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Artigo de Revisão
Fatores de risco que antecedem o Acidente vascular encefálico em pós- operatório de cirurgia cardíaca - Risk factors that precede the cerebrovascular
accident in postoperative period of cardiac surgery
Lyllyane Lôbo1
Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: A cirurgia cardíaca é uma forma de tratamento que apesar de trazer melhoras para o
paciente pode acarretar várias complicações. O acidente vascular encefálico é uma das principais complicações, e apresenta alta morbidade, podendo ocorrer na forma isquêmica ou hemorrágica e invariavelmente, deixando várias sequelas neurológicas graves, trazendo para o paciente incapacidade funcional. Vários fatores podem desencadear esse acontecimento, como idade avançada, obesidade, hipertensão arterial, diabetes, Dpoc, entre outras, sendo que deve ser avaliados a fim de minimizar os riscos. Método: O presente estudo tem por objetivo evidenciar
fatores de risco que antecedem o AVE no pós operatório das cirurgias cardíacas, tais como suas complicações, através de uma revisão bibliográfica de estudos publicados entre os anos de 2001 a 2010. Resultados: Verificou-se uma falta de estudos conclusivos a respeito da relação do AVE com a cirurgia cardíaca e suas demais complicações. No entanto, percebe-se de maneira geral, existem tais complicações e os fatores que a predispõem são a idade avançada como principal fator, obesidade, hipertensão arterial, uso de álcool, uso de fumo, e entre outras complicações que são de grande relevância para um bom prognóstico o levantamento de riscos e sinais clínicos no Peri e pós operatório dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Descritores: Cirurgia cardíaca, acidente vascular encefálico, complicações no pós-operatório,
circulação extra corpórea.
Abstract
_________________________________________________________________________________ Introduction: Cardiac surgery is a form of treatment that despite improvements to bring the patient can lead to several complications. Stroke is a major complication, and has a high morbidity, which may occur in ischemic or hemorrhagic form and invariably leaving several severe neurological sequelae, bringing to the patient disability. Several factors can trigger this event, such as age, obesity, hypertension, diabetes, COPD, among others of which must be evaluated in order to minimize the risks. Objective: This study aims to highlight risk factors prior to the stroke in the postoperative period of cardiac surgeries such as its complications, through a literature review of studies published between the years 2001 to 2010. Results and conclusion: It was found a lack of conclusive studies about the AVE relation to cardiac surgery and its complications too, however, one can see that in general, there are such complications and the factors that predispose the elderly are the main factor,
1 Fisioterapeuta Pós-graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar em Terapia Intensiva do CEAFI Pós-graduação. 2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital
ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão – São Paulo/SP.
2 obesity, hypertension, use of alcohol, use of tobacco, and among other complications that are of great importance for a good prognosis raising risks and clinical signs in Peri and postoperative patients undergoing cardiac surgery.
Key-words: Heart surgery, stroke, postoperative complications, body extra movement.
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Introdução
Considera-se a cirurgia cardíaca como sendo uma solução para os problemas cardiovasculares. Muitos especialistas reconhecem que a vida útil do coração doente é maior após tratamento cirúrgico do que após o tratamento clinico. Tais procedimentos vêm, nos últimos anos, apresentando grandes avanços tecnológicos em sua realização, trazendo assim o uma melhor proteção miocárdica aos indivíduos cardiopatas e, além disso, permite sua aplicação em idosos e pacientes
mais graves1,2.
Mesmo através da modernização da cirurgia cardíaca, este procedimento apresenta alterações em todo o organismo. O grupo da Universidade de Duke, nos Estados Unidos, desenvolveu uma avaliação prévia dos pacientes que serão submetidos à cirurgia para revascularização do miocárdio e o risco de desenvolverem Acidente Vascular Encefálico (AVE). A incidência de AVE do tipo isquêmico é de 3% a 6% em cirurgias cardíacas. Deste modo, é maior em cirurgias
com manipulação de cavidade intracardíaca em comparação com a
revascularização do miocárdio3, 4,5.
O AVE é um termo usado para definir um déficit neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundária a uma lesão vascular podendo ser de etiologia isquêmica ou hemorrágica. Aproximadamente 80% dos casos se devem a oclusão de uma artéria, seja por ateroma ou êmbolos secundários, caracterizando o AVE isquêmico. Já o AVE hemorrágico ocorre devido um sangramento anormal para o parênquima cerebral, em consequência de aneurisma, malformação arteriovenosa,
doença arterial hipertensiva15.
O fator de risco mais comum em relação à ocorrência de AVE na cirurgia cardíaca se refere a faixa etária do indivíduo. O risco para AVE em pacientes com idade menor de 65 anos é de 0,9%, comparado a um risco de 8,9% em maiores 75 anos. Considera-se também como sendo fator de risco, a presença de distúrbios do
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ritmo cardíaco, sendo a presença de trombo em ventrículo esquerdo, ateroma significativo em topografia da aortae doenças cerebrovasculares preexistentes. Devem ser consideradas ainda como fatores de risco a presença de doença
vascular periférica, hipertensão arterial sistêmica e sexo feminino6,7,8.
As complicações neurológicas podem ser do tipo I: tipo acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, coma, encefalopatia anóxica. E do tipo II : em que o comprometimento das funções intelectuais é mais evidente. O AVE pode ser hemorrágico ou isquêmico com piora do quadro quanto a extensão da lesão. Se a lesão foi grande é necessário tratamento neurocirúrgico com hemicranectomia, retirando um pedaço da calota craniana e abrindo a dura-máter para diminuir a pressão intracraniana
O objetivo desse estudo é evidenciar fatores de risco que predispõem o AVE no pós operatório de cirurgia cardíaca e ressaltar as demais complicações neurológicas relacionadas a esse procedimento cirúrgico.
Método
Esta revisão de literatura foi baseada em trabalhos escritos em português e Inglês, obtidos nas bases de dados do Bireme e Scielo, utilizando por referência publicações realizadas entre 2001 e 2010. Foram inclusos artigos que abordam cirurgia cardíaca, fatores de risco, pré e pós operatório de cirurgia cardíaca e AVE relacionado à tal procedimento. Foi usado como critério de exclusão artigos de ano inferior ou superior ao aqui mencionado, artigos de cirurgia cardíaca que não abordavam a sua relação com o AVE. As palavras-chave utilizadas foram: Acidente vascular encefálico, cirurgia cardíaca, fatores de risco e disfunções neurológicas.
Discussão
Pacientes que realizam revascularização miocárdica são suscetíveis a disfunções neurológicas no pós-operatório, sendo essas associadas à alta mortalidade. Aos sobreviventes do evento neurológico restam muitas vezes sequelas importantes e significante déficit funcional. O AVE é um exemplo dessa complicação.
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A incidência de AVE relacionada à cirurgia cardíaca varia de 0,4-14% em diferentes séries, dependendo principalmente da população alvo e do procedimento
especifico ao qual o paciente e submetido17,18.
O preceptor de risco comprovado com relação à ocorrência de AVE na cirurgia cardíaca é a faixa etária. A prevalência do AVE aumenta dramaticamente com o avanço da idade. O risco para o AVE em pacientes com menos de 65 anos é
de 0,9% e 8,9 % em maiores de 75 anos28.
A hipertensão arterial é um fator de risco preditivo para o AVE. Doenças cardíacas são consideradas o segundo mais importante fator de risco, principalmente para quadros embólicos e aterotrombóticos. Diabetes Mellitus é um fator de risco independente para doenças cerebrovasculares, por acelerar o processo de aterosclerose. Outros como altos níveis de colesterol, obesidade, alto consumo de álcool, uso de cocaína e fumo, uso de anticoncepcionais orais podem favorecer o aparecimento do AVE. Deste modo, devem ser avaliados antes do
processo cirúrgico.16,17.
Apesar da melhora nos resultados da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), nos últimos anos, com diminuição da incidência de complicações (incluindo mortalidade), a taxa de eventos cerebrovasculares pré-operatórios parece permanecer inalterada. Os avanços nas estratégias de preservação miocárdica e refinamentos técnico-cirúrgicas e anestésicos têm permitido a extensão dos benefícios das cirurgias cardíacas em pacientes mais idosos, com resultados satisfatórios a curto e longo prazo. Desta forma o perfil dos pacientes, submetidos a CRM tem se modificado principalmente no que diz respeito ao aumento na proporção de idosos e de comorbidades associadas, cada vez mais presentes, tornando-se particularmente importante a preocupação com as complicações
neurológicas relacionadas ao procedimento3,17.
A ocorrência de AVE tem importante impacto clinico e socioeconômico. O tempo de hospitalização é pelo menos duas vezes maior e a mortalidade pode ser até dezesseis vezes mais elevada.
O infarto cerebral que ocorre durante a cirurgia cárdica é atribuído a embolização. Dados mais recentes sugerem, entretanto, que hipoperfusão e
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resposta inflamatória sistêmica também podem ser fatores presumidos de lesão
neurológica27.
A circulação extracorpórea, se mantida por muito tempo, acaba induzindo a uma lesão neurológica, assim como a hipotensão instáveis podem causar hipoperfusao cerebral a áreas mais vulneráveis desencadear AVEs. O tempo prolongado da circulação extra corpórea superior a 120 minutos também pode desencadear o infarto agudo do miocárdio (IAM). Alguns fatores estão associados ao IAM como a doença tri arterial, a disfunção ventricular esquerda, a angina instável. Nas primeiras horas, após o término da cirurgia, a avaliação clinica fica prejudicada pelo efeito anestésico, associado á dificuldade de comunicação pela entubação orotraqueal do paciente. As alterações mais comuns do IAM são instabilidade hemodinâmica e/ou a presença de arritmia ventricular grave. Na presença dessas alterações, deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir
tal diagnóstico23,24.
Nas cirurgias intracardiacas, o material das valvas escleróticas, aneurismas intra-septal ou de parede do miocárdio, diminuição da fração de ejeção e parada do anticoagulante oral precedendo cirurgia são fatores importantes e que podem ser
avaliados ou investigados previamente a cirurgia cardíaca9,10.
Na artéria aorta, através de sua parede calcificada ou a placa ulcerada na luz do vaso são causas importantes de AVC. O clampleamento da aorta e a incisão para colocação da circulação extracorpórea são pontos de cuidado, uma vez que a embolização pode ser desencadeada por tais manobras, acarretando uma grande
quantidade de êmbolos no cérebro11,12,13.
Embora a patogênese de eventos adversos neurológicos seja multifatorial, existe crescente evidencia de que fatores de risco relacionados ao paciente, tais como a extensão da doença cerebrovascular e da aterosclerose sistêmica, tem um efeito maior sobre as sequelas neurológicas em curto e longo prazo do que as variáveis relacionadas ao procedimento, tais como a cirurgia com ou sem CEC.
Outra variável que manteve a associação do AVE associada a cirurgia cardíaca foi a presença de DPOC. Pacientes com DPOC apresentam condição pró-trombótica acentuada devido ao aumento da viscosidade sanguínea, disfunção endotelial associadas à inflamação sistêmica. Além disso esses pacientes
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frequentemente compartilham de comorbidades como aterosclerose, tabagismo e
doença vascular sistêmica22.
O diagnóstico de AVE deve ser realizado através de uma constante avaliação clinica do paciente, iniciado desde as primeiras horas após o procedimento cirúrgico. Deve ser observado o nível de consciência, o padrão motor, e os nervos cranianos. Pode se observar múltiplas lesões cerebrais decorrentes dos múltiplos êmbolos.
A dor pós-operatória é considerada importante aspecto para que seja avaliado o prejuízo físico e psicológico dos pacientes, podendo influenciar a capacidade de tossir, respirar e movimentar-se adequadamente. Devido à sua natureza subjetiva, é necessário o uso de questionários e sistemas de escores para instrumentalizar uma
quantificação eficaz e precisa19,20..
A independência funcional é definida como a capacidade de realizar algo com os próprios meios. Está ligada à mobilidade e a capacidade funcional, nas quais o individuo não requer ajuda para a realização das mesmas. A incidência da perda desta funcionalidade no pós operatório é muito grande devido a incisão cirúrgica e a
dor que o individuo sofre, dificultando o retorno do paciente a sua vida ativa21.
As crises convulsivas também pode se manifestar no pós operatório imediato, podendo ser local ou generalizada, isolada ou como manifestação associada à outra complicação. Alguns pacientes desenvolvem o estado de mal epiléptico, podendo ser por causa vascular ou por causa metabólica. Indica-se o exame de tomografia computadorizada do crânio para se avaliar as prováveis lesões e eletro
encefalograma para controle da atividade elétrica cerebral. 25
A importância da identificação de fatores de risco individuais para disfunção neurológica se dá não somente para a estratificação adequada do risco cirúrgico, mais para o desenvolvimento de novas estratégicas, a fim de reduzir a frequência desta complicação.
Com o aparecimento do AVE no pós operatório de CRM, o nível de consciência pode diminuir, dificultando o desmame precoce da ventilação mecânica. Além disso, o AVE induz a maiores índices de infecção respiratória e por este e outros motivos, maiores chances de insuficiência respiratória e necessidade de retorno a ventilação mecânica. Esta sequência de eventos já comprovou estar associada a prolongamento no tempo de internação hospitalar e em unidades de
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Contudo, a inclusão de pacientes com CRM isolada é um fator considerado de fundamental importância diante da patologia apresentada no paciente. É sabido que qualquer outro procedimento que seja realizado durante a CRM que aumenta os tempos cirúrgicos (pinçamento aórtico e circulação extracorpórea), e que estes têm se mostrado, como importantes preditores de eventos clínicos adversos, inclusive o AVE e IAM. Além disso, cirurgias cardíacas onde ocorre abertura de cavidades, atrial ou ventricular, o risco de eventos embólicos é maior que naquelas sem abertura de cavidades.
Os avanços nas estratégicas de preservação miocárdica e refinamentos
técnicos – cirúrgicos e anestésicos, tem permitido a extensão dos benefícios das
cirurgias cardíacas a pacientes mais idosos, com isso a incidência de complicações como mortalidade vem diminuindo, mais a taxa de eventos cerebrovasculares parece inalterada principalmente quando à comorbidades associadas.
Em suma, o AVE é uma temível complicação pós operatória que ainda hoje acomete um número significativo de pacientes submetidos a CRM, deixando muitos pacientes com déficit neurológicos graves e funcionalidades acometidas, ressaltando então a importância de um bom acompanhamento peri e pós operatório destes pacientes no intuito de prevenir ou intervir precocemente nestes pacientes, favorecendo a sua independência funcional.
Conclusão
É importante a necessidade de uma avaliação pré e pós operatória do procedimento de CRM afim de levantar os riscos cirúrgico e possíveis complicações no pós operatório.
Com base no estudo realizado observa-se que pacientes com idade avançada, hipertensão arterial, doenças cardíacas, quadros embólicos e aterotrombóticos, diabetes, níveis alto de colesterol, alto consumo de álcool, uso de fumo e anticoncepcionais orais, têm maior chance de desencadear AVE no pós operatório de cirurgia cardíaca.
Através de uma boa avaliação do paciente e reavaliações frequentes pode se intervir e minimizar as consequências do AVE.
8 Ao final da revisão dos artigos acima citados, os benefícios da CRM são evidentes. Embora haja suas complicações como o AVE, é um procedimento de suma importância que quando à sua necessidade de execução é a melhor conduta, sendo irrelevante suas consequências. Portanto sua consequência deve ser tratada e aceita como a melhor forma da reversão de um problema cardíaco.
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