UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Karla Cristina Gaspar
Investigação da associação entre dados psicossociais coletados em triagem psicológica e a sobrevida de pacientes com diagnóstico de carcinoma de
células escamosas de cabeça e pescoço
CAMPINAS 2018
Karla Cristina Gaspar
Investigação da associação entre dados psicossociais coletados em triagem psicológica e a sobrevida de pacientes com diagnóstico de carcinoma de
células escamosas de cabeça e pescoço
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências, Área de Concentração Saúde Mental.
ORIENTADOR: Luis Fernando Farah de Tófoli
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA KARLA CRISTINA GASPAR, E ORIENTADA PELO PROF. DR. LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI.
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE TESE
KARLA CRISTINA GASPARORIENTADOR: Luis Fernando Farah de Tófoli
MEMBROS:
1. PROF. DR. LUIS FERNANDO FARAH DE TÓFOLI
2. PROFA. DRA. CARMEN SILVIA BERTUZZO
3. PROFA. DRA. MARIA JÚLIA KOVÀCS
4. PROFA. DRA. KELLY CRISTINA ALVES SILVÉRIO
5. PROF. DR. NELSON FILICE DE BARROS
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Aos pacientes e familiares, minha dedicação na busca do alívio do sofrimento psíquico
AGRADECIMENTOS
Ao orientador Prof. Luís Fernando Tófoli, pelas orientações e colaboração no aprimoramento de minha formação acadêmica.
A Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima, docente da disciplina oncologia clínica, gratidão enorme pela sua generosidade e por incentivar o meu desenvolvimento profissional, e mais ainda, pela capacidade de integrar profissionais de várias especialidades, principalmente pela abertura de campo dada a Psicologia, no ambulatório de oncologia clínica.
Aos meus pais, José Carlos Gaspar e Rosa Maria Dresdi Gaspar, a vida foi muito generosa comigo ao permitir ser criada por essas pessoas que tanto e tão bem se dedicaram a minha formação como pessoa.
A minha amiga-irmã Gina Colombo, assistente social, pela parceria profissional, pelo apoio e por ensinar-me todos os dias sobre comprometimento profissional, respeito e dedicação aos pacientes e familiares.
A todos os aprimorandos e aprimorandas, que desde 2007 colaboram na realização das triagens psicológicas.
Aos colegas de trabalho do ambulatório de oncologia, pelo nosso dia-a-dia.
Ao Laboratório da Genética do Câncer (LAGECA), por partilhar de informações importantes para a realização dessa tese.
RESUMO
O diagnóstico de câncer afeta a vida do paciente no aspecto biológico e psicossocial, e é visto de modo geral como uma enfermidade associada a sofrimento e morte. O carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (CCECP) representa um grave problema de saúde no mundo e é o sexto tipo de câncer mais comum.
Objetivo: investigar a associação entre dados psicossociais coletados em triagem psicológica e a sobrevida de pacientes com diagnóstico de CCECP.
Método: Foram analisados no estudo 219 casos de triagem de pacientes diagnosticados com CCECP em primeiro atendimento no ambulatório de Oncologia Clínica do Hospital de Clínicas da UNICAMP, no período de agosto de 2007 a agosto de 2014. A fonte de informação principal para este estudo foi o instrumento denominado Ficha de Triagem Psicológica, utilizada na rotina de trabalho dos atendimentos psicológicos. Este estudo dispõe de duas fases: uma qualitativa e outra quantitativa, e apresenta um caráter exploratório e não experimental. O número de fichas de triagens avaliadas qualitativamente (n=25) dependeu da saturação das respostas registradas. Após a determinação das categorias originais pela análise qualitativa, os casos do banco de dados completo (219) tiveram as variáveis psicossociais registradas conforme categorias dicotômicas. O tratamento dos dados quantitativos apresentou três eixos: caracterização da amostra, investigação de variáveis associadas aos dados psicossociais colhidos na triagem psicológica e a investigação da análise de sobrevivência relacionada às informações coletadas.
Resultados: Seis variáveis psicossociais e mais uma variável derivada da ficha de triagem (escala de dor) foram geradas. Houve associação univariada das variáveis criadas com diversas variáveis sociodemográficas, de hábitos e oncológicas. Na análise univariada de sobrevivência, apenas uma variável psicossocial associou-se a maior risco de mortalidade: relato de estresse nos 18 meses anteriores ao diagnóstico (p = 0,036, OR 1,6, IC95% 1,03-2,6) entre outras variáveis (perda conjugal, histórico de uso de álcool, T3 + T4, N2 + N3, estágio IV e dor.No modelo multivariado, duas variáveis foram
significativas: história de uso de álcool (p = 0,034, HR 9,6, IC95%, 1,2- 76,9) e categorias de linfonodos N2 / N3 (p = 0,024, HR 2,5, IC 95%, 1,1-5,5) O relato de estresse prévio aparece no multivariado como quase-significativo (p = 0,085, HR 1,5, 95% CI 0,94-2,5).
Conclusões e Implicações: Das diversas variáveis psicossociais coletadas em uma triagem psicológica, apenas o relato de estresse prévio apresentou tendência a maior risco de morte. O pequeno tamanho da amostra pode ter desempenhado um papel nesse resultado. Mais pesquisas sobre a relação do estresse com a sobrevivência do CCECP devem ser realizadas, especialmente em países de renda baixa e média.
Palavras-chave: Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço; fatores psicológicos; análise de sobrevivência
ABSTRACT
The diagnosis of cancer affects the patient in both the biological and psychosocial aspect. It is generally seen as a disease associated with suffering and death. Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) represents a serious health problem in the world and is the sixth most common type of cancer.
Aims: To investigate the association between psychosocial data collected in a psychological screening and the survival of patients diagnosed with HNSCC.
Methods: We analyzed 219 cases of screening of patients diagnosed with HNSCC at their first visit to the Clinical Oncology outpatient clinic at the University of Campinas hospital, from August 2007 to August 2014. The main information source for this study was a tool called Psychological Screening Form, used in the work routine of the psychological consultations. This study has a qualitative and a quantitative phase and is exploratory and non-experimental. The number of qualitatively evaluated screenings (n = 25) was defined by the saturation. After the determination of the original categories by the qualitative analysis, the cases of the complete database (219) had their psychosocial variables assigned to dichotomous categories. The treatment of the quantitative data presented three axes: characterization of the sample, investigation of variables associated with the psychosocial data collected in the psychological screening and investigation of the survival analysis related to the information collected.
Results: Six psychosocial variables plus one variable derived from the screening form (pain scale) were generated. There was a univariate association of the variables created with several sociodemographic, habits and oncological variables. In the univariate survival analysis, only one psychosocial variable was associated with a higher mortality risk: reporting stress in the 18 months prior to the diagnosis (p = 0.036, HR 1.6, 95% CI 1.03-2.6) among other variables (marital loss, history of alcohol use, T3+T4 tumor category, N2+N3 lymph node category, stage IV and pain. In the multivariate model, two variables were significant: history of alcohol use (p = 0.034, HR 9.6, 95% CI, 1.2-76.9); and
N2/N3 lymph nodes categories (p = 0.024, HR 2.5, 95% CI, 1.1-5.5). The report of previous stress appears in the multivariate as quasi-significant (p = 0.085, HR 1.5, 95% CI 0.94-2.5).
Conclusions and Implications: Of the several psychosocial variables collected in a psychological screening, only reporting previous stress presented a tendency to a higher risk of death. Small sample may have played a role in this result. Further research on the relationship of stress to HNSCC survival should be undertaken, especially in Low and Middle Income Countries.
Key words: Head and neck squamous cell carcinoma; psychological factors; survival analysis
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características sociodemográficas de pacientes com diagnóstico de
carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de Oncologia do HC-UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total =219). Campinas, 2007-2014
Tabela 2. Hábitos (perfil uso de substâncias) de pacientes com diagnóstico de
carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de Oncologia do HC- UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total= 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 3. Informações clínicas de pacientes com diagnóstico de carcinoma de
células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de Oncologia do HC- UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total= 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 4. Variáveis psicossociais oriundas da triagem psicológica de pacientes
com diagnóstico de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de Oncologia do HC- UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total= 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 5 Teste de associação multivariada por regressão logística tendo como
variável dependente o relato ser capaz de realizar atividades prazerosas (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 6. Teste de associação multivariada por regressão logística tendo como
variável dependente o relato de dificuldade de lidar com eventos negativos (n total= 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 7. Teste de associação multivariada por regressão logística tendo
como variável dependente o relato de estresse prévio no período de 18 meses que antecederam ao adoecimento (n total=219). Campinas, 2007-2014
Tabela 8 Teste de associação multivariada por regressão logística tendo como
variável dependente o relato de história de tratamento para depressão (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 9 Teste de associação multivariada por regressão logística tendo como
variável dependente a variável de relato de internação por ‘problema emocional’ (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 10 Teste de associação multivariada por regressão logística tendo
como variável dependente o relato de ideação suicida não resolvida (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 11 Regressão de Cox para mortalidade em carcinoma de células
escamosas de cabeça e pescoço, análise univariada (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Tabela 12 Modelo multivariado de regressão de Cox de análise de
sobrevivência para uma amostra de pacientes com diagnóstico carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço atendidos em um serviço universitário de oncologia (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCECP Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço CCP Câncer de cabeça e pescoço
INCA Instituto Nacional do Câncer HPV Papilomavírus humano HC Hospital de Clínicas
LAGECA Laboratório de Genética do Câncer
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido FCM Faculdade de Ciências Médicas
PAP Programa de Aprimoramento Profissional T.N.M Tumor-Nódulo-Metástase
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16
1.1 Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço... 16
1.1.1Fatores de risco...17 1.1.1.1 Tabagismo... 17 1.1.1.2 Etilismo ... 18 1.1.1.3 Papilomavírus Humano (HPV) ... 18 1.1.1.4 Genética ... 18 1.1.2 Tratamento ... 19
1.1.3 Aspectos emocionais e fatores associados à sobrevida ... 20
2 OBJETIVOS ... 24 2.1 Objetivo geral ... 24 2.2 Objetivos específicos ... 24 3 MÉTODO ... 25 3.1 Cenário ... 25 3.2 Sujeitos ... 25 3.3 Instrumento ... 27 3.4 Variáveis ... 28
3.5 Análises dos dados ... 30
3.5.1 Análise de conteúdo ... 30
3.5.2 Análise quantitativa ... 31
3.6 Aspectos éticos ... 32
4 RESULTADOS ... 34
4.1 Procedimentos qualitativos para categorização das variáveis psicossociais da triagem ... 34
4.2 Características da amostra ... 41
4.3 Associações univariadas e multivariadas com as variáveis psicossociais . 46 4.3.1 Realização de atividades prazerosas ... 47
4.3.2 Dificuldade de aceitação de eventos vitais negativos ... 49
4.3.3 História de estresse prévio nos 18 meses anteriores ao adoecimento 50 4.3.4 Tratamento para Depressão ... 52
4.3.5 Relato de internação psiquiátrica ... 52
4.3.6 História prévia de ideação suicida não resolvida ... 54
4.4 Análise de Sobrevivência ... 55
4.4.1 Análise univariada ... 55
4.4.2 Análise multivariada ... 57
6 CONCLUSÕES ... 67
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 69
8 ANEXOS... 76
ANEXO 1 Ficha de triagem Serviço de Psicologia...76
ANEXO 2 Parecer do Comitê de Ética...78
1. INTRODUÇÃO
1.1 Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço
O câncer pode ser definido como uma proliferação anormal e descontrolada de células oriundas de uma célula previamente normal, que sofreu uma ou mais mutações, e que tem a capacidade de se proliferar pelo organismo (Guimarães, 2008).
O termo carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (CCECP1) é usado para descrever tumores do tipo histológico identificados na cavidade oral, faringe, fossa nasal, seios paranasais e laringe (Mendenhall et al., 2011). Está envolvido em cerca de 90% dos cânceres de cabeça e pescoço, originado do revestimento escamoso da superfície das mucosas do trato aerodigestivo superior (Rodrigues et.al, 2016)
O CCECP representa um grave problema de saúde no mundo e é o sexto tipo de câncer mais comum (Mendenhall et al., 2011). Cerca de 645.000 novos casos do tumor são identificados a cada ano em todo o mundo e, 75% deles apresentam a doença em estágios avançados (III ou IV). Além disso, são registradas aproximadamente 350.000 mortes ao ano decorrentes do CCECP (Kamangar et al., 2006; Jemal et al., 2007; Ragin et al., 2007).
No Brasil, estima-se que no biênio 2018-2019 ocorram 11.200 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 3.500 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 10,86 casos novos a cada 100 mil homens, ocupando a quinta posição; e de 3,28 para cada 100 mil mulheres, sendo o 12º mais frequente entre todos os cânceres. Casos novos de câncer de laringe em homens serão de aproximadamente 6.390, enquanto em mulheres serão de 1.280 mulheres. O risco estimado será de 6,17 casos a cada 100 mil homens, ocupando a oitava posição; e a 16ª mais frequente com 1,20 casos a cada 100 mil mulheres. (Instituto Nacional do Câncer, 2018).
1
Nesta tese, também utilizaremos do termo câncer de cabeça e pescoço (CCP) como sinônimo do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço
A idade média de apresentação da doença é 64 anos e cerca de dois terços dos pacientes são homens (Mendenhall et al., 2011). Entretanto, foi observado o declínio desta proporção nos últimos anos, possivelmente devido ao fato de que as mulheres adquiriram os hábitos do tabagismo e o do etilismo.
Apesar dos avanços em abordagens diagnósticas e terapêuticas, não houve aumento substancial na sobrevida média dos portadores da doença nas últimas décadas. Cerca de 64% dos pacientes com CCECP sobrevivem por cinco anos; taxas maiores são observadas em cânceres orais quando em estágios iniciais (91%), e menores em tumores de hipofaringe (31%) (Mendenhall et al., 2011).
1.1.1 Fatores de risco
O desenvolvimento do CCP resulta da interação de diversos fatores de risco já identificados, segundo o Instituto Nacional do Câncer (2018). A seguir, a descrição de cada fator.
1.1.1.1 Tabagismo
O tabagismo é o principal fator associado ao desenvolvimento de CCP. O cigarro contém nitrosaminas e hidrocarbonetos policíclicos carcinogênicos genotóxicos. Esses elementos podem alterar o perfil molecular dos indivíduos e causar mutações que podem aumentar o risco de doença (Galbiatti et al., 2013).
Por apresentar-se como fator principal, encontra-se que 90% dos pacientes possuem história prévia de tabagismo, estando relacionado principalmente ao câncer localizado em laringe e assoalho da boca. O hábito de fumar cachimbo está particularmente associado ao carcinoma de lábio, da língua e também do assoalho da boca. Da mesma forma, cheirar e mascar tabaco também influi nos tumores citados a cima (Guimarães, 2008).
1.1.1.2 Etilismo
Com relação ao etilismo, observa-se que o álcool age como solvente para aumentar a exposição da mucosa a agentes carcinogênicos, elevando a absorção celular dos mesmos. O acetaldeído, um metabólito do álcool, pode formar dutos de DNA que interferem na síntese e no reparo do DNA. Vale ressaltar que o tabagismo e o etilismo têm sido consistentemente associados com um aumento do risco de CCP, de modo que os dois fatores associados, podem elevar 40 vezes o risco da doença (Gillison, 2007).
1.1.1.3 Papilomavírus Humano (HPV)
Nas últimas décadas, tem-se associado à relação da infecção pelo HPV e seu envolvimento na etiologia do tumor em questão. O elo etiológico entre HPV e o CCP, foi corroborado pela detecção de DNA de HPV em lavados orais e anticorpos HPV específicos em casos de câncer de cabeça e pescoço. Acredita-se que a infecção oral possa ser adquirida através do contato oral, orogenital ou por autoinfecção (Bisht et.al., 2011; Qualliotine et. al., 2017).
1.1.1.4 Genética
A influência genética também pode indicar um papel para os fatores de risco. Isolada ou associada ao tabagismo pode manifestar-se na herança de síndromes de suscetibilidade ao câncer claramente definidas, como defeitos de reparo do DNA, alterações da capacidade de metabolização do carcinógeno ou alterações nas respostas imunológicas do hospedeiro (Guimarães, 2008).
1.1.2 Tratamento
As opções de tratamento são variadas, sendo as principais a cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Em muitos casos, mais de um tratamento ou a combinação deles podem ser utilizados. Entretanto, devem ser considerados os fatores relativos ao local da doença, estádio e acessibilidade anatômica do tumor, juntamente com aqueles relativos ao estudo nutricional, idade e o bem-estar geral do paciente (Hannickel et al., 2002).
Em relação à terapêutica cirúrgica pode-se afirmar que o local e a extensão da cirurgia definirão a provável morbidade. Apesar da obtenção de margens negativas serem o objetivo primário da cirurgia de cabeça e pescoço, o alcance dessa meta pode ser impossível em alguns casos, devido à infiltração de estruturas vitais como artéria carótida ou fáscias pré-vertebrais. As margens cirúrgicas positivas, que são aquelas que ainda contêm massa tumoral, são associadas à redução da sobrevida, de forma que pacientes nessa situação, devem se possível, serem re-operados para a remoção completa do tumor. Contudo, a obtenção de margens negativas pode levar a importantes disfunções em áreas como mastigação, deglutição e fala, afetando adversamente a qualidade de vida do paciente, sendo a reabilitação, importante na fase pós-operatória (Galbiatti et al., 2013).
Quanto à radioterapia, pode-se afirmar que se constitui em uma modalidade terapêutica que utiliza as radiações ionizantes no combate às neoplasias. A radiação é aplicada em um determinado tempo, a um volume de tecidos que engloba o tumor, de forma a erradicar as células tumorais, com o menor dano possível às células normais. Pode ser utilizada com intuito curativo ou paliativo, podendo ser o único tratamento ou realizada em combinação com a cirurgia e quimioterapia. O modo de aplicação dependerá da dose total calculada e da avaliação do radioterapeuta. Vale ressaltar a existência de efeitos colaterais desse tratamento, que pode incluir como efeitos agudos a mucosite, diminuição do paladar e descamação da pele. Efeitos tardios também podem ocorrer, como por exemplo, a ulceração da mucosa, lesões vasculares, atrofia dos tecidos, fibrose, edema, necrose dos tecidos moles, perda de dentes
e diminuição do fluxo de saliva. Esses efeitos agudos e tardios da radioterapia podem causar desconfortos aos pacientes que dificultam ou limitam as suas atividades diárias (Hung et al.,2015).
A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos que não atuam exclusivamente sobre as células tumorais, atingem também as estruturas normais que se renovam constantemente, como a medula óssea, os pelos e a mucosa do tubo digestivo. No entanto, como as células normais apresentam um tempo de recuperação previsível, ao contrário das tumorais, é possível que a quimioterapia seja aplicada repetidamente, desde que observado o intervalo de tempo necessário para a recuperação da medula óssea e do tubo digestivo. Pode apresentar como efeitos colaterais vômitos, náuseas, mucosite, mal-estar, alopecia e mielossupressão, que consiste na diminuição da produção de células sanguíneas e de plaquetas na medula óssea (França, 2013).
1.1.3 Aspectos emocionais e fatores associados à sobrevida
Receber um diagnóstico de neoplasia maligna afeta a vida do paciente no aspecto biológico e psicossocial.
No âmbito biológico, a evolução agressiva e progressiva do câncer traz sintomas debilitantes como dor, perda de peso e um tratamento prolongado associado a efeitos colaterais desagradáveis de radioterapia e quimioterapia e/ou mutilações em decorrência de cirurgias invasivas (Venturi et al., 2004).
Na dimensão psicossocial, o paciente poderá enfrentar mudanças como a alteração da rotina diária em virtude do tratamento, maior dependência de cuidados de terceiros, mudança de hábitos como tabagismo e etilismo, alteração da imagem corporal e isolamento social. (Costa Neto et al., 2000; Bayes et al., 2008).
Em decorrência dos órgãos acometidos, ou mesmo o tratamento agressivo, os pacientes com CCECP podem ter comprometimento de funções
essenciais para o cotidiano como perda da voz, alteração da deglutição e da respiração, além de desfiguração física e dor, que podem ter impacto na qualidade de vida, na autoimagem e nas condições psicossociais e funcionais. (Williams et al., 2006; Kobayashi et. al., 2008; Lee et.al.,2017).
Estas condições podem ter possíveis implicações para morbidades psiquiátricas. (Kugaya, 2000; Jones et. al., 2001; Katz et.al., 2004). Além disso, deve-se levar em conta que estes pacientes têm maior probabilidade de ter histórico de tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas, quando comparados a pacientes com tumores em outros locais (Haman et al., 2008).
Um estudo descritivo transversal com uma amostra de 100 pacientes, realizado na Espanha demonstrou que pacientes laringectomizados apresentaram baixa incidência de transtornos emocionais e psicológicos, como ansiedade (6,9%), depressão (5,9%) e/ou transtorno de estresse pós-traumático (28,4%), mas com intensidade suficiente para constituir um diagnóstico psicopatológico. Um nível significativo de angústia foi encontrado em 57,4% dos pacientes, com natureza traumática difusa clara em 52,6% deles, que era mais prevalente e intenso no grupo de reabilitação (Blanco-Piñero et.al., 2015).
Assim sendo, a importância de estudos sobre variáveis psicossociais que possam prever taxas de sobrevida aos pacientes oncológicos indica que os fatores psicossociais podem ter um efeito importante sobre o enfrentamento dos tratamentos do câncer, independente das influências bem conhecidas e fortes de fatores biológicos como o estágio da doença. É de conhecimento na literatura que a personalidade pode afetar o indivíduo em seu bem-estar físico pela forma como enfrenta situações difíceis (Cox et.al., 1982, Greer et.al., 1985; Temoshok et al., 1987, Carver et al., 1989).
Um estudo sobre análise de sobrevivência realizado na França, investigou a hipótese de que, independente de outros prognósticos clínicos, pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço pessimistas tem maior risco de morrer um ano após o diagnóstico. Para tanto, foi aplicado um
instrumento validado para o estudo denominado Life Orientation Test em uma amostra com 101 pacientes. Ao final do estudo confirmou-se que dos 51 pacientes que estavam vivos, verificou-se que o otimismo prevê uma sobrevivência de um ano independente de outras variáveis sociodemográficas e clínicas (Allison et al., 2003).
Outro estudo realizado na Holanda com uma amostra de 133 pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço demonstrou que os pacientes que se avaliaram como fisicamente auto-efetivos, após a aplicação da escala Physical Self-Efficacy Scale, apresentaram taxas mais baixas de recorrência da doença e melhores taxas de sobrevivência comparada àqueles que expressaram intensas queixas psicossociais antes do tratamento (Boer et.al.,1998).
Uma revisão sistemática realizada sobre estresse e câncer mostrou que dos 165 estudos revisados, os fatores psicossociais relacionados ao estresse estão associados a uma maior incidência de câncer em populações inicialmente saudáveis (p=0,005). Além disso, observou-se menor sobrevivência em pacientes com câncer diagnosticado em 330 estudos (p<0,001), e maior mortalidade por câncer foi observada em 53 estudos (p<0,001). As metanálises de subgrupos demonstram que as experiências de vida estressantes estão relacionadas a uma sobrevivência de câncer mais baixa e maior mortalidade, mas não a uma maior incidência. A personalidade propensa ao estresse ou os estilos de enfrentamento desfavoráveis e as respostas emocionais negativas ou a má qualidade de vida foram relacionadas a maior incidência de câncer, menor sobrevivência de câncer e maior mortalidade por câncer (Chida et al., 2008).
Um estudo internacional apontou a necessidade dos profissionais de saúde compreenderem como os pacientes com câncer de cabeça e pescoço enfrentam o diagnóstico. Em uma amostra com 104 pacientes, foi aplicado questionário de qualidade de vida, gravidade dos sintomas, estratégias de enfrentamento e fatores que influenciam o enfrentamento. O resultado demonstrou que esses pacientes eram muito mais propensos a recorrer a
estratégias de enfrentamento de forma mais depressiva, portanto, apresentando sofrimento psicológico (Rana et. al., 2015).
Assim sendo, entendemos que é justificado um estudo que possa apontar as variáveis psicossociais que preveem maior taxa de sobrevivência e/ou fatores associados a taxa de mortalidade, pois colaborará para que os profissionais da área da oncologia possam reconhecer esses aspectos emocionais e encaminhar para serem tratados também no âmbito psicológico.
Vale mencionar que no Brasil, até o presente momento, não foi encontrado nenhum estudo que pudesse investigar a associação entre fatores psicossociais e a sobrevida de pacientes com diagnóstico de carcinoma de células escamosas na região da cabeça e pescoço.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Investigar a associação entre dados sociodemográficos e psicossociais coletados em triagem psicológica e a sobrevida de pacientes com diagnóstico de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço
2.2 Objetivos específicos
Caracterizar e investigar as variáveis psicossociais dos registros da triagem psicológica em pacientes com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço
Verificar a associação destas variáveis com dados sociodemográficos, psicossociais e do tumor
Identificar variáveis psicossociais associadas à sobrevida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
3. MÉTODO
3.1 Cenário
Este estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Oncologia Clínica do HC-UNICAMP, que recebe diariamente seis casos novos. Trata-se de pacientes que chegam com diagnóstico já firmado de câncer. A confirmação do diagnóstico foi definida pela data da biópsia, que antecede a data da triagem psicológica.
A triagem psicológica é realizada rotineiramente com todos os pacientes do ambulatório supracitado após a consulta médica. Os desfechos da triagem psicológica geralmente são: indicação de acompanhamento psicológico ao paciente e/ou cuidadores/familiares nos contextos do ambulatório de oncologia clínica, na enfermaria de oncologia clínica, no salão de quimioterapia e/ou ambulatório de radioterapia, além de encaminhamentos, quando necessários, para a psiquiatria e/ou município de origem.
3.2 Sujeitos
Foram selecionadas e analisadas 219 fichas de triagens psicológicas de pacientes diagnosticados com CCECP no período de agosto de 2007 a agosto de 2014. A amostra foi constituída de pacientes diagnosticados com câncer de laringe, faringe e cavidade oral. Os dados extraídos da triagem foram cotejados com o banco de dados oriundos do Laboratório de Genética do Câncer (LAGECA) para coleta de informações fidedignas quanto à data do diagnóstico, local, estadiamento, grau histológico e estágio do tumor.
O banco de dados do LAGECA serviu para a realização de outros estudos sobre a sobrevida de pacientes com diagnósticos de CCECP, tais como Lima e colaboradores (2016) e Lopes-Aguiar e colaboradores (2017).
Ressalta-se que esses pacientes receberam terapêutica de suporte
padronizada no Serviço de Oncologia. De forma sucinta, os pacientes receberam hidratação (3.000 mL de soro fisiológico 0,9%, 125 mL de manitol 20%; D1) e antieméticos por via intravenosa antes da infusão da cisplatina (CDDP) (32 mg de ondansetrona, 20 mg de dexametasona). Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo de antieméticos por via oral para o domicílio (10 mg 6/6h de metoclopramida, 8 mg 8/8 horas de ondansetrona e 8 mg 12/12 horas de dexametasona; D2, D3, e D4) (Adaptado de Cunningham et al., 1996 e KRIS et al., 2011). Em caso de diarreia, receberam loperamida por via oral (ataque de 4 mg e 2 mg 2/2 horas até ceder a diarreia) (Lacy et al., 2008). Laxantes do tipo óleo mineral ou lactulose (1-2 colheres de sopa) foram administrados em casos de constipação intestinal (White & Brandnam, 2007).
Os pacientes foram tratados com CDDP (cisplatina) e radioterapia (RT) loco-regional. A CDDP foi administrada por via intravenosa, na dose de 100 mg/m2/dose nos dias D1, D22 e D43, à pacientes com condição física ideal (KPS entre 80-100%) e sem comorbidades renal, neurológica ou cardiológica. Aqueles com KPS entre 60-70% ou 80-100% com 59 comorbidade renal, neurológica ou cardiológica, receberam CDDP intravenosa na dose de 80 mg/m2/dose nos dias D1, D22 e D43 (Mendenhall et al., 2011). Hemograma e dosagens de uréia e Cr foram realizadas antes de cada administração de CDDP. Reduções nas doses (75% ou 50%) ou suspensão da CDDP foram realizadas em pacientes com toxicidades graus 3 e 4. A RT com dose de 70 Gy foi fracionada em 35 aplicações diárias de 2 Gy, 5 dias por semana, durante 7 semanas. Os aparelhos utilizados para radiação são o Cobalto-60 (modelo Alcyon 2, GE, França) e Acelerador Linear (6 MV) (modelo 2100, Varian, EUA).
3.3 Instrumento
A Ficha de Triagem Psicológica (Anexo 1), utilizada na rotina de trabalho dos atendimentos psicológicos é um instrumento utilizado como um roteiro de entrevista semi-estruturada. O objetivo principal é elencar os aspectos sociodemográficos do paciente, hábitos (uso de substâncias psicoativas) e dados psicossociais com a finalidade de conhecer, de forma, geral o paciente. Enfatiza-se o levantamento dos aspectos emocionais do paciente, como, por exemplo, possíveis reações emocionais frente ao adoecimento, estresse prévio, relato de depressão, histórico de internação psiquiátrica e ideação suicida, além da descrição da dinâmica familiar. Encaminhamentos são realizados quando necessários. Após a triagem é oferecido acompanhamento psicológico a todos os pacientes e familiares/cuidadores, tais como entrevista de ajuda, psicoterapia breve e plantão psicológico.
A triagem psicológica é realizada não somente pela psicóloga contratada do serviço – que é a autora deste trabalho. Alunos de Pós-graduação do Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP também realizam esse atendimento. A cada ano, novos alunos chegam ao serviço, portanto, muitas das fichas de triagem foram preenchidas por eles. Vale ressaltar, que os alunos são treinados para esse atendimento pela psicóloga do serviço. Assim sendo, relativa padronização no registro das respostas foi esperada. No entanto, admite-se também que poderá ser uma limitação desse estudo o fato de a triagem ter sido realizada por vários profissionais, circunstância que pode ter influenciado a construção da categorização das respostas das variáveis que foram dicotomizadas para, a seguir, serem trabalhadas no método de análise de sobrevivência.
O Quadro 1 a seguir caracteriza a distribuição dos preenchimentos das triagens realizadas.
Quadro 1. Número de triagens preenchidas por cada psicólogo
responsável durante o período da pesquisa.
Executor(a) da triagem Número de triagens preenchidas Coordenadora do serviço (autora) 78 Aprimorando 1 36 Aprimorando 2 21 Aprimorando 3 18 Aprimorando 4 17 Aprimorando 5 15 Aprimorando 6 12 Aprimorando 7 11 Aprimorando 8 11 3.4 Variáveis
Os dados sociodemográficos analisados neste estudo foram transformados nas seguintes variáveis (nome seguido das opções): sexo (masculino × feminino); faixa etária (<=49, 50-54, 55-59, 60-64 e >=65); idade dicotômica (menor que 60 anos e maior ou igual a 60); cor da pele (branca × não branca); ausência de cônjuge (casado/amasiado × solteiro/separado/viúvo); perda de cônjuge (ocorrência × não ocorrência de morte/separação); escolaridade (analfabeto, fundamental incompleto, fundamental completo, médio completo); escolaridade dicotômica (ensino fundamental incompleto × fundamental completo); ocupação (empregado/na ativa, afastado por doença, aposentado, desempregado e dona de casa);
ocupação dicotômica (empregado na ativa ×
desempregado/aposentado/afastado); frequenta ritual religioso (não × sim).
Somado aos dados supracitados, acrescenta-se a análise de uso de substâncias psicoativas: história de uso de drogas (não × sim); história de uso
de cigarros (não × sim); história de uso de álcool (não × sim); uso atual de cigarros (não × sim); uso atual de álcool (não × sim).
Para esse estudo foram analisadas qualitativamente as respostas dos registros das questões psicossociais advindas da ficha de triagem: 1) atividades que mais gosta/gostava de realizar no seu dia a dia e se ainda tem prazer em realizá-las (questão 2.4 da ficha de triagem); 2) reações a eventos vitais negativos (ex: mudanças, morte de pessoas queridas) (questão 2.5); 3) história de estresse entre 6 e 18 meses (esse tempo foi determinado aleatoriamente no momento da elaboração da ficha de triagem) antes de apresentar os sintomas ou diagnóstico (questão 2.6); 4) história de tratamento para depressão alguma vez na vida (questão 2.7); 5) história de internação psiquiátrica (questão 2.8)”; 6) história de ideação suicida (questão 2.9). O método para geração das variáveis categóricas e dicotômicas relacionadas a estes registros está descrito abaixo na seção sobre o componente qualitativo da análise de dados.
A pergunta sobre escala de dor de 0 a 10 (questão 2.3 da ficha de triagem) também foi analisada a partir do registro feito na triagem psicológica a partir da resposta dada pelo paciente. A escala de dor foi transformada em uma variável dicotômica (0 a 4 × 5 a 10) tendo como base a distribuição das frequências das respostas.
Os aspectos oncológicos foram extraídos do banco de dados supracitado (LAGECA). Seguem as variáveis: sítio do tumor (oral, faringe, laringe); classificação do tumor (T1, T2, T3 e T4); classificação dos nódulos (N0, N1, N2 e N3); classificação metástase (M0, Mx e M1); estadiamento do tumor (I, II, III e IV) e grau histológico de diferenciação (bem/moderadamente diferenciado e pouco diferenciado).
Ressalta-se que o estadiamento clínico é fundamental para a definição de prognóstico e da conduta terapêutica a ser implementada. A imensa maioria dos tumores sólidos é regido pela Union Internationale Contre Le Cancer/ American Joint Commitee on câncer, sendo seguido o sistema Tumor-Nódulo-Metástase (TNM). Portanto, o sistema TNM é uma convenção internacional,
elaborado por um painel de especialistas e estudiosos do tema (Edge et.al. 2010).
3.5 Análises dos dados
Este estudo é composto de análise de conteúdo seguida da análise quantitativa. É um estudo que lhe confere um caráter exploratório e não experimental.
3.5.1 Análise de conteúdo
Análise de conteúdo é um método utilizado na análise de dados qualitativos. Compreende um conjunto de técnicas de pesquisa cujo objetivo é a busca do sentido ou dos sentidos de um documento. Configura, desta forma, a análise de conteúdo como um conjunto de técnicas de análise das comunicações, que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens (Bardin, 1977).
De forma a poder gerar as variáveis quantitativas que pudessem ser utilizadas na análise de sobrevivência, foram analisadas respostas das perguntas psicossociais do sorteio de 25 fichas de triagens. Essa amostra foi fechada pelo método de saturação teórica (Fontanella et.al., 2008) das respostas registradas.
Em um primeiro momento, foram capturadas e descritas as unidades de análise das respostas registradas. Tais unidades foram agrupadas em categorias à luz de referenciais e da metodologia de análise de conteúdo conforme proposta por Moraes (1999). Uma segunda leitura das respostas indicou que, devido aos registros pouco variáveis e respostas curtas, seria possível realizar a redução das respostas a somente duas categorias por variáveis (vide os resultados para mais detalhes deste processo).
Após a realização deste processo, foram geradas seis variáveis psicossociais dicotômicas (todas com as opções sim × não): realiza atividades prazerosas; dificuldade de aceitação de eventos vitais negativos; história de estresse nos 18 meses anteriores aos sintomas; tratamento prévio para depressão; história de internação psiquiátrica; história prévia de ideação suicida.
Após a determinação das variáveis dicotômicas e seus valores por meio da análise qualitativa, os casos dos pacientes do banco de dados a ser analisado tiveram suas fichas de triagem avaliadas. As respostas às perguntas psicossociais foram adequadas às variáveis geradas no procedimento anterior. Não foi necessário criar novas categorias após este procedimento.
3.5.2 Análise quantitativa
O tratamento dos dados quantitativos focou em três pontos: caracterização da amostra, investigação de variáveis associadas aos dados psicossociais colhidos na triagem psicológica e a investigação da análise de sobrevivência relacionada às informações coletadas. A caracterização da amostra foi realizada por tabelas de frequência.
Para associações entre as variáveis, variáveis contínuas foram categorizadas. Na maioria das vezes, os cruzamentos foram testados na forma de tabelas de 2 × 2 utilizando os testes de qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. Depois procedeu-se a uma regressão logística binomial tendo como variável dependente as diversas variáveis psicossociais. Como variáveis independentes foram incluídas todas as variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada nos cruzamentos para cada variável oriunda da triagem psicológica.
No caso da análise de sobrevivência, o tempo é o objeto de interesse, seja esse interpretado como o tempo até a ocorrência de um evento ou o risco de ocorrência de um evento por unidade de tempo (Struchiner, 2011).
A análise dos dados desse estudo contabilizou a duração em uma determinada condição, a saber, a duração do tempo desde o diagnóstico de câncer na região da cabeça e pescoço até o evento (óbito), ou até a censura (alta ou desistência do tratamento). Primariamente foram realizadas regressões de Cox (modelo de riscos proporcionais) univariadas.
Para cada variável psicossocial que apresentou influência na sobrevida a partir das análises univariadas, com significância p<0,20, foi construído um modelo multivariado de regressão de Cox.
3.6 Aspectos éticos
O presente estudo foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, para o qual foi concedida dispensa do uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) devido à impossibilidade de sua coleta para todos os participantes, tendo um considerável número deles já ido a óbito, assim como pelo grande número de pacientes envolvidos. O projeto foi aprovado sob número CAAE: 24703113400005404.
Esta pesquisa não acarretou prejuízos ou desconfortos diretos para os sujeitos estudados, uma vez que o material utilizado para análise foi oriundo de um banco de dados, cujo armazenamento e proteção dos mesmos foram e estão sendo realizados pelos profissionais do serviço de psicologia em vigência no Ambulatório de Oncologia Clínica do Hospital das Clínicas da Unicamp. Os envolvidos na execução deste projeto se comprometem expor os resultados mantendo o anonimato dos participantes e em ocultar quaisquer informações que possam permitir a sua identificação.
Assim, não ocorreu uma coleta face-a-face com participantes da pesquisa, o que garante a ausência de possíveis riscos diretos. É relevante declarar, também, que os dados estão submetidos a um processo de
monitoramento, para que sejam preservadas as identidades dos sujeitos envolvidos no estudo.
Embora sem benefícios diretos aos usuários que forneceram os dados para esta pesquisa, há benefícios para a comunidade e a Psicologia Hospitalar a partir da compreensão dos perfis psicossociais de pacientes com diagnóstico de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.
4. RESULTADOS
Os resultados deste estudo são apresentados em quatro seções: 1) categorias psicossociais que emergiram da análise qualitativa; 2) características das variáveis sociodemográficas, de hábitos, psicossociais e oncológicas; 3) associações univariadas e multivariadas com as variáveis psicossociais e 4) análise de sobrevida.
4.1 Procedimentos qualitativos para categorização das variáveis psicossociais da triagem
Nos quadros a seguir serão descritos os núcleos de sentido que emergiram após a análise de conteúdo das respostas registradas pelos psicólogos às perguntas psicossociais presentes no instrumento de triagem. Os núcleos de sentido foram aqui expostos na forma de parafraseamentos das respostas anotadas. Esses núcleos foram condensados em poucas categorias, tendo em vista o processo final de análise quantitativa.
No Quadro 2 estão dispostas as categorias referentes às perguntas “Qual atividade você mais gosta/gostava de realizar no seu dia a dia? Pensando sobre ela, você ainda tem prazer ao realizá-la?” (item 2.4 da ficha de triagem).Os seis núcleos de sentido apresentados foram categorizados inicialmente em quatro categorias: (manter-se ocupado, atividade religiosa, quadro clínico impede e gosta, mas quadro clínico impede) As categorias dicotômicas propostas separam os sujeitos entre os que realizam e os que não realizam (ou não conseguem realizar) atividades prazerosas.
Quadro 2. Categorização das perguntas da triagem psicológica sobre
atividades que o sujeito mais gosta/gostava de realizar no seu dia a dia e se este ainda tem prazer em realizá-las.
Núcleos de sentido Categorias Categorias
dicotômicas
Gosta de realizar atividades dentro e fora de casa
Manter-se ocupado Realiza atividades prazerosas
Realiza atividades “normalmente”
Ritual religioso Atividade religiosa
Não faz nenhuma atividade Quadro clínico
impede Não realiza atividades
prazerosas
Fumar Gosta, mas quadro
clínico impede. Conversar
No Quadro 3 pode-se ver como se deu a categorização do item 2,6 do instrumento de triagem: “Como você reage a situações de perdas (ex. mudanças, morte de pessoas queridas)?”. Foram identificados dez núcleos de sentido, agrupados posteriormente em cinco categorias. As categorias dicotômicas foram “mecanismo de normalização e aceitação” e “dificuldade de aceitação”, que pode ser resumido à dicotomia sim/não de uma variável sobre dificuldade de aceitação de eventos vitais negativos.
Quadro 3. Categorização da pergunta sobre reações a eventos vitais negativos
da triagem psicológica.
Núcleos de sentido Categorias Categorias
dicotômicas
Não relata sentimentos referentes às perdas de pessoas queridas Normalização e distanciamento Mecanismo de normalização e aceitação (aceitação de eventos vitais negativos) Diz estar tranquilo,
aparentando não entrar em contato com os sentimentos “Normal”
Não pensa sobre perda Busca apoio religioso ou
confia em Deus Apoio religioso
Conformismo seguido de esperança
Conformismo Choro seguido de relato de
conformismo com a situação Ansiedade e dificuldade de aceitação Dificuldade de aceitação Dificuldade de aceitação (ausência de aceitação) Intensifica ingestão de
bebida alcoólica diariamente
Uso de bebida alcoólica Abuso de bebida alcoólica
para enfrentar a situação de perda
No Quadro 4 estão dispostos os resultados da análise qualitativa da pergunta “Você viveu alguma situação de estresse entre 6 e 18 meses antes de apresentar esses sintomas/diagnóstico?” (item 2.6 do instrumento de triagem). Houve, como se poderia esperar, alguma variedade entre os tipos de estresse relatado. Os relatos de estresse foram organizados em três categorias (problemas familiares, falecimentos e problemas financeiros), correspondendo ao item “presença de estresse” da categoria dicotômica. Ao item oposto, “ausência de estresse”, corresponde apenas uma categoria geral e um núcleo
Quadro 4. Categorização da pergunta da triagem psicológica sobre história de
estresse entre 6 a 18 meses antes de apresentar os sintomas ou diagnóstico
Núcleos de sentido Categorias Categorias
dicotômicas
Discussão com a família por divergências de opinião Problemas familiares Presença de estresse Separação conjugal resultando na intensificação de ingestão de bebida alcoólica
Filhos envolvidos com drogas ilícitas
Problemas conjugais dos filhos
Falecimento do cônjuge
Falecimentos de pessoas próximas Morte de filhos jovens por
doença/suicídio/assassinato
Situação financeira precária Problemas financeiros Negação de situações
difíceis Negação de estresse Ausência de estresse
Em relação ao item 2.7 do instrumento de triagem (“Você precisou fazer tratamento para depressão alguma vez na vida? Que idade tinha? Qual o motivo?”), os resultados estão no Quadro 5. Houve apenas três núcleos de sentido, cada um deles correspondente a uma categoria. As categorias dicotômicas se resumiram à ausência ou presença de tratamento. As anotações a partir das respostas dadas pelos sujeitos indicaram duas principais razões para o tratamento: uso problemático de bebida alcoólica e sobrecarga de trabalho.
Quadro 5. Categorização da pergunta da triagem psicológica sobre história de
tratamento para depressão alguma vez na vida
Núcleos de sentido Categorias Categorias
dicotômicas
Não Não fez tratamento Não fez tratamento
Sim, para parar de beber
Fez tratamento por problemas com uso de álcool
Fez tratamento Sim, por sobrecarga de
trabalho
Fez tratamento por problemas no trabalho
No Quadro 6 está a categorização das informações coletadas sobre história de internação psiquiátrica (item 2.8, “Você já precisou de internação por problemas emocionais? Em que época da sua vida isso ocorreu? Quanto tempo ficou internado? Qual o motivo?”). Houve apenas dois núcleos de sentido, categorizados de forma dicotômica entre relatos de internação e sua ausência. Todas as informações coletadas sobre indivíduos que tiveram internação ocorreram, segundo as informações coletadas, devido ao uso problemático de álcool.
Quadro 6. Categorização da pergunta da triagem psicológica sobre história de
internação psiquiátrica
Núcleos de sentido Categorias Categorias
dicotômicas
Não Não Não
Sim, abuso de bebida alcoólica
Por uso problemático de bebida alcoólica Sim
Por fim, no quadro 7, está disposta a análise do item 2.9. da triagem: “Você teve por várias vezes pensamentos ruins, como pensou que seria melhor estar morto(a) ou pensou em fazer mal a si mesmo?”. Houve alguma variação nas respostas, correspondendo a oito núcleos de sentido, quatro categorias e duas respostas dicotômicas.
Quadro 7. Categorização da pergunta da triagem psicológica sobre história de
ideação suicida
Núcleos de sentido Categorias Categorias
dicotômicas
Ideação suicida por imagina-se imagina-sem falar, imagina-sem comer e com dor Sim, devido ao câncer ou fatores relacionados a ele Apresentou ideação suicida
Desejo de morte após procedimento de traqueostomia
Ideação suicida: consciência da doença não ter cura Pensamentos recorrentes de tirar a própria vida por estar doente
Ideação suicida pelo falecimento dos pais por câncer
Sim, por outras razões
Estar sozinho desencadeia pensamentos de terminar com a própria vida
Pensava em tirar a própria vida antes do tratamento. Com o início, surge sentimento de esperança Não Não apresentou ideação suicida
Não apresentou ideação suicida
Na resposta dicotômica ‘sim’, foram incluídos indivíduos cujas respostas foram registradas em duas categorias: ideação suicida devido ao câncer ou devido a outras razões. Na resposta dicotômica “não apresentou ideação suicida ou a superou” correspondem pessoas que negaram ideação.
Assim sendo, estão dispostas no quadro 7 as categorias dicotômicas que foram adotadas nos testes estatísticos.
Quadro 8. Categorias geradas para as variáveis dicotômicas utilizadas nos
testes estatísticos
1) “Qual atividade você mais gosta/gostava de realizar no seu dia a dia? Pensando sobre ela, você ainda tem prazer ao realizá-la?”
Realiza atividades prazerosas (não/sim)
2) Como você reage às situações de perdas? (mudanças, morte de pessoas queridas)”
Dificuldades de aceitação de eventos vitais negativos (não/sim) 3) “Você viveu alguma situação de estresse entre 6 e 18 meses antes de
apresentar esses sintomas/diagnóstico”
História de estresse prévio até 18 meses antes do adoecimento (não/sim)
4) “Você precisou fazer tratamento para depressão alguma vez na vida? Tratamento prévio para depressão (não/sim)
5) Você já precisou de internação por problemas emocionais? Em que época da sua vida isso ocorreu? Quanto tempo ficou internado?”
Internação prévia por problema emocional (não/sim)
6) “Você teve por várias vezes, pensamentos ruins, pensar que seria melhor estar morto(a) ou pensar em fazer mal a si mesmo(a)?”.
4.2 Características da amostra
A seguir, apresentaremos as frequências de resposta das variáveis analisadas neste estudo. Esta amostra não foi coletada por procedimento probabilístico, logo, as tentativas de se fazer inferências a respeito do universo dos pacientes de CCP tratados no serviço de estudo a partir dela devem ser vistas com reserva. Ainda assim, é importante observarmos as características dessa amostra para compreender o seu perfil.
Na tabela 1 apresentam-se as informações sociodemográficas dos pacientes diagnosticados com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço incluídos na amostra.
Há um claro predomínio de indivíduos do sexo masculino (90,4%) e de pessoas mais velhas (apenas 21,5% da amostra têm menos de 50 anos e 57,7% têm 55 anos ou mais). Mais de quatro quintos da amostra (82,2%) foi composto de indivíduos brancos.
A maioria era composta de indivíduos casados (67,7%), com quase um quarto da amostra (23,3%) tendo apresentado perda de relacionamento conjugal (por separação, divórcio ou viuvez).
Em relação à escolaridade, a grande maioria (71,4%) tem apenas fundamental incompleto, o que não é surpreendente em uma amostra retirada de um hospital público brasileiro.
No que toca à ocupação, apenas um número muito pequeno deles se encontrava, no momento da triagem, na ativa (19,8%), sendo as duas categorias mais frequentes a dos aposentados (34,6%) e a dos afastados por doença (31,3%).
Por fim, em relação à religiosidade, separamos os indivíduos entre os que frequentam ritual religioso ou não, sendo que os frequentadores compuseram 54,8% da amostra.
Tabela 1. Características sociodemográficas de pacientes com diagnóstico de
carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de oncologia do HC-UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Variável N total frequência (%)
Sexo 219 Masculino 198 (90,4) Feminino 21 (9,6) Idade 219 <= 49 47(21,5) 50-54 46 (21,0) 55-59 49 (22,4) 60-64 49 (22,4) >= 65 28 (12,8) Cor da pele 219 Branca 180 (82,2) Não-branca 39 (17,8) Estado civil 192 Solteiro 15 (7,8) Casado 130 (67,7) Divorciado/separado 34 (17,7) Viúvo 13 (6,8) Perda de cônjuge 219 Não 168 (76,7) Sim 51 (23,3) Escolaridade 192 Analfabeto 18 (9,4) Fundamental incompleto 137 (71,4) Fundamental completo 22 (11,5) Médio completo 15 (7,8) Ocupação 192 Empregado/ na ativa 38 (19,8)
Afastamento por doença 60 (31,3)
Aposentado 67 (34,6)
Desempregado 23 (12,0)
Dona de casa 4 (2,1)
Frequenta ritual religioso 219
Não 120 (54,8)
Na Tabela 2 apresentam-se os dados sobre hábitos (perfil uso de substâncias) dos pacientes diagnosticados com carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço incluídos na amostra.
Verifica-se predomínio de pacientes que relataram não ter histórico de uso de drogas (94,5%). Porém, essa mesma porcentagem de pacientes relatou ter histórico de uso de cigarros. Vinte e oito por cento relataram continuar a fazer uso de cigarros após o diagnóstico de câncer. Em relação à história de uso de álcool, 89,5% informaram que já fizeram uso de álcool alguma vez na vida. E por fim, cerca de um quinto (20,1%) dos pacientes afirmou que continua a fazer uso de álcool.
Tabela 2 Hábitos (perfil uso de substâncias) de pacientes com diagnóstico de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de oncologia do HC-UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Variável N total frequência (%)
História de uso de drogas 219
Não 207 (94,5)
Sim 12 (5,5)
História de uso de cigarro 219
Não 12 (5,5)
Sim 207 (94,5)
Uso atual de cigarros 219
Não 156 (71,2)
Sim 63 (28,8)
História de uso de álcool 219
Não 23 (10,5)
Sim 196 (89,5)
Uso atual de álcool 219
Não 175 (79,9)
Na Tabela 3 apresentam-se as informações clínicas de pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço tratados no serviço de oncologia do HC-UNICAMP.
Tabela 3 Informações clínicas de pacientes com diagnóstico de carcinoma de
células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de oncologia do HC-UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Variável N total frequência (%)
Classificação do tumor primário 219
T1 24 (11,0) T2 44 (20,1) T3 76 (34,7) T4 75 (34,2) Classificação nodular 219 N0 87 (39,7) N1 40 (18,3) N2 63 (28,8) N3 29 (13,2) Classificação de metástase 219 M0 214 (97,7) Mx+M1 5 (2,3) Estágio do tumor 219 I 12 (5,5) II 19 (8,7) III 60 (27,4) IV 128 (58,4)
Grau histológico de diferenciação 185
Bem 9 (4,9) Moderado 141 (76,2) Pouco 35 (18,9) Escala de dor 215 0-4 144 (67,0) 5-10 71 (33,0)
Há um predomínio de pacientes que apresentam a classificação de tumor mais avançado (T3=34,7%; T4=34,2%). Em relação à classificação de nodularidade, 39,7% apresentaram N0, ou seja, ausência de acometimento de linfonodos. A grande maioria não apresentou metástase (97,7%). Porém, 58,4% da amostra apresentou estágio do tumor avançado (IV). O grau histológico mais frequente foi o moderadamente diferenciado (76,2%). E por fim, (67%) da amostra classificou a dor no intervalo de 0-4 na escala numérica da dor.
A Tabela 4 contém dados psicossociais dos registros feitos nas fichas de triagem dos pacientes do estudo. A geração das variáveis foi descrita no item anterior sobre o componente qualitativo.
Tabela 4 Variáveis psicossociais oriundas da triagem psicológica de pacientes
com diagnóstico de carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço tratados no serviço de oncologia do HC-UNICAMP submetidos à triagem psicológica (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
Variável N total frequência (%)
Realiza atividades prazerosas 214
Não 28 (13,1)
Sim 186 (86,9)
Dificuldade de aceitação de
eventos vitais negativos 214
Não 154 (72,0)
Sim 60 (28,0)
História de estresse prévio há 18 meses 216
Não 133 (61,6)
Sim 83 (38,4)
Tratamento prévio para depressão 217
Não 192 (88,5)
Sim 25 (11,5)
Internação psiquiátrica prévia 217
Não 195 (89,9)
Sim 22 (10,1)
História prévia de ideação suicida 217
Não 178 (82,0)
A grande maioria da amostra (86,9%) teve registrada a informação de que realizava atividades prazerosas. Em relação à dificuldade de aceitação de eventos vitais negativos, os que registraram dificuldades de aceitação a eventos negativos compuseram 28% da amostra. Sobre a história de estresse prévio nos 18 meses anteriores, 38,4% da amostra teve registros desse tipo de histórico. Em relação a tratamento prévio para depressão, a grande maioria da amostra (88,5%) não declarou esse tipo de tratamento. Sobre internação psiquiátrica prévia, 89,9% informaram não terem necessitado de internação com essa especialidade médica. E por fim, embora não tenha aparecido com grande frequência (18%), é considerável o número de pacientes que relataram alguma ideação suicida não resolvida.
Uma variável importante para a posterior análise de sobrevivência é verificar quantos pacientes apresentaram perda de seguimento (aqui definido como perda de seguimento antes da data de censura sem definição de que o paciente esteja vivo ou não). Os dados indicam um percentual relativamente pequeno de perda: 14,6%. Foram realizados testes univariados (qui quadrado ou Fisher) para investigar se a perda de seguimento estava associada a qualquer uma das variáveis estudadas. Nenhuma variável (dados não mostrados) apresentou associação estatisticamente significante com a perda de seguimento.
4.3 Associações univariadas e multivariadas com as variáveis psicossociais
Nessa seção serão apresentados os resultados resumidos dos cruzamentos estatísticos univariados e multivariados das associações das diversas variáveis sociodemográficas, de hábitos e oncológicos com as variáveis psicossociais derivadas das anotações feitas nos instrumentos de triagem psicológica. Todas as variáveis testadas foram dicotomizadas conforme informado abaixo, com exceção do sítio primário do CCP, que registra três categorias.
Os dados sociodemográficos analisados dicotômicos foram: sexo (masculino × feminino); idade (<60 anos × >=60anos); cor da pele (branca ×
não branca; ausência de cônjuge (casado × solteiro/separado/viúvo); perda de cônjuge (solteiros/casados × viúvos/separados); escolaridade (fundamental incompleto × fundamental completo); ocupação (empregado na ativa × afastamento por doença/aposentado/desempregado/dona de casa); frequenta ritual religioso (não × sim).
Uso de substâncias psicoativas também foram variáveis: história de uso de drogas (não × sim); história de uso de cigarros (não × sim); uso atual de cigarros (não × sim); história uso de álcool (não × sim); uso atual de álcool (não × sim).
E por fim, foram estudados dados oncológicos: sítio primário do tumor (oral/faringe/laringe); classificação do tumor (T1+T2 × T3+T4); classificação dos nódulos (N0+N1 × N2+N3); classificação metástase (M0 × Mx+M1); estadiamento do tumor (I+II × III+IV) e grau histológico de diferenciação do tumor (bem/moderadamente diferenciado × pouco diferenciado).
Serão apresentados para cada variável psicossocial apenas as associações que apresentaram resultados significativos. A seguir serão relatados os resultados da análise multivariada, a partir da técnica da regressão logística, de forma a verificar efeitos combinados das diversas variáveis independentes em relação à cada variável psicossocial dependente (dicotômica). Vale lembrar que os resultados estatisticamente significantes, em dados de natureza transversal, como foram os coletados na triagem, não devem ser interpretados como relações de causa e efeito.
4.3.1 Realização de atividades prazerosas
Não foram encontradas associações significativas entre a variável “realização de atividades prazerosas (não/sim)” com as variáveis sociodemográficas, psicossociais e oncológicas. Ainda assim, um considerável número de variáveis atingiu critérios (p<0,2) para inclusão no modelo multivariado. Segundo o teste de χ² de Pearson, as seguintes variáveis apresentaram tendência de associação inversa com o relato de ser capaz de
realizar atividades prazerosas: ausência de cônjuge (p=0,110), perda conjugal (p=0,071), sítio primário do tumor na faringe e história de uso de cigarros (p=0,167). No caso de uso atual de álcool (p=0,067) houve, segundo o mesmo teste, chances aumentadas de realizar atividades prazerosas.
Também houve associação inversa, segundo o teste exato de Fisher, com as seguintes variáveis: não estar economicamente ativo (p=0,147), história de uso de álcool (p=0,087) e estágio do CCP IV (p=0,123).
Todas as variáveis mencionadas acima foram incluídas no modelo multivariado, com exceção de ausência de cônjuge, pelo fato da associação ser mais forte com a perda conjugal, e ambas variáveis derivarem da mesma pergunta (estado civil). Na análise multivariada por regressão logística, disposta na Tabela 5, nenhuma variável alcançou significância estatística (p<0,05). É digna de nota, porém, uma tendência a associação que quase alcançou significância: a relação direta entre o uso atual de álcool com o relato da capacidade de realizar atividades prazerosas (p=0,057; OR 4,35; IC 95% 0,95-19,8).
Tabela 5 Teste de associação multivariada por regressão logística tendo como
variável dependente o relato ser capaz de realizar atividades prazerosas (n total = 219). Campinas, 2007-2014.
p Odds Ratio 95% I.C. Inferior Superior
Perda conjugal 0,103 0,456 0,177 1,173
Economicamente ativo 0,185 0,247 0,031 1,956
História de uso de cigarro 0,999 — — —
História de uso de álcool 0,998 — — —
Uso atual de álcool 0,057 4,346 0,954 19,789 Tumor primário faríngeo 0,344 0,653 0,270 1,580 Tumor de estágio IV 0,336 1,568 0,627 3,922
