INCONTINÊNCIA
URINÁRIA
DE
ESFORÇO:
ABORDAGEM
FISIOTERAPÊUTICA
EFFORT URINARY INCONTINENCE: PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH
Karyne Luiza de Souza Gomes¹, Lorena Fialho Lisboa Stoupa², Raquel Pereira Oliveira³, Valdir Gutierrez Rodrigues Bernardino4, Patrícia Barreto Costa Nico5
1- Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE - Governador Valadares – MG. E-mail: karyneluiza@hotmail.com
2- Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE - Governador Valadares – MG. E-mail: lorena_lisboa_4@hotmail.com
3- Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE - Governador Valadares – MG. E-mail: oliveirap_raquel@hotmail.com
4- Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE- Governador Valadares – MG. E-mail: guttihagios@hotmail.com
5- Orientadora, professora Mestre da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE- Governador Valadares – MG. E-mail: patbcn@superig.com.br
RESUMO
A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) caracteriza-se por uma perda de urina através de um canal uretral íntegro, quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima na ausência de contração do músculo detrusor. A perda urinária pode ocorrer em situações de esforço e pode interferir negativamente na qualidade de vida das pessoas. No Brasil a abordagem para o tratamento da IUE ainda é tradicionalmente cirúrgica. A fisioterapia se destaca como tratamento conservador. A abordagem fisioterapêutica é realizada por meio de técnicas, que tem como objetivo fortalecer e reeducar a musculatura do assoalho pélvico, haja vista que a disfunção muscular é uma das principais causas de perda urinária. O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a abordagem fisioterapêutica para tratamento da IUE em mulheres. Trata-se de uma revisão bibliográfica descritiva, com a utilização de artigos científicos pesquisados em bases de dados como Scielo, Bireme, Lilacs, Medline, livros, teses e periódicos. As palavras-chave utilizadas foram incontinência urinária de esforço, assoalho pélvico e fisioterapia. De acordo com os estudos analisados, a abordagem fisioterapêutica na IUE apresenta resultados positivos na melhora ou cura desse quadro urológico. Esse é um tratamento eficaz e de baixo custo. Nesse tratamento fisioterapêutico, vários recursos podem ser utilizados, dentre eles a cinesioterapia, cones vaginais, eletroestimulação, biofeedback e correção postural. A utilização desses recursos, portanto, apresenta-se como instrumentos relevantes para o tratamento da IUE.
Palavras-chave: Incontinência Urinária de Esforço. Assoalho Pélvico. Fisioterapia.
ABSTRACT
The Effort Urinary Incontinence (EUI) is characterized by the loss of urine, through an entire urethral channel, when intravesical pressure exceeds maximum urethral pressure in the absence of detrusor muscle contraction. The loss of urine may occur in situations of effort and may have a negative interference in the people’s quality of life. In Brazil, the approach of EUI treatment still is, traditionally, the surgery. Physiotherapy is taken as a conservative treatment. The physiotherapeutic approach is done through techniques which aim the strengthening and reeducation of the pelvic floor musculature, once the muscular dysfunction is one of the main causes of urine loss. The goal of this study was to make a revision of the literature about the physiotherapeutic treatment of EUI in women. A bibliographic description revision was made using scientific articles researched in data bases, such as Scielo, Bireme, Lilacs, Medline, books, theses, and periodicals. The used key-words were effort urinary incontinence, pelvic floor, and physiotherapy. According to the analyzed studies, the physiotherapeutic approach in EUI presents positive results in the improvement or cure of this urologic condition. It is an effective treatment, of low cost. Several resources can be used, among them kinesiotherapy, vaginal cones, electro stimulation, biofeedback, and posture correction. The use these resources, therefore, is taken as a relevant mean to the EUI treatment.
1. Introdução
Incontinência Urinária (IU) é definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda involuntária de urina pela uretra; é caracterizada como um problema social e higiênico, com a valorização da queixa do paciente (LOPES, HIGA, 2006).
A perda urinária pode ocorrer em diversas situações e conforme a sintomatologia apresentada pelos pacientes pode ser classificada de acordo com o momento em que ocorre. É classificada: em Incontinência Urinária de Esforço (IUE); Incontinência Urinária de Urgência (IUU) e Incontinência Urinária Mista (IUM) (BOTELHO, SILVA, CRUZ, 2007; SOUZA et al., 2009).
A IUE é caracterizada por uma perda de urina através de um canal uretral íntegro, quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima na ausência de contração do músculo detrusor. É comum ocorrer em situações de esforço como caminhada, corrida, riso, tosse, espirro, salto e levantamento de peso durante as atividades de vida diária. A IUE é a forma mais frequente de perda involuntária de urina (MOREIRA et al., 2002; DEDICAÇÃO et al., 2009; SOUZA et al., 2009; PIVETTA et al., 2010).
A incidência da IU é significativamente maior no gênero feminino, sendo a de esforço a ocorrência mais comum em mulheres. Isso se deve a razões anatômicas, mudanças hormonais e consequências de partos e gestações que podem deslocar e enfraquecer os músculos do períneo. A IUE atinge com mais frequência mulheres jovens com idade entre 25 e 49 anos. Baseado em pesquisas, a maior parte das mulheres incontinentes relutam em admitir seu problema por diversos fatores, tais como: achar
normal perder urina, principalmente por este fato estar associado ao envelhecimento; não considerar o seu problema importante, pois se perde pouca quantidade de urina; ter vergonha; não conhecer as formas de tratamento; e o médico dizer que não precisa de tratamento (MOREIRA et al., 2002; GUEDES, SEBBEN, 2006; CAETANO, TAVARES, LOPES, 2007; SILVA, LOPES, 2009; PIVETTA et al., 2010).
No Brasil, são poucos os estudos sobre a prevalência de IU; são escassos também estudos sobre seus fatores de risco. A prevalência da IUE pode variar de 12 a 56%, o que depende da população estudada e dos critérios empregados para diagnóstico. Na população geral a prevalência compreende cerca de 49% das incontinências diagnosticadas em mulheres (LOPES, HIGA, 2006; FIGUEIREDO et al., 2008; SOUZA et al., 2009; OLIVEIRA et al.,2010).
Guarisi et al., (2001) investigaram a prevalência da IUE através de um inquérito populacional aplicado em mulheres residentes em Campinas-SP. Os pesquisadores verificaram que das 456 mulheres climatéricas investigadas, 35% apresentavam queixas de IUE.
Freire et al., (2004) realizaram um estudo com o objetivo de conhecer a prevalência de IU entre as mulheres em uma cidade da Espanha. Das 928 mulheres avaliadas, 81 apresentavam IU e 38,7% IUE. A idade média das mulheres foi de 38,9 anos.
Gomes e Silva (2010) em seu estudo descreveram a prevalência de IUE em mulheres acima de 20 anos cadastradas no Programa de Saúde da Família (PSF) do município de Dourados-MS. Observou-se que das 336 mulheres entrevistadas, 72 apresentaram diagnóstico clínico de IUE, com prevalência de 21,4% para a população estudada.
Existem vários fatores de risco para ocorrência de IU, como idade, obesidade, paridade, tipo de parto, menopausa, diabetes mellitus, tabagismo, fatores hereditários, uso de medicamentos, consumo de cafeína e exercícios físicos que aumentem a pressão intra-abdominal (HIGA, LOPES, REIS, 2008; OLIVEIRA et al., 2010)
O impacto econômico da IU é significativo, tanto para o poder público quanto para os familiares dos portadores de IU. Os gastos econômicos são gerados pelo elevado uso de protetores higiênicos, internações, medicamentos, entre outros. Esses gastos são semelhantes aos gastos com doenças crônicas como Osteoporose, Alzheimer, Artrite e AIDS. Nos Estados Unidos o custo anual direto com a IU é de mais de 19,5 bilhões de dólares (MARINHO et al., 2006; GOMES, SILVA, 2010).
A IUE não é uma disfunção que gera um processo de risco a vida das mulheres que sofrem dessa patologia. Porém, embora a IUE não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma disfunção que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas, e econômicas, uma vez que afeta adversamente a qualidade de vida, limita a autonomia e reduz a auto-estima das mulheres que apresentam essa disfunção. Em geral, as mulheres com IUE indicam limitações em níveis físicos como praticar esportes, carregar objetos, alterações nas atividades sociais, ocupacionais e domésticas, o que pode influenciar negativamente seu estado emocional e sua vida sexual (ROBLES, 2006; RETT et al., 2007). O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador. No Brasil, a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica. Entretanto o tratamento cirúrgico é um recurso invasivo que pode trazer complicações para o paciente, uma
vez que o tempo de recuperação é demorado; custos elevados e possibilidade de haver recidivas. Em relação ao tratamento conservador, a fisioterapia tem sido uma das primeiras escolhas, devido ao baixo custo e risco e por ter sua eficácia comprovada (RETT et al., 2007; FIGUEIREDO et al., 2008).
Dessa forma o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a abordagem fisioterapêutica para tratamento da IUE em mulheres.
2. Metodologia
O presente estudo consiste em uma revisão da literatura descritiva, cujo objeto de estudo foram artigos científicos pesquisados em bases de dados como Scielo, Bireme, Lilacs, Medline, livros, teses e periódicos. Estes artigos foram selecionados no período de 2001 a 2011, nos idiomas português, inglês e espanhol. Nessa busca foram utilizadas as palavras-chave: incontinência urinária de esforço, assoalho pélvico e fisioterapia.
3. Discussão
3.1 Assoalho Pélvico
O assoalho pélvico é composto pela bexiga, pela uretra, e pela Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP). A MAP é composta de músculos com fibras musculares estriadas esqueléticas do tipo I (contração lenta) e do tipo II (contração rápida), que respondem aos aumentos súbitos de pressão intra-abdominal. A MAP está disposta em várias camadas com inserção óssea nos ossos púbis e cóccix. As fibras ântero-posteriores da MAP estão dispostas quase que horizontalmente e formam o suporte inferior para o tronco. A MAP, portanto, é uma estrutura
importante no suporte uretral e no mecanismo de continência. Muitas mulheres ignoram sua localização e função e são incapazes de contrair satisfatoriamente essa musculatura (RETT et al., 2005; MARINHO et al., 2006; RETT et al., 2007; OLIVEIRA, RODRIGUES, PAULA, 2007; KISNER, COLBY, 2009).
De acordo com Rett et al., (2007) a contração consciente e efetiva da MAP, nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, pode evitar perdas urinárias, bem como favorecer a melhora do tônus e das transmissões de pressões da uretra, o que reforça satisfatoriamente o mecanismo de continência urinária.
O músculo elevador do ânus e sua fáscia, juntamente com o ligamento pubo-uretral, são estruturas responsáveis pela manutenção da posição intra-abdominal do colo vesical. No entanto, com o avançar da idade, há um comprometimento do suporte neuromuscular do assoalho pélvico que causa progressiva atrofia dos tecidos de sustentação, o que prejudica a disposição das fibras do músculo elevador do ânus. A contração do músculo elevador do ânus impede a perda de urina sob condições de stress (MOREIRA et al., 2002; OLIVEIRA, RODRIGUES, PAULA, 2007; SOUZA et al., 2009).
Na IUE a perda de urina ocorre devido à disfunção do equilíbrio vésico - esfincteriano, ou seja, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, causa uma elevação da pressão intra-abdominal. Nesse caso, o músculo elevador do ânus funciona como um eventual mecanismo de fechamento no momento em que ocorre o aumento da pressão intra-abdominal, para manter a pressão uretral máxima maior do que a pressão vesical. O desequilíbrio entre as forças de retenção e expulsão é decorrente de um
assoalho pélvico hipotônico que impede a transmissão ideal desta pressão, a qual não se propaga pontualmente até a junção uretrovesical, ocorre, assim, a perda de urina de maneira involuntária (SOUZA et al., 2009; RODRIGUES et al., 2005).
3.2 Abordagem da Fisioterapia na IUE
O tratamento fisioterapêutico tem se tornado um tratamento relevante para melhora ou cura do quadro de perdas urinárias. Ele é indicado pela Sociedade Internacional de Continência como a melhor opção para o tratamento da IU. A fisioterapia atua na IUE por meio de técnicas que objetivam fortalecer e reeducar a musculatura do assoalho pélvico, uma vez que a disfunção muscular é uma das principais causas de perdas urinárias (HERRMANN et al., 2003; BELO et al., 2005; TEIXEIRA et al.,2005; GUEDES, SEBBEN, 2006; SOUZA et al., 2009; HADDAD et al., 2011).
A fisioterapia atua principalmente no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Esse fortalecimento leva a uma contração consciente e efetiva dos músculos, principalmente nos momentos em que há um aumento da pressão intra-abdominal o que evita, portanto, as perdas de urina. A fisioterapia colabora com a melhora do tônus e das transmissões de pressões da uretra, o que reforça o mecanismo de continência urinária. (GUEDES, SEBBEN, 2006; RETT et al., 2007).
Dentre os recursos utilizados pela fisioterapia para o tratamento da IUE, destaca-se a cinesioterapia, cones vaginais, eletroestimulação, biofeedback e correção postural da pelve (JESUS, VILLAS BOAS, 2010). Os exercícios perineais ou cinesioterapia perineal constituem um recurso essencial para o
tratamento da IUE. O fortalecimento muscular é realizado por meio de exercícios com a contração voluntária da MAP, também denominados exercícios de Kegel. Esse fortalecimento muscular tem por objetivo aumentar o tônus dos músculos do pavimento pélvico, estriado uretral, para proporcionar o aumento da pressão uretral de modo a torná-la superior que a pressão vesical (MARQUES, FREITAS, 2005; DREHER et al., 2009; JESUS, VILLAS BOAS, 2010).
Marques e Freitas (2005) utilizaram os exercícios de Kegel em uma população de 40 mulheres com diagnóstico médico de IUE atendidas em uma unidade básica de saúde. O estudo conclui que 85% das mulheres que receberam tratamento duas vezes por semana e com orientações sobre saúde obtiveram uma melhora na IUE; já o grupo que só recebeu orientações sobre saúde não apresentou modificação no quadro da IUE.
Outro recurso que pode ser utilizado a fim de obter o aumento do tônus da MAP são os cones vaginais. Os cones estimulam o desenvolvimento da propriocepção por meio do recrutamento de fibras musculares do tipo I e II, o que promove uma atividade contrátil bastante específica. Os cones vaginais podem ser utilizados durante exercícios perineais, como uma caminhada que estimula contrações involuntárias e voluntárias da MAP e oferece resistência a essa musculatura. O objetivo dessa técnica é aumentar gradualmente a capacidade da MAP em suportar cones mais pesados. Essa técnica é particularmente indicada em casos leves e moderados de IUE, com índices de sucesso que variam de 14 a 78% (BELO et al., 2005; GUEDES, SEBBEN, 2006; DREHER et al., 2009; SANTOS et al., 2009; JESUS, VILLAS BOAS, 2010).
No estudo realizado por Belo et al., (2005) foi constatado que o tratamento com cones vaginais associado a cinesioterapia perineal também mostrou-se eficaz no tratamento em mulheres com IUE. O protocolo utilizado consistia na utilização dos cones por um período de 15 minutos diários, associada à realização dos exercícios de Kegel, quatro sessões diárias, durante 16 semanas. A combinação dos exercícios perineais com cones vaginais promoveu um aumento do tônus, da força muscular pélvica e diminuição das fugas urinárias.
A terapia com cones vaginais foi avaliada por Haddad et al., (2011) em duas fases, passiva e ativa, em mulheres com IUE. Na fase passiva os cones foram utilizados por 15 minutos duas vezes ao dia, e na fase ativa 30 contrações voluntárias de 5 segundos cada. Com este tratamento foi observado recuperação completa em 57,1% e melhora em 33,3%. A terapia com cones mostrou-se eficaz no tratamento da IUE. O Biofeedback é outro recurso utilizado no tratamento da IUE. É um equipamento utilizado para mensurar os efeitos fisiológicos internos ou condições físicas das quais o indivíduo não tem conhecimento. Fornece uma informação imediata à paciente a fim de levar a mesma a um controle voluntário da função do assoalho pélvico e na reeducação da MAP. Informa também quais os músculos ou grupos musculares são recrutados durante a contração, permitindo assim o fortalecimento e a conscientização da MAP. Normalmente são utilizados instrumentos como o perineômetro de Kegel e a eletromiografia (EMG) de detecção para registrar atividade muscular e fisiológica do músculo de forma visual, auditiva ou outra modalidade sensorial. Além disso, as contrações indesejáveis de outros grupos musculares como os glúteos, adutores e
músculos abdominais também são monitorados permitindo o isolamento e seleção da MAP. (CAPELINI et al. 2006; GUEDES, SEBBEN, 2006; JESUS, VILLAS BOAS, 2010)
Capelini et al., (2006) realizaram um estudo para avaliar os benefícios de fortalecimento do assoalho pélvico associado ao biofeedback para tratamento da IUE em mulheres. Participaram do estudo 14 pacientes diagnosticadas com IUE, todas as pacientes foram submetidas a um treinamento do assoalho pélvico associados ao biofeedback, por 12 semanas consecutivas. Como resultado, foi observado que houve melhora significativa na IUE e na qualidade de vida das pacientes.
A eletroestimulação é outro recurso utilizado como tratamento fisioterapêutico para pacientes com IUE. O estímulo elétrico, provocado pela eletroestimulação, promove o aumento da pressão intra-uretral através da estimulação direta dos nervos eferentes da musculatura periuretral. Esse estímulo elétrico promove também um aumento no fluxo sanguíneo dos músculos da uretra e do assoalho pélvico. É utilizada a fim de provocar contração passiva da musculatura perineal. É realizada através de eletrodos endovaginais e/ou retais que propiciam a contração perineal. A eletroestimulação, portanto, aumenta a capacidade vesical, a força de contração do músculo elevador do ânus e melhora a transmissão da pressão abdominal (GUEDES, SEBBEN, 2006; SANTOS et al., 2009; JESUS, VILLAS BOAS, 2010).
A eletroestimulação foi utilizada como tratamento fisioterapêutico isoladamente no estudo de Herrmann et al., (2003). O estudo foi realizado com 22 mulheres que se submeteram a duas sessões semanais, durante dois meses consecutivos. Como resultado, foi observado que 27,2% das mulheres obtiveram cura e 54,5%
melhora com redução significativa do número de perdas urinárias.
Santos et al., (2009) realizaram um estudo comparativo entre os efeitos da eletroestimulação funcional do assoalho pélvico e a terapia com utilização dos cones vaginais. Nesse estudo, participaram 45 mulheres com IUE. Elas foram divididas em dois grupos de 24 pacientes tratadas com eletroestimulação e 21 pacientes que usaram a terapia com cones. Os resultados foram satisfatórios para os dois grupos, pois houve diminuição do número de episódios da perda de urina entre as pacientes tratadas. Não foram encontrandas diferenças estatísticas significantes entre os dois métodos investigados.
No estudo de Virtuoso et al., (2010) participaram 26 mulheres com diagnóstico de IUE. Foram submetidas a 10 sessões de eletroestimulação endovaginal, seguida de cinesioterapia para o assoalho pélvico. O tratamento proposto pelos pesquisadores mostrou-se eficaz na resolução da IUE.
Castro et al., (2008) compararam a eficácia dos exercícios do assoalho pélvico, da estimulação elétrica, dos cones vaginais e nenhum tratamento ativo em mulheres. Nesse estudo foram selecionadas 101 pacientes que foram aleatoriamente divididas em quatro grupos: as que receberam exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico (n=26); grupo de estimulação elétrica (n=27); grupo dos cones vaginais (n=24); grupo controle (sem tratamento) (n=24). Ao final do tratamento foi observado que houve melhora da IUE e não houve diferença estatística significativa entre os grupos que receberam tratamento, o grupo controle não obteve melhora da IUE.
Independente das técnicas utilizadas no tratamento da IUE, vale ressaltar que a
reeducação postural é essencial para o mecanismo de continência urinária. Isso ocorre, pois a correção postural busca realinhar os eixos ósseos, eliminar pontos de tensão exagerada e flacidez dos músculos, reorganizar a tensão das cadeias musculares e colocar o centro de gravidade do corpo no centro da pelve. Por conseqüência a estrutura pélvica estará presente no esquema corporal com maior consciência e maior atividade dos músculos da MAP, o que aumentará a capacidade de controle ativo e eficaz das disfunções esfincterianas. A pelve, estaticamente equilibrada, proporcionará um posicionamento correto das vísceras abdominais e um satisfatório funcionamento dos órgãos de sustentação, o que provocará uma correta transmissão de pressões intra-abdominais (FOZZATTI et al., 2008; JESUS, VILLAS BOAS, 2010).
No estudo realizado por Fozzatti et al., (2008) participaram 25 mulheres com diagnóstico de IUE. Realizaram tratamento com sessões de Reeducação Postural Global (RPG) individuais. Neste estudo os resultados mostram que a RPG foi eficaz para melhora da IUE.
Matheus et al., (2006) tiveram como objetivo verificar a influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais em associação com os exercícios posturais corretivos. Eles avaliaram 12 mulheres com idade média de 52,3 anos, todas diagnosticadas com IUE e IUM. Para avaliação foi realizado: a contração muscular da MAP, por meio da avaliação funcional do assoalho pélvico; teste do absorvente; e a Escala Visual Análoga (EVA), para quantificar as sensações de umidade e desconforto. O protocolo de tratamento constou de dez sessões fisioterapêuticas, realizadas duas vezes por semana. As voluntárias foram divididas em 2 grupos: Grupo A (n=6) que realizou exercícios
supervisionados de contração voluntaria dos músculos do assoalho pélvico (exercícios perineais); e Grupo B que utilizou cones vaginais. Os dois grupos realizaram exercícios específicos para correção do equilíbrio estático pélvico e da postura. Ao final do tratamento, os dois grupos obtiveram melhora da IUE e da IUM em todos os critérios avaliados.
Rodrigues et al., (2005) realizaram um estudo para verificar a eficácia da utilização dos exercícios perineais e da eletroestimulação perineal associadas à correção postural. A amostra foi composta por três pacientes do gênero feminino com queixas de IUE e de IUM. Foi realizada uma avaliação fisioterapêutica: inicial e final, através do teste do absorvente; da força muscular, através da avaliação funcional do assoalho pélvico; e da sensação de desconforto e umidade, através da EVA. Foram realizadas dez sessões fisioterapêuticas utilizando os exercícios perineais supervisionados. Após os exercícios perineias foi realizado a eletroestimulação perineal. Todas as pacientes foram também submetidas a exercícios para realinhamento do equilíbrio estático pélvico e para correção postural. Todas as pacientes obtiveram uma considerável melhora nos quadros de IUE e IUM em todos os critérios avaliados.
4. Conclusão
De acordo com os estudos analisados a abordagem fisioterapêutica em pacientes com IUE apresenta resultados positivos na melhora ou cura desse quadro urológico. É um tratamento eficaz, de baixo custo e que proporciona a melhora na qualidade de vida das pacientes.
Vários recursos podem ser utilizados nesse tratamento, dentre eles estão a cinesioterapia, os
cones vaginais, a eletroestimulação, o biofeedback e a correção postural. Os recursos apresentam resultados positivos para tratamento da IUE, porém a utilização dos mesmos de forma associada parece favorecer ainda mais a eficácia da abordagem fisioterapêutica na IUE.
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