiratórios em pacientes portadores de DPOC. Todos os artigos utilizados contribuíram para obtenção do conhecimento acerca de formas de tratamento fisioterapêutico para restauração da função pulmonar diante da doença crônica focada. Auxiliaram também no entendimento das formas de avaliaçãomais fidedigna para qualidade de vida destes pacientes.
Com este estudo pode-se perceber o quanto é importante a realização de sessões de exercícios respiratórios, para benefício e maior aproveitamento do tratamento para o paciente. Outro tópico muito importante na reabilitação pulmonar dos pacientes com DPOC é o trabalho de um grupo de profissionais da Saúde, dificilmente visto na nossa realidade, onde no máximo o paciente é acompanhado por um médico e por este é encaminhado para fisioterapia.
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