Curso de Mestrado em Enfermagem
Área de Especialização
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria
Psicoeducação: Uma Estratégia na Prevenção da
Recaída na Pessoa com Perturbação
Esquizofrénica
Por Celso Fernando Pasadas
2014
Curso de Mestrado em Enfermagem
Área de Especialização
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica
Relatório de Estágio
Psicoeducação: Uma Estratégia na Prevenção da
Recaída na Pessoa com Perturbação
Esquizofrénica
Por Celso Fernando Pasadas
Sob orientação da
Profª Doutora Francisca Roberto Manso
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Agradecimentos
Gostaria de agradecer à Srª Enfª Chefe Ilda Baptista por me ter aceite no seu serviço, quando mais ninguém o fez. Foi graças à sua disponibilidade e compaixão pela minha situação, que me foi possível concluir este projecto em curso. Muito Obrigado! À minha Orientadora de local de estágio, a Srª Enfª Júlia Ribeiro por me ter proporcionado uma experiência de estágio rica e ter estado ao meu lado nas horas mais difíceis. Nunca a irei esquecer! A toda a Equipa de Enfermagem e em especial à Srª Enfª Maria José Costa Pereira, à Srª Enfª Elisabete Dias, à Srª Enfª Elsa Sebastião, à Srª Enfª Sandra António e ao Srº Enfº Fernando Raimundo por todo o apoio e disponibilidade afectiva! À Srª Enfª Idália e à Srª Profª Drª Francisca Manso pela vossa disponibilidade, orientação e empenho na concretização do meu percurso formativo.
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Resumo
Este relatório teve como objectivo a análise reflexiva das competências desenvolvidas e adquiridas na unidade curricular de estágio, inserido no 4º Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, servindo de documento de avaliação para a obtenção do título de mestre na área referida.
A psicoeducação, no contexto da esquizofrenia, é uma técnica que visa melhorar a compreensão da doença pelas pessoas doentes e suas famílias, melhorando o seu comportamento e atitude face à mesma. Pretende-se que as pessoas adquiram um papel mais activo no tratamento da sua doença, recebendo informação sobre os vários aspectos da mesma. Quando mais informada, capacitada e apoiada a pessoa estiver para os aspectos intrínsecos da sua doença, mais facilmente poderá ser o autor da sua própria vida, reconhecendo sinais e sintomas precoces de alerta que a conduzam a uma situação de recaída e de descompensação grave. Situação esta que acarreta consequências ao nível da degradação, qualidade de vida e reabilitação da pessoa, bem como um acréscimo do consumo de recursos hospitalares.
Tendo por base as necessidades encontradas no serviço de saúde mental e psiquiatria do espaço comunitário foi construído um programa de sessões de psicoeducação numa estrutura de apoio à pessoa com perturbação esquizofrénica.
A amostra foi constituida por 5 clientes masculinos de etnia branca. Um dos clientes é divorciado e todos vivem em família. Todos os clientes apresentam diagnóstico de esquizofrenia com tempo total de evolução de doença superior a 10 anos.
Foi feita a avaliação dos resultados comparando o momento inicial com o final de cada pessoa. Destaca-se um aumento do nível de conhecimentos no Questionário de Avaliação de Conhecimentos bem como uma deslocação positiva ao nível de alguns Indicadores de Avaliação (adaptado de Johnson et al 2005).
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Abstract
The purpose of this report is to analyse and to reflect about my journey on developing skills acquired during the clinical practice in mental health and psychiatrics specialization course, serving as a document that will be object of evaluation for the attainment of the Master’s Degree in the referred area.
Psychoeducation, in the context of schizophrenia, is a technique that aims to improve understanding of the disease for patients and their families, improving their behavior and attitude towards it. The aim is for people to acquire a more active role in managing their illness and getting information about various aspects of it. When more informed, empowered and supported one is for the intrinsic aspects of their disease, the more easily they can take charge of their own life, recognizing early signs and warning symptoms that can lead to a relapse. This situation has consequences in terms of degradation, quality of life and rehabilitation of the person as well as an increase in the consumption of hospital resources.
Based on the needs found in a psychiatric and mental health community service was built a program of psychoeducation sessions in a supportive structure for people with schizophrenic disorder. The sample was comprised of 5 male clients, all white. One client is divorced and all five live with their family. All clients have been diagnosed with schizophrenia and have more than 10 years of disease.
The evaluation of the results was made by comparing the initial time with the last of each person. Results show that there was an increase of the level of knowledge in the assessment of the Questionnaire of Knowledge as well as a positive displacement in some indicators of evaluation (adapted from Johnson et al 2005).
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Siglas e Abreviaturas
ACSM – Alto Comissariado para a Saúde Mental. E.C – Estruturas Comunitárias
E.E – Emoção Expressa
ESMP – Enfermagem Saúde Mental e Psiquiatria OE – Ordem dos Enfermeiros
R.P – Reabilitação Psicossocial SIC – Segundo Informação Colhida SMP – Saúde Mental e Psiquiatria T.R – Terapeuta de Referência
v Índice Pág INTRODUÇÃO 1 1. DELIMITAÇÃO DA PROBLEMÁTICA 3 2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 5
2.1. A Enfermagem e a Promoção da Saúde Mental na Prática de Cuidados 5
2.2. Definição de Alguns Conceitos: Stress, Vulnerabilidade e Emoção Expressa 8
2.3. A Perturbação Esquizofrénica 13
2.3.1. Perspectiva Biológica da Esquizofrenia 14
2.3.2. Perspectiva Psicológica da Esquizofrenia 16
2.4. O Insight e a Importância da Adesão ao Regime Terapêutico 16
2.5. A Reabilitação Psicossocial na Esquizofrenia 19
2.6. Benefícios da Psicoeducação na Esquizofrenia 25
2.7. Psicoeducação e Intervenção Cognitivo-Comportamental 28
2.8. A Autonomia e a Liberdade da Pessoa com Perturbação Esquizofrénica 30 3. PERCURSO E OPÇÕES METODOLÓGICAS 32
4. DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS 35
4.1. Breve Abordagem ao Contexto de Estágio do Serviço de Internamento 35
4.1.1. Estudo de caso 35
4.1.2. Aplicação do Pré-teste 38
4.1.3. Limitações 38
4.2. Breve Abordagem ao Contexto de Estágio do Espaço Terapêutico Comunitário 39
4.2.1. Necessidades Psicoeducativas em ESMP 40
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5. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS DO PROGRAMA DE
SESSÕES PSICOEDUCATIVAS 41
5.1. Limitações 48
6. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FUTURAS 51
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55
ANEXOS 65
Anexo I – Classificação Internacional de Graffar 66
Anexo II – Escala de Adesão à Terapêutica (MARS), adaptada de Vanelli 72
et al 2011 Anexo III – Escala de Insight de Marcová e Berrios, adaptado de 74
Vanelli et al 2010 Anexo IV – Indicadores de Avaliação, adaptados de Johnson et al 2005 76
APÊNDICES 81
Apêndice I – Resultado da Aplicação dos Instrumentos de Avaliação no 82
Internamento Apêndice II – Necessidades Formativas dos Clientes em Contexto Comunitário 87
Apêndice III – Momento Formativo e de Partilha de Experiências dos Clientes 89
em Contexto Comunitário Apêndice IV – Resultados do Questionário de Avaliação de Conhecimentos dos 97 Clientes em Contexto Comunitário Apêndice V – Diário de Aprendizagem 99
Apêndice VI – Questionário Sócio-demográfico 105
Apêndice VII – Estudo de Caso 117
Apêndice VIII – Folha de Necessidades de Informação 142
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Apêndice X – Programa de Sessões Psicoeducativas 150
Apêndice XI – Grelha das Sessões de Psicoeducação 195
Apêndice XII – Questionário sobre a Não Adesão Terapêutica 203
Apêndice XIII – Folha sobre Sinais Precoces de Alerta 205
Apêndice XIV – Folha sobre os Seis Passos de Resolução de Problemas 207
Apêndice XV – Folha sobre a Quem Recorrer em Caso de Crise 209
Apêndice XVI – Apresentação das Sessões de Psicoeducação aos Clientes 213
Apêndice XVII – Folha sobre uma Ementa Saudável 290
Apêndice XVIII – Folheto de Educação para a Saúde sobre Alimentação 292
Saudável Apêndice XIX – Exemplo de Cronograma das Sessões Psicoeducativas 295
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico nº1: Faixa Etária dos Clientes no Espaço Comunitário Terapêutico 41
Gráfico nº2: Grau de Escolaridade dos Clientes no Espaço Comunitário 41
Terapêutico Gráfico nº3: Resultados da aplicação da Classificação Social de Graffar 42
Gráfico nº4: Resultados da aplicação do Questionário de Avaliação de 45
Conhecimentos Gráfico nº5: Resultados da aplicação da Escala de Adesão à Terapêutica 46
(MARS), adaptada de Vanelli et al 2011 Gráfico nº6: Resultados da aplicação daEscala de Insight de Marcová 47
e Berrios, adaptado de Vanelli et al 2010 Gráfico nº7: Faixa Etária dos Clientes em Internamento 83
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ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Resultado da aplicação da Escala de Adesão à Terapêutica (MARS), adaptada de Vanelli et al 2011 e da Escala de Insight de Marcová e Berrios, adaptado de Vanelli et al 2010 em contexto de estágio de internamento 84
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INTRODUÇÃO
A elaboração deste relatório de estágio, no âmbito do 4º Curso de Mestrado em Enfermagem na área de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, tem como objectivo partilhar, analisar e reflectir sobre o meu percurso na aquisição de competências especializadas nesta àrea. A atribuição do título de Enfermeiro Especialista “certifica um profissional com conhecimento aprofundado
num domínio específico de Enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde, que demonstra níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão, traduzidos num conjunto de competências clínicas especializadas relativas a um campo de intervenção” (REPE, 2007).
Durante a nossa vida sentimos a necessidade de estabelecer metas com vista a estruturar e a organizar melhor o futuro. O projecto profissional constitui-se como
“o planeamento de um conjunto de actividades a dar resposta às nossas necessidades indivíduais” (Lopes et al 1999, p.27). Este compreende “o conjunto de parâmetros que, momentaneamente, agem sobre o autor em vias de decidir o seu projecto: os constrangimentos e recursos do ambiente, as disfunções e problemas observados, o autor, a sua história, os seus desejos, as suas aspirações, as suas inclinações” (Boutinet 1996, p.3).
Neste estágio propus-me a desenvolver competências especializadas no âmbito psicoeducacional, à pessoa com perturbação esquizofrénica “mobilizando o
contexto e dinâmica individual, famíliar de grupo ou comunitário, de forma a manter, melhorar e recuperar a saúde” (O.E. Caderno Temático 2009, p. 26). Ao desenvolver
competências psicoeducativas pretendo sensibilizar e capacitar as pessoas doentes com recursos que lhes permitam evitar a recaída e por consequência a re-hospitalização e a melhorarem a sua qualidade de vida.
Este percurso foi efectuado em contexto hospitalar (serviço de agudos de um centro hospitalar) e em contexto comunitário (espaço terapêutico) da região de Lisboa. Prestaram-se cuidados a pessoas com perturbação esquizofrénica com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos de ambos os sexos. Iniciei o meu percurso em contexto hospitalar, contactando com a realidade existente e posteriormente após o levantamento das necessidades psicoeducativas, efectuei um programa de sessões psicoeducativas, em que foram realizadas 8 sessões, numa
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estrutura de apoio à pessoa com doença psíquica, na comunidade. Através da análise dos Indicadores de Avaliação (adaptados de Johnson et al. 2005), os 5 clientes apresentaram uma deslocação positiva, distribuindo-se pelos vários indicadores (Capacidade Cognitiva (0900); Conhecimento: Medicação (1808); Conhecimento: Processo da doença (1803) e Conhecimento: Recursos de saúde (1806)). Apresentaram um aumento do nível de conhecimentos no Questionário de Avaliação de Conhecimentos bem como um aumento do nível de satisfação em termos do Indicador “Satisfação” na Avaliação da Intervenção Grupal.
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1. DELIMITAÇÃO DA PROBLEMÁTICA
Apesar do conhecimento sobre as perturbações mentais e comportamentais ter crescido ao longo dos anos, existem ainda “muitas variáveis desconhecidas que
contribuem para o desenvolvimento das perturbações mentais, a sua progressão e o tratamento eficaz (...)” (OMS 2001, p. 178). Os dados epidemiológicos são
essenciais “para a determinação das prioridades no âmbito da saúde e da saúde
mental, bem como para projectar e avaliar intervenções de saúde publica” (OMS
2001, p. 178). A magnitude do impacto das doenças psiquiátricas só se tornou mais evidente quando “se reconheceu a enorme dimensão da incapacidade originada por
estas doenças” (Proposta do Plano de Acção para a Reestruturação e
Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007-2016, 2007 p. 22). A nível mundial, mais de 12% da carga resultante de doenças em geral deve-se às perturbações psiquiátricas, crescendo este número para 24% na Europa. Em todo o mundo, as perturbações mentais são responsáveis por uma média de 31% dos anos vividos com incapacidade, valor que chega a índices de cerca de 40% na Europa (OMS, 2001). Enquanto 1% da população tem esquizofrenia, 30% experiencia um conjunto de sintomas psicóticos até à idade dos 18 anos (McGrath et al 2008 mencionado por Valencia, Juarez & Ortega 2012, p.1). Relativamente à morbilidade ao nível dos cuidados de saúde primários, estudos efectuados na região centro do nosso país revelaram valores muito elevados de casos (40%) em indivíduos sem qualquer diagnóstico psiquiátrico prévio, particularmente no sexo feminino (Simões 1997 mencionado na Proposta de Plano de Acção para a Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007-2016, 2007, p.28).
Relativamente à prevalência tratada, os dados mais relevantes foram obtidos a partir do censo de 2001 realizado pela Direcção Geral de Saúde, ao nível dos serviços de psiquiatria, envolvendo as áreas de ambulatório, internamento e urgência: ambulatório – perturbações depressivas (21,5%), perturbações neuróticas (12,4%), esquizofrenia (12,4%), reacções de ajustamento (10,5%); unidades de internamento – esquizofrenia (36,2%), oligofrenia (28,1%), perturbações associadas ao álcool (7,0%), perturbações afectivas sem depressão (5,4%), síndromes
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demênciais (5,3%) e perturbações depressivas (4,9%); serviços de urgência – perturbações associadas ao álcool (21,3%), perturbações depressivas (20,2%), perturbações neuróticas (12,2%), reacções de ajustamento (9,2%) (Bento 2003 mencionado na Proposta de Plano de Acção para a Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007-2016, 2007, p.29).
Os programas ligados à reabilitação da pessoa com doença mental devem trabalhar em parceria com a família e com as estruturas da comunidade de forma a manter ou potenciar as capacidades destas pessoas e a constituirem-se como redes de suporte na reabilitação das pessoas com doença mental grave.
O interesse em trabalhar a temática psicoeducativa do cuidar a pessoa com perturbação esquizofrénica, numa perspectiva reabilitativa e preventiva, deve-se à importância que o tema tem no contexto social e clínico e à necessidade de desenvolver competências em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria. Ao reflectir sobre estes aspectos, colocou-se a seguinte questão:
Que intervenções e estratégias psicoterapêuticas e psicopedagógicas utilizar no cuidar à pessoa com perturbação esquizofrénica tendo em vista o seu processo
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2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Na filosofia de prestação de cuidados integrei uma abordagem eclética, mobilizando os conceitos e os valores que melhor se adequassem à compreensão da pessoa e da situação clínica, bem como dos seus recursos internos e externos. No entanto na práxis da ESMP a Teoria das Relações Interpessoais de Peplau (1992) fez-me mais sentido.
2.1. A Enfermagem e a Promoção da Saúde Mental na Prática de Cuidados
Peplau (1992, p. 5), descreveu a enfermagem como sendo “uma relação
humana entre uma pessoa que está doente, ou necessitada de serviços de saúde, e uma enfermeira com uma formação especializada para reconhecer e responder à necessidade de ajuda”. Assim sendo a enfermagem constitui-se como um processo
significativamente “terapêutico e interpessoal (...) funciona de forma cooperativa com
outros processos humanos que tornam possível a saúde dos indivíduos no seio das comunidades (...)” (Peplau 1992, p. 14). Peplau (1992) citado por Townsend (2002, p.
40) refere que o enfermeiro deve “ser capaz de comprender o próprio comportamento,
ajudar outros a identificar as dificuldades percebidas e aplicar princípios de relações humanas aos problemas que surgem em todos os níveis de experiência”. O
enfermeiro na relação interpessoal com o cliente assume vários papéis que estão ligados às necessidades de cuidados, que decorrem num processo evolutivo, dentro das fases de orientação, identificação, exploração e resolução (Peplau, 1992).
Segundo Colliére (1989) a pessoa é a razão de ser e de existir da enfermagem, constituindo-se o centro dos cuidados prestados. Cada pessoa é um ser singular e livre com uma dignidade intrínseca ao simples facto de existir. A singularidade de cada pessoa torna-a diferente de todas as outras, na medida em que sente, aprende, interpreta e reage de um modo que lhe é particular: “Cada pessoa
pode ser encarada como uma estrutura biológica – psicológica – sociológica – espiritual única, alguém que não reagirá da mesma forma que o outro. Cada pessoa
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aprende de modo diferente, a partir do ambiente diversificado, usos, costumes e crenças da sua determinada cultura” (Peplau 1952 citado por George 1993, p. 50). A
pessoa é também entendida, como um ser de relação, estando não só em contacto com ela mesma, como também com os outros, com o meio físico e com o transcendente (Watson, 2002). Como ser social, é interdependente do seu meio humano, sendo esta interdependência tanto mais benéfica, quanto mais exercida num contexto de relações humanas baseadas na confiança, no respeito mútuo e na justiça (Watson, 2002).
A saúde é um bem inquestionável, constituindo a base do desenvolvimento pessoal, social e produtivo. A saúde é um “estado e, simultaneamente, a
representação mental da condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual. Na medida em que se trata de uma representação mental, trata-se de um estado subjectivo (...) a saúde é o reflexo de um processo dinâmico e contínuo; toda a pessoa deseja atingir o estado de equilíbrio que se traduz no controlo do sofrimento, no bem-estar físico e no conforto emocional, espiritual e cultural” (Ordem dos Enfermeiros, 2001).
Toda a pessoa tende para o equilíbrio e harmonia, “lutando a seu modo para
reduzir a tensão gerada pelas necessidades” (Peplau, 1987 mencionado por George
1993, p.55), sempre em estreita interacção com o ambiente em que se desenvolve e vive, modificando-o e sofrendo a sua influência. Segundo Roy (1986) mencionado por Tomey e Alligood (2004, p.308), este envolve “todas as condições, circunstâncias e
influências que rodeiam e afectam o desenvolvimento e o comportamento das pessoas ou grupos” e engloba “as forças internas e externas que afectam e são afectadas pelo cliente, em qualquer altura” (Neuman 1995, mencionado por Tomey e Alligood, 2004,
p.338).
A saúde é influenciada pelo meio em que o ser humano está inserido, sendo aquele, por sua vez, condicionante da utilização do potencial de cada um, quer seja individual, quer seja colectivo. Peplau (1952) mencionado por Tomey e Alligood (2004, p.429), define-a como “uma palavra símbolo que implica um movimento da
personalidade para a frente e outros processos humanos em curso, no sentido de uma vida criativa, construtiva, produtiva, pessoal e comunitária”, estando relacionada
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reflectindo a capacidade dos indivíduos desempenharem as suas actividades diárias de modos culturalmente expressos, benéficos e modelares” (Leininger 1991,
mencionad por Tomey e Alligood, 2004, p.572). Neste contexto, cuidar consiste em ajudar o ser humano a reconhecer e utilizar o seu potencial, permitindo-lhe lidar com os problemas com que se depara no seu dia-a-dia, em determinado contexto (Collière, 1989).
Através do cuidar é possível fornecer ferramentas para que a pessoa e/ou família desenvolvam mecanismos de coping para enfrentar e lidar com as adversidades da dor e do sofrimento. O sofrimento é caracterizado por uma ameaça à integridade biológica e à integridade da pessoa enquanto indivíduo de acção que tem necessidades específicas (Kantorski, 2005).
A capacidade que o enfermeiro tem para se conhecer a si próprio permite-lhe estabelecer relações interpessoais variáveis. Para cuidar o outro, o enfermeiro precisa ter um profundo conhecimento de si, ou seja, deve “ser capaz de comprender o
próprio comportamento, ajudar outros a identificar as dificuldades percebidas e aplicar principios de relações humanas aos problemas que surgem em todos os níveis de experência” (Peplau, 1992). A autoconsciência “exige que um indivíduo reconheça e aceite aquilo a que ele dá valor e aprenda a aceitar a singularidade e as diferenças nos outros” (Townsend 2002, p.75). Segundo Travelbee (1971) mencionado por
Townsend (2002, p.75), o uso terapêutico do eu consiste na “capacidade de mudar a
própria personalidade conscientemente e em plena lucidez na tentativa de estabelecer um relacionamento e de estruturar as intervenções de enfermagem”. O
enfermeiro na relação interpessoal com o cliente assume vários papéis que estão ligados às necessidades de cuidados (Peplau, 1992).
Segundo Goleman (1999, p.60), a “noção de que existe pensamento puro,
racionalidade desprovida de sentimentos, é uma ficção, uma ilusão baseada na desatenção aos humores subtis que nos perseguem ao longo do dia. Temos sensações acerca de tudo o que fazemos, pensamos, imaginamos, recordamos (...)”. Para intervir de forma adequada, “a enfermeira deve, em primeiro lugar, saber e acreditar que o cliente, independentemente da natureza do seu problema de saúde, é o único detentor dos recursos básicos para o resolver (...) o papel da enfermeira é oferecer ao cliente, sem os impor, os meio complementares que lhe
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permitam descobrir ou reconhecer os recursos pessoais a utilizar como quiser, para resolver o seu problema” (Lazure 1994, p.13). Cuidar a pessoa constitui “um todo coerente e indivisivel no qual todos os componentes se interligam, se interrelacionam e no qual o que é importante e o que é secundário depende das percepção da própria pessoa que é cuidada e em função do sentido que esse todo faz para a singularidade da sua vida” (Hesbeen 2002, p.42).
A relação terapêutica é um instrumento do cuidar que permite a reintegração e reorganização da pessoa que padece de doença psíquica. Possui um conjunto de saberes e práticas destinadas à compreensão holística do ser humano nas suas limitações, possibilidades, necessidades imediatas e potencialidades (Kantorski, 2005). A relação terapêutica constitui-se como um contracto entre o enfermeiro e o cliente, permitindo reconhecer quais as relações sociais, as perspectivas e fragilidades bem como o resgatar a autoconfiança, a autovalorização e a reinserção no mundo externo (Kantorski, 2005). A relação terapêutica promovida no âmbito do exercício profissional de enfermagem caracteriza-se pela parceria estabelecida com o cliente, “no respeito pelas suas capacidades e na valorização do seu papel. Esta
relação desenvolve-se e fortalece-se ao longo de um processo dinâmico, que tem por objectivo ajudar o cliente a ser proactivo na consecução do seu projecto de saúde. Os cuidados de enfermagem tomam por foco de atenção a promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue” (Ordem dos Enfermeiros,
2001).
2.2. Definição de Alguns Conceitos: Stress, Vulnerabilidade e Emoção Expressa
O stress pode ser visto como uma reacção do indivíduo a qualquer mudança que exija uma adaptação ou resposta que pode ser física, mental ou emocional. As respostas direccionadas a uma estabilização dos processos internos biológicos e que preservem a autoestima podem ser vistos como adaptação saudável ao stress (Townsend 2011, p.2). A resposta adaptativa foi definida como um comportamento que mantem a integridade do indivíduo (Roy, 1976 mencionado por Townsend 2011, p.2). A adaptação é vista como positiva e esta correlacionada com a resposta saudável.
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Quando o comportamento perturba a integridade do indivíduo, este é entendido como mal-adaptativo. As respostas mal-adaptativas do indivíduo são consideradas negativas ou não saudáveis. O stress pode ser visto de três perspectivas: como resposta biológica, como evento ambiental ou como transacção entre o indivíduo e o ambiente. Em termos de resposta biológica, podemos classificá-la em três estádios distintos: Estádio de Reacção de Alarme (respostas fisiológicas da síndrome de luta ou fuga); Estádio de Resistência (utilização das respostas do primeiro estádio como defesa numa tentativa de se adaptar ao agente stressante. Se ocorrer a adaptação, o terceiro estádio é evitado ou atrasado) e o Estádio de Exaustão (exposição prolongada ao agente stressante e ao qual o corpo se adaptou). A energia adaptativa esgota-se e o indivíduo já não consegue utilizar os recursos de adaptação descritos nos dois primeiros estágios (Selye 1956; 1974 mencionado por Townsend 2011, p.3).
Relativamente ao acontecimento ambiental, o stress é definido como um evento que desencadeia as respostas adaptativas fisiológicas e psicológicas num indivíduo. O acontecimento cria uma mudança no padrão de vida, requerendo ajustamentos significativos ao estilo de vida e sobrecarrega os recursos pessoais disponíveis. A alteração pode ser positiva, tal como uma conquista pessoal espantosa, ou negativa como ser despedido de um emprego.
Enquanto transacção entre o indivíduo e o ambiente são consideradas as características pessoais e a natureza do evento ambiental. Esta ilustração é semelhante ao conceito moderno de etiologia da doença. A casualidade já não é vista apenas como uma entidade externa; se a doença ocorre ou não, depende também da susceptibilidade do organismo receptor. Do mesmo modo, para prever o stress psicológico como reacção, devem ser consideradas as propriedades da pessoa em relação ao ambiente (Townsend 2011, p.5).
A determinação de que uma relação pessoa/ambiente em particular é stressante, depende da avaliação cognitiva do indivíduo da situação. A avaliação cognitiva é a avaliação que o indivíduo faz do significado do evento ou ocorrência. O evento precipita a resposta da parte do indivíduo e a resposta é influenciada pela avaliação do evento por parte do indivíduo. A resposta cognitiva consiste numa avaliação primária e secundária.
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Na avaliação primária, segundo Lazarus & Folkman (1984) mencionado por Townsend (2011, p.5), estes identificaram três tipos de avaliação primária: irrelevante, benigna/positiva e stressante. Um acontecimento é considerado irrelevante quando o resultado não tem qualquer significado para o indivíduo. Um evento benigno/positivo é entendido como aquilo que dá prazer a um indivíduo. Uma avaliação stressante inclui prejuízo/perda, ameaça e desafio. As avaliações de prejuízo/perda referem-se a danos ou perdas já vivênciadas pelo indivíduo. Avaliações de natureza ameaçadora são entendidas como danos ou perdas antecipadas. Quando um acontecimento é avaliado como desafiador, o indivíduo foca-se no potencial de ganho ou crescimento em vez de se focar nos riscos associados ao evento. O desafio produz stress, apesar das emoções associadas a ele (entusiasmo e excitação) serem vistas como positivas e os mecanismos de coping devem ser evocados para enfrentar um novo encontro. O desafio e a ameaça podem ocorrer ao mesmo tempo quando um indivíduo experimenta estas emoções positivas juntamente com o medo ou ansiedade devido aos possíveis riscos associados com o evento desafiador.
Quando é produzido stress em resposta ao prejuízo/perda, ameaça ou desafio, é feita uma segunda avaliação pelo indivíduo. Esta avaliação secundária é uma avaliação das capacidades, recursos e conhecimento que a pessoa possui para lidar com a situação. A interacção entre a avaliação primária do evento que ocorreu e a avaliação secundária das estratégias de coping disponíveis, determina a qualidade da resposta de adaptação do indivíduo ao stress (Townsend 2011, p.5).
Uma variedade de elementos influencia o modo como um indivíduo percebe e responde a um evento stressante. Estes factores predisponentes influenciam fortemente a opção entre uma resposta adaptativa ou mal adaptativa. Os tipos de factores predisponentes incluem as influências genéticas, experiências passadas e condições existentes. As influências genéticas são aquelas circunstâncias de vida de um indivíduo que são adquiridas através da hereditariedade. São exemplos as condições físicas, a história famíliar, condições psicológicas (forças e fraquezas) e o temperamento (características comportamentais presentes na altura do nascimento e que evoluem com o desenvolvimento).
As experiências passadas resultam em padrões aprendidos que podem influenciar a resposta adaptativa de um indivíduo. Incluem a exposição prévia ao
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agente stressor ou a outros agentes stressores, respostas de coping aprendidas e grau de adaptação aos anteriores agentes stressores. As condições existentes incorporam vulnerabilidades que influenciam a adequabilidade dos recursos físicos, psicológicos e sociais do indivíduo para lidar com as necessidades adaptativas (Townsend 2011, p.7). O primeiro modelo de vulnerabilidade ao stress foi proposto por Zubin e Spring em 1977. Segundo os mesmos certos “factores endógenos e/ou exógenos provocam
um estado de crise em todos os indivíduos, mas tal depende da intensidade dos factores de stress e do limiar de tolerância individual; a crise pode ser contida por homeostase ou pode provocar um episódio patológico” (Zubin e Spring 1977 citado por
Dalery e d’Amato et al 2001, p.86). A vulnerabilidade encontra-se numa relação com a ansiedade e com o episódio, onde resulta o interesse de diferenciar os marcadores de estado, que seriam específicos do episódio e os marcadores de traço que seriam específicos da vulnerabilidade. Zubin e Spring (1977) privilegiaram uma abordagem ecológica para descrever o seu modelo considerando que a saúde, num dado indivíduo, dependeria de factores físicos, sócioculturais, educacionais e económicos do “nicho ecológico” que ele ocupa (Dalery e d’Amato et al 2001, p.87).
Os marcadores de vulnerabilidade (marcadores de traço) que existiriam somente nas pessoas com esquizofrenia, seriam identificáveis antes do aparecimento do primeiro episódio. Seriam independentes da evolução clínica e poderiam ser de origem familiar ou não. Os marcadores derivavam, na sua maioria, dos modelos etiopatogénicos clássicos (neurobiológicos e perturbações das interacções precoces). Por oposição, existiriam também marcadores de invulnerabilidade cuja presença (ou ausência) nos familiares de pacientes esquizofrénicos, desempenhariam um papel protector contra o aparecimento de um episódio psicótico. O aparecimento, ou não, de um episódio psicótico resultaria assim de uma interacção entre o grau de vulnerabilidade indivídual, os factores de stress e variáveis moderadoras ou protectoras (Zubin e Steinhauer, 1981 mencionado por Dalery e d’Amato et al 2001, p 87).
Apesar do aparecimento destes modelos multifactoriais de vulnerabilidade, muitas investigações sobre a etiopatogenia da esquizofrenia mantiveram-se polarizadas nos factores genéticos e negligenciaram voluntariamente os aspectos ambientais. Zubin e Spring (1977) mencionado por Dalery e d’Amato et al (2001, p 88) diferenciam duas componentes da vulnerabilidade:
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Inata (origem genética, que se reflecte no “ambiente interno” e na neurofisiologia do organismo);
Adquirida (origem ambiental, devido à influência de traumatismos, de doenças específicas, de complicações perinatais, de experiências familiares, da complexidade das interacções na adolescência e de outros acontecimentos de vida).
As experiências famíliares constituem-se como preponderantes na estabilidade da pessoa com doença mental grave. A emoção expressa (E.E) é uma medida de observação do envolvimento famíliar nas vidas das pessoas com esquizofrenia. Pessoas com esquizofrenia em que suas famílias expressem elevados níveis de crítica, hostilidade ou demasiado envolvimento, têm recaídas mais frequentes do que as pessoas com esquizofrenia de famílias que tendem a ser menos expressivas das suas emoções (Pharoah et al, 2010 mencionado por Kritzinger et al 2011, p.141).
O constructo da E.E compreende os seguintes factores comportamentais: crítica (desvalorização da pessoa doente e/ou autocrítica do próprio cuidador), hostilidade (atitudes que rejeitam a pessoa doente) e envolvimento emocional excessivo (super-protecção para com a pessoa, sacrifício excessivo, auto-identificação). Devido ao reduzido grau de insight e à incapacidade de se defenderem daquela situação, poderão desenvolver comportamentos agressivos.
A taxa de recaída de mais de 50% é evidente quando os pacientes regressam a famílias com altos níveis de emoções expressas, comparado com uma taxa de 20% de recaída, quando os pacientes regressam a um setting de famílias com baixas emoções expressas (Kuipers 2006 mencionado por Kritzinger et al 2011, p.141). Famílias com baixa E.E apresentam características que reflectem a capacidade de reconhecer que o comportamento da pessoa se deve às manifestações da doença: acolhedora (bondade, empatia, preocupação, tom de voz) e reforço positivo (valorizar e dar apoio).
Os comportamentos de E.E não são patológicos e únicos em famílias com pessoas com doença mental, mas podem ser determinantes em pessoas com doença mental, vulneráveis ao stress. O facto dos cuidadores apresentarem estes comportamentos significa que não comprendem ou aceitam a doença do famíliar
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reflectindo que “70% dos comentários criticos, focavam-se nos sintomas negativos da
esquizofrenia e não nos delirios e alucinações das pessoas” (Amaresha &
Venkatasubramanian 2012, p. 13).
2.3. A Perturbação Esquizofrénica
A esquizofrenia desenvolve-se por uma combinação de múltiplos factores entre eles, biológicos, ambientais e genéticos que contribuem de diferentes formas para o aparecimento desta patologia (Neeb 2000, p.228). As perturbações do espectrum da esquizofrenia são caracterizadas pela presença de sintomas psicóticos, deficits cognitivos, má qualidade de vida e deterioração psicossocial. De todas as doenças que afectam as pessoas, a esquizofrenia é considerada a sétima mais incapacitante (WHO 2001 mencionado por Valencia, Juarez & Ortega 2012, p.1). Enquanto 1% da população tem esquizofrenia, 30% experiencia um conjunto de sintomas psicóticos até à idade dos 18 anos (McGrath et al 2008 mencionado por Valencia, Juarez & Ortega 2012, p.1). A maioria dos pacientes irão provavelmente experienciar múltiplos episódios de sintomatologia aguda que irão originar sequelas funcionais a longo prazo (Kasper 1999 mencionado por Valencia, Juarez & Ortega 2012, p.1).
O longo período prodrómico que antecede a procura do tratamento caracteriza-se por sintomas inespecíficos, tais como a dificuldade de atenção e concentração, insónia, ansiedade, isolamento social e irritabilidade. Estudos mostram que a demora na procura do tratamento tem uma influência fundamental no prognóstico da pessoa doente. Muitas vezes o período entre o início dos sintomas prodrómicos e o início do tratamento chega a durar vários meses ou anos (Neeb, 2000). O tempo de tratamento para obtenção da remissão também aumenta à medida que se sucedem os episódios psicóticos. Os indivíduos variam consideravelmente no seu padrão de sintomas e no curso da doença. Enquanto a maioria das pessoas irá recuperar da fase aguda da doença, apenas 14 a 20% irão recuperar na totalidade. Muitos irão melhorar, mas terão várias recaídas relacionadas com o stress, adversidade, isolamento social e má adesão ao tratamento (Wiersma et al, 2000).
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A longo prazo (até cerca de 15 anos) mais de metade das pessoas diagnosticadas terão dificuldades episódicas e não contínuas. Um estudo de seis países europeus mostrou que mais de 80% dos adultos diagnosticados apresentavam problemas persistentes ao nível do funcionamento social. Constatou-se que o melhor indicador preditivo do funcionamento psicossocial pobre foi a análise do mesmo nos três primeiros anos pós-diagnóstico (Wiersma et al, 2000). 2.3.1. Perspectiva Biológica da Esquizofrenia
Os primeiros sintomas são muito comuns aparecerem na fase da adolescência, sendo a sua prevalência de 1%. Desta forma, o afastamento do mundo é considerado como característico da idade, o que leva a atrasar o diagnóstico e a mascarar a realidade. A esquizofrenia é uma doença que se manifesta por crises agudas com sintomatologia intensa. Quando há um abrandamento dos sintomas ocorrem períodos de remissão. Os quadros de esquizofrenia são vários sendo diferentes de pessoa para pessoa. Segundo o DSM-IV (1996, p.280) as “características essenciais da esquizofrenia são um conjunto de
sinais e sintomas característicos (tanto positivos como negativos) que estiveram presentes durante uma importante parte do tempo durante um período de um mês (ou um período mais curto no caso de tratamento bem sucedido), com alguns sinais da perturbação persistindo durante pelo menos seis meses”.
O diagnóstico é determinado pelo conjunto de sintomas e comportamentos que o indivíduo apresenta, pela história de como estes foram aparecendo e pela sua história de vida. Os sintomas positivos são: as alucinações (as mais comuns são as acústico-verbais); estas são normalmente depreciativas que humilham, reprovam e ameaçam provocando no indivíduo medo, insegurança e ansiedade. Em termos de perturbação do conteúdo do pensamento, destacam-se as ideias delirantes (conteúdo persecutório) podendo também existir alterações do limite do eu. Relativamente à sintomatologia negativa, destaca-se: a avolia, a apatia, défice no auto-cuidado, o embotamento afectivo e a anedonia (Casey, 2007). Existem vários subtipos de psicose-esquizofrénica (DSM-IV e CID-10) que reflectem a configuração que os sintomas clínicos apresentam em dado período.
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A esquizofrenia paranoide é o subtipo mais frequente. As temáticas à volta do delírio são por vezes mal sistematizadas em redor de ideias sem fundamentação de perseguição, prejuízo, ciúme ou organizadas a partir de material alucinatório verbal, cenestésico ou auditivo. As alucinações auditivas podem adquirir um carácter assustador ou maléfico, serem de comando (incentivo a fazerem algo) ou prejurativas. Pode existir uma grande ansiedade e medo. Esta presente o isolamento, a desconfiança e a hostilidade (Casey & Kelly, 2007).
A esquizofrenia hebefrénica é mais comum nos jovens, instalando-se em idades muito precoces, sobretudo logo a seguir à puberdade. Muitas vezes é confundida com uma depressão ou crise neurótica, porque começa "insidiosamente" e apresenta quadros neuróticos como a introversão, o isolamento, problemas sexuais, dificuldades escolares, cansaço, etc. No entanto, os sintomas psicóticos manifestam-se rapidamente sob a forma de uma grave desagregação da vida psíquica em que três características se evidenciam: incoerência ideo-verbal, deterioração da afectividade e da volição (Cordeiro, 1986). O comportamento social regride e o contacto com a realidade atenua-se, verificando-se progressivamente uma deterioração da personalidade (DSM IV, 1996).
A esquizofrenia catatónica é a forma mais rara. O seu aparecimento é geralmente agudo e apresenta sintomas psicomotores, alterações da vontade e da emotividade. Verificam-se estados de estupor, negativismo, sugestibilidade ou reacções de obediência automática para repetir gestos Muitas vezes dá-se uma mudança rápida entre estupor catatónico e agitação ou excitação catatónica (Neeb 2000).
A esquizofrenia residual caracteriza-se pela evolução prolongada da doença (cronicidade) com a presença de sintomas negativos. Esta presente o embotamento afectivo, sendo que a área pessoal e social se encontram mais deterioradas (DSM IV, 1996). Qualquer uma das formas apresentadas anteriormente evolui para este tipo, na maior parte dos casos.
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2.3.2. Perspectiva Psicológica da Esquizofrenia
Na abordagen psicodinâmica, acredita-se que na esquizofrenia exista uma regressão, a níveis de desenvolvimento precoces, como a fase oral em que não há uma diferenciação entre o interno e o externo (Eu e o Outro). Existe a utilização de mecanismos de defesa do eu narcísico e de baixo nível como as defesas esquizóides, a clivagem e a projecção (Carvalho, 2011). O perfil materno destes indivíduos não se conseguiu adequar às necessidades precoces dos mesmos, usando o double-bind como forma frequente de comunicação. Relativamente ao pai, este será ausente ou demissionário, mas se se tornar interventivo, irá revelar-se como autoritário ou inflexível (Carvalho, 2011). A consequência de um modo de funcionamento característico de uma organização de relação de objecto pré-objectal e pré-genital é a actividade alucinatória ou delirante. Ao não ser possível apreender o outro como um objecto autónomo e total, não é possível separar o objecto externo verdadeiro, fonte de satisfação pulsional, da sua representação alucinatória. Face à angústia persecutória o indivíduo sentir-se-á desconfiado e em perigo. A dificuldade em espelhar ou imitar o outro leva à emergência da bizarria do comportamento. As angústias principais são a fragmentação ou a dissolução do self (Carvalho, 2011).
Segundo Arieti (1965) mencionado por Gameiro (1992, p.127) situações famíliares e experiências da infância, adolescência e início da vida adulta tornam-se uma cadeia de causas e efeitos que eventualmente levam a uma precária forma de viver. Ao longo da sua vida a pessoa vulnerável tenta construir defesas psicológicas pelas quais tenta proteger a sua identidade, individualidade e autoestima. Quando as outras defesas provam ser insatisfatórias e ele não consegue aceitar-se a si próprio, desencadeia o que se chama de defesa psicótica.
2.4. O Insight e a Importância da Adesão ao Regime Terapêutico
O insight é um fenómeno complexo e multidimensional. Na década passada, os investigadores aumentaram a sua atenção para o fraco insight como uma importante característica da esquizofrenia e também da doença bipolar. Enquanto
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que a etiologia do fraco insight permanece pouco clara, alguns estudos recentes fortaleceram a hipótese dos défices neuropsicológicos estarem na origem de casos de fraco insight que persiste através do tempo (Cardoso 2008, p.348). O fraco
insight para a doença mental pode ser um factor preditivo importante no curso das
perturbações psicóticas, principalmente em relação à adesão ao tratamento (Amador & Strauss, 1993 mencionado por Cardoso 2008, p.348). A inexistência de insight para a doença e para a necessidade de fazer medicação profilática para a recaída é um dos critérios fundamentais para a referênciação para um programa psicoeducativo.
O não reconhecimento persistente e grave da doença pode transtornar não só a relação da pessoa afectada com os que ama como também as suas oportunidades de recuperarem e levarem vidas mais satisfatórias e produtivas. É por esta razão que “as intervenções que pretendem melhorar directamente o insight ou perceber as
consequências negativas de um fraco insight (não adesão, isolamente social, indiferença a pessoas que lhes são queridas e sistema de saúde) deverão ser desenvolvidas” (Cardoso 2008, p.349). Uma vez que o impacto desta patologia é
sentido em muitos aspectos da vida do indivíduo, “o tratamento efectivo desta
perturbação deve ser direcionado a vários niveis, inclusivé em melhorar o insight da pessoa doente, para que, deste modo se promova uma adesão ao tratamento e se possibilite uma intervenção precoce com vista à prevenção de recaidas, através da participação activa das pessoas com este diagnóstico” (Cardoso 2008, p.348).
A adesão ao regime terapêutico é um problema frequente, não só para pessoas com esquizofrenia, mas para pessoas com doença crónica no geral (Cañas et al 2013, p.98). Problemas com a adesão à terapêutica são particularmente comuns durante os estágios iniciais da esquizofrenia, com relatos de cerca de 59% dos pacientes a tornarem-se parcialmente aderentes ou não aderentes, nos 12 meses que se seguem ao primeiro episódio psicótico (Coldham et al 2002 mencionado por Cañas et al 2013, p.98).
Num largo estudo observacional de pacientes com esquizofrenia a não adesão à medicação antipsicótica durante o primeiro ano prediz pobres outcomes nos dois anos subsequentes (Ascher-Svanum et al 2006 mencionado por Cañas et al 2013, p. 98). A resposta ao tratamento também parece ser reduzida com as
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sucessivas recaídas (Wiersma et al 1998 mencionado por Cañas et al 2013, p. 98). No entanto, as pesquisas indicam que as pessoas com esquizofrenia têm um conhecimento deficitário relativamente à sua medicação e doença e em lidar com os seus sintomas (Luderer & Blocker, 1993 mencionado por Landsverk & Kane, 1998, p.421). O tratamento estritamente farmacológico da esquizofrenia é insuficiente já que, para além da necessidade de adesão à terapêutica por parte dos doentes, nem sempre o cumprimento da prescrição garante a efectividade clinica (Pilling et al 2002, mencionado por Gonçalves-Pereira et al 2005, p.2).
As várias causas da não adesão distribuem-se por duas categorias: intencional e não intencional. A adesão não intencional ocorre quando a pessoa com doença quer seguir o tratamento acordado mas é incapaz de o fazer devido a um conjunto de skills ou habilidades necessárias para fazer a sua medicação de forma correcta, tais como o esquecimento ou a dificuldade em seguir as instruções (NICE 2009 mencionado por Cañas et al 2013, p. 99). A adesão intencional acontece quando o cliente toma a decisão consciente de não seguir o tratamento recomendado em resultado da sua percepção do tratamento e da sua falta de motivação para começar e continuar o seu tratamento (NICE 2009 mencionado por Cañas et al 2013, p. 99).
A não adesão é um obstáculo major na prestação de cuidados. Reconhecer que a maioria das pessoas com esquizofrenia estão em risco de serem parciais ou não aderentes é a chave para o direccionamento de esforços para melhorar o
outcome destas pessoas. Através do conhecimento de factores, tais como o fraco insight, não adesão prévia, consumo de substâncias e atitudes negativas
relativamente à medicação, permite identificar as pessoas de risco elevado de não adesão (Lacro et al 2002 mencionado por Cañas et al 2013, p. 99). Assim, as intervenções psicoterapêuticas que “não ofereçam componentes de
acompanhamento comportamental (i.e. ferramentas para resolução de problemas e de auto-monitorização) dificilmente terão impacto na mudança de comportamento, no que diz respeito à toma da medicação” (Zygmune et al, mencionado por Donohoe
2006, p.210).
Estudos de longa evolução mostram que a esquizofrenia tem um trajecto heterogéneo, classificando-se a doença relativamente ao seu grau: baixo, moderado
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ou severo. Após um episódio psicótico inicial, mais de 20% das pessoas têm um bom prognóstico, com apenas um ou dois episódios psicóticos durante o período de recovery (Haddad et al 2010, p.33). Mais de um terço dos pacientes apresentam um pobre outcome e continuada sintomatologia psicótica negativa. Entre estes dois extremos situam-se a maioria das pessoas, sendo que mais do que a maioria tem recaídas frequentes. Os factores associados à recaída além da fraca adesão à terapeutica, são: o consumo de substâncias, a elevada emoção expressa e a redução da dose do antipsicótico (Haddad et al 2010, p.33).
A recaída na esquizofrenia causa grande sofrimento à pessoa doente e à família. A recaída irá resultar num contacto mais frequente com os serviços de psiquiatria, que poderá ser sob a forma de admissão, apoio de uma equipa de crise ou um imput mais intenso da equipa de saúde mental da comunidade (Haddad et al 2010, p.34). A recaída leva normalmente ao absentismo laboral ou académico. Muitas vezes pode levar à perda de emprego, ao abandono escolar, sendo que o estigma associado à doença frequentemente exacerba as repercussões sociais da recaída (Haddad et al 2010, p.34). Estudos no Reino Unido (2004) calcularam os custos e outcomes pelo status da recaída, durante um período de 6 meses, numa amostra aleatória em pessoas com esquizofrenia. Os custos para as pessoas que recaíram eram mais de quatro vezes superiores do que para o grupo que não recaiu (Haddad et al 2010, p.34)
2.5. A Reabilitação Psicossocial na Esquizofrenia
A esquizofrenia é uma doença crónica e grave caracterizada pelo fraco insight e má adesão ao tratamento. É estimado que cerca de três quartos das pessoas com esquizofrenia apresentem recaídas frequentes e contínuas incapacidades. Os achados dos estudos de follow-up, num período de 20 a 40 anos, sugerem que existe um moderado outcome positivo em cerca de metade das pessoas com esquizofrenia em contraste com uma proporção menor de pessoas com períodos de remissão longos sem recaídas (Brown et al, 2010).
Os estadios iníciais da esquizofrenia são frequentemente caracterizados pela repetida exacerbação dos sintomas tais como as alucinações, delírios e
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comportamento perturbado e/ou desorganizado. Enquanto que uma proporção alta responde ao tratamento inicial com antipsicóticos, cerca de 80% irão recair nos 5 anos a seguir ao primeiro episódio, sendo parcialmente explicado pela discontinuação medicamentosa (Brown et al, 2010). É esperada uma recaída de 70% dos pacientes após o primeiro episódio (Muller 2004 mencionado por Valencia, Juarez & Ortega 2012, p.1).
O recovery na esquizofrenia é alcançado pela: resposta (manutenção da estabilidade); remissão (melhoramento do funcionamento, cognição e qualidade de vida) e autonomia e funcionamento social (Weiden & Zygmunt 1997 mencionado por Valencia, Juarez & Ortega 2012, p.2). Para reduzir o fenómeno da rehospitalização é necessário desenvolver programas de reabilitação, preparação da alta, follow up das pessoas doentes em comunidade de forma estruturada (Gibson, 1999 mencionado por Duman et al 2010, p.658).
O tratamento da esquizofrenia assenta assim em “três componentes
principais: terapêutica para alívio de sintomas e recidiva; educação e intervenções psicossociais aos doentes e suas familias, evitando recorrências e reabilitar os doentes a reintegrarem-se na comunidade e a recuperarem o funcionamento social, educacional e ocupacional” (Cardoso 2008, p.349).
O tratamento farmacológico é fundamental, na medida em que permite obter melhores resultados, sobretudo quando combinado com a intervenção psicossocial que tende a minimizar o impacto de acontecimentos derivados do contexto em que a pessoa doente vive. Apesar de existir uma grande quantidade de evidência que indica que os tratamentos disponíveis têm um efeito poderoso e eficaz no controlo da esquizofrenia, a aderência à terapêutica e aos tratamentos psicossociais é notoriamente baixa (Donohoe 2006, p.207). Nas pessoas com perturbação esquizofrénica, a descontinuação da toma da medicação antipsicótica exarceba o risco de psicose aumentando as re-hospitalizações. A doença deve ser considerada nos seus diversos aspectos e o tratamento deverá actuar a vários níveis para conseguir manter ou reconduzir, completa ou parcialmente, o indivíduo a uma qualidade de vida aceitável (Cardoso 2008, p.349).
A reabilitação psicossocial consiste em “ajudar o outro a ser o autor da sua
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1996, p. 172). A reabilitação psiquiátrica promove a recuperação, a integração plena na comunidade e a melhoria da qualidade de vida, de pessoas a quem tinha sido diagnosticado algum problema de saúde mental, que prejudique seriamente a sua capacidade para levar uma vida com sentido (Marques & Queirós 2012, p.15). A ênfase da reabilitação é colocada nas capacidades positivas da pessoa doente e na tentativa de obtenção de “uma maior autonomização (...) tal perspectiva presssupõe
uma intervenção multidisciplinar de apoio continuo, de forma a que, de toda a acção resulte uma função integradora, que vise proporcionar ao doente uma maior integração familiar, social e profissional” (Navalhas & Jubilot 1996, p. 173).
Os serviços de reabilitação psiquiátrica são cooperativos e personalizados, tornando-se um elemento essencial no universo dos cuidados de saúde e serviços humanos. Centram-se na ajuda, permitindo às pessoas desenvolverem competências e acederem a recursos de suporte necessários para aumentar a sua capacidade em serem bem sucedidas e felizes no ambiente social, vida diária, trabalho e aprendizagem que escolherem.
O processo de reabilitação psiquiátrica procura ajudar as pessoas a determinar os seus papéis de vida diária, educação e trabalho que desejem alcançar (Marques & Queirós 2012, p.16). As pessoas são ajudadas a identificar o que sabem fazer bem (competências) e o que precisam ter (apoios ou recursos de suporte), para alcançarem os seus objectivos. O paradigma da reabilitação psiquiátrica permite-nos reconhecer não só os sintomas (défices) mas também a disfunção, a incapacidade e/ ou desvantagem das pessoas (Marques & Queirós 2012, p.17). A reabilitação psiquiátrica trouxe para a área da saúde mental a única base de valores para a reabilitação, a qual realça o envolvimento, a escolhe, os pontos fortes do cliente, o potencial de crescimento, a tomada de decisão partilhada e a responsabilidade pelos resultados, por parte dos prestadores de serviços (Marques & Queirós 2012, p.18).
Parte da eficiência das diversas intervenções de reabilitação reside na relação que se desenvolve entre o profissional e a pessoa que recebe ajuda. O profissional pode facilitar o processo, sendo um ouvinte competente, empático e respeitoso (Marques & Queirós 2012, p.20). Ao dedicar-se ao cliente, o profissional aumenta as
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hipóteses do processo de reabilitação psiquiátrica ajudar o mesmo a alcançar os objectivos desejados (Marques & Queirós 2012, p.24).
Segundo Farkas & Anthony (1989) a missão da reabilitação psiquiátrica passa por ajudar as pessoas com doença mental a melhorarem o seu funcionamento, de modo a serem independentes e a sentirem-se integradas nos contextos por si escolhidos. No relatório mundial de saúde (OMS, 2001) é referido que os principais objectivos centram-se na: ajuda das pessoas em restabelecer os papéis na comunidade e a reintegrarem-se na vida em sociedade; na facilitação do desenvolvimento de sistemas e de redes de apoio pessoal e social de longa duração e na melhoria da qualidade de vida e do bem-estar através da promoção das competências indivíduais e sociais (Cordo, 2003).
O primeiro valor da Reabilitação Psicossocial (R.P) é a orientação para a pessoa. Implica que os programas de reabilitação devem ser baseados nas necessidades do cliente, procurando respostas efectivas para os seus problemas. Deve-se ter em consideração os interesses, motivações, capacidades, dificuldades e receios identificados em conjunto com a pessoa com disfunção psiquiátrica (Anthony et al, 2002).
O segundo valor da R.P centra-se no desenvolvimento de comportamentos positivos, na aquisição de competências e não no controlo de comportamentos negativos ou na cura de uma doença (Anthony et al, 2002; Pratt et al., 2002). Deve ser feita uma intervenção não só nas competências funcionais da pessoa, mas também no meio onde ela está inserida.
O terceiro valor associado à R.P é a opção de escolha e a possibilidade de envolvimento. As pessoas com incapacidade psiquiátrica devem poder ter direito à escolha e à forma como desejam viver a sua vida. As pessoas devem decidir livremente sobre todas as questões da sua vida e os profissionais têm o direito e o dever de respeitá-las e assessorar nessas decisões (Cordo, 2003; Guterres et al, 2001). Além disso, os membros da família desempenham um papel vital ao nível do planeamento e desenvolvimento dos programas de reabilitação, já que para os clientes a perspectiva dos familiares pode constituir um recurso fundamental para a sua recuperação (Cordo, 2003).
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O quarto valor da R.P relaciona-se com a continuidade de cuidados em termos de acesso aos serviços, sempre que forem necessários (Anthony et al., 2002; Pratt et al., 2002).
O quinto valor defende que a reabilitação deve desenvolver-se dentro de um contexto específico. A influência do ambiente apresenta importantes implicações no modo como a pessoa funciona. A R.P centra-se no apoio às necessidades das pessoas em função dos papéis sociais que têm de assumir e das exigências impostas pelos contextos que escolheram para viver, aprender, trabalhar e divertir-se (Antonhy et al., 2002).
O sexto valor refere que a finalidade da reabilitação não é a prestação de um serviço, mas promover alterações nas condições de vida das pessoas com doença mental, ajudando-as a atingir o sucesso e a satisfação. O método utilizado deve basear-se na definição de objectivos, na sua hierarquização, graduação e constante monitorização da sua persecução (Rodriguez et al., 2002).
O sétimo e último valor fala-nos no acreditar no potencial de crescimento da pessoa. É posta a ênfase no sucesso e na satisfação pessoal de escolher um contexto específico para atingir um nível de função independente na comunidade (Antonhy et al., 2002). A recuperação implica a adopção de uma atitude positiva tanto por parte dos profissionais como por parte do sujeito e pessoas mais próximas, transmitindo esta atitude através de planos positivos de reabilitação (Rodriguez et al., 2002).
Na R.P a dependência de algo ou de alguém deve ser entendida como uma das fases do processo de recuperação e de aquisição da autonomia. Permite à pessoa sentir-se mais segura, autoconfiante, valorizada, satisfeita e mais preparada para o processo de reabilitação. Sendo a reabilitação orientada para a construção de um futuro com melhor qualidade de vida, todo o processo de intervenção deve ser conduzido tendo como base uma atitude de optimismo e esperança. A esperança e as expectativas positivas devem ser combinadas com as tecnologias de reabilitação (Anthony et al., 2002).
O processo de reabilitação é habitualmente dividido em três fases: diagnóstico de reabilitação, plano de reabilitação e intervenção em reabilitação (Anthony et al., 1990, 2002; Liberman, 1992, 1993; Pratt et al., 2002; Rodriguez et
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al., 2002). De acordo com Liberman (1993) o processo de reabilitação é holístico e dinâmico, ajustado às características e necessidades de cada pessoa, ocorrendo com frequência a sobreposição ou oscilação entre estas fases pela necessidade constante de se clarificarem dúvidas, redefinir objectivos e estratégias e se assegurar a eficiência de todo o processo.
O diagnóstico de reabilitação centra-se na funcionalidade do indivíduo e procura a partir da perspectiva do cliente e de medidas de avaliação objectivas, descrever as competências e os recursos ambientais necessários à integração da pessoa no contexto por si seleccionado (Anthony et al., 2002). A fase de diagnóstico no processo de reabilitação psiquiátrica inicia-se com o profissional ou outro cuidador a auxiliar o cliente a autodeterminar a sua readiness. A definição do nível de readiness determina o percurso a seguir no processo de reabilitação. As pessoas que não estão preparadas ou que se sentem inseguras na definição do seu objectivo reabilitativo e no início do processo de mudança/recuperação, devem ser envolvidas em programas desenhados específicamente para apoia-las. O profissional colabora com o cliente na construção dos objectivos globais de reabilitação e avalia as suas competências, recursos de suporte e défices relativamente aos objectivos a atingir (Marques & Queirós 2012, p.24). Em contraste com o diagnóstico psiquiátrico tradicional (descrição da sintomatologia) o diagnóstico de reabilitação fornece uma descrição dos comportamentos a adoptar para atingir e melhorar a rediness da pessoa. A fase de diagnóstico determina as competências actuais da pessoa e apoios necessários para ser bem sucedida e obter satisfação no contexto educacional, residencial, social e/ou vocacional. A informação proveniente do diagnóstico permite à pessoa criar um plano de reabilitação na fase de planeamento. (Marques & Queirós 2012, p.24).
Um plano de reabilitação difere da maioria dos planos de tratamento pelo facto dos objectivos do plano de tratamento estarem mais focados na redução de sintomas. Um plano de reabilitação especifica como se desenvolvem as competências da pessoa e/ou os seus recusos de suporte para alcançar os seus objectivos globais de reabilitação (Marques & Queirós 2012, p.25). É desenvolvido em colaboração com o cliente e fundamentado na informação recolhida na avaliação, devendo especificar as alterações pessoais e ambientais que são
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necessárias concretizar para se atingir os objectivos de reabilitação (Rodriguez et al., 2002). Os objectivos devem ser mensurados e faseados de acordo com diferentes metodologias (objectivos a curto médio e longo prazo; gerais e específicos; ou através da hierarquização por prioridades) e estar associados às estratégias específicas para atingi-los (Anthony et al., 2002).
Na fase de intervenção, o plano de reabilitação é implementado para atingir os objectivos globais de reabilitação, mudando a pessoa ou o seu ambiente e desenvolvendo as competências das pessoas e/ou os recursos de suporte do ambiente da mesma (Marques & Queirós 2012, p.25). Relativamente ao desenvolvimento de competências, os profissionais de reabilitação podem utilizar dois tipos de estratégias: ensinar directamente as pessoas a utilizarem uma competência ou planear e monitorizar a utilização faseada da competência num contexto específico (Anthony et al., 2002; Rodriguez et al, 2002). A intervenção nos recursos (físico, humano) é desenhada também em função de dois tipos de estratégias: uma de coordenação (que procura articular a pessoa com um recurso existente que responde às suas necessidades) e a segunda de modificação, isto é, que pretende adaptar um determinado recurso ao cliente, por não funcionar da forma como o indivíduo necessita (Anthony et al., 2002; Rodriguez et al, 2002). Todas estas intervenções devem ser registadas regularmente de forma a se poder analisar a evolução verificada e efectuar se necessário ajustamentos às intervenções ou aos objectivos (Liberman, 1993).
2.6. Benefícios da Psicoeducação na Esquizofrenia
A esquizofrenia é uma perturbação psiquiátrica crónica que afecta aproximadamente 1% da população mundial (Kazadi et al 2008 mencionado por Kritzinger et al 2011, p.140). A não adesão à medicação tem sido considerada como a responsável pela recaída na esquizofrenia. A psicoeducação tem dado provas em conseguir reduzir significativamente as taxas de recaída das pessoas, melhorando o
recovery e o bem-estar da família e as suas dinâmicas.
As abordagens psicoeducacionais têm sido desenvolvidas para aumentar o conhecimento das pessoas e o seu insight acerca da sua doença e maximizar a
