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UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
NOVA MEDICAL SCHOOL | FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Estágio Profissionalizante – 6º ano
2018/2019
Relatório Final
de Estágio
Aluno: Rui Manuel Gonçalves do Nascimento
Nº de aluno:
2013401
Período de estágio: 10 de setembro de 2018 a 17 de maio de 2019
Orientador: Dr.ª Ana Leitão
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Índice
1. Introdução 2
2. Objetivos 2
3. Síntese das atividades desenvolvidas
3.1. Cirurgia 3
3.2. Medicina Interna 4
3.3. Ginecologia e Obstetrícia 5
3.4. Saúde Mental 6
3.5. Medicina Geral e Familiar 6
3.6. Pediatria 7
4. Reflexão crítica 8
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1. Introdução
O estágio profissionalizante faz parte do plano curricular do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. Tendo em consideração os objetivos e a finalidade da educação médica pré-graduada em Portugal, com a devida necessidade em proporcionar aos licenciados uma base de conhecimentos e um conjunto de valores, atitudes e aptidões para o exercício autónomo de medicina independentemente das suas carreiras, o estágio profissionalizante é dividido em seis estágios parcelares com um cariz principalmente prático por diversas áreas clínicas, nomeadamente Cirurgia, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Pediatria e Saúde Mental.
O presente relatório visa sumarizar o trabalho que realizei ao longo deste ano, começando pelos objetivos inicialmente autopropostos, uma síntese das atividades desenvolvidas durante cada um dos estágios parcelares e terminando com uma reflexão crítica final. Em anexo apresentam-se vários elementos valorativos nos quais fiz parte ou realizei no decorrer do ano.
2. Objetivos
Para o estágio profissionalizante estabeleci como objetivos gerais a necessidade de consolidar os conhecimentos maioritariamente adquiridos nos anos precedentes e aplica-los na análise e resolução dos problemas clínicos encontrados ao longo dos estágios, focando-me principalmente nas áreas que mais necessitaria de colmatar. Se nos anos anteriores tive uma maior oportunidade para treinar a abordagem do doente até ao estabelecimento de um diagnóstico, incluindo a realização de uma anamnese e exame objetivo completos, apercebi-me da necessidade de usar os estágios parcelares deste ano, onde me seria dado um maior grau de autonomia, para propor um plano de gestão (tanto a nível diagnóstico como terapêutico) adequado a cada doente, incluindo sobretudo que exames de investigação pedir e a altura correta para o fazer, e que tratamento e seguimento oferecer. Considerando o grande componente interpessoal inerente à prática de medicina, estabeleci ainda como um dos principais objetivos melhorar a minha capacidade de comunicação com os doentes e suas famílias e com outros profissionais de saúde.
Ao permitir vivenciar o dia-a-dia de cada especialidade, os diversos estágios oferecem a possibilidade de aprender e reforçar aptidões diferentes, o que me levou a estabelecer objetivos específicos para cada um, aprofundados em pormenor na síntese das atividades desenvolvidas dos respetivos estágios.
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3. Síntese das atividades desenvolvidas
3.1. CirurgiaPara o estágio parcelar de Cirurgia estabeleci como objetivos específicos, sobretudo, treinar a execução de técnicas de pequena cirurgia frequentemente utilizadas e compreender os principais cuidados a ter no seguimento de um doente no pós-operatório incluindo, para um determinado procedimento cirúrgico, identificar quais são os sinais indicativos de uma boa recuperação e quais são os sinais de possíveis complicações, como as prevenir e que ações tomar caso estas aconteçam.
O estágio, sob regência do Professor Doutor Rui Maio, decorreu no Hospital Beatriz Ângelo, durante oito semanas, de 10 de setembro de 2018 a 2 de novembro de 2018, organizando-se do seguinte modo:
Uma semana dedicada a sessões teóricas e teórico-práticas sobre as principais temáticas que seriam de esperar encontrar ao longo do estágio, culminando nos últimos dois dias com a realização do curso Trauma Evaluation And Management (TEAM), com uma componente teórica inicialmente e, por fim, com uma componente prática;
Quatro semanas no Serviço de Cirurgia Geral, onde assisti e participei nas atividades de rotina da especialidade, alternando entre a consulta externa, bloco operatório e, maioritariamente, enfermaria. Neste período de tempo acompanhei o Dr. Gonçalo Luz e a sua equipa por três semanas e estive sob orientação da Dr.ª Rita Garrido por uma semana. Na consulta pude observar o estabelecimento de um diagnóstico e respetiva terapêutica, nas consultas de primeira vez, ou que cuidados se deve ter ao acompanhar um doente submetido previamente a uma cirurgia, nas consultas de seguimento. No bloco operatório assisti a um grande e variado número de cirurgias, tanto eletivas como urgentes, com maior frequência gastrointestinais, acompanhando o processo desde a preparação da sala e do doente até ao final do procedimento, sendo que tive ainda a possibilidade de me desinfetar e participar em alguns dos procedimentos como ajudante. No internamento tinha como função observar e acompanhar cada doente durante a sua recuperação pós-operatória, elaborar um resumo clínico sobre o seu estado e discutir o seu plano de cuidados;
Uma semana no Serviço de Urgência Geral nas diferentes áreas que o constituem, nomeadamente no Balcão Azuis e Verdes, Postos de Observação Rápida (POR), Postos de Estadia Curta (PEC), Serviço de Observação (SO) e Pequena Cirurgia. Tive assim oportunidade de observar, diagnosticar e ajudar na abordagem aos doentes com patologia de fase aguda em diferentes contextos;
Duas semanas no estágio opcional de Medicina Intensiva onde me foi possível acompanhar os doentes que permanecem na Unidade de Cuidados Intensivos e na Unidade de Cuidados Intermédios. Para
4 além de conseguir observar pontualmente certos procedimentos como a realização de broncofibroscopias e traqueostomias, era-me atribuído um doente para o qual eu tinha o dever de examinar e discutir posteriormente o observado, assim como os cuidados a ter na sua monitorização e plano terapêutico, com o médico responsável por esse doente no próprio dia.
O último dia foi dedicado ao Mini-congresso de Cirurgia Geral, em que os vários grupos de alunos do 6º ano apresentavam sucessivamente um caso clínico, assim como uma revisão teórica do tema abordado. O meu grupo apresentou um caso de um doente que, após a colocação de um implantofix, veio a desenvolver uma mielite tóxica à quimioterapia administrada no espaço intratecal.
3.2. Medicina Interna
O estágio de Medicina Interna, sob regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco, decorreu no Serviço de Medicina 2.4 do Hospital Santo António dos Capuchos, durante oito semanas, de 5 de novembro de 2018 a 11 de janeiro de 2019, sob orientação do Dr. Rodrigo Leão e da Dr.ª Cristina Lima.
Para este estágio estabeleci como objetivo específico conseguir fazer a gestão de um doente internado desde o início até ao final do seu internamento. Teria para isso de praticar, para além das aptidões descritas nos objetivos gerais, a realização de notas de entrada e de alta estruturadas, de procedimentos da competência médica como efetuar punções artérias periféricas e relatar eletrocardiogramas e radiografias, e de conseguir perceber quando é que o doente estaria numa situação clínica suficientemente estável para poder continuar os seus cuidados em ambulatório.
As atividades realizadas desenrolaram-se principalmente na enfermaria, onde me eram atribuídos dois a quatro doentes por dia por quem eu estava encarregue de analisar os seus registos de enfermagem e de avaliação médica, exames complementares de diagnóstico, alterações analíticas, realizar o exame objetivo dirigido e posteriormente elaborar os diários clínicos e discutir os seus planos de tratamento. Apesar da grande diversidade de doentes que acompanhei, houve uma tendência percetível para faixas etárias mais avançadas e para um predomínio de patologias do foro cardíaco e respiratório. O restante tempo de estágio foi dedicado a observar e ajudar o Dr. Rodrigo Leão no serviço de urgência do Hospital de São José e nas consultas de Medicina Interna no Hospital Santo António dos Capuchos e de Hipertensão e Dislipidemia no Hospital de Santa Marta.
Para além da componente prática, o estágio teve uma componente teórica, constituída por seminários lecionados na própria faculdade e coordenados pelo Prof. Doutor Pedro Póvoa sobre as patologias mais frequentes e preferencialmente ligadas à urgência e emergência, e por aulas teóricas e sessões clínicas
5 realizadas no serviço, dentro dos quais se inclui o seminário que fiz e apresentei em grupo sobre “Endocardite Infeciosa”.
No internamento acompanhei um caso de um doente com uma pneumonia por Coxiella burnetii sobre o qual escrevi, com a colaboração do resto da equipa, um artigo de acordo com as normas de publicação estabelecidas pela revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, que foi recentemente submetido como e-poster no 25º Congresso Nacional de Medicina Interna (Anexo I) e que, após apresentação no serviço no próximo mês de julho, será discutida a possibilidade de o publicar em revista científica.
3.3. Ginecologia e Obstetrícia
O estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia, sob coordenação da Prof.ª Doutora Teresinha Simões, decorreu na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, de 21 de janeiro de 2019 a 15 de fevereiro de 2019, tendo este período temporal sido dividido equitativamente pelas áreas de obstetrícia e de ginecologia, com um dia por semana dedicado ao serviço de urgência.
Os principais objetivos específicos que me comprometi a realizar foram a prática do exame objetivo, com as especificidades características da especialidade, assim como perceber as particularidades no acompanhamento da grávida, desde a vigilância normal da gravidez à gestão das situações que caiam fora do esperado.
Nas duas semanas em Obstetrícia, sob orientação da Dr.ª Marta Melo, acompanhei a equipa médica na enfermaria e nas consultas de referência e de gravidez de alto risco, onde para além de auxiliar na observação das grávidas e elaboração dos respetivos diários clínicos, pude praticar certos elementos do exame objetivo e procedimentos de competência médica como, por exemplo, realização do exame com espéculo, colheita de exsudados, medição da altura uterina e do perímetro abdominal e auscultação do foco cardíaco fetal. Nos restantes dias estive no bloco operatório, onde tive oportunidade de participar como segundo ajudante em dois partos por cesariana.
Nas duas semanas em Ginecologia, sob orientação da Dr.ª Carla Leitão, as atividades realizadas desenrolaram-se nas consultas, tanto gerais de ginecologia como de uroginecologia, onde pude participar na avaliação e no exame objetivo, à semelhança do estágio de obstetrícia. Já no bloco operatório e em outras técnicas de diagnóstico e terapêutica, nomeadamente histeroscopias e ecografias, acabou por ser uma parte do estágio mais observacional.
6 Durante o período de estágio pude ainda observar várias sessões clínicas e seminários, tendo um destes sido apresentado por mim e pelo meu grupo sobre o tema “Gravidez e Miastenia Gravis: um potencial agravamento recíproco”, com base num caso observado no serviço de uma grávida com Miastenia Gravis.
3.4. Saúde Mental
O estágio prático de Saúde Mental, sob coordenação do Prof. Doutor Miguel Talina, teve a duração de quatro semanas, de 18 de fevereiro a 15 de março de 2019, tendo os primeiros dois dias sido dedicados a aulas teóricas na Faculdade de Ciências Médicas e o restante período do estágio centrado na prática clínica em Psiquiatria, no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, sob orientação do Dr. José Ramos e da restante equipa da especialidade, onde estabeleci como objetivos específicos abordar o maior número possível de situações de variadas patologias e treinar a comunicação com este tipo de doentes.
No estágio as atividades desenrolaram-se maioritariamente no internamento, onde observava e ajudava o elemento da equipa responsável na realização de entrevista clínica (ao doente, aos familiares ou a ambos), na interpretação dos dados colhidos, na realização de diagnóstico diferencial e posterior pedido de análises ou outros meios complementares de diagnóstico, assim como na discussão da terapêutica recomendada. Durante este período procurei ao máximo contactar com patologias diferentes, conseguindo no final do estágio ter observado doentes com diagnósticos de demência, depressão, doença bipolar, esquizofrenia, intoxicação medicamentosa, perturbação delirante, perturbação da personalidade, perturbação obsessiva-compulsiva, psicose induzida por fármacos e síndrome de abstinência. Para além do internamento, foi-me também oferecida a oportunidade de observar o trabalho da equipa no serviço de urgências, nas técnicas de eletroconvulsivoterapia, no hospital de dia e no Centro Comunitário de Saúde Mental de Brandoa.
Durante este período pude ainda assistir às sessões clínicas do serviço e a uma palestra sobre o tema “Ansiedade, do sintoma ao síndrome” (Anexo III) no Hospital da Luz, onde se apresentaram e discutiram casos relacionados com este tipo de patologia.
3.5. Medicina Geral e Familiar
O estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar, sob regência da Prof.ª Doutora Isabel Santos, teve a duração de quatro semanas, de dia 18 de março de 2019 a 12 de abril de 2019, e decorreu na Unidade de
7 Saúde Familiar Alfa Beja, sob orientação do Dr. Luís Coentro. Os meus objetivos específicos para este período prenderam-se sobretudo em como fazer, num espaço de tempo adequado, uma condução apropriada da consulta, desde a identificação dos problemas até à gestão de cada um deles.
O estágio teve como atividades principais a observação e realização (progressivamente com supervisão direta, indireta e à distância) de consultas de doença aguda, vigilância, planeamento familiar, saúde infantil, saúde materna, domicílios e visitas a lares de idosos. Para cada semana de estágio, dois dos dias eram dedicados às consultas de extensão na freguesia de Baleizão. Houve também a oportunidade de acompanhar a equipa de Saúde Pública na realização de consultas do viajante e de juntas médicas de incapacidade.
Apresentei ainda uma revisão do “Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus; Terapêutica da Diabetes Mellitus tipo 2: metformina” em reunião da Unidade de Saúde com base nas Normas de Orientação Clínica da Direção Geral de Saúde referentes a ambos os temas.
3.6. Pediatria
O estágio parcelar de Pediatria, sob coordenação do Prof. Doutor Luís Varandas, teve a duração de quatro semanas, de 22 de abril a 17 de maio de 2019, na Unidade de Adolescentes do Hospital de Dona Estefânia, sob orientação da Dr.ª Leonor Sassetti. Tendo já tido contacto clínico com o adolescente no estágio do 4º ano curricular, o meu principal objetivo específico neste estágio foi recordar-me das particularidades na anamnese nesta faixa etária e aplica-las no contexto clínico.
As atividades realizadas desenrolaram-se maioritariamente no internamento, onde pude realizar a entrevista clínica e avaliar os doentes internados para posteriormente discutir o plano terapêutico com a equipa. Assisti ainda às consultas de Medicina do Adolescente, sendo que entre estas e o internamento uma porção significativa dos doentes apresentava perturbação do comportamento alimentar ou suspeita deste. Durante as quatro semanas assisti ainda às consultas de Imunoalergologia, incluindo a realização e interpretação dos testes de sensibilidade cutânea, e passei semanalmente pelo serviço de urgências onde pude ver o acompanhamento de crianças de todas as faixas etárias, o que tornou o meu estágio mais abrangente de um ponto de vista didático.
Quanto à formação teórica e teórico-prática, tive a oportunidade de assistir às sessões clínicas e sessões SOFIA encaminhadas aos vários profissionais do Hospital de Dona Estefânia, assim como ao workshop em urgências/emergências pediátricas, à aula de Imunoalergologia e aos seminários finais, dirigidos aos
8 alunos do 6º ano. Nestes últimos, o meu grupo abordou um caso de uma criança com dificuldades na marcha e com um diagnóstico final de escorbuto. Durante o estágio assisti ainda à Ação de Formação ‘Mês da Prevenção dos Maus Tratos “Os Filhos da Net”’ (Anexo V) e às “Jornadas de Medicina do Adolescente” (Anexo IV) no Hospital CUF Descobertas.
4. Reflexão crítica final
Partindo dos objetivos e finalidade da educação médica pré-graduada em Portugal, enumerados em maior pormenor no documento ‘O Licenciado Médico em Portugal’, os licenciados em Medicina devem ser dotados não só de conhecimentos estruturantes e de um conjunto de atitudes e valores fundamentais, mas também de aptidões gerais, clínicas e interpessoais necessárias para o exercício autónomo da carreira médica. Enquanto que a base de conhecimentos e de comportamentos tem vindo a ser desenvolvida ao longo de todo o curso e mesmo antes deste, para a aquisição de aptidões inerentes a um médico são obrigatoriamente necessárias a familiarização e a prática da sua função. Assim, e dada a iminência desta realidade para os alunos do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, era pretendido dos estágios parcelares enquadrados nesta unidade curricular um cariz maioritariamente prático, dos quais eu tentei tirar o maior partido possível.
No estágio parcelar de Cirurgia, apesar de conseguir cumprir os meus objetivos em relação à gestão do doente no pós-operatório, graças ao maior grau de autonomia de que dispunha na enfermaria, infelizmente não surgiu a oportunidade de colocar em prática a execução das técnicas de pequena cirurgia mais comuns que tinha aprendido nas sessões teóricas e teórico-práticas, nomeadamente assepsia, anestesia local e sutura de feridas. No entanto, a reflexão do estágio e destes objetivos não cumpridos fez-me perceber a importância para a minha aprendizagem de apresentar uma atitude de maior proatividade nos restantes estágios.
Os objetivos específicos que estabeleci para o estágio de Medicina Interna eram aspetos que não havia conseguido praticar tanto quanto desejava nos estágios de Medicina Interna do 3º e 4º anos curriculares e que felizmente tive a oportunidade de o fazer em numerosas ocasiões desta feita. Algo que não estava nas minhas expectativas iniciais para o estágio e que tive o prazer de beneficiar foram a oportunidade e o apoio recebidos na redação do artigo supracitado, em que a experiência e o conhecimento que adquiri durante o processo compensaram indiscutivelmente o esforço e o tempo para este requeridos.
A organização do estágio de Ginecologia e Obstetrícia, que me possibilitou passar duas semanas dedicadas maioritariamente às áreas ginecológicas e o mesmo período de tempo à obstetrícia permitiu-me
9 cumprir os objetivos específicos que tinha estabelecido para ambas as vertentes da especialidade, o que aliás acabou por ter um impacto significativo na minha aprendizagem e se refletir no estágio de Medicina Geral e Familiar, em consultas de planeamento familiar e de saúde materna.
Já previamente à realização do estágio, a psiquiatria apresentava-se como uma especialidade para a qual eu manifestava particular interesse. Tendo em conta o número reduzido de oportunidades para contactar com doentes em fase aguda na respetiva unidade curricular do 5º ano, decidi optar pela escolha de um estágio em internamento no serviço de Psiquiatria. Para além de conseguir cumprir os objetivos a que me havia proposto, tive ainda a oportunidade de obter uma maior visão do trabalho realizado na especialidade e das diferentes abordagens ao doente com patologia psiquiátrica graças à disponibilidade que nos foi oferecida para que pudéssemos trocar de local, no meu caso para o hospital de dia e centro comunitário.
Em Medicina Geral e Familiar, os meus objetivos foram sendo progressivamente desenvolvidos com a prática, tendo sido bastante fácil notar no final do estágio a evolução em termos de comunicação efetiva com os doentes e confiança para propor um diagnóstico e respetivas medidas terapêuticas em relação às primeiras consultas. A oportunidade de realizar este estágio na Unidade de Saúde Familiar em Beja e de, para cada semana de estágio, dois dos dias serem dedicados às consultas de extensão na freguesia de Baleizão, contribuiu bastante para poder familiarizar-me com um ambiente e com um tipo de população diferentes aos que havia visto em Lisboa durante o 5º ano curricular. Dado apresentar também interesse pela área, aproveitei o facto de estar na Unidade de Saúde para contactar e passar dois dias com a equipa de Saúde Pública fora do horário das consultas.
No estágio parcelar de Pediatria optei por escolher uma vaga na Unidade de Adolescentes por esta ser uma faixa etária na qual tenho mais interesse e por apenas ter tido uma semana de contacto ao longo do Mestrado Integrado em Medicina. Ao longo das quatro semanas tive bastantes oportunidades de aplicar a anamnese ao adolescente e de o acompanhar clinicamente, pelo que os objetivos por mim estabelecidos no início do estágio foram sendo constantemente praticados.
Refletindo sobre o período correspondente à totalidade do estágio profissionalizante, apercebo-me de que o termino tendo cumprido em grande parte os meus objetivos e apresentando indubitavelmente um maior grau de aptidões gerais, clínicas e interpessoais, assim como maior confiança rumo à minha vida como médico. Estando já numa fase em que é necessário começar a ponderar o meu futuro profissional, fico contente por ter conseguido aproveitar ao máximo e ter encontrado sempre oportunidade para fortalecer a minha aprendizagem, quer nos estágios correspondentes a especialidades em que me vejo no futuro, quer nos restantes.
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5. Anexos
Anexo I – Artigo “Febre Q: É uma realidade em Portugal?” – Resumo e Certificado de Apresentação Anexo II – “Medicina das Viagens” — Certificado de Participação
Anexo III – “Ansiedade, do sintoma ao síndrome” — Certificado de Participação Anexo IV – “Jornadas Medicina do Adolescente” — Certificado de Participação
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Anexo I – Artigo “Febre Q: É uma realidade em Portugal?” – Resumo
Febre Q: É uma realidade em Portugal?
Resumo:
A febre Q é uma zoonose causada pela bactéria Coxiella burnetii que em fase aguda
se manifesta habitualmente como síndrome febril, pneumonia e/ou hepatite. Dado o seu
polimorfismo clínico e a sua baixa incidência, é necessário para o seu diagnóstico um
elevado grau de suspeição com base nos fatores de risco. Os autores apresentam um caso
de pneumonia a Coxiella burnetii num homem de 59 anos sem fatores de risco evidentes.
Palavras-chave: Febre Q; Coxiella burnetii; pneumonia
Abstract:
Q fever is a zoonosis caused by the bacterium Coxiella burnetii which in the acute
phase usually manifests as febrile syndrome, pneumonia and/or hepatitis. Given its clinical
polymorphism and low incidence, a high degree of suspicion based on the risk factors is
required for its diagnosis. The authors present a case of Coxiella burnetii pneumonia in a
59-year-old man with no obvious risk factors.
Key words: Q fever; Coxiella burnetii; pneumonia
12 Artigo “Febre Q: É uma realidade em Portugal?” – Certificado de Apresentação
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