AulaDiabetes18JanLS

Diabetes tipo1 e tipo 2

na idade pediátrica

Maria de Lurdes Sampaio

Serviço de Pediatria Médica - Departamento de Pediatria - HSM - CHLN Pediatria II Pediatria II

DIABETES

 Défice de síntese e/ou INSULINA acção HIPERGLICÉMIA CRÓNICA Orgãos alvo

Critérios de diagnóstico da DM

(ADA 2009; OMS)

Pediatria II

1. Sintomas + glicémia ocasional ≥ 200mg/dl

Ou

2. Glicémia plasmática em jejum(>8h)≥126mg/dl

Ou

3.Glicémia≥200mg/dl às 2h de PTOG

Estadios de Pré-Diabetes

Pediatria II



Alteração da glicémia em jejum

=

≥100 ≤125mg/dl



Alteração da tolerância à glicose

=



Infância e Adolescência

-

predisposição genética +/-90% - marcadores auto-imunes

- destruição das células β

défice grave de Insulina

Diabetes

DIABETES tipo 1

(OMS 1998)

Pediatria II

Diabetes: dados globais

 2007: 240 milhões (Portugal: 662.000)

 2030: 380 milhões (882.000)

 Crianças e adolescentes  ↑3%/ano (5%<6A)

 70.000 novos casos/ano (200/dia)

 440.000 (IDF): Tipo 1

•>1/4 Sudeste asiático

•>1/5 Europa

Resolução ONU



Assembleia Geral da ONU:

resolução de 20/12/2006

DIA MUNDIAL DA DIABETES: 14/11

DIA DAS NAÇÕES UNIDAS

2007-2008: Diabetes na Criança e no Jovem

Pediatria II

Diabetes e Pediatria



Criança ≠ adulto pequeno



Particularidades:

 Estadio de maturação sexual  Crescimento

 Dependência nos cuidados

 Hipoglicémia



 Família

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR COM EXPERIÊNCIA

Epidemiologia - I



Incidência muito

≠ conforme

países, regiões,

grupos étnicos

Pediatria II

Epidemiologia - II



Incidência ↑ com idade

 rara < 1 ano  pico: 4-6 anos  pico ↑: 10-14 anos

Epidemiologia - III



Risco de desenvolver diabetes se um familiar tem

diabetes tipo 1

 Pai: 7%  Mãe: 2%  Gémeo idêntico: 35%  Irmão: 3-6% Pediatria II

Etiologia e Patogénese



↓Secreção de insulina → sintomas

Pediatria II

Apresentação



Início súbito e agudo



Poliúria, polidipsia e cetose

Minoria – início insidioso

• enurese 2ária _{ou persistente}

• dor abdominal c/ ou s/ vómitos

• candidíase vaginal

• emagrecimento ou MPP

• cansaço, irritabilidade, mau rendimento escolar

• infecções cutâneas recorrentes

Pediatria II

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Hiperglicémia (>200 mg/dl)

Acidose metabólica (<7,3 ) INSULINA

Cetonémia/Cetonúria corrigir desidratação e acidose  hiperglicémia evitar hipokaliémia

Fase de Remissão Parcial

(Lua de Mel)



Secreção eficaz de insulina pancreática

Controle fácil das glicémias (<0,5 U/Kg/dia) 30–60% das crianças (1os 1-6 meses) Função das células β: Ø 1-2 anos após dx

FASE DE DEPENDÊNCIA TOTAL E

PERMANENTE DA INSULINA EXÓGENA

Pediatria II

Diabetes – Marcos na compreensão

e tratamento –

Era pós-Insulina

 1922 – Banting, Best, Collip e

Macleod - isolamento e uso clínico da insulina

 1955 – sequência da insulina

(F.Sanger)

 1959 – concentração de insulina por

RIA (S. Berson e R. Yalow)

 1969 – estrutura tridimensional da insulina (D. Hodgkin)  1971 – receptores da insulina (P. Freychet)  1985 – gene do receptor  1936 - Insulinas lentas (HC Hagedorn)

 1957 – uso da fenformina (G. Ungar)

 Anos 70 – insulina recombinante  Final dos anos 70 – tiras teste para

glicémia

 Anos 80 – “bombas”;canetas”

 1993 - DCCT

DCCT

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial - 1993 )

Tratamento intensivo atrasa o início e a progressão das complicações microvasculares em 35 a 75%

Pediatria II

O que faz variar a glicémia?



Valores pretendidos:

 Na infância: 120 - 180  Na adolescência: 80 - 120

Auto-controle - I



Glicémia:

- lavar e secar as mãos

- evitar frio

- picar de lado em qq dedo

- apertar para formar gota

- anotar resultados

Antes das refeições e ao deitar (e SOS) Glucómetros: rápidos pouco sangue simples memória /tratamento estatistico Pediatria II

Corpos cetónicos e dias de doença



Determinação de corpos cetónicos no sangue ou

urina - fundamental!



Sangue > urina

 Betahidroxibutirato >0,5mmol/l

 ↑ mais precoce e normalização mais rápida após tratamento

evita idas ao hospital e internamentos  bombas de insulina !!

 crianças pequenas (mais fácil!)

Pediatria II

Insulina



Injecta-se na camada subcutânea

(âng. 45-90º)

Insulina – dispositivos para

administração

Insulina



Locais: braços, barriga, coxa, nádegas - variar!

(atenção à lipo-hipertrofia)

Secreção de insulina

 No não diabético:  Basal (jejum)

• impede saída de glucose e lipólise hepática;

 “picos”

• resposta a comida; entrada de glucose nos tec. periféricos para armazenar nutrientes absorvidos  No diabético:  Substituição ≠ fisiologia •Farmacocinética •Administração periférica (sc ≠ portal) Pediatria II

“Novas Insulinas” - análogos de

acção rápida



Rápida

 Actrapid®, Humulin regular®, Isuhuman rapid®  SC/EV 

Análogos

Lispro - Humalog® Aspart - Novorapid®

“Novas Insulinas” - análogos de

acção

lenta



Insulinas de acção

intermédia

 Isofânica ou NPH •Insulatard®, Humulin NPH®, Insuman basal® 

Análogos de insulina

de acção prolongada

Insulina Glargina (s/pico) • Lantus®

Insulina Detemir (↓peso)

• Levemir®

Pediatria II

Esquemas de Insulina

Basal-Bólus:

insulina rápida/ análogo às refeições conforme valores de glicémia;

insulina de acção intermédia ao PA e jantar

Insulinoterapia intensiva:

Múltiplas injecções ou basal/bólus

insulina

rápida/análogos antes das refeições principais insulina de longa duração ao deitar

+

Pediatria II

Insulinoterapia intensiva:

Múltiplas injecções ou basal/bólus



Vantagens

 Mais fisiológico- reproduz melhor a secreção endógena de insulina  Maior flexibilidade  Melhor controlo metabólico 

Desvantagens

 Crianças pequenas  Múltiplas

Insulinoterapia intensiva:

Bomba infusora (CSII)

Pediatria II

Insulinoterapia intensiva:

Bomba infusora (CSII)



Bombas infusoras – Indicações

 Inadequado controlo glicémico

 HbA1c elevada

 Complicações da diabetes

 Fenómeno de “dawn” (alvorada)  Grande variação dos níveis de glicémia

 Hipoglicémias graves e recorrentes

 Necessidade de um estilo de vida flexível  Prática de exercício físico (…)

 Reduzidas necessidades de insulina

(lactentes e crianças < 3 anos)

Insulinoterapia intensiva:

Bomba infusora (CSII)



Em débito contínuo

 Insulina “basal”

Análogo insulina acção rápida



Antes das

refeições

 “Bólus” de insulina

HbA

₁

C



Reflecte a glicémia média nos últimos 3-4 meses.



Valores Normais: até 6%

<7,5%

- Bom controle

7,5-9%

- Controle razoável

>9% - Mau controle

Hipoglicémia

Descida da glicémia <70 mg/dl



Complicação aguda + frequente



Se prolongada, grave e/ou repetida pode lesar o

SNC



Pode ser assintomática



Grave durante o sono



Mau controle: sintomas c/ glicémias↑

Pediatria II

Hipoglicémia – sintomatologia

Hipoglicémia - gravidade

Ligeira apercebe-se, trata-se

(raro < 5-6 anos)

Moderada não se trata e precisa

de ajuda; tratamento

GRAVIDADE oral resulta

Grave alteração do estado

de consciência; pode necessitar glucagon ou glicose EV Pediatria II

Hipoglicémia ligeira/moderada –

tratamento

Hipoglicémia grave - tratamento

Pediatria II

Hipoglicémia - causas

Hipoglicémia

Muito Importante!



Trazer sempre consigo

açúcar



Se suspeita confirmar a

glicémia capilar



Doentes/Pais/Professores

devem saber actuar

rapidamente



Ter Glucagon disponível



Trazer identificação

Pediatria II

Alimentação e Diabetes



Apoio nutricional é um dos elementos

fundamentais do tratamento e educação do

diabético



Atenção às questões culturais e gostos individuais



Hábitos alimentares saudáveis aplicáveis a toda a

família

Objectivos da terapêutica nutricional –

Diabetes na criança e jovem



Fornecer energia adequada ao crescimento e

desenvolvimento normais (evitar hipoglicémias

excessivas)

Pediatria II

Objectivos da terapêutica nutricional

- Diabetes na criança e no Jovem



Ajustar insulina de acordo com alimentação e

exercício físico normais

 Reavaliar necessidades e reajustar

 Aumento ponderal ↔ estatural (usar curvas)  Adaptar e individualizar (criança ↔ família)

 Plano individual/terapia intensiva↔ irregularidade (horários,apetite, actividade física)

Pirâmide dos alimentos

Pediatria II

Diabetes tipo 2 na idade

pediátrica

Classificação etiológica da Diabetes

mellitus

Pediatria II

II. Diabetes tipo 2 (combinações variáveis de

resistência à insulina e défice de insulina)

A

. Típica

B.Atípica

Classificação etiológica da Diabetes

mellitus

Pediatria II

II. Diabetes tipo 2 A. Típica

Insulinoresistência ↔ Obesidade ↑adolescentes e adultos jovens

hispânicos, afro-americanos, índios, sudeste asiático hx familiar

acantose nigricans M:F - 1:1,5

Classificação etiológica da Diabetes

mellitus

Pediatria II

 II. Diabetes tipo 2 A. Típica (cont)

complicações frequentes e precoces cetocidose pouco frequente

sem marcadores de auto-imunidade

sem associações HLA

ADO→ metformina ( insulina)

Diabetes tipo 2 na infância e

adolescência?



Diabetes tipo 2 > 5% população mundial



Idades mais jovens

DIABETES TIPO 2 OBESIDADE

EPIDEMIAS GÉMEAS!

Obesidade – Prevalência crianças e

adolescentes



Prevalência

na idade pediátrica

5-17ª:150 MILHÕES: sobrepeso/obesidade 45 MILHÕES de OBESOS <5ª: 22 MILHÕES (IOTF) Pediatria II

Obesidade Infantil - Portugal

IOTF 2002-2003:

Sobrepeso/obesidade 7-9ª Rapazes - 29,5%;

Raparigas - 34,3%

IOTF 2005 - EU platform on diet ,

physical activity and health:

Portugal, Itália, Espanha (…) têm prevalência de sobrepeso/ obesidade >30% dos 7-11anos

 Prof Cristina Padez (2004)

31,56% pré-obesidade e obesidade → 7-9A

Diabetes tipo 2 –  prevalência global

 EUA - Prevalência de diabetes tipo 2:  1990: >6% em 4 estados

 2000: >6% em 20 estados

 OMS – nº de doentes com diabetes tipo 2 no mundo:

 1995: 130 milhões  2000: 150 milhões  2002: 172 milhões 

2025:

300 milhões

Pediatria II

Síndrome metabólico

Insulinoresistência, Intolerância à glucose

ou Diabetes tipo 2

+

2 ou mais dos seguintes

Fisiopatologia, factores de risco e

progressão para Diabetes tipo 2

Obesidade

Minorias étnicas Genética Puberdade +

Hx familiar Ambiente DIABETES

SOP TIPO 2

LIG

Insulino Insulina Insulina função Resistência + + céls β toler. glic. N glic. pp

glucotoxicidade lipotoxicidade autoimunidade latente Pediatria II



“A junção de factores de risco para doença

cardiovascular à insulinoresistência e diabetes

pode resultar num risco elevado para eventos

coronários e aumento da mortalidade no adulto

jovem”

• ISPAD, consensos 2009

Co-morbilidades/Complicações

 Co-morbilidades: características da resistência à insulina

 Aparecimento precoce

( rastreio precoce ≠DMtipo 1):  Micro/macro albuminuria (desde o dx→anual)

 HTA (desde o dx→anual)

 Dislipidémia (qdo estabilidade metabólica)

 Esteatose hepática não alcoólica (desde o dx→anual)

 Puberdade/alts menstruais

 Apneia obstrutiva do sono (desde o dx→anual)

Pediatria II

Diabetes tipo 2 - Terapêutica



Mudança de estilo de vida

 Entender as implicações da obesidade e DMtipo2  Compreender crenças/atitudes na saude

 Mudanças razoáveis e progressivas mas permanentes (recompensa)

 Mudar quantidade/qualidade da comida, comportamento alimentar e exercício físico

Diabetes tipo 2 -

Terapêutica



Medidas dietéticas

 Redução/abolição de refrigerantes /sumos

 Hábitos alimentares saudáveis para toda a família e

exercício físico (exemplo; não usar comida como recompensa)

 Refeições em família, sentados, sem outras actividades  Controle de porções; ↓comida com ↑calorias e gordura

(poupar! ler rótulos)

 NÃO CULPAR

Pediatria II

Diabetes tipo 2 - Terapêutica



Exercício físico

 Programa diário individualizado e com metas razoáveis

(escadas, andar a pé, usar transportes, trabalhos domésticos…pedómetros)

 ↓ TV/computador

 Quebrar ciclo vicioso (peso↔↓actividade)  Toda a família

 Avaliar regularmente (reforço positivo)

Diabetes tipo 2 - Monitorização da

glicémia



Plano individual



Jejum e pós-prandial



Mais frequente se doença ou sintomas (hiper ou

hipoglicémia) e/ou medicação



HbA1c 2-4x/ano

Pediatria II

Diabetes tipo 2 - Terapêutica

farmacológica

 Em conjunto com as outras medidas terapêuticas

• ↓insulinoresistência • ↑secreção de insulina

• absorção pós-prandial de glucose mais lenta



ADO - Não usar na gravidez



Crianças/adolescentes:

Diabetes tipo 2 - Terapêutica

farmacológica



Biguanidas - metformina

 ↓gluconeogénese (↓ produção de

glucose hepática)

 ↑absorção de glucose pelo musculo e

tec adiposo

 Anorexia inicial → ↓peso  ↓Hba1c (1-2%)

 Efeitos gastrointestinais (dor abdominal, diarreia, nauseas) - ↑progressivo, após comida

Pediatria II

Diabetes tipo 2 -

Terapêutica farmacológica



Insulina

 Se controle inadequado com ADO  Com metformina (↑sensibilidade à

insulina)

 Análogo de rápida/glargina (lenta, sem pico)

 Hipoglicémia, aumento ponderal…

Cirurgia bariátrica (banda ou

bypass)

Pode justificar-se em situações em que as comorbilidades relacionadas com a obesidade ameaçam a saúde do adolescente:

• IMC≥35kg/m2 com co-morbilidade grave que tenha efeitos significativos sobre a saúde a curto prazo: apneia obstrutiva do sono grave, DMtipo2, pseudotumor cerebri, esteatohepatite grave e progressiva

• IMC>≥40kg/m2 com co-morbilidades de menor gravidade

Pediatria II



Prevenção da DM tipo2

Pediatria II

OBRIGADA

PELA VOSSA

ATENÇÃO