Ecologia do nascimento na região da grande Florianópolis: estudo epidemiológico em um centro de referência no sul do Brasil

RESUMO...iv SUMMARY...v 1. INTRODUÇÃO...01 2. OBJETIVOS...06 3. METODOLOGIA...07 4. RESULTADOS...11 5. DISCUSSÃO...22 6. CONCLUSÕES...30 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...32 iii

AGRADECIMENTOS:

Ao orientador, Professor Carlos Eduardo Pinheiro, pela sua dedicação e amizade. Aos meus pais e meus irmãos, obrigado por tudo.

Às minhas avós que sempre torceram por mim. À Flávia, minha namorada, por estar sempre comigo.

Aos colegas Marcos Paulo Guchert e Juliana Matos Schelemberg, pela ajuda ao realizar este trabalho.

Aos meus colegas de sala, pela convivência e amizade.

NORMAS ADOTADAS:

As normas adotadas neste trabalho foram as determinadas pelo colegiado do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, pela resolução 001/2001.

RESUMO:

Segundo a OMS, o peso ao nascer é o mais importante determinante isolado das chances de um recém-nascido sobreviver e crescer normalmente. Desse modo, torna-se importante a identificação de gestantes de risco e o referenciamento das mesmas para centros capazes de assistir o binômio materno-fetal. Na Grande Florianópolis não existe um sistema formal de referenciamento de gestantes.

O presente estudo busca verificar o fluxo de assistência hospitalar das gestantes em geral e daquelas que tiveram recém-nascidos de baixo peso, determinar a prevalência do baixo peso ao nascer nas cidades da Região, confirmar a presença de um sistema informal de referenciamento de gestantes, verificar o papel das maternidades da região neste contexto e verificar se a Macrorregião de assistência, criada pelo Plano Diretor de Regionalização (PDR), reflete a realidade atual.

Entre setembro e novembro de 2001, foram coletados dados referentes aos nascimentos hospitalares ocorridos na Região da Grande Florianópolis e realizado estudo com delineamento transversal e controlado.

A prevalência de baixo peso ao nascer na região foi de 7,69%, nos municípios variou de 6,11% a 13,25%. Existe referenciamento espontâneo de gestações que resultam em baixo peso e em muito baixo peso ao nascer para as maternidades de maior nível de complexidade. HU é referência para baixo peso e muito baixo peso ao nascer, o HRSJ para o muito baixo peso. MCD é a principal maternidade em total de nascimentos. A Macrorregião não reflete a tendência atual de busca de serviços e referenciamento regional.

SUMMARY:

According to WHO, the birth weight is the most important factor regarding the chances of a newborn surviving and growig normally. Therefore, it becomes important to identify these pregnants and refer them to centers able to assist the high risk mother-son binomium. In The Great Florianopolis there isn’t a formal system of reference.

This study intends to verify the distribution of the pregnants in the maternities, to determine the low birth weight (LBW) prevalence in The Great Florianopolis, to confirm the existence of an informal system of reference, to verify the role of each maternity within this context and to verify if the Macroregion, created by Director Plan of Regionalization (PDR), reflects the actual reality.

On the months of setember, october and november of 2001, the data related to hospitalar birth in the Great Florianopolis were processed and a controlled transversal study realized.

The prevalence of LBW was about 7,69%. In the districts it ranged from 6,11% to 13,25%. There is a informal reference mechanism in the region. HU is a reference for both, LBW and very LBW, HRSJ only for very LBW. MCD is the principal Maternity according to number of deliveries. The Macroregion doesn’t reflect the actual search for services and regional references.

1. INTRODUÇÃO:

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o baixo peso ao nascer é, universalmente, o mais importante determinante isolado das chances de um recém-nascido sobreviver e ter crescimento e desenvolvimento normais; além disso, devido à sua relação com o nível sócio-econômico e saúde da população, a OMS preconiza o peso ao nascer como um dos principais indicadores na monitoração da saúde da humanidade1.

O baixo peso ao nascer é definido pela OMS como todo aquele recém-nascido de peso inferior a 2500g. Os recém-nascidos de baixo peso formam um grupo heterogêneo em que estão incluídos aqueles que sofreram restrição de crescimento intra-uterino e os prematuros. São reconhecidos vários fatores potencialmente determinantes do peso ao nascer, dentre os quais: idade gestacional, sexo da criança, gemelaridade, idade materna, peso e altura maternos, número de filhos prévios, intervalo interpartal, antecedentes obstétricos, fumo durante a gravidez, escolaridade materna, renda familiar, número de consultas pré-natais, tipo de parto, doenças maternas, fatores que levem à diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentário, desnutrição materna, uso de drogas, etc2,3_{. Muitos desses fatores podem ser identificados durante o período}

pré-natal.

O baixo peso ao nascer está associado a maior morbimortalidade, desse modo, torna-se importante a sua prevenção e o tratamento das complicações associadas. A prevenção pode ser atingida através de um pré-natal de qualidade, identificando precocemente aquelas gestantes com fatores de risco para complicações perinatais, como recém-nascidos de baixo peso, e as encaminhando para centros capacitados em gestações de alto risco4. O tratamento das complicações, muitas vezes, necessita ser realizado em centros que possuam recursos como UTIs neonatais e profissionais capacitados no atendimento de recém-nascidos gravemente enfermos. A mortalidade e a qualidade de vida dos sobreviventes que tiveram problemas perinatais apresenta relação direta com a organização da assistência perinatal oferecida5.

Além da morbimortalidade elevada, sabe-se que o custo de um recém-nascido em uma UTI neonatal é bastante elevado; isso faz com que o baixo peso ao nascer torne-se um assunto de importante interesse para pediatras, obstetras, sanitaristas e gestores de recursos em saúde.

Com o intuito de ampliar os cuidados relacionados com recém-nascidos (RNs) e parturientes, reduzir a mortalidade perinatal e otimizar os gastos, há uma tendência à regionalização dos serviços médicos prestados aos mesmos. Em países da Europa, Canadá e Estados Unidos a estratégia de regionalização está sendo implantada desde a década de 1970 com resultados favoráveis6, 7, 8, 9. Atualmente, os Estados Unidos vivenciam uma situação particular em relação à regionalização perinatal; está havendo uma diminuição no referenciamento de gestantes entre os hospitais nível II e nível III de assistência, sem indicação científica e potencialmente prejudicial para os resultados perinatais. As principais causas para que isto esteja ocorrendo são o modelo de pagamento de serviços norte-americano e a concorrência entre os serviços obstétricos6, 9, 10, 20.

No modelo de regionalização, há uma cooperação entre hospitais de pequeno, médio e grande porte (ou níveis I, II, III conforme quadro 1) que facilita a migração e o referenciamento de pacientes de risco para hospitais com maior disponibilidade de recursos técnicos. A meta a ser atingida é o atendimento adequado de todas as gestantes e recém-nascidos, desse modo, gestações normais são assistidas em ambulatórios e hospitais de nível I e gestações anormais e recém-nascidos com problemas são atendidos em hospitais nível II ou III. Uma maneira de avaliar a existência de regionalização dos cuidados perinatais é a observação do local de nascimento de recém-nascidos de alto-risco, em particular dos recém-nascidos de baixo peso (BP) e, principalmente, dos recém-nascidos de muito baixo peso (MBP)20 .

QUADRO 1: Caracterização do Nível de Assistência dos serviços obstétricos

.

Nível Características I -Entrada mais freqüente no sistema;

-Pré-natal e avaliação dos riscos;

-Partos com previsão de normalidade, com mais de 34 semanas de gestação; -Transferência para nível II ou III conforme gravidade;

-Treinamento nos hospitais de nível II ou III; II -Também funciona como nível I;

-Diagnóstico e tratamento de algumas gestações de alto risco, como regra, gestações com mais de 32 semanas;

-Transferência para nível III conforme gravidade; -Treinamento nos hospitais de nível III;

III -Também funciona como nível I e II

-Diagnóstico e tratamento dos casos mais complexos, como regra, somente neste nível gestações com 32 semanas ou menos;

-Fonte de treinamento para todo sistema; -Administração de todo sistema;

-Responsável pelo transporte dentro do sistema;

-Coordenação da coleta de dados perinatais e da pesquisa dentro do sistema. Fonte: Fiori, 19975_.(6)

As medidas envolvidas nos programas de referenciamento, que acarretam melhores resultados perinatais, envolvem estabilização materna, transferência intra-uterina - preferencialmente à transferência do recém-nascido - e controle das transferências para centros terciários6_{. Quando não for possível a transferência intra-útero, a tranferência do recém-nascido}

deve ser feita em veículo adequado e por equipe treinada para essa situação5_{. Assim, há uma}

melhor atenção à gestante e ao recém-nascido com uma significativa redução das taxas de mortalidade perinatal, além de uma racionalização dos recursos destinados à saúde.

Em 1992, trabalho realizado em hospitais da Secretaria Municipal de São Paulo evidenciou regionalização e hierarquização, com os hospitais de nível III apresentando incidência de baixo peso e de muito baixo peso superiores à incidência em hospitais nível I e II11. Em Recife, no ano de 1997, as incidências de baixo peso e de muito baixo peso ao nascer foram maiores em hospitais nível III que em hospitais nível I e II12. Dados de um estudo realizado no Estado do Missouri, EUA, comparando o período de 1982 a 1986, com o período de 1990 a 1994, antes e depois da implementação de um sistema de regionalização perinatal, demonstrou que houve um crescimento da incidência de muito baixo peso ao nascer em hospitais nível III6. Estudo realizado em Illinois, entre 1991 e 1993, demonstrou que, apesar do incentivo ao referenciamento, 34 % dos MBP nasceram em hospitais níveis I e II13.

Constituem indicações para transferência para centros de nível terciário: trabalho de parto ou ameaça de parto com menos de 32 semanas, ruptura prematura de membranas com menos de 32 semanas, hipertensão severa na gravidez, sangramento importante antes do parto, restrição importante de crescimento, doença renal materna, isoimunização Rh, mal-formação fetal, indicação de intervenção ou indução do parto e qualquer doença grave materna7.

Em um país continental como o Brasil, em que as diferenças regionais são marcantes, a assistência perinatal deve ser planejada e controlada a nível estadual, com os estados subdivididos em regiões, cada uma com pelo menos uma maternidade de nível III que funcione como centro de referência para a região. Sistemas municipais de assistência perinatal em nível de municípios são inadequados e destinados ao fracasso, exceto em grandes cidades que tenham condições para se constituírem em módulos regionais5.

Sabe-se que na região da Grande Florianópolis a assistência perinatal não está estruturada na forma de um programa de regionalização que possua mecanismos bem estabelecidos de referência, transporte adequado e a garantia de infra-estrutura necessária ao atendimento do recém-nascido de alto risco. No entanto, informalmente, é possível que ocorra um referenciamento das gestações de alto risco para hospitais de maior nível de complexidade que funcionam como nível II-III que são: o Hospital Universitário, o Hospital Regional de São José Doutor Homero de Miranda Gomes e a Maternidade Carmela Dutra. Os demais Hospitais: Maternidade Chiquinha Galotti, Hospital São Francisco de Assis, Maternidade Carlos Corrêa,

Clínica Santa Helena e Clínica Saint Patrick concentram-se no atendimento de gestações não complicadas (nível I).

Em 1999, o Conselho Estadual de Saúde dividiu o Estado em Macrorregiões. O objetivo dessa divisão era de organizar a oferta de serviços e tornar cada Macrorregião auto-suficiente em procedimentos de atenção à saúde em seu nível de abrangência. Com a publicação da Norma Operacional de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde – NOAS SUS 01/01, o processo de descentralização ganhou novo vigor e foi reestabelecida a importância do gestor estadual como órgão articulador desse processo. Em março de 2002, o governo do Estado de Santa Catarina publicou o Plano Diretor de Regionalização (PDR), que consiste em uma proposta para suprir a necessidade de reorganizar a assistência e reestabelecer os fluxos de pacientes e investimentos. Dentre várias prioridades do PDR, uma delas é a assistência pré-natal, ao parto e puerpério14.

Determinando a procedência das parturientes em geral e, em particular, das parturientes de recém-nascidos de baixo peso, estar-se-á analisando a existência de busca preferencial por determinados serviços por parte das gestantes na Região da Grande Florianópolis; além disso, como há uma relação entre o baixo peso ao nascer e fatores de risco na gestação que indicariam transferência para centros mais bem equipados, pode-se verificar o sistema de referenciamento que ocorre entre as cidades e as maternidades de maior nível de complexidade5, 10.

Caso já exista algum tipo de referenciamento espontâneo, é importante saber se a Macrorregião da Grande Florianópolis obedece esta tendência, se isto ocorrer, mais fácil será para aperfeiçoar o sistema de regionalização perinatal dentro da Macrorregião.

2. OBJETIVOS:

Geral:

1- Estudar o fluxo de busca de assistência hospitalar das gestantes, em geral e daquelas que tiveram recém-nascidos de baixo peso, frente aos serviços obstétricos na Região da Grande Florianópolis.

Específicos:

1- Determinar a prevalência do baixo peso ao nascer nos municípios da Região da Grande Florianópolis;

2- Verificar a existência de referenciamento espontâneo das gestações que resultaram em recém-nascidos de baixo peso e muito baixo peso ao nascer para os centros obstétricos de nível II-III de assistência perinatal;

3- Verificar o papel de cada um dos serviços obstétricos de nível II-III e dos serviços de nível I neste referenciamento;

4- Verificar se o projeto de regionalização defendido pelo PDR é coerente com a realidade observada na Macrorregião da Grande Florianópolis.

3. METODOLOGIA:

No ano de 2001 foi formado um grupo para estudar alguns aspectos relacionados ao nascer na Grande Florianópolis. Foram realizados três estudos, todos aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina. Um deles determina a prevalência do baixo peso ao nascer e outras variáveis perinatais na região de Florianópolis em 200127; outro se refere a uma série histórica dos nascimentos ocorridos na região entre 1987 e 200121. O presente estudo, com delineamento transversal controlado, busca analisar a procura por atendimento por parte das parturientes frente aos serviços de obstetrícia e a existência de referência de gestações com fatores de risco para nascimentos de recém-nascidos de baixo peso para centros de maior complexidade.

Durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2001, foram coletados dados referentes a todos os nascimentos hospitalares ocorridos na região de Florianópolis. Em trabalhos anteriores, foi observado que os nascimentos ocorridos nesse período constituem uma amostra estatisticamente representativa dos nascimentos ocorridos durante todo o ano3, 15, 16. Tais dados foram obtidos a partir dos livros de sala de parto e, quando necessário, complementados com revisão de prontuário das parturientes ou dos recém-nascidos.

O estudo foi realizado na Região da Grande Florianópolis, definida pelo IBGE no ano de 198017 e composta pelos municípios de Florianópolis, São José, Palhoça, Biguaçu, Tijucas, Santo Amaro da Imperatriz, Governador Celso Ramos, Garopaba, Paulo Lopes e Porto Belo. O município de Bombinhas fazia parte do município de Porto Belo até o ano de 1993, ano em que se deu sua emancipação. Posteriormente, o IBGE modificou a definição da Região da Grande Florianópolis, porém, optou-se por utilizar a definição de 1980 para dar continuidade a uma série de pesquisas iniciadas em 19873, 15, 16.

Essa região é atendida pelos seguintes serviços de obstetrícia: Maternidade Carmela Dutra (MCD), Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Tiago (HU), Maternidade Carlos Correa (MCC), Clínica Santa Helena (CSH), Clínica Saint Patrick (CSP), em Florianópolis; Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes (HRSJ), em São José; Hospital São Francisco de Assis (HSFA), em Santo Amaro da Imperatriz e Maternidade Chiquinha Galotti, em

Tijucas. As maternidades Carlos Correa, Clínica Santa Helena e Clínica Saint Patrick atendem pacientes particulares e conveniados; Hospital Regional de São José, Carmela Dutra, Hospital São Francisco de Assis, Chiquinha Galotti atendem pacientes particulares e do SUS e o HU atende exclusivamente pacientes do SUS.

As maternidades Clínica Santa Helena, Clínica Saint Patrick, Maternidade Carlos Correa, Hospital São Francisco de Assis e Maternidade Chiquinha Galotti se enquadrariam no nível I de assistência perinatal. O Hospital Universitário, o Hospital Regional de São José e a Maternidade Carmela Dutra se enquadrariam entre os níveis II e III de assistência, pois apresentam características intermediárias entre estes dois níveis. Nenhum serviço preenche as características de um serviço nível III.

Como se localizam no mesmo município de Florianópolis, possuem clientela particular e conveniada e atendem gestações não complicadas, Maternidade Carlos Correa, Clínica Saint Patrick e Clínica Santa Helena foram denominadas, em algumas tabelas, maternidades privadas. Hospital São Francisco de Assis e Maternidade Chiquinha Galotti foram denominadas, em algumas tabelas, maternidades filantrópicas, pois atendem principalmente pacientes do SUS e gestações não complicadas.

Como não possuem maternidades e apresentam número relativamente pequeno de nascimentos, Governador Celso Ramos, Garopaba, Porto Belo, Bombinhas e Paulo Lopes, foram considerados, em algumas tabelas, pelo termo: outras cidades da Grande Florianópolis.

No ano de 2002, o Governo do Estado de Santa Catarina elaborou uma proposta para organização dos serviços de saúde em um sistema de regionalização, denominada de Plano Diretor de Regionalização (PDR). Por essa proposta, o estado de Santa Catarina foi dividido em Macrorregiões, cujo conceito seria a divisão territorial descrita para a organização das ações e serviços em saúde, configurada a partir de critérios de geo-processamento e indicadores econômico-sociais; nesta abrangência estabelece-se o compromisso de organizar a oferta de serviços de alta complexidade. O conceito de Macrorregião corresponde ao de Região de Saúde descrito na NOAS 01/0114.

Segundo o PDR, os municípios da Macrorregião da Grande Florianópolis são: Florianópolis, São José, Santo Amaro da Imperatriz, Tijucas, Biguaçu, Garopaba, Paulo Lopes, Palhoça, Antônio Carlos, Governador Celso Ramos, São Pedro de Alcântara, Águas Mornas,

Alfredo Wagner, Anitápolis, Rancho Queimado, São Bonifácio, Canelinha, Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, São João Batista e Angelina14. A Região da Grande Florianópolis tomada neste estudo pertence a Macrorregião da Grande Florianópolis, com exceção dos municípios de Porto Belo e Bombinhas que se encontram na Macrorregião do Vale do Itajaí.

As cidades de São Bonifácio, Alfredo Wagner, Nova Trento, Canelinha, Anitápolis e Angelina - além das já citadas Florianópolis, São José, Tijucas e Santo Amaro da Imperatriz - possuem serviço de assistência ao parto e puerpério em suas maternidades ou hospitais gerais.

A terminologia e as definições utilizadas seguem as recomendações da OMS e da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia20_:

1-Baixo Peso: peso ao nascer inferior a 2.500 g. A prevalência de baixo peso ao nascer é calculada com base no número de recém nascidos vivos.

2-Nascimento: é a completa extração ou expulsão de um feto de sua mãe independente se o cordão umbilical foi ou não seccionado ou se a placenta foi eliminada. Fetos com peso ao nascer inferir a 500 g são inviáveis, desse modo, não são considerados como nascimentos para fins estatísticos. Quando não se conhece o peso de nascimento considera-se a idade gestacional de 20-22 semanas como equivalente a peso inferior a 500 g. Quando nem peso nem idade gestacional são conhecidos, considera-se o comprimento inferior a 25 cm como equivalente a peso inferior a 500 gramas.

3-Nativivo: é todo recém-nascido que apresenta alguma evidencia de vida após o nascimento.

Verificou-se a procedência das gestantes, a prevalência do baixo peso ao nascer por município de origem, a distribuição por maternidades das gestantes procedentes dos diferentes municípios da Região e a prevalência de baixo peso ao nascer e muito baixo peso ao nascer de acordo com o nível de assistência hospitalar.

Para verificar se ocorre referenciamento das gestantes dentro da Macrorregião criada pelo PDR, comparou-se o total de nascimentos estimado para 2001 (n encontrado durante os meses de setembro, outubro e novembro vezes quatro) com o total de nascimentos do ano de 2001, documentado no Registro Civil. Caso a maioria das gestantes das diferentes cidades da Macrorregião ganhe seus filhos nas maternidades analisadas no presente estudo, a diferença entre o total de nascimentos estimado e o Registro Civil será pequena. Ao contrário, a ausência (ou

diferença = 100%) de gestantes de alguma cidade da Macrorregião nas maternidades estudadas sugere que as maternidades da Região da Grande Florianópolis não servem como referência para as gestantes em geral, tão pouco para as gestantes de risco.

O Registro Civil é obtido a partir do registro dos nascimentos em cartório e é publicado anualmente18.

Foram excluídos dez nascimentos que não possuíam registro da procedência das mães e um nascimento que não possuía registro do peso ao nascer.

Os dados referentes aos nascimentos foram digitados no programa Access, as tabelas e gráficos feitos no programa Word e a análise dos dados utilizando estatística descritiva simples através do programa Epi-Info 6.04d.

4. RESULTADOS:

Entre os meses de setembro a novembro de 2001, foram registrados 2911 nascimentos nas maternidades da região de Florianópolis. Destes, 95,67% das mães eram provenientes de municípios da Região da Grande Florianópolis (tabela 1).

TABELA 1 - Procedência das mães de RNs vivos nas maternidades da Região da

Grande Florianópolis durante o período de setembro a novembro de

2001.

Município n %

(Região da Grande Fpolis) (2.785) (95,67)

Florianópolis 1.257 43,18

São José 616 21,16

Palhoça 409 14,05

Biguaçu 199 6,84

Tijucas 113 3,88

Santo Amaro da Imperatriz 54 1,86

Gov. Celso Ramos 42 1,44

Garopaba 30 1,03 Paulo Lopes 27 0,93 Bombinhas 25 0,85 Porto Belo 13 0,45 (Outras Regiões) (126) (4,33) TOTAL 2911 100

A prevalência do baixo peso ao nascer na população estudada foi de 7,69%. Para os municípios da Região da Grande Florianópolis a prevalência de baixo peso ao nascer variou de 6,17% a 11,06%, enquanto que a prevalência de baixo peso para recém-nascidos de mães procedentes de cidades de outras regiões foi de 13,25% (tabela 2).

TABELA 2 - Prevalência de baixo peso ao nascer por município da Região da

Grande Florianópolis.

Santo Amaro da Imperatriz 54 5 9,26

Outras Cidades da Grande Fpolis 137 9 8,04

Outras Regiões 126 20 13,25

TOTAL 2911 224 7,69

A tabela 3 mostra como é a procura por maternidades por parte das gestantes em geral e para as gestantes cujos recém-nascidos apresentaram baixo peso.

TABELA 3 - Distribuição, por maternidade, dos nascidos vivos em geral e dos

nascidos vivos de baixo peso ao nascer das mães procedentes dos

diversos municípios da Região da Grande Florianópolis, durante os

meses de setembro a outubro de 2001.

BP

Município Maternidade n %

n %

Florianópolis Carmela Dutra 573 45,58 44 45,83

Hospital Universitário 343 27,29 40 41,67 Hospital Regional 102 8,11 6 6,25 H. São Francisco 1 0,08 0 0,00 Chiquinha Galotti 0 0,00 0 0,00 M. Privadas∗ 238 18,93 6 6,25 SUBTOTAL 1257 100 96 100

São José Hospital Regional 296 48,05 21 55,26

Carmela Dutra 218 35,55 11 28,95 Hospital Universitário 22 3,57 4 10,53 H. São Francisco 6 0,97 0 0,00 Chiquinha Galotti 0 0,00 0 0,00 M. Privadas∗ 74 12,01 2 5,26 SUBTOTAL 616 100 38 100

Palhoça Hospital Regional 256 62,59 17 68,00

Carmela Dutra 80 19,56 5 20,00 Hospital Universitário 12 2,93 0 0,00 H. São Francisco 37 9,05 2 8,00 Chiquinha Galotti 0 0,00 0 0,00 M. Privadas∗ 24 5,87 1 4,00 SUBTOTAL 409 100 25 100

Biguaçu Carmela Dutra 94 47,24 12 54,55 Hospital Regional 81 40,70 7 31,82 Hospital Universitário 9 4,53 3 13,64 H. São Francisco 1 0,50 0 0,00 Chiquinha Galotti 0 0,00 0 0,00 M. Privadas∗ 14 7,04 0 0,00 SUBTOTAL 199 100 22 100

Tijucas Chiquinha Galotti 97 85,84 6 66,67

Hospital Regional 6 5,31 1 11,11 Carmela Dutra 2 1,77 0 0,00 Hospital Universitário 2 1,77 2 22,22 H. São Francisco 0 0,00 0 0,00 M. Privadas∗ 6 5,31 0 0,00 SUBTOTAL 113 100 9 100

Santo Amaro H. São Francisco 34 62,96 2 40,00

Hospital Regional 8 14,81 1 20,00 Carmela Dutra 6 11,11 0 0,00 Hospital Universitário 3 5,56 1 20,00 Chiquinha Galotti 0 0,00 0 0,00 M. Privadas∗ 3 5,56 1 20,00 SUBTOTAL 54 100 5 100

Outras Cidades da Carmela Dutra 47 34,31 5 55,56

Grande Fpolis Chiquinha Galotti 43 31,39 0 0,00

Hospital Regional 40 29,20 3 33,33

Hospital Universitário 1 0,73 0 0,00

H. São Francisco 1 0,73 0 0,00

M. Privadas∗ 5 3,65 1 11,11

Outras Regiões Carmela Dutra 33 26,19 6 30,00 Hospital Regional 31 24,60 2 10,00 Hospital Universitário 20 15,87 12 60,00 Chiquinha Galotti 18 14,29 0 0,00 H. São Francisco 10 7,94 0 0,00 M.Privadas∗ 14 11,11 0 0,00 SUBTOTAL 126 100 20 100 TOTAL 2911 100 224 100

∗ Maternidades Privadas: Maternidade Carlos Correa, Clínica Santa Helena, Clínica Saint Patrick.

A maioria das gestantes provenientes de Florianópolis procura as maternidades MCD, HU e as Maternidades Privadas. No entanto, as gestantes que tiveram RNs de baixo peso ao nascer concentram-se principalmente na MCD e no HU, com aumento significativo de procura pelo último e diminuição da procura por Maternidades Particulares.

Gestantes procedentes de São José dirigem-se, principalmente, ao serviço do HRSJ (48,05%), em seguida a MCD com 35,55%; há pouca procura pelo HU. As gestantes de RNs de baixo peso ao nascer apresentam aumento na procura pelo HU e pelo HRSJ e diminuição da procura pela MCD.

As gestantes da Palhoça dirigem-se, principalmente, ao HRSJ com 62,59%, observa-se considerável procura pelo HSFA com 9,05%. As gestantes de RN de baixo peso apresentam comportamento semelhante às gestantes em geral.

Para o município de Biguaçu nota-se maior busca pela MCD e HRSJ e pouca procura pelo HU. Para as gestantes que tiveram RNs de baixo peso também há maior procura pela MCD e pelo HRSJ, porém há aumento na procura pelo HU.

A grande maioria das gestantes procedentes de Tijucas busca os serviços locais da MCG (85,84%). Para as gestantes que tiveram RNs de baixo peso também verifica-se tendência de maior procura pela MCG, porém há aumento na proporção de mães de RNs de baixo peso que dirigem-se ao HU, no entanto, o número absoluto (n = 2) é muito pequeno.

Para as gestantes procedentes de Santo Amaro da Imperatriz nota-se maior procura pelo serviço local do HSFA; para o baixo peso, há uma diminuição da proporção de nascimentos nesta maternidade.

Observa-se que as gestantes procedentes de outras cidades da Grande Florianópolis distribuem-se principalmente entre MCD, MCG e HRSJ. O considerável número de nascimentos na MCG deve-se às gestantes procedentes de Porto Belo e Bombinhas (respectivamente n = 12 e n = 25). As gestantes que tiveram RNs de baixo peso dirigem-se à MCD e ao HRSJ, não havendo procura pela MCG.

Para as gestantes procedentes de outras regiões nota-se que elas distribuem-se pelas maternidades da Região, havendo uma importante procura pela MCG por parte das procedentes de Itapema (n = 16). Já as gestantes que tiveram RNs de baixo peso procuram o HU com 60% dos casos, MCD com 30% e HRSJ com 10%.

Dos nascimentos ocorridos na região da Grande Florianópolis, 78,50% ocorreu em maternidades nível II-III de assistência e 21,50% em maternidades de nível I de assistência (tabela 4).

TABELA 4 - Distribuição do total de nascimentos e de baixo peso (BP) ao nascer

na Região da Grande Florianópolis, por nível de assistência, durante

os meses de setembro, outubro e novembro de 2001.

TOTAL Não BP BP Nível de assistência n % n % n % II-III 2.285 78,50 2.080 77,41 205 91,52* I 626 21,50 607 22,59 19 8,48 TOTAL 2.911 100,00 2.687 100,00 224 100,00 x² = 24,38 GL = 1 p = 0,000001 Nível II-III: MCD, HU, HRSJ

Em relação aos RNs de baixo peso ao nascer, verifica-se que 91,52% nascem em maternidades nível II-III de assistência, enquanto que 8,48% nascem em maternidades nível I de assistência. Quando comparamos a porcentagem de RNs de não baixo peso (77,41% de 2.687 nascimentos) com a porcentagem de RNs de baixo peso (91,52% de 224 nascimentos), nas maternidades nível II-III, observamos uma diferença altamente significativa (p = 0,00001).

Em relação aos RNs de muito baixo peso ao nascer observa-se que 93,55% nascem em maternidades nível II-III de assistência, os 6,45% restantes nascem em maternidades nível I de assistência.

TABELA 5 - Distribuição do total de nascimentos e de muito baixo peso (MBP) ao

nascer na Região da Grande Florianópolis, por nível de assistência,

durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2001.

Total Não MBP MBP Nível de assistência n % n % n % II-III 2285 78,50 2256 78,33 29 93,55* I 626 21,50 624 21,67 2 6,45 TOTAL 2911 100,00 2880 100,00 31 100,00 x² = 4,21, GL = 1, p = 0,04 Nível II-III: MCD, HU, HRSJ

Nível I: MCG, HSFA, MCC, CSP, CSH

Para as maternidades nível II-III, quando comparamos a porcentagem de RNs que não se enquadram como muito baixo peso (78,33% de 2.880 nascimentos) com a porcentagem de RNs de muito baixo peso (93,55% de 31 nascimentos), verifica-se uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,04).

Em relação à prevalência de baixo peso e muito baixo peso ao nascer nas diferentes maternidades da Região da Grande Florianópolis (tabela 6), observa-se que: a Maternidade Carmela Dutra apresenta proporções semelhantes entre o total de nascimentos (36,17%) e o baixo peso ao nascer (37,05%) e redução para o muito baixo peso ao nascer (16,13%); o Hospital Regional de São José mantém proporções semelhantes entre o total de nascimentos (28,17%) e o baixo peso ao nascer (25,89%), porém ocorre aumento importante para o muito baixo peso ao nascer (45,16%); o Hospital Universitário apresenta pequena proporção do total de nascimentos da região (14,15%), no entanto essa proporção aumenta de maneira significativa para o baixo peso (28,57%) e muito baixo peso ao nascer (32,26%). Tanto as maternidades filantrópicas quanto as maternidades privadas diminuem sua contribuição para o baixo peso e muito baixo peso ao nascer em relação ao total de nascimentos que ocorre nessas maternidades. Estes dados sugerem que o Hospital Regional funcione como referência para nascimento de RNs de muito baixo peso e o Hospital Universitário como referência para nascimento de RNs de baixo peso e muito baixo peso.

TABELA 6 - Distribuição do total de nascimentos de baixo peso e muito baixo

peso ao nascer por Maternidade na Região da Grande Florianópolis

nos meses de setembro, outubro e novembro de 2001

BP MBP Nível de assistência n % n % n % MCD Nível II-III 1053 36,17 83 37,05 5 16,13 HRSJ Nível II-III 820 28,17 58 25,89 14 45,16 HU Nível II-III 412 14,15 64 28,57 10 32,26 M. Filantrópicas Nível I 248 8,52 8 3,57 2 3,45 M. Privadas Nível I 378 12,99 11 4,91 0 0,00 TOTAL 2911 100 224 100 31 100 M. Filantrópicas: MCG, HSFA. M. Privadas: MCC, CSH, CSP.

Em números absolutos a Maternidade Carmela Dutra atende o maior número de gestantes que tiveram recém-nascidos de baixo peso e o Hospital Regional de São José atende o maior número de gestantes que tiveram recém-nascidos de muito baixo peso.

A prevalência de baixo peso e de muito baixo peso ao nascer por maternidade pode ser vista na tabela 7. Para o baixo peso ao nascer, a MCD apresenta prevalência pouco acima da média regional e o HRSJ apresenta prevalência um pouco abaixo da média regional. Já o HU apresenta prevalência de 15,53% de baixo peso ao nascer, ou seja, pouco mais que o dobro da média regional. Considerando o muito baixo peso ao nascer, observa-se que a MCD apresenta prevalência bem inferior à média regional, o HRSJ apresenta prevalência superior à média regional e o HU apresenta prevalência maior que o dobro da média regional. As prevalências de baixo peso ao nascer e de muito baixo peso ao nascer nas maternidades nível I de assistência, tanto nas maternidades privadas quanto nas filantrópicas, são bastante inferiores às prevalências apresentadas pela região.

Estes dados também sugerem que o Hospital Regional funcione como referência para o muito baixo peso ao nascer e o Hospital Universitário tanto para o baixo peso, quanto para o muito baixo peso ano nascer.

TABELA 7 - Prevalência de baixo peso e de muito baixo peso ao nascer por

Maternidades na Região da Grande Florianópolis nos meses de

setembro, outubro e novembro de 2001.

BP MBP Nível de assistência n n % n % MCD Nível II-III 1053 83 7,88 5 0,47 HRSJ Nível II-III 820 58 7,07 14 1,70 HU Nível II-III 412 64 15,53 10 2,43 M. Filantrópicas Nível I 248 8 3,23 2 0,80 M. Privadas Nível I 378 11 2,91 0 0,00 TOTAL 2911 224 7,69 31 1,06 M. Filantrópicas: MCG, HSFA. M. Privadas: MCC, CSH, CSP

A tabela 8 mostra a distribuição dos nascimentos ocorridos nas maternidades da Região da Grande Florianópolis segundo a procedência das mães considerando a Macrorregião do PDR. Ao multiplicar o n encontrado nos três meses por quatro, obtém-se o número total estimado de nascimentos (n anual estimado) para o ano de 2001. Esta tabela mostra também o número de nascimentos durante o ano de 2001 de acordo com o Registro Civil de 200118.

Ao calcular a diferença entre a estimativa de nascimentos para o ano de 2001 e o número de nascimentos para cada município encontrado no Registro Civil de 2001, verifica-se que em alguns municípios, como Nova Trento, Canelinha, Alfredo Wagner, Angelina, Leoberto Leal, Anitápolis e Major Gercino, não há encaminhamento de gestantes para as maternidades de referência da Macrorregião da Grande Florianópolis. Garopaba, Paulo Lopes e Governador Celso Ramos utilizam preferencialmente as maternidades da Região da Grande Florianópolis. Rancho Queimado, São Bonifácio e São João Batista não utilizam preferencialmente as maternidades da Região da Grande Florianópolis, pois, apesar de algumas gestantes procedentes destas cidades procurarem as maternidades da Região da Grande Florianópolis, mais de 50% delas ganham seus filhos em outros locais (sua própria cidade ou outra cidade, localizada em outra Macrorregião) não estudados neste trabalho.

TABELA 8 - Total de nascimentos na Macrorregião da Grande Florianópolis entre

setembro e novembro de 2001, estimativa de nascimentos para o ano,

total de nascimentos de acordo com o Registro Civil e diferença

percentual.

n anual Registro civil Diferença Município ₍₂₀₀₁₎ n (estimado) (2001) (%) Florianópolis∗ 1.257 5.028 4.575 9,90 São José∗ 616 2.464 2.462 0,08 Palhoça 409 1.636 1.644 0,49 Biguaçu 199 796 773 2,97 Tijucas∗ 113 452 425 6,35

Sto. Amaro da Imp.∗ 54 216 195 10,77

Gov. Celso Ramos 42 168 145 15,86

Garopaba 30 120 193 37,82

Paulo Lopes 27 108 87 24,14

Antônio Carlos 25 100 94 6,38

Águas Mornas 16 64 71 9,86

São João Batista 7 28 229 87,78

S. Pedro de Alcântara 6 24 26 7,69 Rancho Queimado 3 12 33 63,64 São Bonifácio∗ 2 8 28 71,43 Alfredo Wagner∗ 1 4 141 97,16 Canelinha∗ 0 0 163 100,00 Nova Trento∗ 0 0 109 100,00 Angelina∗ 0 0 77 100,00 Leoberto Leal 0 0 70 100,00 Major Gercino 0 0 47 100,00 Anitápolis∗ 0 0 38 100,00 TOTAL 2.807 11.228 11.625 3,42

5. DISCUSSÃO:

1. MUNICÍPIOS:

Foram registrados 2911 nascimentos durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2001. Nessa amostra observou-se que 95,67% dos recém-nascidos eram de mães procedentes de municípios da Região da Grande Florianópolis determinada pelo IBGE em 1980; em 1991 esse percentual foi de 91,50%15.

Na amostra estudada observou-se uma prevalência de baixo peso ao nascer de 7,69%. Para os municípios de outras regiões verifica-se prevalência bastante elevada de baixo peso ao nascer (13,25%), o que indica a existência de mecanismos de referência de gestantes de alto risco para a Região da Grande Florianópolis. Ainda em relação aos RNs de baixo peso ao nascer de mães procedentes dos municípios de outras regiões, ao se comparar com dados obtidos no ano de 1991, observa-se aumento na prevalência de baixo peso ao nascer de 8,5% para 13,25%15, possivelmente indicando um aumento no referenciamento de gestações de alto risco para hospitais de maior complexidade, localizados na Grande Florianópolis.

A prevalência do baixo peso ao nascer na Região da Grande Florianópolis para o ano de 2001 (7,69%) é maior que para os anos de 1987 (5,9%), 1991 (6,2%) e 1997 (7,3%), porém será analisada detalhadamente em outro trabalho21, 27. A literatura e dados disponíveis mostram as seguintes prevalências de baixo peso: São Paulo em 1998, 8,9%22; Itaúna-MG entre 1997 e 1999, 7,0%24_{; São Luís do Maranhão entre 1997 e 1998, 9,6%}25_{; SC em 2000, 7,16%}23_{; Região Sul em}

2000, 8,04%23; Brasil entre 1995 e 1999, 8,00%26.

Quando se analisa cada município da Região separadamente, observa-se que Florianópolis apresentou aumento de cerca de 50% na prevalência de baixo peso ao nascer entre 1991 e 2001 (5,0% para 7,6%)15. Em Biguaçu, Tijucas, Santo Amaro da Imperatriz e outras cidades da região de Florianópolis também houve aumento na prevalência de baixo peso ao nascer. Diminuição na prevalência de baixo peso ao nascer foi evidenciada apenas em São José e em Palhoça. São necessários outros tipos de estudos para determinar as razões destas mudanças.

Ao analisar a distribuição por maternidade das gestantes procedentes dos diferentes municípios observou-se que:

• Para o município de Florianópolis, com a criação da maternidade do HU em 1995, ocorreu diminuição da procura pela MCD e pelo HRSJ em relação aos dados obtidos em 199115. Nesse ano 78,1% dos RNs procedentes de Florianópolis nasceram na MCD e HRSJ, em 2001 esse percentual foi de 53,69%. Já no HU nasceram 27,29% dos RNs procedentes de Florianópolis, isso demonstra um importante crescimento do HU como maternidade tornando-se a segunda em número de nascimentos no município. Em 1991, 21,30% dos nascimentos procedentes de Florianópolis ocorriam na MCC; em 2001 ocorreram 18,93% dos nascimentos procedentes de Florianópolis em maternidades privadas. Como em 1991 CSH e CSP ainda não existiam, evidencia-se importante queda na procura pela Maternidade Carlos Correa. Em relação ao baixo peso ao nascer observa-se a importância da MCD e do HU que juntos respondem por 87,50% dos nascimentos de RNs de baixo peso procedentes de Florianópolis.

• As gestantes de São José apresentam maior procura pelo serviço localizado nesse município, o HRSJ com 48,05% e, em seguida, a MCD com 35,55%. As gestantes que tiveram RNs de baixo peso apresentaram aumento na procura pelo HU e pelo HRSJ e diminuição na procura pela MCD. Em 1991, as gestantes provenientes de São José, tanto no geral, quanto para as que tiveram recém-nascidos de baixo peso, apresentaram padrão semelhante ao apresentado em 200115.

• As gestantes provenientes de Palhoça dirigem-se preferencialmente ao HRSJ (62,59%), em 1991 a procura pelo HRSJ foi de 73,4%15. As gestantes que tiveram RNs de baixo peso apresentam padrão semelhante à maioria das gestantes desse município.

• As gestantes de Biguaçu procuram a MCD e o HRSJ com, respectivamente, 47,24% e 40,70%. Em 1991, a procura pelo HRSJ foi de 52,3% e pela MCD foi de 38,4%15. As gestantes que tiveram RNs de baixo peso procedentes de Biguaçu, município que apresentou prevalência elevada, de 11,06%, apresentam maior procura pela MCD e pelo HRSJ.

• Para as gestantes de Tijucas e Santo Amaro da Imperatriz a maior procura é pelos serviços localizados nesses municípios, evidenciando a importância regional desses serviços; o mesmo foi observado em 199115. Apesar de a amostra ser pequena, observam-se alguns nascimentos de RNs de baixo peso nesses municípios que possuem maternidades de nível I, a provável razão disso é a falta de tempo hábil para transferir tais gestantes para centros terciários. Em 1991 não houve o referenciamento de nenhuma gestante desses municípios para maternidades de maior nível de complexidade15.

• Gestantes de outras cidades da Grande Florianópolis buscam os serviços da MCD com 39,31%, MCG com 31,39% e HRSJ com 29,20%. A importante procura pela MCG deve-se às gestantes de Porto Belo e Bombinhas. Os RNs de baixo peso procedentes de outras cidades da Grande Florianópolis nascem preferencialmente na MCD e no HRSJ, nesse grupo não houve procura pela MCG.

• Para as gestantes procedentes de outras regiões verifica-se que elas dispersam-se pelas maternidades da Região, há importante procura pela MCG por parte das gestantes de Itapema. Em relação aos RNs de baixo peso observa-se grande importância do HU no atendimento de gestantes de risco procedentes desses municípios, com prevalência de 60,00% de RNs de baixo peso, também verifica-se a importância da MCD, onde nasceram 30,00% desses RNs.

2. MATERNIDADES/NÍVEL DE ASSISTÊNCIA:

Na região da Grande Florianópolis observa-se que 78,50% dos nascimentos ocorrem em serviços obstétricos de Nível II-III de assistência. Já para o baixo peso ao nascer observa-se que esse percentual sobe para 91,52% (p = 0,000001) e para o muito baixo peso ao nascer sobe para 93,55% (p = 0,04), esses resultados foram estatisticamente significativos. Isso indica que, mesmo antes de haver uma política de regionalização perinatal na Região, há um evidente referenciamento de gestações de risco para possíveis complicações, como o baixo peso e o muito baixo peso ao nascer, para os hospitais que possuem mais recursos para o atendimento de tais RNs. Dados internacionais de estudo realizado no Estado de Missouri, EUA, comparando o período de 1982 a 1986 com o período de 1990 a 1994, ou seja, antes e depois da implementação de um sistema de regionalização perinatal, demonstraram para a incidência de muito baixo peso ao nascer um crescimento de 40,8% para 86,3% dos nascimentos em hospitais nível III e diminuição dos nascimentos de 47,3% para 10,5% em hospitais nível II6. Outro estudo, realizado no Estado de Washington em 1996, mostrou regionalização perinatal, com 49,3% dos nascimentos de RNs de baixo peso em hospitais nível III, 40,0% em nível II e 10,7% em nível I; para o muito baixo peso mostrou 82,2% dos nascimentos em hospitais nível III, 14,6% em nível II e 3,3% em nível I20.

O maior percentual de nascimentos, durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2001, ocorreu na MCD (36,17%), o HRSJ registrou 28,17% dos nascimentos ocorridos na Região, o HU 14,15%, as Maternidades Privadas 12,99% e as Maternidades Filantrópicas 8,52%. Para o baixo peso ao nascer apenas o HU apresentou uma porcentagem bem mais elevada de nascimentos, o que sugere que o HU seja um referencial para nascimento de RNs de baixo peso. Em relação ao muito baixo peso ao nascer observa-se que tanto o HU quanto o HRSJ apresentaram aumento importante na porcentagem de nascimentos, sugerindo que esses dois serviços sejam referências para o nascimento de RNs de muito baixo peso.

Ao comparar o total de nascimentos em cada serviço para 2001 com dados semelhantes, obtidos em 199115 e 199716, tem-se a seguinte tabela:

TABELA 9 - Evolução do local de nascimento na Região da Grande Florianópolis.

Maternidade 1991∗ 1997∗∗ 2001

Mat. Carmela Dutra 37,94 30,79 36,17

H. Regional de São José 37,05 34,11 28,17

H. Universitário - 11,16 14,15

Maternidades Filantrópicas 12,89 11,91 8,52

Maternidades Privadas 12,13 12,03 12,99

TOTAL 100,00 100,00 100,00

Fonte: ∗ Chang, 199415_. ∗∗ _Martins,199816_.

Percebe-se que a MCD mantém-se como o principal serviço obstétrico em número de nascimentos na Região. Em 2001 houve uma queda importante no percentual de nascimentos ocorridos no HRSJ, possivelmente devido a problemas internos ocorridos durante os meses pesquisados. O HU vem ampliando sua clientela na Região. As Maternidades Filantrópicas - HSFA e MCG - vem perdendo clientela na Região e as Maternidades Privadas permanecem com seu percentual praticamente inalterado. Em relação às Maternidades Privadas cabe uma análise mais detalhada: em 1991 existia apenas a MCC15; em 1998 existiam MCC, CSH e a recém inaugurada CSP16; pode-se concluir que, como não houve importante aumento no número de nascimentos, houve uma importante perda de clientela da MCC para CSH e CSP.

Em relação ao baixo peso ao nascer, verifica-se que o HU é o principal centro de referência para gestações de risco para RNs de baixo peso, com prevalência de 15,53%, bastante superior à média regional de 7,69%. HRSJ e MCD apresentaram prevalência de baixo peso próximas à prevalência regional. Os demais serviços obstétricos apresentaram prevalências de baixo peso inferiores à regional, isso, possivelmente, indica o encaminhamento de gestações potencialmente complicadas para os centros regionais de referência. Trabalho realizado em

hospitais da Secretária Municipal de São Paulo entre 1991 e 1992 apresentou, em hospitais nível III, incidência de baixo peso de 24,19% enquanto que a região apresentou 16,69%11. Em Recife, no ano de 1997, observou-se para hospitais nível III incidência de baixo peso de 10,77%, enquanto que para hospitais nível I e II os valores de baixo peso foram de 7,77%12. A evolução do baixo peso ao nascer nas maternidades da Região da Grande Florianópolis é vista na tabela 10.

TABELA 10 - Evolução do baixo peso ao nascer nas maternidades da Região da

Grande Florianópolis

Maternidade 1991* ₁₉₉₇** ₂₀₀₁

Mat. Carmela Dutra 6,94 8,0 7,88

H. Regional de São José 6,51 6,6 7,07

H. Universitário *** 13,6 15,53

Maternidades Filantrópicas 4,19 NV 3,23

Maternidades Privadas 5,24 NV 2,91

TOTAL 6,22 7,3 7,69

Fonte: ∗ Chang, 199415_. ∗∗ _Martins,199816

*** O HU ainda não possuía maternidade em 1991. NV: não verificado em 1997

Seguindo a tendência regional de aumento da prevalência de baixo peso ao nascer, o HRSJ e o HU apresentaram elevação em seus percentuais. Já a MCD apresentou aumento na prevalência de baixo peso ao nascer entre 1991 e 1997 e ligeira queda entre 1997 e 2001. A análise das Maternidades filantrópicas e particulares é prejudicada pela ausência de suas prevalências para o ano de 1997, porém parece haver uma diminuição em seus percentuais de baixo peso ao nascer, indicando um aumento no referenciamento de gestações potencialmente complicadas para os hospitais mais bem equipados15, 16_.

Para o muito baixo peso ao nascer observa-se que a prevalência regional foi de 1,06%, para o HU de 2,43% e para o HRSJ de 1,70%, bastante superiores à prevalência regional, sugerindo que esses dois serviços sejam os principais centros de referência no atendimento de gestantes com risco para recém-nascidos de muito baixo peso. Isso pode ser confirmado ao fazer

a comparação entre o total de nascimentos e o total de muito baixo peso ao nascer para cada serviço, tanto os resultados para o HU (p=0,009), quanto para o HRSJ (p=0,037) foram estatisticamente significativos. Surpreendentemente, a MCD apresentou prevalência de muito baixo peso ao nascer (0,47%) bastante inferior à região, sugerindo que a mesma não esteja funcionando, efetivamente, como maternidade de referência regional. Dados de trabalho da Secretária Municipal de São Paulo, entre 1991 e 1992, evidenciaram regionalização e hierarquização com hospitais nível III apresentando incidência de muito baixo peso de 4,42%, enquanto que a região apresentou 2,96%11. Em Recife, também foi observada regionalização, pois hospitais nível III apresentaram incidência de muito baixo peso ao nascer de 2,65%, já nos hospitais nível I e II a incidência observada foi de 1,56%12.

3. MACRORREGIÃO:

Ao calcularmos a diferença percentual entre a estimativa anual de nascimentos para o ano de 2001 e o número de nascimentos para cada município encontrado no Registro Civil de 2001, nota-se que as gestantes procedentes de municípios que apresentam serviços obstétricos em seus hospitais locais, pouco ou nada referenciam suas gestantes dentro da Macrorregião. Esse parece ser o caso dos seguintes municípios: São Bonifácio, Angelina, Alfredo Wagner, Nova Trento, Canelinha e Anitápolis. Era de se esperar que algumas gestações de risco fossem referenciadas para centros mais capacitados, no caso da Macrorregião da Grande Florianópolis para as maternidades MCD, HRSJ e HU, porém isso não ocorreu.

Para Garopaba foi observada uma diferença de 37,82%, é provável que boa parte das gestantes desse município tenham seus partos em municípios ao sul da Macrorregião da Grande Florianópolis, principalmente em Imbituba, o mesmo pode se dizer para Paulo Lopes, que apresentou diferença de 24,14%. Em São João Batista houve uma diferença de 87,78%, é provável que a maioria das gestantes desse município procure maternidades da Macrorregião do Vale do Itajaí devido à maior proximidade. Para Leoberto Leal e Major Gercino não há como dizer se as gestantes procuram maternidades de municípios de outras Macrorregiões ou dos pequenos municípios da Macrorregião, próximos a essas cidades e que possuem serviços

obstétricos em seus hospitais; para as maternidades da Grande Florianópolis parece não haver referenciamento dessas gestantes.

Em Rancho Queimado, ocorre o encaminhamento de um percentual considerável de gestantes para as maternidades da Grande Florianópolis.

Além disso, observa-se que há um razoável número de gestantes procedentes de outras Macrorregiões que vêm dar à luz em maternidades da Macrorregião da Grande Florianópolis. Isso pode ser evidenciado na MCG, onde há um grande número de parturientes procedentes de Bombinhas (n = 25), Itapema (n = 16) e Porto Belo (n = 12).

Pode-se afirmar que, pelo menos no que se refere à assistência à gestante de risco para complicações perinatais como o baixo peso ao nascer, a Macrorregião proposta pelo PDR14 não é coerente com o hábito atual das parturientes. Essa falta de coerência é observada para os municípios de: São Bonifácio, Angelina, Alfredo Wagner, Nova Trento, Canelinha, Leoberto Leal, Major Gercino e Anitápolis, situados na própria Macrorregião da Grande Florianópolis, e que não referenciam suas gestantes; nem no geral, nem as de risco para as maternidades de maior nível de complexidade situadas na Macrorregião. Também pode ser notada para os municípios da Macrorregião do Vale do Itajaí, como Porto Belo, Bombinhas e Itapema, que referenciam gestantes para as maternidades da Macrorregião da Grande Florianópolis.

6. CONCLUSÕES:

Para o ano de 2001 foi observado:

1. Ao verificar a tendência de procura das gestantes de cada município; observa-se que a MCD e o HU são os principais serviços para as gestantes procedentes de Florianópolis, tanto no geral quanto para as que tiveram RNs de baixo peso. Entre 1991 e 2001 houve diminuição de importância da MCC para as gestantes de Florianópolis;

As gestantes de São José e da Palhoça procuram, principalmente, o HRSJ. Isto também é observado para aquelas que tiveram RNs de baixo peso;

As gestantes de Biguaçu distribuem-se, principalmente, na MCD e HRSJ, as gestantes que tiveram RNs de baixo peso apresentam o mesmo comportamento. Em Biguaçu a prevalência de baixo peso foi bastante elevada: 11,06%;

Para as gestantes de Tijucas e Santo Amaro da Imperatriz verifica-se a importância dos serviços locais da MCG e do HSFA;

As gestantes de outras cidades da Grande Florianópolis distribuem-se nas MCD, MCG e HRSJ, há importante procura pela MCG pelas gestantes de Porto Belo e Bombinhas. Os recém-nascidos de baixo peso nascem preferencialmente na MCD e no HRSJ;

As gestantes procedentes de outras regiões dispersam-se pelas maternidades da Região e os recém-nascidos de baixo peso nascem preferencialmente no HU; 2. Na Região da Grande Florianópolis, a prevalência de baixo peso ao nascer foi de

7,69%. Nos municípios as prevalências foram: Florianópolis, 7,64%; São José, 6,17%; Palhoça, 6,11%; Biguaçu, 11,06%; Tijucas, 7,96%; Santo Amaro da Imperatriz, 9,26%; outras cidades da Grande Florianópolis, 8,04%; municípios de outras regiões, 13,25%;

3. Existe já um referenciamento espontâneo, tanto para gestações que resultam em baixo peso ao nascer quanto em muito baixo peso ao nascer, para as maternidades

de maior nível de complexidade (MCD, HU e HRSJ). As maternidades nível I referenciam suas gestantes de risco para os hospitais nível II-III da Região;

4. A MCD é a principal maternidade da região no que se refere ao total de nascimentos. O HU é referência para o baixo peso, assim como para o muito baixo peso ao nascer. O HRSJ é referência para o muito baixo peso ao nascer;

5. Em relação à Macrorregião da Grande Florianópolis, a proposta defendida pelo Plano Diretor de Regionalização não reflete a tendência atual, pois vários municípios da Macrorregião (São Bonifácio, Angelina, Alfredo Wagner, Nova Trento, Canelinha, Leoberto Leal, Major Gercino e Anitápolis) não referenciam suas gestantes de risco para as maternidades de maior complexidade que se localizam na própria Macrorregião. Além disso, observa-se que municípios da Macrorregião do Vale do Itajaí (Porto Belo, Bombinhas e Itapema) encaminham suas gestantes para a Macrorregião da Grande Florianópolis.

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