Síndrome de Inflamação Multisistémica na Criança associada à infeção por SARS-CoV-2 (PIMS-TS)

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Síndrome de Inflamação Multisistémica na Criança associada à

infeção por SARS-CoV-2 (PIMS-TS)

Caso clínico e desafios terapêuticos num hospital pediátrico

Sara Pires-Salavisa

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_{, João Nogueira}

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_,

Marta Cardão

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_{, Marina Morgado}

1

_{, Clara Almeida}

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Contextualização

Em Fevereiro de 2020, o Hospital Dona Estefânia foi ativado como centro de referência em Lisboa para suspeitas de infeção SARS-CoV-2 na idade pediátrica.

Por se tratar de uma entidade clínica recente, as normas e orientações emitidas pela Direção Geral de Saúde (DGS) e Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas com a Covid-19 e com o SARS-CoV-2, encontram-se em constante atualização.

Com a declaração da fase de transmissão comunitária em Portugal, em Março de 2020, foram alteradas as normas orientadoras para os critérios de pesquisa de SARS-CoV-2.

O síndrome respiratório agudo associado a esta infeção viral na criança e no adolescente apresenta-se com sintomas ligeiros a moderados e menor taxa de complicações graves em comparação com os adultos.

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 Adolescente, sexo masculino, 13 anos, previamente saudável, sem pesquisas de SARS-CoV-2 anteriores.

 Contexto epidemiológico: Contato familiar (mãe), com teste diagnóstico positivo para SARS-CoV-2 a 16 de Março (cura serológica documentada 18 de Abril)

 Serviço de urgência: febre, mialgias, e dispneia com 3 dias de evolução.

 Nega tosse, rinorreia, odinofagia ou sintomas GI (1 episódio vómito na urgência).

 Analiticamente: PCR 17.5mg/L, LDH 267 U/L e linfopénia; RX-toráx: infiltrados algodonosos pulmonares bilaterais  Pesquisa de SARS-CoV-2 por PCR nas secreções respiratórias: Negativo

 Suspeita alergia ao latex das luvas por edema e máculas nas mãos

 Suspeita infeção pneumónica bacteriana ou vírica: Inicia ceftriaxone e oseltamivir

ADMITIDO NA ENFERMARIA DE INFECCIOLOGIA

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 Internamento: Evolução clinica desfavorável

 Exantema purpúrico dos membros inferiores, queixas persistentes de toracalgia.

 Compromisso hemodinâmico com oligoanúria e falência cardio-pulmonar

 Unidade Cuidados Intensivos 3º dia: Processo de miocardite e choque distributivo, suporte com vasopressores, grave compromisso da fração de ejeção cardíaca FE=25%, cinética ascendente troponinas séricas (max.4000pg/mL)

 Reação inflamatória sistémica: Ferritina, IL-6, LDH, Velocidade de sedimentação e d-Dímeros

2ª PESQUISA VIRAL: NEGATIVA



Serviços Farmacêuticos: Parecer off- label para Anacinra



Anacinra aprovado no HDE, anteriormente, em doenças e síndromes

hiperinflamatórios: Doença de Kawasaki, TRAPS, Sindr. activação macrofágica.

Caso Clínico

ANACINRA Kineret®

Indicado no tratamento de síndromes febris periódicas autoinflamatórias em adultos, adolescentes, crianças e lactentes com 8 meses de idade ou mais com um peso corporal ≥ 10 kg Antagonista da IL-1. Segurança documentada em pediatria com semi-vida curta. Rápido bloqueio da IL-1. Uma administração diária SC.

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Diagnóstico diferencial

DOENÇA KAWASAKY-LIKE

Di

ag

nó

st

ic

os

COVID-19

Doença Kawasaki

Sindrome

Choque Tóxico

PIMS-TS

Tr

at

am

en

to

s

_Remdesivir

IGIV + aspirina

Corticoterapia

Anti IL-1 Anacinra

IL-6 Tocilizumab

 Vasculite sistémica auto-limitada de etiologia desconhecida;  Mais frequente em crianças com < 5 anos;

 Associação agentes infecciosos;  Factores genéticos (Asiáticos);

 Tratamento eficaz com IGIV (2g/kg) + aspirina;

 Complicações: Refratário ao tratamento, aneurismas coronários e enfarte do miocárdio;

 Estudos sugerem a relevância da IL-1 na patogénese

≥5 dias de febre

Conjuntivite bilateral Mucosite

Prurido

Eritema, edema, descamação nas mão ou pés Linfadenopatia cervical

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 11º dia de internamento: Confirmação serológica de infeção a SARS-CoV-2, numa fase não replicativa, com perfil IgM negativo e IgG positivo

 Assintomático, correção dos parâmetros de exuberante inflamação sistémica (PCR 1.8mg/dL; IL-6 negativa, LDH 190 e

VS 35mm/h

 Estabilização e melhoria clínica, do perfil hemodinâmico, débitos urinários estáveis, suspensão do suporte aminérgico

 Completa recuperação das alterações morfológico/cinéticas cardíacas

Diagnóstico e evolução clínica

Síndrome de Inflamação Multisistémica na Criança associada à infecção por SARS-CoV-2

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Discussão

A PIMS-TS é um sindrome de inflamação sistémica com ligação à infeção por SARS-coV-2 que se segue a uma fase de replicação viral activa, até agora muito pouco descrito.

A constituição de uma equipa de abordagem clinico-farmacêutica multidisciplinar é recomendada na definição da estratégia terapêutica e acompanhamento destes doentes.

As terapêuticas imunomoduladoras inovadoras têm um papel de resgate, na falência da

imunoterapia clássica.

A inibição da replicação viral atingida pelo remdesivir não parece ter benefício no

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Discussão

Voltamos ao desconhecido novamente...

Segundo os estudos de diferentes paises no mundo, surtos de PIMS-TS, vão surgir a médio prazo, em todos os países afetados pela pandemia de SARS-CoV-2, com manifestações muito diferentes da Doença de Kawasaki.

Esta entidade clínica manifesta-se com sintomas graves e consequências a longo prazo e requer uma gestão imediata.

Várias questões ainda não esclarecidas:

• Existem condições genéticas e ambientais de predisposição?

• Que consequências a longo prazo tem a Covid-19 nas crianças, e a PIMS-TS? • Casos de PIMS-TS ligeiros, não diagnosticados, consequências futuro?

Com o aumento da transmissão de SARS-CoV-2, deve ser feito um estudo aprofundado deste novos síndrome, de modo a preprarar a equipa multidisciplinar do hospital pediátrico para os

surtos que irão surgir.

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/paediatric- inflammatory-multisystem-syndrome-and-sars-cov-2-rapid-risk-assessment

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Referências

European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children.

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-and-sars-cov-2-rapid-risk-assessment

L. Jiang, K. Tang, M. Levin, et al.COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis 2020 [Epub ahead of print]

Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020;395:1771-1778.

Carter, M.J., Shankar-Hari, M. & Tibby, S.M. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally-Associated with SARS-CoV-2 Infection: An Overview. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06273-2