Neuromodulação Sacral

M

A

A

EAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | Áustria Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS

Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento

L

A

S

R

Chefe do Serviço de Urologia do HSPE | SP Doutor em Urologia | Unifesp EPM

Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein

A

síndrome defi nida pela Socieda-de Internacional Socieda-de Continência (ICS) como urgência miccional, com ou sem incontinência urinária por urgência, usualmente acompanhada de polaciúria e noctúria, na ausência de infecção urinária ou outras condições metabólicas patológi-cas1_{. Urgência miccional é defi nida pela ICS}

como “um desejo súbito e desconfortável de urinar, que é difícil de controlar”.

A BH determina impacto negativo na qualidade de vida e pode afetar indivíduos de ambos os sexos, em diferentes faixas etá-rias2_{. Estima-se que a prevalência de}

sinto-mas de BH no Brasil seja de 18,9%3_{. Os}

pa-cientes tendem ao isolamento social e estão em risco aumentado para desenvolvimento de sintomas depressivos. A noctúria pode estar associada a prejuízo à qualidade do sono e risco para ocorrência de quedas e fra-turas, em especial na população idosa4_{. Os}

custos gerados pela BH são provavelmente altos; contudo, o impacto fi nanceiro ain-da não foi estuain-dado no Brasil. Nos EUA, os gastos gerados no tratamento de pacientes com incontinência urinária chegaram a 26 bilhões de dólares em 1995. A incontinência urinária de urgência foi responsável por uma grande proporção desses gastos2_.

Múltiplas intervenções foram estudadas para o tratamento de pacientes com sin-tomas de BH5_{. O tratamento conservador}

representa a primeira linha de tratamento

Neuromodulação Sacral

para o tratamento da Bexiga

Hiperativa Idiopática Refratária

e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o trata-mento comportamental e o uso de antimuscarínicos via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas de BH é multifatorial e ainda não completamente compreendida, o tratamento multimodal pode ser necessário2, 5, 6_.

Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser desconhecida, acredita-se que os indivíduos que sofrem desta condição representam uma mino-ria da população acometida por sintomas de BH. Segundo as diretrizes da Associação Canadense de Urologia7_{, a definição de refratariedade deve}

ser utilizada para os pacientes que apresentaram falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarí-nicos, em doses adequadas. A BH refratária per-manece como um problema clínico complexo e desafiador na prática urológica. Apesar do surgi-mento de novos medicasurgi-mentos antimuscarínicos e sistemas de liberação programada (para admi-nistração VO), a taxa de suspensão do tratamento com estas drogas é extremamente alta e está rela-cionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta de eficácia e custos do uso crônico8_{. Desta forma,}

há uma demanda de tratamentos alternativos para este grupo de pacientes. Os avanços neste con-texto incluem a aplicação de toxina botulínica no detrusor, a neuromodulação periférica do nervo ti-bial posterior e a neuromodulação sacral (SNM). As indicações, a técnica e os resultados da neuro-modulação sacral são os temas que serão discuti-dos no presente artigo de revisão.

Neuromodulação Sacral

O conceito de neuromodulação de raízes sa-crais para o tratamento da BH surgiu a partir das pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o ob-jetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções miccionais9_{. A partir deste primeiro estudo}

expe-rimental em modelo animal, a terapia InterstimR foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,

EUA) para uso em humanos, tendo recebido apro-vação inicial para uso na Europa em 1994. A neu-romodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamen-to da incontinência urinária de urgência e para a síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais recentemente, o FDA também estendeu a aprova-ção da SNM para a retenaprova-ção urinária crônica não obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a inconti-nência fecal crônica.

Mecanismo de Ação

Apesar do mecanismo de ação da SNM não ser completamente entendido, acredita-se que a estimulação elétrica das raízes sacrais modula as vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pél-vico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos e da transmissão interneural aferente podem re-presentar um papel importante neste processo de neuromodulação. A eletroestimulação das raízes sacrais promove melhora da capacidade de arma-zenamento da bexiga e da pressão de fechamento uretral, levando à atenuação dos sintomas uriná-rios (urgência, polaciúria, incontinência urinária de urgência)10_{. De outro lado, exames funcionais}

do sistema nervoso central demonstraram que o centro pontino da micção e áreas do córtex cere-bral também são responsivos à SNM11_.

Fase de eletroestimulação de teste:

“PNE vs Tined-Lead”

A SNM é uma opção de tratamento minimamen-te invasivo para pacienminimamen-tes com bexiga hiperativa idiopática refratária aos tratamentos de primeira linha. Como não há critérios clínicos confiáveis para predizer quais pacientes serão responsivos a esta modalidade de tratamento, o único meio de selecioná-los é a realização da “eletroestimulação de teste”, que é a primeira etapa do tratamento e pode ser feita no consultório ou como um pro-cedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia

local. Se o paciente for responsivo após um pe-ríodo inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / “implantable pulse generator”). Neste período, é imprescindível a avaliação dos parâmetros do diário miccional (número de episódios de inconti-nência urinária, urgência e número de micções em 24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós--eletroestimulação de teste. Considera-se que me-lhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos, comprovada pelos dados do diário miccional, seja necessária para a indicação do implante do IPG.

A eletroestimulação de teste pode ser rea-lizada através do implante de eletrodos uni-polares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadri-polares, chamados “tined-lead”(Figura 1). Para guiar o implante, o método de imagem mais fre-quentemente utilizado é a fluoroscopia. Historica-mente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utiliza-do para eletroestimulação de teste. Essa alternati-va é mais simples e barata e bastante utilizada na América do Norte, especialmente em procedimen-tos realizados em consultório. Testes clínicos com o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam maior risco de migração e, como consequência, oferecem resultados inferiores aos observados com o eletrodo permanente quadripolar12_.

O implante inicial de um eletrodo “crônico” quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de melhorar a chance de resposta durante a eletro-estimulação de teste. Borawski et al. randomiza-ram 30 pacientes para a eletroestimulação de tes-te com diferentes-tes eletrodos e demonstraram que a chance de identificar pacientes responsivos à SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined--lead em comparação ao eletrodo convencional PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13_.

Segundo estudo realizado na Unidade de Neu-rourologia de Innsbruck/ Áustria, a

eletroestimu-lação de teste por período prolongado também aumenta a chance de identificar pacientes res-ponsivos14_{. Kessler et al. avaliaram}

prospectiva-mente 20 pacientes submetidos à eletroestimula-ção de teste por um período mínimo de 14 dias e demonstraram 88% de pacientes responsivos à técnica. Durante este período os pacientes rece-beram antibiótico-profilaxia.

Eletrodo PNE convencional (wire electrode)

Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead)

Eletrodos

Descrição da técnica – Implante Inicial

de Eletrodos “Tined-Lead”

A SNM evoluiu signifi cativamente após a introdu-ção dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais permitiram desenvolver uma técnica minimamente invasiva para implante em estágios (“staged implant”).

O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, guiado por fl uoroscopia póstero-anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3).

A referência anatômica do forame S3 pode ser estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-cix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de eletroestimulação é inserida através da pele com an-gulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de marcação do forame S3. O correto posicionamento da agulha no forame é confi rmado pela identifi cação de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1; fi guras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz

sa-Figura 2

Figura 3

Figura 4

Incisura isquiática maior _{Foramen S3}

Rx da pelve (a incisura isquiática maior é

referência anatômica para o foramen S3)

Fluoroscopia laterolateral

Introdução da agulha de eletroestimulação

(ângulo de 60 graus)

Respostas motoras e sensitivas da esti-mulação elétrica das raízes sacrais

Raiz Resposta motora Resposta sensitiva

S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, fl exão plantar do

pé, contração da loja posterior da perna Alteração sensorial na base do pênis ou vagina S3 “Bellows” (contração da musculatura do assoalho pélvico), fl exão plantar

do hálux Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se ao escroto ou aos grandes lábios

S4 “Bellows” Alteração sensorial no reto Resposta motora Resposta sensitiva

Raiz Resposta motora Resposta sensitiva

60

cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto súpero-medial. Após a confirmação do local de po-sicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido através da agulha no foramen S3 e a mesma é reti-rada para permitir a colocação da bainha introdu-tória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador (figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o man-dril dilatador são retirados para possibilitar a pas-sagem do eletrodo quadripolar através da bainha.

Figura 5

Figura 6

Modelo cadavérico da pelve (corte sagital)

e demonstração da passagem da agulha de

eletroestimulação no foramen S3

Detalhe do posicionamento do paciente (pés

expostos para avaliar a resposta motora da

estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)

Figura 7

Agulha de eletroestimulação posicionada

no foramen S3 (à direita). Extensão de

eletroestimulação tipo “J hook”

coaptada à agulha.

Figura 8

Bainha introdutória do tined-lead (a ser

inserida através do fio guia metálico)

O controle fluoroscópico permite verificar o correto posicionamento do eletrodo através do fo-rame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída até que uma resposta motora seja observada em pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos, com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil do gerador de pulsos que será implantado caso o paciente seja responsivo ao tratamento).

Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bai-nha é completamente retirada e o eletrodo é tu-nelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no local é realizada uma pequena incisão, onde poste-riormente poderá ser implantado o gerador de pulsos - IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar nesta incisão e esta conexão é mantida no subcu-tâneo. A extensão de eletroestimulação externa é tunelizada e exteriorizada através da região glútea

contralateral, para conexão com um gerador externo de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50% de melhora nos parâmetros do diário miccional).

Figura 9

Figura 10

Fluoroscopia transoperatória

(eletrodo tined-lead)

Ilustração da passagem do eletrodo

quadripolar (tined-lead) através do foramen

S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral

Figura 11

Eletroestimulação de teste, com gerador

de pulsos externos

Futuro Local de

implante do IPG Conexão do tined-lead com a extensão de eletroestimulação externa

Local de exteriorização da extensão de eletroestimulação externa

Tined-lead

Nos casos responsivos, o gerador de pulsos defi-nitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do quadrante superolateral da região glútea (através da incisão previamente realizada) e programado para proporcionar uma resposta clínica satisfatória (Figuras 12 e 13).

Fatores preditivos e seleção de pacientes

Diversos estudos procuraram identificar fatores clínicos para predizer quais são os pacientes com maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21_.

Amundsen et al. investigaram 105 pacientes com incontinência urinária de urgência submetidos à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55 (52%) receberam implante do IPG. A idade inferior a 55 anos esteve associada com maior chance de sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou

mais comorbidades e o diagnóstico de doença neu-rológica foram fatores preditivos de insucesso18_.

Há também uma correlação forte entre dis-túrbios emocionais e doenças psiquiátricas com a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. De-monstrou-se que esses pacientes apresentam uma menor possibilidade de resposta à eletroestimula-ção de teste e que nessa populaeletroestimula-ção também exis-te uma alta incidência de reoperações, quando os pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20_.

A urodinâmica não parece ser útil na seleção dos melhores candidados à SNM. Há evidências sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode predizer a resposta à eletroestimulação de teste ou estimar a chance de sucesso após o implante definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a presença (ou ausência) de hiperatividade detruso-ra dudetruso-rante a cistometria não se correlaciona com a possibilidade de resposta durante a fase de eletro-estimulação de teste21_.

Resultados de Estudos Clínicos

Nos estudos clínicos que avaliaram os resulta-dos da SNM, considerou-se uma melhora superior ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes

(duran-te a eletroestimulação de (duran-tes(duran-te) para indicar o im-plante do gerador de pulsos definitivo (IPG).

Um dos principais ensaios clínicos, que levou à maior utilização da neuromodulação sacral foi um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, envolvendo 16 centros na América do Norte e Eu-ropa22_{. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao}

tratamento farmacológico foram recrutados para implante ou não do dispositivo neuromodulador. Com seguimento de seis meses, foi observada me-lhora significativa em diversos parâmetros, como número de episódios de incontinência urinária, número de absorventes em 24 horas e severidade das perdas. Estes resultados foram mantidos após 18 meses de seguimento.

Um estudo multicêntrico Europeu avaliou 94 pacientes com diferentes tipos de disfunções miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes responsivos à eletroestimulação de teste com tine--lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20 com incontinência urinária de urgência e 21 com retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pa-cientes com incontinência urinária de urgência obtiveram uma redução significativa no número

Figuras 12 e 13

Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR_{) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao}

médio de micções diárias (p<0,001), episódios de incontinência (p<0,005) e número de absor-ventes utilizados (p = 0,006) neste período de acompanhamento23_.

Recentemente, Chartier-Kastler publicou estu-do multicêntrico prospectivo, realizaestu-do entre 2003 e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418 pacientes que foram submetidos a implantes para bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção uri-nária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções (97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada para as duas principais condições clínicas separa-damente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hipera-tiva observou-se, no seguimento de um ano, me-lhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de acompanhamento, essas porcentagens de melhora foram 75% e 28,9%, respectivamente24_.

Segundo dados de outros estudos prospectivos, a melhora clínica obtida com a SNM é mantida após períodos de até 5 anos de acompanhamento, comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimen-to de longo prazo15, 25-32_.

No contexto da incontinência urinária de urgência, a técnica de neuromodulação sacral promove taxas de cura de 47% após 6 meses de acompanhamento, mantidas por pelo menos 18 meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se taxas de cura de 32%25_.

Existem revisões sistemáticas sobre neuromo-dulação sacral publicadas na literatura que de-monstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et al., em 2006, reportam seus resultados em uma revisão sistemática, incluindo estudos publicados entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência urinária de urgência, na qual verificaram taxas de sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos após seguimento de 3 a 5 anos17_.

Posteriormente Kessler et al. relataram as con-clusões de nova revisão sistemática, na qual pu-deram incluir 30 estudos publicados até abril de

2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados os resultados de 357 pacientes com idades que variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso du-rante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%). A taxa de sucesso após o implante do gerador de pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse levantamento não excluiu estudos com pacientes neurogênicos, contando com os resultados de 88 indivíduos com diagnóstico de doença neurológica (Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Dis-copatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cere-bral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33_.

Especificamente em relação à bexiga hiperati-va refratária, dois outros lehiperati-vantamentos sistemáti-cos da literatura foram publicados em 2009 e 2010, comprovando a efetividade do método nesse difícil grupo de pacientes34,35_.

Um fator limitante intrínseco da técnica é a necessidade de substituição do gerador de pul-sos implantável (IPG) após o esgotamento de sua bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectiva-mente os resultados em longo prazo da SNM e ve-rificaram que a durabilidade média da bateria do gerador de pulso foi de 93 meses32_{. Recentemente}

introduzido, o dispositivo de segunda geração “In-terstim 2” tem menores dimensões e avanço no sistema de conexão do eletrodo, mas traz a des-vantagem de ter menor durabilidade.

Complicações

Hijaz et al. analisaram o banco de dados da Cleveland Clinic e publicaram uma interessante revisão sobre as complicações da SNM em 214 pacientes submetidos ao implante de tined--leads36_{. A indicação do implante do gerador de}

pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%). Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositi-vo completamente removido por infecção (n = 8) ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão

cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17), infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n =4) e migração do eletrodo (n = 1).

Conclusões

A neuromodulação sacral representa uma mo-dalidade bem estabelecida para o tratamento da bexiga hiperativa refratária. Os avanços

tecnológi-cos permitiram o desenvolvimento de um procedi-mento minimamente invasivo, seguro e com boas taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.

Agradecimento

A pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12 foram cedidas pela Medtronic para publicação na Revista Urologia Essencial.

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