PEDRO HORTA TROVÃO
SEGURANÇA OPERACIONAL E CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS NA AVIAÇÃO GERAL BRASILEIRA: ESTUDO DE CASO DE UM ACIDENTE
FATAL
Palhoça 2018
PEDRO HORTA TROVÃO
SEGURANÇA OPERACIONAL E CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS NA AVIAÇÃO GERAL BRASILEIRA: ESTUDO DE CASO DE UM ACIDENTE
FATAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas.
Profa. Dra. Conceição Aparecida Kindermann
Palhoça 2018
PEDRO HORTA TROVÃO
SEGURANÇA OPERACIONAL E CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS NA AVIAÇÃO GERAL BRASILEIRA: ESTUDO DE CASO DE UM ACIDENTE
FATAL
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Ciências Aeronáuticas da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 23 de novembro de 2018.
______________________________________________________ Profa. Orientadora Conceição Aparecida Kindermann, Dra.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof. Marcos Fernando Severo de Oliveira, Esp. (Avaliador)
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus, aos meus familiares, à namorada, aos amigos, à Unisul e à minha orientadora.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo geral compreender e analisar a ocorrência de acidentes aeronáuticos em condições meteorológicas de voo por instrumento (IMC). Para atingir esse objetivo, adotou-se a pesquisa do tipo explicativa com abordagem qualitativa. Quanto à coleta de dados, trata-se de uma pesquisa bibliográfica e documental. Para tal, utilizou-se o embasamento teórico dos autores James Reason (1990), Antonio Carlos Vieira de Campos (2013) e Hélio Luís Camões de Abreu (2016), além de dados oficiais publicados pelo CENIPA e de documentos de órgãos que regulam a aviação, como a ICAO e a ANAC. A partir da análise dos dados, foi possível constatar que o ego do aviador, em conjunto com a pressão por atender às necessidades do patrão, podem levá-lo a forçar determinadas situações – e voar em condições adversas – em detrimento da segurança de voo, afetando, assim, o seu julgamento para a tomada de decisão.
ABSTRACT
The present work has as general objective to understand and analyze the occurrence of aeronautical accidents in instrument meteorological conditions (IMC). In order to reach this objective, the present research – defined as explanatory – identified determinant and contributing factors for the occurrence of the facts. As an example of disasters occurring in Brazilian general aviation, data related to the accident of the PR-DOC King Air B200GT registration aircraft were presented. The research design was carried out through the bibliographic procedure, developed through the analysis of a Final Report published by CENIPA, while its approach was by the qualitative method, with the purpose of understanding meanings. For that, the theoretical basis of the authors was used by James Reason (1990) and Antonio Carlos Vieira de Campos (2013), besides official data published by CENIPA and by documents of aviation regulators such as ICAO and ANAC. From the analysis of the data, it was possible to verify that the aviator's ego, together with the pressure to meet the needs of the boss, can cause him to force certain situations – and to fly in adverse conditions – to the detriment of flight safety, thus affecting their judgment for decision making.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Fatores Contribuintes entre 2008 e 2017...22 Gráfico 2 – Carta de aproximação...27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALS Approach Lighting System
ALT Altitude
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil APCH Approach
ATS Air Traffic Services
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CFIT Controlled Flight Into Terrain
CRM Crew Resource Management
CVR Cockpit Voice Recorder
DA Decision Altitude
FAA Federal Aviation Administration
FT Feet
GNSS Global Navigation Satellite System IAC Instrument Approach Chart
ICAO International Civil Aviation Organization
IFR Instrument Flight Rules
IMC Instrument Meteorological Conditions INSTR Instrumento
MDA Minimum Descent Altitude
METAR Meteorological Aerodrome Report MNM MET Mínimos Meteorológicos
NTSB National Transportation Safety Board PROC Procedure
RF Relatório Final
RNAV Area Navigation
RWY Runway
SPECI Special Weather Report TPP Serviço Aéreo Privado
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 11 1.2 OBJETIVOS ... 12 1.2.1 Objetivo geral ... 12 1.2.2 Objetivos específicos ... 12 1.3 JUSTIFICATIVA ... 12 1.4 METODOLOGIA ... 13
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 13
1.4.2 Materiais e métodos ... 14
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados... 14
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados ... 15
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 15
2 FATORES HUMANOS, GESTÃO DE RISCOS E SISTEMAS OPERACIONAIS COMPLEXOS ... 16
2.1 FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO ... 16
2.2 GESTÃO DE RISCOS ... 18
2.3 TOMADA DE DECISÃO NA AVIAÇÃO ... 18
2.3.1 Consciência situacional ... 19
2.3.2 CRM ... 20
3 FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO PARTICULAR BRASILEIRA ... 22
3.1 JULGAMENTO DE PILOTAGEM ... 23
3.2 INDISCIPLINA DE VOO ... 23
3.2.1 Condições meteorológicas adversas ... 24
3.2.2 Desorientação Espacial ... 25
4 PR-DOC: ESTUDO DE CASO ... 26
4.1 INFORMAÇÕES INTRODUTÓRIAS ... 26
4.2 GRAVADORES DE VOO ... 28
4.3 INFORMAÇÕES OPERACIONAIS E METEOROLÓGICAS ... 29
4.4 SOBRE O AERÓDROMO E O IMPACTO/DESTROÇOS ... 29
4.5.1 Condições meteorológicas adversas ... 30
4.5.2 Coordenação de cabine ... 31
4.5.3 Indisciplina de voo ... 31
4.5.4 Julgamento de pilotagem ... 32
4.6 SEMELHANÇAS COM OUTROS ACIDENTES ... 32
4.7 ENSINAMENTOS E RESPOSTAS ... 33
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 35
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa apresenta dados referentes a um acidente ocorrido na aviação geral brasileira, durante uma tentativa de pouso no aeródromo de Juiz de Fora-MG, em 28 de outubro de 2012, sob condições meteorológicas adversas.
Naquela ocasião, a aeronave de matrícula PR-DOC, modelo King Air B200GT, colidiu contra o solo enquanto efetuava um procedimento de aproximação por instrumentos. Todos os ocupantes – dois tripulantes e seis passageiros – faleceram no local.
Com base na apresentação destes elementos, o presente estudo procurou respostas para a elevada ocorrência de acidentes em tais condições e, consequentemente, conscientizar pilotos e autoridades aeronáuticas no sentido de evitar ou reduzir futuros desastres.
Antes de apresentar os dados referentes ao acidente citado, fez-se necessária uma explanação acerca de dois importantes elementos, para uma completa compreensão de todos os fatores contribuintes presentes na tragédia: gestão de riscos e fatores humanos.
O primeiro porque o risco é inerente à atividade aérea, logo é fundamental que o piloto reconheça e avalie todas as ameaças à segurança do voo. Assim, ele estará apto a optar pela correta tomada de decisão.
O segundo – e não menos importante – tem relação com a elevada ocorrência de erros humanos como fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos, pois também acarreta em tomadas de decisão que podem comprometer a segurança de voo.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Por que há incidência de acidentes aeronáuticos em condições meteorológicas de voo por instrumento (IMC)?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
Compreender e analisar as ocorrências de acidentes aeronáuticos em condições meteorológicas de voo por instrumento (IMC).
1.2.2 Objetivos específicos
a) Discorrer sobre fatores humanos, gestão de riscos e sistemas operacionais. b) Identificar os principais elementos contribuintes para acidentes na aviação
particular brasileira.
c) Expor as operações sob condições meteorológicas adversas.
d) Verificar as causas do acidente com a aeronave PR-DOC, modelo King Air B200GT.
1.3 JUSTIFICATIVA
Este tema de pesquisa foi escolhido, pois na aviação geral, muitas vezes, os pilotos ultrapassam os limites da segurança, sobretudo no que se refere à meteorologia. Não são raros os casos de aviadores experientes envolvidos em situações de risco desnecessário, seja para alimentar seu próprio ego, para satisfazer a vontade do patrão, para chegar o mais rápido possível em casa, ou por qualquer outro motivo.
Verdade é que muitas situações como estas culminaram em tragédias e, infelizmente, transformaram a vida de pessoas inocentes em estatística. Então, esta pesquisa busca respostas e atitudes, no sentido de tentar reduzir tais ocorrências.
Para tal, utiliza-se o exemplo do acidente com a aeronave PR-DOC, modelo King Air B200GT, ocorrido em 28 de julho de 2012, considerando que as decisões tomadas pelos pilotos envolvidos neste fatídico voo foram absolutamente inacreditáveis e inaceitáveis.
Com base no Relatório Final publicado pelo CENIPA, são analisadas as decisões tomadas por parte dos pilotos, no sentido de alertar outros aviadores que operam na aviação geral e incentivar uma mudança na cultura de voar sob tais condições, a fim de evitar outros acidentes semelhantes.
Esta ideia de pesquisa surgiu diante das inúmeras situações parecidas vivenciadas no dia a dia da operação da aviação geral.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A presente pesquisa é definida como explicativa, no sentido de identificar fatores determinantes e contribuintes para a ocorrência dos fatos. Neste trabalho específico, é utilizado um acidente aeronáutico como exemplo de diversas tragédias ocorridas ao longo dos anos na aviação geral brasileira.
De acordo com Vergara (2000), a pesquisa explicativa analisa um fenômeno na busca de esclarecê-lo, torná-lo compreensível ou justificá-lo.
O delineamento da pesquisa é efetuado pelo procedimento bibliográfico, desenvolvido através da análise de um Relatório Final publicado pelo CENIPA. Segundo Cervo, Bervian e da Silva (2007), o trabalho bibliográfico constitui o procedimento básico para os estudos monográficos, pelos quais se busca o domínio do estado da arte sobre determinado tema.
Para concluir, a abordagem adotada nesta pesquisa é a qualitativa, com objetivo de compreender significados.
1.4.2 Materiais e métodos
Os materiais analisados foram:
Documentais e bibliográficos: Documentos diversos sobre a legislações regendo a Aviação Civil brasileira que oferecem requisitos e padrões de procedimentos em relação ao tema proposto.
São eles:
Documentos da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC);
Relatórios oficiais publicados pelo do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA);
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
Quanto à coleta de dados, esta pesquisa classifica-se como bibliográfica e documental.
Bibliográfica pois resulta da combinação de várias fontes e fornece os conhecimentos teóricos que fundamentam o trabalho. (DUARTE, s/d). E documental porque é realizada com base em materiais considerados de primeira mão – documentos oficiais que ainda não receberam tratamento analítico. (DUARTE, s/d).
Os materiais a serem analisados serão:
Documentais: Documentos diversos de órgãos ligados à aviação, pois oferecem requisitos e padrões de procedimentos em relação ao tema proposto.
São eles:
Documentos da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC);
Relatórios oficiais publicados pelo do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA).
Bibliográficos:
Obras de autores reconhecidos no meio aeronáutico; Documentos oficiais da ICAO.
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados
Para a análise dos dados, foram feitas leituras dos materiais que serviram para a pesquisa, seguida de fichamentos das partes que diziam respeito ao tema tratado. A partir dos fichamentos, procedeu-se a análise dos dados.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O presente trabalho está dividido em cinco capítulos. O primeiro capítulo faz uma apresentação geral da pesquisa e apresenta informações introdutórias, como os objetivos, o problema da pesquisa, e a metodologia, por exemplo; O segundo é organizado em tópicos relacionados a fatores humanos, gestão de riscos e sistemas operacionais complexos; o terceiro aborda os principais fatores contribuintes para acidentes na aviação particular brasileira; o quarto relata dados referentes a um acidente específico, além de associar seus elementos aos dois primeiros capítulos; E o quinto – e último – conclui o trabalho através de considerações finais.
2 FATORES HUMANOS, GESTÃO DE RISCOS E SISTEMAS OPERACIONAIS COMPLEXOS
Neste capítulo são tratados os fatores humanos, o gerenciamento de riscos e os sistemas operacionais, uma vez que estão intimamente ligados, pois a aviação pode ser caracterizada como um exemplo de sistema complexo. Primeiro porque é uma atividade que contém riscos pela sua própria natureza e depende de inúmeras variáveis para ser executada. E segundo, o erro humano é considerado responsável por 75% dos acidentes aéreos, de acordo com a Federal Aviation Administration, (FAA,2009, apud CAMPOS, 2013).
2.1 FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO
Segundo Weigmann e Shapbell (2003, apud CAMPOS, 2013), os acidentes aeronáuticos costumam resultar de uma cadeia de eventos. E muitas vezes o erro humano é o responsável por esse desencadeamento.
De acordo com o National Transportation Safety Board (NTSB, 2010, apud CAMPOS, 2013), há uma grande dificuldade em reduzir os índices de acidentes relacionados ao erro humano. Porém, somente após James Reason publicar seu livro Human Error (Erro Humano), em 1990, que as autoridades aeronáuticas abriram os olhos e passaram a estudar esse fator.
Em sua obra, Reason apresenta uma visão geral sobre a ocorrência de acidentes em sistemas complexos e desenvolve um modelo para demonstrar as falhas causais. No conceito do autor, o erro humano é analisado a partir de uma série de eventos que envolvem toda a organização. De acordo com essa abordagem, os acidentes decorrem de falhas no sistema organizacional, isto é, a origem de desastres está nas decisões gerenciais ou de supervisão. Assim, o erro cometido pelos tripulantes é considerado um fator contribuinte, que se soma a outros eventos, resultando em um acidente. (REASON, 1990).
A International Civil Aviation Organization (ICAO), em seu Manual de Treinamentos sobre Fatores Humanos – o DOC 9683 –, lançado em 1998, assume uma certa dificuldade em definir o conceito de Fatores Humanos:
Fatores Humanos é um termo que ainda precisa ser definido de forma mais clara, pois quando é utilizado na linguagem do dia a dia, aplica-se a qualquer fator relacionado aos seres humanos. O aspecto humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do ramo aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho. (ICAO, 1998).
Em outras palavras, significa dizer que o ser humano tem um grande valor dentro do sistema aeronáutico, por ter a capacidade de se adaptar e de ser flexível, porém pode ser facilmente influenciado por fatores externos, causando insegurança à operação.
Apesar de assumir a dificuldade em encontrar uma definição exata, o manual estabelece que fatores humanos se referem aos indivíduos em situações de vida e de trabalho, na execução de procedimentos ou interação com máquinas, pessoas e ambientes.
Ainda de acordo com a ICAO (1998), o conceito de fator humano tem relação com o estudo das capacidades e das limitações humanas oferecidas pelo local de trabalho, enquanto a FAA (2009, apud CAMPOS, 2013) estabelece que este entendimento envolve a união de cuidados médicos, pessoais e biológicos, no sentido de manter a operação aérea de forma segura. (ICAO, 1998; FAA, 2009, apud CAMPOS, 2013).
Por isso surgiu a necessidade do estudo dos fatores humanos no ramo aeronáutico, dado que este elemento abrange inúmeros aspectos do comportamento humano. Dentre eles, o destaque é a tomada de decisão, que infelizmente causa erros e, consequentemente, acidentes.
Os temas relativos aos fatores humanos englobam: o bem-estar do indivíduo, considerando principalmente a fadiga, alterações no ritmo circadiano e o sono; saúde e desempenho; estresse; uso de álcool ou outras drogas; trabalho em equipe; liderança, comunicação; motivação; tratamento de informações; personalidade, atitudes e crenças; além dos aspectos ergonômicos de construção dos postos de trabalho (ANAC, 2010, p.6).
Para entender melhor o processo de tomada de decisões na aviação, é preciso analisar os elementos do gerenciamento de risco.
2.2 GESTÃO DE RISCOS
Qualquer operação aérea envolve riscos e exige uma avaliação acerca desses riscos para uma correta tomada de decisões. Segundo a FAA (2008, apud CAMPOS 2013), o risco é definido como a probabilidade de possíveis acidentes, perdas ou prejuízos graves, em função da exposição a algum tipo de perigo ou ameaça.
E como o risco é inerente a qualquer sistema complexo – inclusive a aviação –, é preciso que aviadores avaliem e identifiquem qualquer tipo de ameaça para que tomem as devidas decisões, afastando os riscos e deixando a operação o mais segura possível. E esse processo de ações precisa ser implementado de forma automática, durante a execução da atividade aérea. Isso requer repetidos treinamentos dos tripulantes, uma vez que as ameaças não costumam avisar a sua chegada durante um voo.
O gerenciamento de riscos, de acordo com Campos (2013), é um processo de tomada de decisão destinado a:
• identificar sistematicamente os perigos e ameaças; • avaliar o grau de risco;
• determinar o melhor curso da ação.
Para identificar as ameaças, o piloto deve procurar alguma possibilidade – real ou potencial – de dano, prejuízo a pessoas ou coisas, incluindo a vida e o equipamento. No tocante à avaliação, deve-se aplicar medidas qualitativas para determinar o grau de risco associado a uma ameaça específica, além de optar pela melhor decisão a ser tomada após a identificação do risco.
2.3 TOMADA DE DECISÃO NA AVIAÇÃO
De acordo com Campos (2013), o processo de tomada de decisão na aviação deve determinar o melhor curso de atuação de pilotos de aeronaves em resposta a um determinado conjunto de circunstâncias. Esse sistema só é efetivo quando são respeitados os três princípios básicos da tomada de decisão, a saber:
• gestão de risco;
• consciência situacional
• Crew Resource Management (CRM)
Conforme já exposto anteriormente, a gestão de riscos é um processo de tomada de decisão destinado a identificar ameaças, avaliar o grau de risco e determinar o melhor curso de ação.
2.3.1 Consciência situacional
De acordo com o Manual Facilitador em CRM (ANAC, s/d, p.44):
A consciência situacional refere-se à habilidade da pessoa para perceber, com precisão, o que está acontecendo, na cabine e fora da aeronave. Sua extensão posterior para o planejamento de várias soluções em qualquer situação de emergência, a qual ocorre numa situação futura imediata. Manter um estado de consciência da situação da pessoa é um processo complexo, grandemente, motivado pela compreensão da pessoa de que uma percepção da realidade, algumas vezes, difere da realidade, por si mesmo. Essa consciência promove o questionamento, em desenvolvimento, o cheque cruzado, e o refinamento da percepção da pessoa. O monitoramento constante da situação é exigido. Observe que a situação aqui referida inclui o ambiente humano. A avaliação, de si próprio, e dos outros por incapacitação total é vital, mas, frequentemente, se deixa passar. (ANAC, s/d, p.44)
A consciência situacional não se resume apenas à posição espacial durante um voo. De acordo com Campos (2013), esse princípio requer a percepção e compreensão exata de todos os fatores e condições dos elementos fundamentais de risco – piloto, aeronave, meio ambiente, pressão externa e situação – que afetam a segurança de voo. Significa dizer que um piloto consciente tem uma visão geral da operação como um todo, não ficando preso a um único fator de risco. (CAMPOS, 2013).
Há de se considerar também que há alguns obstáculos à consciência situacional, como a fadiga, a complacência e a automação, por exemplo. Esses elementos podem afetar a capacidade do piloto e levá-lo a perder sua consciência global da situação do voo.
A fadiga porque pode prejudicar o desempenho do piloto, uma vez que interfere em sua agilidade e em seu estado de alerta. Ela pode ser criada por dois fatores: a falta de sono e a perturbação do ritmo circadiano. Já a complacência significa excesso de confiança e também
reduz a eficiência do piloto, além de ser mais difícil de ser reconhecida. E a automação pode induzir o aviador à complacência e ao excesso de confiança.
Assim, no sentido de manter um alto nível de atenção e a consciência situacional, o piloto deve treinar de forma repetida suas ações. Porém, além desses obstáculos, existem certas armadilhas operacionais que podem levar o aviador a tentar completar um voo conforme planejado mesmo que a segurança esteja comprometida. É o caso, por exemplo, da síndrome do mergulhão – que ocorre quando um piloto tenta prosseguir para um aeroporto e desce abaixo dos mínimos estabelecidos (como veremos no capítulo 4, no exemplo do acidente com a aeronave PR-DOC, modelo King Air B200GT, durante aproximação por instrumento para o aeroporto de Juiz de Fora-MG).
2.3.2 CRM
Outro princípio da tomada de decisão, o Crew Resource Management (CRM) busca reduzir o índice de erro humano, através do uso de todos os recursos disponíveis aos pilotos para assegurar a segurança e a eficiência da operação aérea. (ANAC, s/d, p.12).
O princípio fundamental dos programas de CRM é o de que “mudanças de atitudes” resultarão em mudanças paralelas desejáveis; no comportamento de cabine, da tripulação e da companhia como um todo. Esse é um princípio, comumente, sustentado pelos consultores e psicólogos relativos a mudanças comportamentais organizacionais e individuais (ANAC, s/d, p.11)
Segundo a ANAC (BRASIL, s/d), esse conceito foi desenvolvido com base em acidentes causados pela inabilidade de tripulantes em responder, apropriadamente, a situações nas quais eles próprios se colocaram. Por exemplo: comunicação inadequada entre membros da tripulação, que pode levar à perda da consciência situacional e uma tomada de decisão equivocada.
Atualmente, pilotos de grandes empresas são submetidos a treinamentos de CRM, de forma recorrente e periódica, no sentido de garantir a segurança operacional. De acordo com a ANAC (BRASIL, s/d), são objetivos desse treinamento:
• Enfatizar o gerenciamento da consciência a respeito dos fatores humanos para a tripulação, o qual poderia causar ou exacerbar os incidentes que afetam a condição segura das operações aéreas;
• Enfatizar o conhecimento de fatores humanos e desenvolver as habilidades e atitudes, as quais, quando aplicadas apropriadamente, podem evitar que, numa operação da aeronave, os acidentes e incidentes sejam perpetrados por fatores humanos ou técnicos;
• Utilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para conduzir e gerenciar as operações das aeronaves, e integrar por completo as técnicas, através de todas as facetas da cultura da organização, de modo a prevenir os eventos dos acidentes e incidentes em potencial;
• Utilizar essas habilidades para integrar as operações das aeronaves comerciais, com segurança;
• Aperfeiçoar o ambiente de trabalho para os tripulantes e todos os envolvidos, com as operações das aeronaves.
Conforme é citado pela ANAC:
O treinamento de CRM é um processo de desenvolvimento, de longo alcance, que engloba uma série de recursos de treinamento e de mídia, o qual vai do tradicional e passivo ao altamente vivencial e interativo, tais como: treinamento de conscientização em sala de aula; modelização, treinamento de habilidade em sala de aula; práticas contínuas, tanto em sala de aula como em simuladores; e práticas ou apoio (coach) nas operações de voo (ANAC, s/d, p.57)
Diante do exposto, pode-se afirmar que os fatores humanos estão relacionados a inúmeros aspectos do comportamento humano, sendo, assim, elementos fundamentais no processo de tomada de decisão. E esse procedimento é composto pelos três princípios aqui abordados: gestão de riscos, consciência situacional e CRM.
3 FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO PARTICULAR BRASILEIRA
Este capítulo apresenta dados referentes a acidentes aeronáuticos fornecidos pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), com o objetivo de abordar três fatores contribuintes para a ocorrência de fatalidades: julgamento de pilotagem, indisciplina de voo e condições meteorológicas adversas.
De acordo com o CENIPA, entre 2008 e 2017 ocorreram, no Brasil, 636 acidentes e 182 incidentes graves no segmento particular (TPP). Esses valores representam uma média de 64 acidentes e 19 incidentes graves por ano. (BRASIL, 2018).
Dentre os fatores contribuintes, erros referentes a julgamento de pilotagem, planejamento de voo e aplicação de comandos representam 29,5% do total, conforme o gráfico publicado pelo CENIPA.
Gráfico 1 – Fatores Contribuintes entre 2008 e 2017
Porém, o presente trabalho dará ênfase a três elementos apresentados no estudo do CENIPA: julgamento de pilotagem, indisciplina de voo e condições meteorológicas adversas. É verdade que os três fatores podem estar relacionados e, em algumas situações, aparecerem como contribuintes para um mesmo acidente.
3.1 JULGAMENTO DE PILOTAGEM
De acordo com o CENIPA (BRASIL, 2002, apud ABREU, 2016, p.97):
Bom julgamento vem da experiência. Lamentavelmente, a experiência normalmente vem do mau julgamento. (p.21). [...] Você começa com uma sacola cheia de sorte e vazia de experiência. O truque é encher a sacola de experiência sem esvaziar a de sorte. (p.29). [...] Experiência é um dos itens mais baratos que existem, desde que você a adquira de segunda mão. Aprenda com os erros dos outros.
Em outras palavras, muitas vezes o erro de julgamento traz experiência e aprendizado ao piloto, que aprende com os seus próprios erros.
Não há uma definição exata para um erro de julgamento de pilotagem. Esse elemento pode aparecer em relação a uma tomada de decisão, por exemplo. Como uma tentativa de pouso em condições meteorológicas adversas; um erro de cálculo de consumo de combustível; uma aplicação de comando exagerada; ou ainda esquecimento de algum item indispensável à segurança de voo.
Enfim, o erro de julgamento pode aparecer em variadas situações, e será tratado também no capítulo 4, seção 4.5.4.
3.2 INDISCIPLINA DE VOO
De acordo com um dos preceitos da filosofia da Segurança de Voo, todo acidente tem um precedente (BRASIL, 2008, apud ABREU, 2016). Isso significa dizer que sempre haverá semelhanças entre os mais diversos acidentes aeronáuticos. Dentre as mais variadas ocorrências possíveis de se enquadrar em indisciplina, o presente trabalho trata de duas:
condições meteorológicas adversas – que também é um elemento separado entre os fatores contribuintes pesquisados pelo CENIPA – e desorientação espacial, conforme seguem nas seções abaixo.
3.2.1 Condições meteorológicas adversas
Ao analisar relatórios finais publicados pelo CENIPA, percebe-se a grande incidência de fatalidades ocorridas em situações de meteorologia desfavorável. Mais adiante (Capítulo 4), o presente trabalho apresentará dados referentes a um acidente ocorrido em 2012, nas proximidades do aeródromo de Juiz de Fora-MG, onde um King Air B200GT, matrícula PR-DOC, colidiu contra o solo durante uma tentativa de pouso sob condições meteorológicas adversas (BRASIL, 2014).
Infelizmente, este cenário de quebra de disciplina de voo continua matando demasiadamente na aviação geral brasileira. Aqui, além do caso do King Air em Juiz de Fora – que efetuava um procedimento por instrumentos –, há uma grande incidência de aeronaves voando visual em condições IMC – o famoso “visumento”.
Um exemplo de “visumento” ocorreu em 4 de dezembro de 2016, quando uma aeronave modelo Robinson 44, matrícula PR-TUN, decolou do município de Osasco-SP com destino a uma casa de eventos em São Lourenço da Serra-SP. Durante o voo, as condições meteorológicas degradaram-se a ponto de não haver mais visibilidade para um voo visual. O piloto, não habilitado para voar sob regras de voo por instrumentos, insistiu em continuar a viagem, e a aeronave colidiu contra o solo. Os quatro ocupantes faleceram no local (BRASIL, 2017).
Esse exemplo se enquadra em variados fatores. Um mau julgamento de pilotagem pode ser aplicado, uma vez que o piloto decidiu prosseguir com a viagem mesmo em condições meteorológicas adversas; também se aplica a indisciplina, já que o aviador entrou em condições IMC sem estar habilitado para tal; assim como o planejamento de voo, pois a tendência era uma degradação da meteorologia. O piloto, então, não deveria ter decolado, ou, ao menos, ter voltado à origem quando percebeu que não poderia chegar ao destino; desorientação espacial, porque ao entrar na camada de nuvem sem nenhuma visibilidade, o piloto se desorientou e perdeu o controle da aeronave; e, claro, condições meteorológicas adversas.
3.2.2 Desorientação Espacial
Em relação à desorientação espacial, há um artigo sobre uma pesquisa realizada pela Universidade de Illinois, nos Estados Unidos, que verificou por quanto tempo um piloto sem habilitação IFR voa sem visibilidade antes de se desorientar e perder o controle total da aeronave. A fonte original não foi encontrada, porém um resumo do texto será apresentado abaixo, retirado do Blog Para Ser Piloto.
De acordo com o artigo, 20 estudantes simularam um voo em condições climáticas adversas e todos entraram em atitude anormal. O resultado só foi diferente em um aspecto: o tempo que levou para que cada um deles perdesse o controle da aeronave. Esse resultado variou entre 20 e 480 segundos, e o tempo médio foi de 178 segundos – dois segundos para completar três minutos.
Isso significa dizer que um piloto sem habilitação IFR voa, em média, apenas 178 segundos antes de colocar o voo em uma situação crítica e perigosa.
O presente capítulo abordou e relacionou três elementos contribuintes de acidentes aeronáuticos – julgamento de pilotagem, indisciplina de voo e condições meteorológicas adversas – e apresentou um dos maiores perigos à segurança de um voo: as condições meteorológicas.
Também é possível concluir que todos esses fatores estão interligados e que qualquer um deles pode levar a outros.
4 PR-DOC: ESTUDO DE CASO
Após o desenvolvimento de dois capítulos com o objetivo de introduzir, de certa maneira, elementos contribuintes e relacionados a um acidente específico, o presente trabalho apresenta dados referentes ao desastre da aeronave Beechcraft King Air B200GT, prefixo PR-DOC, um avião bimotor turboélice que se acidentou enquanto efetuava um procedimento de pouso no aeródromo de Juiz de Fora-MG, em 28 de julho de 2012. Os oito ocupantes faleceram e o acidente foi classificado como CFIT (Controlled Flight Into Terrain – voo controlado contra o terreno). Todos os dados foram publicados no Relatório Final A-004, disponibilizado pelo CENIPA em 2014 (BRASIL, 2014).
4.1 INFORMAÇÕES INTRODUTÓRIAS
Na data de 28 de julho de 2012, a aeronave decolou do aeródromo de Belo Horizonte-MG (SBBH), às 10h00 UTC, com destino ao aeródromo de Juiz de Fora-MG (SBJF), para um voo particular, com dois pilotos e seis passageiros a bordo. (BRASIL, 2014).
Durante a descida, os pilotos foram informados pela Rádio Juiz de Fora sobre as condições meteorológicas no aeródromo, que operava abaixo dos mínimos para pouso IFR naquele momento. Os tripulantes, então, optaram por continuar a aproximação e executar o procedimento de não precisão RNAV (GNSS) para a pista 03. Porém, de acordo com o AIP BRASIL, documento publicado pelo DECEA:
Quando um órgão ATS informar MNM MET inferiores aos estabelecidos na IAC, o piloto em comando poderá, a seu critério e após cientificar o órgão ATS de sua decisão, executar somente o PROC de APCH por INSTR para pouso direto previsto nessa carta, ficando vedada a execução de PROC de APCH por INSTR para circular. Entretanto, a descida no PROC para pouso direto estará limitada à ALT da MDA ou DA, somente podendo o piloto prosseguir para o pouso, caso estabeleça contato visual com a RWY ou com as ALS. Se isso não ocorrer, deverá, obrigatoriamente, iniciar o PROC de APCH perdida antes ou no ponto de início desse PROC (BRASIL, ENR 1.1-1, 2018).
Nota-se que até esse momento do voo, a tripulação não havia violado nenhuma regra, uma vez que o documento acima citado é claro ao permitir o início do procedimento
ainda que o órgão ATS informe condições meteorológicas abaixo dos mínimos. Na realidade, é permitido o início do procedimento para aeronaves da aviação geral, sendo proibido, por uma regulamentação específica, para aviões comerciais. Porém, essa proibição não vem ao caso, pois o presente trabalho refere-se à aviação particular.
Retomando o raciocínio acerca da citação da página anterior, é importante observar que os pilotos do PR-DOC poderiam, sim, iniciar o procedimento de descida por instrumentos. Mas estavam limitados a MDA (altitude mínima de descida), não podendo prosseguir para o pouso caso não avistassem a pista ao atingi-la. Observe a carta do procedimento RNAV (GNSS) para a cabeceira 03.
Gráfico 2 – Carta de aproximação
Segundo a carta, os pilotos poderiam descer até 3.500ft e iniciar uma aproximação perdida caso não obtivessem contato visual com a pista. Ou prosseguir para o pouso se visualizassem a cabeceira 03.
De acordo com os dados fornecidos pelo CENIPA, a tripulação reportou normalmente as posições FACA e BAGA, previstas na carta. Ao passar BAGA, os pilotos receberam o ajuste de altímetro e foram orientados pelo operador da Rádio Juiz de Fora a reportarem na MDA, se estavam avistando a pista ou iniciando a arremetida. (BRASIL, 2014). Depois disso, os tripulantes não informaram a passagem pela MDA do procedimento e a Rádio Juiz de Fora não conseguiu mais contato com a aeronave. Seu operador, então, recebeu uma ligação telefônica e foi informado sobre um avião acidentado próximo à cabeceira de SBJF. (BRASIL, 2014).
4.2 GRAVADORES DE VOO
Com base nos dados fornecidos pelo Cockpit Voice Recorder (CVR) – equipamento utilizado para registrar as conversas dentro da cabine de comando – o CENIPA constatou que os pilotos estavam cientes das condições meteorológicas de Juiz de Fora e que tinham a intenção de executar um procedimento de descida por instrumentos. Caso necessário, iriam efetuar órbitas enquanto aguardavam a dissipação da névoa úmida. (BRASIL, 2014).
Durante o procedimento, o Comandante orientou o Copiloto a olhar para fora e tentar obter contato visual com o terreno, enquanto ele gerenciava os parâmetros de voo no painel da aeronave. O copiloto então, informou ao Comandante o cruzamento de altitudes abaixo da MDA – de 3.500ft –, até colidir com o primeiro obstáculo – uma árvore – e perder a comunicação. (BRASIL, 2014).
Além disso, foi observado que a Rádio Juiz de Fora informou à tripulação o ajuste de altímetro em duas oportunidades, e nas duas vezes a informação foi cotejada corretamente pelo copiloto ao comandante. (BRASIL, 2014).
4.3 INFORMAÇÕES OPERACIONAIS E METEOROLÓGICAS
Durante a apresentação do plano de voo, a tripulação recebeu o METAR (reporte meteorológico de aeródromo) das 09:00 (UTC) do aeródromo de Juiz de Fora, o qual indicava condições meteorológicas favoráveis a um procedimento de aproximação por instrumentos (BRASIL, 2014).
Às 10:00 (UTC), os pilotos decolaram de Belo Horizonte sem conhecimento de uma informação meteorológica especial (SPECI) das 09:20 (UTC), que indicava uma nova situação: teto de 400ft – abaixo dos mínimos para pouso por instrumento – devido à névoa úmida (BRASIL, 2014).
Às 10:30, a tripulação teve o primeiro contato com a Rádio Juiz de Fora, que informou as condições meteorológicas do SPECI e também alertou para uma condição ainda pior: 100ft de teto. Os pilotos, então, decidiram prosseguir para Juiz de Fora e efetuar o procedimento RNAV (GNSS) para a pista 03. (BRASIL, 2014).
Durante a descida, a tripulação combinou de efetuar órbitas enquanto a névoa úmida não dissipasse. Na aproximação final, o Comandante orientou o Copiloto a olhar para fora e tentar estabelecer contato visual com o terreno, enquanto ele monitorava os parâmetros do voo pelo painel da aeronave. (BRASIL, 2014).
Ao atingir a MDA de 3.500ft, ainda sem contato visual, os pilotos continuaram a descida até a colisão com o solo. Antes da colisão e depois de descer abaixo da MDA, o Copiloto informou ao Comandante o cruzamento de 3.400ft, 3.300ft, 3.200ft e 3.100ft (BRASIL, 2014).
4.4 SOBRE O AERÓDROMO E O IMPACTO/DESTROÇOS
O aeródromo de Juiz de Fora-MG (SBJF) era público e administrado pela Sociedade Nacional de Apoio Rodoviário e Turístico. As operações eram visuais ou por instrumentos, em período diurno e noturno. A pista possuía cabeceiras 03 e 21, e sua dimensão era de 1.535m de comprimento por 30m de largura. A elevação era de 2.989ft. (BRASIL, 2014).
De acordo com RF do CENIPA, o primeiro impacto aconteceu com uma árvore, a 245m da cabeceira 03, e a 3.000ft de altitude. Depois disso, o avião colidiu contra o teto de um quiosque de uma pousada, e contra os fios da rede elétrica de alta tensão da mesma pousada. Após 200m, a aeronave colidiu contra o solo e explodiu. O último impacto aconteceu a 50ft abaixo da elevação do aeródromo, com a trajetória da aeronave alinhada com o eixo da pista. (BRASIL, 2014).
4.5 FATORES CONTRIBUINTES
De acordo com as investigações do CENIPA, os fatores contribuintes para o acidente foram: condições meteorológicas adversas; coordenação de cabine; indisciplina de voo; e julgamento de pilotagem.
4.5.1 Condições meteorológicas adversas
No momento do acidente, as condições meteorológicas no aeródromo de Juiz de Fora estavam abaixo dos mínimos para um procedimento de pouso por instrumentos, com teto de 100ft informado pelo operador da rádio aos tripulantes. (BRASIL, 2014).
Nessa situação, eles poderiam, sim, iniciar o procedimento, mas deveriam ter efetuado um procedimento de aproximação perdida quando atingiram a MDA sem contato visual com a pista.
Ao invés disso, o Copilo informou ao Comandante o cruzamento de altitudes abaixo da MDA – 3.400ft, 3.300ft, 3200ft e 3100ft – e a aeronave continuou a descida até o primeiro impacto, sem que eles tentassem impedir a descida. (BRASIL, 2014).
4.5.2 Coordenação de cabine
O gerenciamento de recursos de cabine, também conhecido como CRM, não foi adequado. Foram constatadas falhas na comunicação entre os pilotos, afetando assim o processo de tomada de decisão. (BRASIL, 2014).
Segundo apurou o CENIPA, o Comandante tinha pouca firmeza em seu estilo de liderança, necessitando sempre de alguém ao seu lado para lhe chamar a atenção quanto aos perigos em situações de riscos. Já o Copiloto era tímido e demonstrava muito respeito pelo Comandante. (BRASIL, 2014).
Talvez essas características pessoais dos tripulantes tenham provocado uma ausência de atitudes, uma vez que o Copiloto informou o cruzamento de altitudes abaixo da MDA e nenhum deles teve qualquer iniciativa de tentar impedir a continuação da descida, configurando falha grave de CRM. (BRASIL, 2014).
4.5.3 Indisciplina de voo
A tripulação deveria ter informado ao operador da Rádio Juiz de Fora a passagem pela MDA do procedimento e não o fez. Pelo contrário, ao atingir a MDA, continuou a descida mesmo sem obter contato visual com a pista, contrariando a ICA 100-12 (REGRAS DO AR E SERVIÇO DE TRÁFEGO AÉREO). (BRASIL, 2014).
Observa-se aqui uma explícita violação da disciplina de voo, uma vez que os pilotos contrariaram deliberadamente os regulamentos de tráfego aéreo ao desceram abaixo da MDA apesar de não terem estabelecido contato visual com a pista. Além disso, não informaram – conforme solicitado – a passagem pela MDA do procedimento ao operador da Rádio.
A indisciplina de voo, então, foi considerada determinante para o acidente, pois se os pilotos tivessem optado pela execução do procedimento de acordo com o estabelecido pela ICA 100-12, teriam iniciado uma aproximação perdida após a passagem da MDA.
Depois disso, poderiam ter aguardado uma melhora nas condições meteorológicas numa altitude segura, ou até mesmo partido para um aeródromo de alternativa.
4.5.4 Julgamento de pilotagem
A tripulação julgou que poderia continuar a descida mesmo após a passagem pela MDA do procedimento sem contato visual com a pista. Este é um fator que está intimamente ligado ao elemento da seção anterior, pois o julgamento correto, na ocasião, seria um só: iniciar um procedimento de aproximação perdida, pois não houve contato visual com a pista na passagem da MDA.
A partir dali, os pilotos deveriam subir para uma altitude segura e aí, sim, avaliar a melhor opção: aguardar uma possível melhora na meteorologia e uma nova tentativa de descer até a MDA – e obter contato visual – ou simplesmente voar com destino a um aeródromo de alternativa.
4.6 SEMELHANÇAS COM OUTROS ACIDENTES
Em 17 de janeiro de 2017, a aeronave de matrícula PR-SOM, modelo C90GT, fazia a segunda tentativa de pouso no aeródromo de Paraty-RJ. Após entrar em uma região de condições meteorológicas adversas e visibilidade restrita, o piloto perdeu contato visual e as referências do terreno, resultando em perda de controle e impacto da aeronave contra a água. Todos os ocupantes faleceram, de acordo com o Relatório Final publicado pelo CENIPA. (BRASIL, 2017).
Eis aqui mais um acidente fatal causado pelos mesmos fatores contribuintes do PR-DOC. A visibilidade horizontal estava abaixo dos mínimos para a operação proposta – a visual – além de haver chuva na baía de Paraty. O piloto, então, quebrou a disciplina de voo ao tentar pousar sob regras visuais no momento em que as condições meteorológicas contrariavam esse tipo de operação. (BRASIL, 2017).
Outro exemplo trágico ocorreu em 13 de agosto de 2014. Segundo Relatório Final publicado pelo CENIPA, a aeronave modelo CE 560XLS+, matrícula PR-AFA, perdeu o controle após um procedimento de arremetida no aeródromo do Guarujá-SP, e colidiu contra o solo. (BRASIL, 2014).
Na realidade, a aeronave executou um procedimento de aproximação por instrumentos e descontinuou a primeira tentativa de pouso. Porém, ao invés de seguir o perfil de arremetida conforme a carta, os pilotos decidiram “circular” – manobra visual após a execução de um procedimento por instrumentos –, mas as condições meteorológicas estavam abaixo dos mínimos para esse procedimento. Além disso, durante a descida, a tripulação reportou posições, na fonia, que não condiziam com as reais posições pelas quais a aeronave voava, configurando indisciplina de voo. (BRASIL, 2014).
4.7 ENSINAMENTOS E RESPOSTAS
Essas são apenas algumas das situações que encontramos no dia a dia das operações da aviação geral brasileira. Fica bastante evidente a urgente a necessidade de uma mudança de cultura nesse ramo aeronáutico, uma vez que, além da perda de pilotos, passageiros inocentes têm suas vidas interrompidas por quebra de disciplina.
Porém, se a quebra de disciplina continua causando acidentes fatais – especialmente no tocante às condições meteorológicas adversas –, por que pilotos insistem no “visumento”, ou em descer abaixo da MDA sem contato visual com a pista?
Pode-se afirmar que a aviação geral é, de certa forma, marginal. Se um piloto, hoje, decidir descer abaixo dos mínimos a conseguir pousar sem maiores problemas, amanhã ele vai repetir. E depois de amanhã, também. E o seu patrão, leigo no assunto, ficará satisfeito ao perceber que o seu piloto conseguiu pousar sua aeronave em condições meteorológicas adversas. Mal sabe ele do risco que está correndo. Além disso, muitas vezes o “ego” do piloto fala mais alto na hora de uma tomada de decisão.
E a cada vez que um piloto repete, com “sucesso”, esse tipo de operação, menor o seu limite fica. Porém, se hoje um piloto da aviação comercial descer abaixo da MDA sem contato visual, amanhã ele estará demitido, e consequentemente, vai ser difícil se empregar novamente. Por isso, a indisciplina de voo na aviação comercial tem um menor índice de ocorrência .
Não é o que ocorre na aviação geral, onde o aviador ultrapassa seus próprios limites para alimentar seu ego e sua vontade exacerbada de atender às necessidades do patrão em detrimento à segurança operacional de voo.
Essa cultura, então, precisa mudar. Um piloto da aviação geral deve ser mais firme nas suas decisões, e essa firmeza tem que ser demonstrada para seu patrão na hora de dizer “não”. E que o seu ego não fale mais alto, pois é melhor alternar para outro destino – ou até mesmo sequer decolar – do que insistir e provocar um acidente.
O presente capítulo apresentou dados referentes ao acidente da aeronave de matrícula PR-DOC, em 2012, com o objetivo de associar seus elementos contribuintes aos fatores humanos e à gestão de riscos, uma vez que estes princípios relacionam-se de uma forma a causar uma tomada de decisão que pode comprometer a segurança de voo.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho teve como objetivo geral compreender e analisar a ocorrência de acidentes aeronáuticos em condições meteorológicas de voo por instrumento (IMC).
Para atingir esse objetivo, a presente pesquisa classifica-se como explicativa com abordagem qualitativa. E, em relação à coleta de dados, trata-se de uma pesquisa bibliográfica e documental.
Para tal, utilizou-se o embasamento teórico de autores como James Reason (1990), Antonio Carlos Vieira de Campos (2013) e Hélio Luís Camões de Abreu (2016), além de dados oficiais publicados pelo CENIPA e por documentos de órgãos que regulam a aviação, como a ICAO e a ANAC.
Em relação ao objetivo específico a) Discorrer sobre fatores humanos, gestão de riscos e sistemas operacionais, constatou-se que esses elementos estão intimamente ligados, sendo a aviação caracterizada como exemplo de sistema complexo. Além de conter riscos pela sua própria natureza, a atividade aérea está associada a inúmeros aspectos do comportamento humano, e todos esses elementos estão contidos no processo de tomada de decisão – composto pela gestão de riscos, consciência situacional e CRM.
Para o objetivo específico b) Identificar os principais elementos contribuintes para acidentes na aviação particular brasileira, foi constatado que erros referentes a julgamento de pilotagem, planejamento de voo e aplicação de comandos representam 29,5% do total, Porém, o presente trabalho deu ênfase a três elementos apresentados no estudo do CENIPA: julgamento de pilotagem, indisciplina de voo e condições meteorológicas adversas. Foi constatado também que os três fatores podem estar relacionados e, em algumas situações, aparecerem como contribuintes para um mesmo acidente, e que qualquer um deles pode levar aos outros.
Para o objetivo específico c) Expor as operações sob condições meteorológicas adversas, constatou-se a grande incidência de fatalidades ocorridas nessas situações. Além de apresentar dados referentes ao acidente da aeronave matrícula PR-DOC, modelo King AirB200GT, e citar o desastre com a aeronave PR-TUN, modelo Robinson 44, que colidiu contra o solo durante um voo sem visibilidade, concluiu-se que esse tipo de operação costuma levar o piloto a uma desorientação espacial. Um estudo realizado pela Universidade de Illinois também apontou que um piloto leva, em média, 178 segundos para se desorientar voando em condições meteorológicas adversas sem possuir habilitação para voar sob regras de voo por instrumentos
Em relação ao objetivo específico d) Verificar as causas do acidente com a aeronave PR-DOC, modelo King Air B200GT, constatou-se que a tripulação contrariou as regras estabelecidas pela regulamentação de tráfego aéreo. Também foi constatado que os fatores contribuintes para o acidente foram: condições meteorológicas adversas; coordenação de cabine; indisciplina de voo; e julgamento de pilotagem.
Para concluir, a presente pesquisa associou seus elementos contribuintes aos fatores humanos e a gestão de riscos, uma vez que estes princípios relacionam-se de uma forma a causar uma tomada de decisão que pode comprometer a segurança de voo.
Sobre o problema da pesquisa – Por que há incidência de acidentes aeronáuticos em condições meteorológicas de voo por instrumento (IMC)? – constata-se que o ego do aviador, em conjunto com a pressão por atender às necessidades do patrão, podem levá-lo a forçar determinadas situações – e voar em condições adversas – em detrimento da segurança de voo, afetando assim o seu julgamento para a tomada da decisão.
Com base nas presentes constatações, sugere-se que órgãos oficias de fiscalização, de regulação e de prevenção de acidentes realizem novas pesquisas – relacionadas a este mesmo tema – no sentido e evitar a ocorrência de acidentes.
REFERÊNCIAS
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VERGARA, Sylvia C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. Rio de Janeiro, 2000.
