UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – UFF
FACULDADE DE ADMINISTRAÇÃO E CIÊNCIAS CONTÁBEIS – EST DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO – STA
ALAN THEMISTOCLES MAGALHÃES PEREIRA
O CONTROLE DE ESTOQUE DE
ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS
ESPECIAIS (OPME) NUM HOSPITAL PÚBLICO DE ENSINO
Niterói 2019
2 ALAN THEMISTOCLES MAGALHÃES PEREIRA
O CONTROLE DE ESTOQUE DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) NUM HOSPITAL PÚBLICO DE ENSINO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Administração.
Orientador:
Prof. Dr. Aurélio Lamare Soares Murta
Niterói 2019
4 ALAN THEMISTOCLES MAGALHÃES PEREIRA
O CONTROLE DE ESTOQUE DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) NUM HOSPITAL PÚBLICO DE ENSINO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Administração.
NITERÓI, ______ de _____________________ de 2019.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________ Prof. Dr. Aurélio Lamare Soares Murta – UFF
(ORIENTADOR)
__________________________________________ Prof. Dr. Ariel Levy – UFF
(EXAMINADOR)
__________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Camilo da Silva – UFF
(EXAMINADOR)
__________________________________________ Prof. Dr. Joel de Lima Pereira Castro Júnior - UFF
(EXAMINADOR)
5
6 AGRADECIMETOS
Antes de qualquer coisa, agradeço à Deus por ter saúde para ter chegado até aqui. Agradeço aos meus pais, Vavá e Valéria, por toda a educação e ensinamentos da vida até hoje, e por todo o sacrifício que já fizeram por mim nesses 29 anos.
Agradeço à minha esposa Tatiane por estar comigo desde sempre; durante o momento mais difícil da minha vida; por ter sido mais importante que a tristeza de um sonho perdido; por ter sido paciente e fiel durante minha volta por cima nos estudos; e por estar comigo até hoje apesar de tudo!
Agradeço a minha filha Yasmin por, mesmo sem fazer ideia disso ainda, ser tão importante para que eu pudesse persistir.
Agradeço especialmente à minha tia Vera Lúcia, por ter acreditado no meu potencial nos estudos quando eu ainda era uma criança e ter se sacrificado para que eu pudesse estudar em um colégio de qualidade.
Agradeço a todos os familiares que contribuíram de alguma para que eu chegasse aqui.
Dedico essa vitória aos citados acima, à memoria do meu avô Valdir Pereira Paula, ao avô Magalhães, à querida avó Maria José, e a avó Aparecida sempre presente na minha vida. À minha madrinha Cláudia e meu padrinho Cláudio, um dos meus exemplos.
Agradeço aos mestres que tive pelo caminho, nas escolas e nos curso, aos que verdadeiramente mudaram a minha vida, meu modo de agir e pensar.
Quero dedicar essa vitória a todos os professores com os quais tive simpatia e amizade.
7 “Não se trata de bater duro. Trata-se do quanto você aguenta apanhar e seguir em frente. O quanto você é capaz de aguentar e continuar tentando. É assim que se consegue vencer.”
8 RESUMO
As práticas de controle e gestão de estoques ainda parecem muito precárias no contexto dos hospitais públicos. Em especial, as práticas de gestão de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) dentro dos hospitais públicos de ensino, ou universitários. A importância de uma gestão eficiente impacta diretamente nos gastos públicos e na qualidade do serviço prestado, interferindo diretamente na população. O objetivo deste trabalho é analisar as ferramentas e técnicas de controle de estoque, visando encontrar os modelos possivelmente mais adequados e que podem proporcionar uma gestão mais eficiente. A pesquisa foi qualitativa, explorando as bibliografias relacionadas às ferramentas logísticas de controle de estoque. Também foi feita pesquisa de campo, com informações coletadas em mais de nove anos de observação dos procedimentos aqui avaliados, e por entrevistas com pessoas das áreas de controle de estoque e assistência médica. Chegou-se a conclusão de que as ferramentas apresentadas devem ser utilizadas de acordo com a necessidade e realidade de cada gestor público, mas é preciso utilizar alguma. É preciso ainda profissionalizar a gestão de material no âmbito do serviço público, uma vez que praticamente inexiste adoção de ferramentas consagradas pela literatura logística na realidade dos hospitais estudados.
9 ABSTRACT
Inventory control and management practices still seem to be very precarious in the context of public hospitals. In particular, the practices of management of Orthoses, Prosthetics and Special Materials (OPSM) in public teaching or university hospitals. The importance of an efficient management impacts directly on public expenditures and also on the quality of the service provided, directly affecting the population. This work’s goal is to analyze the stock control tools and techniques in order to find the most suitable models able to provide a more efficient management. A qualitative research has been done, exploring the bibliographies related to the logistics tools of inventory control. Field research has also been done, with information collected over more than nine years of observation of the procedures evaluated here, and interviews with people from the stock control and medical care’s field. It has been concluded that the tools presented must be used accordingly to the needs and reality of each public manager, but (at least) some of them must be used. It is necessary to professionalize material management in the scope of the public service, since there is practically no adoption of tools consecrated by the logistics literature in reality of hospitals analyzed.
10 Índice de Ilustrações
Figura 1- Modelo Genérico de Previsão de Demanda ... 30
Figura 2 - Sistema de Ponderação Exponencial ... 33
Figura 3 - Parâmetros de Regressão Linear: Relação entre Demanda e Períodos da Série Temporal ... 36
Figura 4 - Classificação ABC de Pareto ... 37
Figura 5 - Itens de demanda Independente ... 40
Figura 6 - Itens de Demanda Dependente ... 41
11 Índice de Tabelas
Tabela 1 - Nível de Atendimento e Fator de Segurança ... 27
Tabela 2 - Previsão de Consumo pelo Método da Média Móvel ... 31
Tabela 3 - Previsão de Consumo pelo Método da Média Móvel Ponderada ... 32
Tabela 4 - Exemplo de método da média suavizada exponencialmente (MSE) ... 33
Tabela 5 - Exemplo de Regressão Linear ... 35
Tabela 6 - Exemplo de classificação XYZ ... 39
12 Sumário 1 INTRODUÇÃO ... 14 1.1 Objetivos ... 17 1.1.1 Objetivo geral ... 17 1.1.2 Objetivo específico ... 17 2 JUSTIFICATIVA ... 18 3 METODOLOGIA ... 20 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 21
4.1 Órteses Próteses e Materiais Especiais (OPME) ... 21
4.2 Hospital de Ensino ... 22
4.3 Gestão de Estoque ... 23
4.4 Breve histórico da evolução logística ... 23
4.5 Algumas características das OPMEs ... 24
4.6 Ferramentas da gestão de estoque... 25
4.6.1 Estoque de Segurança ... 25
4.6.2 Previsão da Demanda ... 27
4.6.3 Tipos de Demanda ... 29
4.6.4 Modelos e Métodos de Previsão ... 29
4.5.4.1 Média Móvel Aritmética ... 30
4.6.4.2 Média Móvel Ponderada ... 31
4.6.4.3 Método da Média Suavizada Exponencialmente ou Média com Suavização Exponencial ... 32
4.6.4.4 Método da Regressão Linear Simples ... 34
4.6.5 Classificação ABC ... 36
4.6.6 Classificação XYZ ... 37
4.6.7 Reposição De Estoque ... 39
4.6.7.1 Tipos De Materiais ... 40
4.6.8 Ponto de pedido ... 42
4.6.9 Métodos De Controle De Estoques ... 43
4.6.9.1 Sistema de Duas Gavetas ... 43
4.6.9.2 Sistema dos Máximos-Mínimos ... 44
4.7 Algumas particularidades dos hospitais públicos de ensino ... 44
13
5.1 Atual contexto sócio-econômico ... 46
5.2 Hospitais analisados ... 46
5.3 Diagnóstico da Análise ... 47
6 CONCLUSÃO ... 53
14
1 INTRODUÇÃO
Em uma economia propensa ao crescimento como a economia brasileira nos dias atuais (BNDES, 2018)1, gerir de forma eficiente os recursos financeiros e materiais tem papel fundamental para o crescimento do país (FERNANDES, 2014, entrevista). A área da saúde é uma área indispensável para a sobrevivência e o bem-estar da sociedade, sendo impossível negligenciá-la se o objetivo é o progresso. Levando-se apenas em consideração as saídas de recursos financeiros para a saúde, temos bilhões gastos anualmente tanto pelo setor público quanto pelo privado com o segmento saúde. Segundo o portal “Agência Brasil”, a União gastou em 2017 cerca de R$ 117,1 bilhões em saúde2. E incluído nesses gastos, temos a gestão de recursos materiais para a área da saúde, como a compra e a utilização de materiais e equipamentos hospitalares. Por isso, é extremamente relevante avaliar os métodos de administração desses materiais.
Dentro da gestão de materiais e equipamentos hospitalares existe uma classe de material médico-hospitalar conhecida pela sigla OPME. São as Órteses, Próteses e os Materiais Especiais. Esses insumos são utilizados na assistência à saúde e relacionados a uma intervenção médica, odontológica ou de reabilitação, diagnóstica ou terapêutica (MS, 2016).
O campo das OPMEs é bastante complexo e inclui diversos atores que se envolvem cada qual com sua responsabilidade na sua cadeia de gerenciamento. São eles: os gestores das unidades de saúde, médicos, enfermeiros, fornecedores, distribuidores, fabricantes, e até mesmo o próprio paciente (KALAF, 2013).
Os materiais que se enquadram como OPME representam um custo muito alto aos serviços hospitalares. Entretanto, eles não podem ser vistos como vilões da medicina por isso. Ao contrário, são grandes avanços que representam melhoria na qualidade de vida dos pacientes e redução da mortalidade (KALAF, 2013). Ainda, as OPMEs não representam a maioria dos materiais médico-hospitalares consumidos dentro uma unidade de saúde, mas os custos que ela representa, proporcionalmente, são mais elevados que os materiais comuns.
Em pesquisa realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no ano de 2012, junto às cinco maiores operadoras de planos privados de saúde, evidenciou-se que as despesas assistenciais com OPMEs representavam cerca de 10% da despesa total
1
Banco Nacional do Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) em “o crescimento da economia
brasileira 2018-2023”, abril de 2018.
2 Disponível em https://agenciabrasil.ebc.com.br/economia/noticia/2018-11/brasil-gasta-38-do-pib-em-saude-publica. Acessado em 05/12/2018.
15 (ANS/ANVISA, 2016). Esses dados referem-se apenas às cinco maiores operadoras privadas, sem contar os gastos do serviço público.
No serviço público, esses materiais ganham ainda mais relevância, pelo fato de que os recursos financeiros na maioria das vezes são escassos e por poder haver ressarcimento do valor gasto com OPME pelo SUS à unidade hospitalar que o utilizou.
Boa parte dos materiais classificados como OPME que são utilizados nos hospitais públicos, assim como a maioria dos procedimentos que os envolve, tem seus valores financeiros parcial ou totalmente devolvidos pelo SUS à unidade hospitalar gestora do material utilizado. Essa particularidade dessa classe de material torna ainda mais importante que a unidade hospitalar possua uma gestão e controle bem definidos e seguros, para que não haja desequilíbrio nas finanças do hospital. O fato de haver OPMEs não ressarcidos pelo SUS também só corrobora a tese do equilíbrio das finanças, uma vez que o hospital não pode abrir mão de adquiri-los, ainda que não haja o retorno financeiro.
Portanto, em virtude da enorme importância de gerir bem os recursos públicos, principalmente na área da saúde, e em especial as OPMEs, fica-se a pergunta: quais seriam as práticas e ferramentas mais adequadas que podem tornar o controle de estoque de OPME mais eficiente num hospital público de ensino? Para procurar responder a essa pergunta, este estudo buscará apresentar as principais práticas e ferramentas que sejam adequadas para um melhor e mais eficiente controle de estoque, segundo a literatura pesquisada, para o uso na gestão de OPME. Isso será feito conceituando essa classe de material, apresentando as principais ferramentas da literatura logística e verificando quais métodos têm melhor aplicabilidade para a realidade da classe de material estudada.
Também será apresentado o cenário atual de dois hospitais escolas que foram alvo de pesquisa, localizados no Estado do Rio de Janeiro. Além deles, também serão usadas observações feitas de um centro de aquisições de material hospitalar para uma instituição militar também do Rio de Janeiro que, apesar de não contemplar hospital escola, mostrou características similares de gestão, o que pode indicar ser uma característica comum do setor público.
O foco deste trabalho se dará em cima dos hospitais públicos de ensino, ou universitários, pois o que motivou o trabalho foi a observação e prática do autor em um dos hospitais estudados. Também soma ao interesse do tema a relevância que é para a sociedade tal tipo de hospital, dadas suas características de formação de novos profissionais, pesquisa científica em prol do avanço da medicina, e ensino. Contudo, as propostas aqui estudadas não
16 ficam exclusas de qualquer hospital que tenha as OPMEs como materiais pertencentes à sua grade. Resguardadas as devidas particularidades como, por exemplo, a necessidade de observar legislações próprias aos órgãos públicos (como para a compra de insumos), ou mesmo a questão do ressarcimento do SUS, feito apenas para os hospitais públicos.
Para que se possa atingir a finalidade do trabalho, adotou-se como processo metodológico uma abordagem ora exploratória, ora descritiva. A exposição de ferramentas de diversos autores para esta, e a prática vivenciada pelo autor na gestão de estoque de OPME para aquela, por meio da pesquisa de campo e pesquisa documental; além de fontes bibliográficas, legais e de pessoas envolvidas no processo, mediante entrevistas. Sem a pretensão de estabelecer um discurso conclusivo, nem tão pouco pressupor que a observação feita pelo autor seja taxativa. Buscou-se apenas a elucidação dos métodos e ferramentas para que o gestor possa conhecê-las e aplicá-las, de acordo com as características da sua instituição, de seus interesses ou necessidades. Além disso, este trabalho visa despertar o interesse dos administradores hospitalares e abrir a discussão para o assunto das OPMEs, uma vez que possui grande impacto no dia a dia das organizações, mas que ainda é uma semente no campo dos estudos logísticos hospitalares.
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sua nota nº 01/2015/GERAR/DIDES3, de 05/01/2015, que indica a elaboração de mapeamentos da cadeia produtiva para as OPMEs e estudo de alternativas regulatórias, na sua conclusão, diz que existem poucos estudos que tratam do assunto OPMEs (ANS, 2015).
Esta monografia foi ainda dividida em seis capítulos que buscarão demonstrar as propostas do trabalho, sendo este introdutório o primeiro deles, contendo ainda os objetivos da pesquisa. Depois, no capítulo dois, justificar-se-á o tema escolhido, procurando mostrar ainda mais sua relevância para a sociedade e para o avanço da qualidade do serviço público. No capítulo três, será apresentada a metodologia adotada neste trabalho. No capítulo quatro, o principal para o entendimento do objetivo geral, serão apresentados alguns conceitos que se aplicarão para este trabalho, bem como o histórico do tema abordado e algumas ferramentas e métodos existentes para a gestão de estoque, consagrados na literatura logística. Ainda dentro do capítulo quatro, apesar de referencial teórico, será abordada no decorrer das apresentações das ferramentas, algumas de suas principais características, vantagens e desvantagens, sob a ótica das OPMEs e sua possível aplicabilidade. No capítulo cinco será analisado o resultado da pesquisa de campo. Será descrito o cenário estudado, as características das unidades
3 GERAR – Gerência-Executiva de Aprimoramento do Relacionamento entre Prestadores e Operadoras; DIDES – Diretoria de Desenvolvimento Setorial.
17 abordadas e o diagnóstico da atual situação desses hospitais, com resultados da análise e das entrevistas. Por fim, o capítulo seis será a conclusão do trabalho, com sugestões de estudos que surgiram de indagações no decorrer da pesquisa e que se fazem pertinentes tendo em vista os elementos aqui levantados.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo geral
O objetivo geral da pesquisa é identificar quais as práticas e ferramentas possivelmente mais adequadas que podem tornar o controle de estoque de OPME mais eficiente num hospital público de ensino.
1.1.2 Objetivo específico
Alguns objetivos específicos da pesquisa, necessários para o alcance do objetivo geral, são:
Explorar a bibliografia do tema;
Conceituar OPME, Gestão de Estoque e Hospital Público de Ensino, além de outros termos importantes;
Apresentar os modelos e ferramentas de gestão de estoque mais indicados pela literatura logística;
Relacionar as ferramentas pesquisadas com o seu uso dentro dos hospitais públicos de ensino e com as OPMEs;
Coletar informações de documentos, rotinas e das pessoas envolvidas no processo de controle de estoque dentro dos hospitais estudados.
18
2 JUSTIFICATIVA
O trabalho se justifica pelo fato de que a redução de custos na saúde pública no contexto atual é primordial. E a gestão eficiente das OPMEs reduzirá desperdícios de recursos, causando redução de gastos; pois, como já foi dito, as OPMEs representam uma parcela significativa do custo hospitalar. Assim, pode-se dizer que há uma contribuição na melhoria do serviço público de saúde de uma maneira geral.
Mas por que as OPMEs devem ser tratadas de forma diferente dos outros produtos médico-hospitalares na gestão do estoque? Além da questão financeira que envolve esse tipo de material, ele possui uma complexidade maior, exigindo-se um maior conhecimento no assunto por parte do gestor. Muitos sabem o que é e como estocar uma seringa ou gaze, mas todos os gestores sem formação médica sabem o que é um cateter diagnóstico? Ou uma válvula cardíaca? Ou sabem as peculiaridades que envolvem a estocagem de uma cola cirúrgica?
Além disso tudo, as Órteses, Próteses e Materiais Especiais, na sua grande maioria, possuem uma necessidade urgente maior que os suprimentos médicos comuns. Pacientes que necessitam de OPME em procedimentos intervencionistas, como um cateterismo ou angioplastia, ou cirúrgicos, como uma cirurgia de coração, podem correr sério risco de morte caso falte esse tipo de material no momento em que ele seja necessário, exigindo-se assim uma atenção maior no seu abastecimento. Portanto, a segurança do paciente também é afetada por um controle mais eficaz das OPMEs.
Outro ponto que vale destacar em se tratando de hospitais de ensino é na importância das OPMEs para a formação do profissional de saúde. Para médicos residentes, cuja atividade envolve o uso de OPME, é imprescindível que haja essa classe de material de forma contínua para o seu aprimoramento profissional. Mais do que os materiais rotineiros comuns. Um residente hemodinamicista (que faz cateterismos e angioplastias), por exemplo, necessita muito mais de um stent do que de materiais básicos para a sua melhor formação, embora na saúde todo o material necessário para a realização de um procedimento (da agulha ao marca-passo) seja imprescindível para que ele aconteça. Mas será a qualidade do ensino que será afetada pela falta do material mais complexo.
Por fim, a análise feita neste trabalho faz-se importante porque poderá servir de instrução aos gestores hospitalares, apresentando-lhes ferramentas para a aplicação de acordo
19 com a sua realidade e necessidade. Todos os grandes hospitais possuem OPMEs em sua grade de material, e esse tema específico é pouco explorado na literatura acadêmica e logística.
Estamos vivendo na era da tecnologia e da informação, em que ineficiência e desperdícios de recursos possuem um preço muito alto. A correta e eficiente gestão das OPMEs vai ao encontro da modernidade administrativa almejada pela evolução da gestão pública na saúde.
20
3 METODOLOGIA
A pesquisa aqui abordada tem como motivação as práticas adotadas em um hospital universitário do Estado do Rio de Janeiro.
As fontes adotadas para a coleta das informações foram as bibliográficas (primárias e secundárias), as documentais, as documentais legais e as pessoas, através de entrevistas, dada a proximidade do autor deste trabalho com as práticas e vivência dentro da área de estudo.
Os dados coletados do período de observação do autor foram de janeiro de 2010 a janeiro de 2019. Foram realizadas entrevistas não estruturadas com os profissionais de saúde envolvidos ao longo dos anos de observação e prática no hospital de referência para o trabalho, e semiestruturada em outro hospital universitário visitado para análise. Esta última entrevista realizada em Julho de 2019.
A pesquisa se deu de forma exploratória por ser assim mais útil quando o autor dispõe de poucas informações (HAIR, JR et al, 2005), devido a pouca abordagem específica nas OPMEs na literatura. Também foi descritiva em função das observações do autor, e por ser possível derivar hipóteses de ferramentas da teoria, para guiar o processo de busca das melhores práticas e ferramentas, fornecendo assim uma lista do que pode ser implantado (HAIR, JR et al, 2005). Utilizou-se dos meios bibliográficos, documentais e pesquisa de campo, com observação do participante e entrevistas.
Os resultados apresentados serão de caráter predominantemente qualitativo, tendo em vista o objetivo geral do estudo.
Serão pesquisadas as ferramentas bibliograficamente, levando-se em consideração as particularidades dos hospitais públicos em documentos legais, além de levar em consideração os documentos da instituição onde foram coletados dados de forma pessoal, através da observação, prática e entrevistas.
Ao final, pretende-se criar um pequeno manual de consulta a ferramentas e métodos de gestão de estoque que podem auxiliar na melhoria, e despertar o interesse na profissionalização da gestão exclusiva das OPMEs.
21
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Órteses Próteses e Materiais Especiais (OPME)
Primeiramente, para termos de forma clara o que será tratado neste trabalho, vamos às definições de Órteses, Próteses e Materiais Espaciais segundo o próprio Ministério da Saúde:
Órtese: peça ou aparelho que corrija, complemente, ou auxilie as funções de membros ou órgãos do corpo, sendo não ligadas ao ato cirúrgico. (Resolução Normativa da ANS – RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, publicada na seção 1, do DOU de 22 de outubro de 2013).
São exemplos de órteses: lentes de contato, joelheiras, marca-passos e bengalas. Portanto, as Órteses são componentes que apenas auxiliam no correto funcionamento de um órgão ou parte do corpo, elas não os substituem. Outra característica para defini-las é que a sua implantação ou remoção não requer ato cirúrgico.
Prótese: peça ou aparelho que substitui membros ou órgãos do corpo. Engloba qualquer material permanente ou transitório que faça a função de forma total ou parcial de um membro, órgão ou tecido (Resolução Normativa da ANS – RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, publicada na seção 1, do DOU de 22 de outubro de 2013).
São exemplos de próteses: Perna mecânica, prótese mamária de silicone e stents (pequeno dispositivo que substitui parcialmente os tecidos de artérias).
Então, diferentemente das órteses, as próteses não auxiliam no funcionamento, mas sim, substitui parcial ou totalmente, ainda que de forma temporária, um órgão ou tecido do corpo humano.
Materiais Especiais: qualquer material ou dispositivo de uso individual que auxilie em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e que não se possam classificar como órtese ou prótese, podendo sofrer reprocessamento, conforme regras determinadas pela ANVISA (Resolução Normativa da ANS – RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, publicada na seção 1, do DOU de 22 de outubro de 2013).
São exemplos de materiais especiais: cateteres diagnósticos, fios-guia e introdutores hospitalares.
22 Basicamente, os materiais especiais são os materiais não comuns que não se enquadram como órtese ou prótese, e são utilizados de forma a auxiliar procedimento diagnóstico ou terapêutico, como o cateterismo cardíaco.
Por serem palavras de definição pré-estabelecida, não há muito o que se dizer de divergências de conceitos, uma vez que é o próprio órgão máximo de administração da saúde quem os define.
4.2 Hospital de Ensino
Outro ponto bastante relevante para o desenvolvimento do trabalho é conceituar os hospitais de ensino.
Segundo Médici (2001), um hospital universitário se caracteriza por ser um prolongamento de um estabelecimento de ensino em saúde, normalmente uma faculdade de medicina; por fornecer treinamento universitário na área de saúde; por ser reconhecido oficialmente como hospital de ensino, estando submetido à supervisão das autoridades competentes e por propiciar atendimento médico de maior complexidade.
A portaria interministerial MEC/MS nº 285, de 24 de março de 2015, também define, em seu artigo 2º, inciso I:
Hospitais de Ensino (HE): estabelecimentos de saúde que pertencem ou são conveniados a uma Instituição de Ensino Superior (IES), pública ou privada, que sirvam de campo para a prática de atividades de ensino na área da saúde e que sejam certificados conforme o estabelecido nesta Portaria.
O Ministério da Saúde, em seu site oficial complementa:
Esses hospitais se caracterizam por serem unidades de referência em procedimentos de maior densidade tecnológica (complexidade), são centros de formação, ensino e atuação de importantes especialidades de saúde, em especial dos profissionais médicos especialistas e contribuem nos processos de inovação assistencial e incorporação tecnológica em saúde.4
Além de complementar a definição de hospital de ensino, o ministério da saúde define os objetivos dessas organizações.
Todas as definições se adequam ao objeto de estudo aqui analisado.
4 Disponível em http://www.saude.gov.br/atencao-especializada-e-hospitalar/assistencia-hospitalar/programa-interministerial-de-certificacao-de-hospitais-de-ensino. Acessado em 19/06/2019.
23 4.3 Gestão de Estoque
Por Gestão de Estoque entende-se como a maneira de responder de forma eficiente questões como: quando pedir, quanto pedir e quanto manter em estoques de segurança (WANKE, 2012, apud NAMIT; CHEN, 1999; SILVA, 2009).
Chiavenato (2005, p. 38) complementa dizendo que a Administração de Materiais, que engloba a gestão de estoques, “consiste em ter os materiais necessários na quantidade certa, no local certo e no tempo certo à disposição dos órgãos que compõem o processo produtivo da empresa.”
Esses dois conceitos acabam englobando diversas tarefas da logística, como compras, armazenagem e distribuição.
Este trabalho ir-se-á focar especificamente na gestão das OPMEs do momento de se prever a demanda até antes da distribuição aos clientes, como as clínicas e centros cirúrgicos.
Todas essas definições de Gestão do Estoque são bem aceitas pela literatura, visto que não há muita controvérsia do que significaria esse termo. A diferença das definições de Gestão de Estoque apresentadas, para a que será estudada neste trabalho, se é que existe essa diferença, é que trataremos de um momento específico no processo do gerenciamento da cadeia de suprimento. Como foi dito, focaremos na administração dos materiais a partir da previsão da sua demanda até antes do seu uso.
4.4 Breve histórico da evolução logística
Dadas as definições dos principais termos deste trabalho, vale buscarmos a origem da necessidade de se controlar material, a evolução logística ao longo dos anos, o porquê das OPMEs terem se destacado dos demais produtos médico-hospitalares e a sua relação com o avanço da logística e da tecnologia na medicina.
Ballou (2015) divide a história da logística em três fases: antes de 1950; entre 1950 e 1970; e a partir de 1970.
Apesar de haver relatos históricos de que a logística começou a ser vista como um assunto de estudos ainda no império Persa de Xerxes, até 1950 Ballou (2015, p. 28) chama de “estado de dormência” o campo da logística, afirmando inexistir filosofias sobre o tema.
O período entre 1950 e 1970 é dito por Ballou (2015) como um período de desenvolvimento, onde começava a desencadear a teoria e a prática logística.
24 Diversas condições sociais do período, como o aumento da complexidade entre demanda e consumo, impulsionaram o desenvolvimento da logística (BALLOU, 2015).
A partir de 1970, com os princípios básicos da logística já estabelecidos e em prática, já foi possível colher algum benefício (BALLOU, 2015).
Durante a pesquisa para a confecção deste trabalho, não foi possível encontrar autor que afirmasse quando o termo OPME apareceu pela primeira vez; e quando passou a ser visto como uma classe de materiais que mereciam ser destacados dos insumos comuns (até hoje muitos hospitais não fazem diferenciação das OPMEs com os insumos regulares na gestão de material)5. Porém muitas das OPMEs são materiais de alta complexidade e que requerem alta sofisticação tecnológica, sendo possível assim, compreender o seu desenvolvimento como uma classe independente paralelo ao avanço tecnológico da medicina.
4.5 Algumas características das OPMEs
Geralmente, as OPMEs utilizadas em procedimentos cirúrgicos e intervencionistas são as mais complicadas de se gerir. Muitas delas apresentam características que variam de acordo com o paciente, e em grandes quantidades. Além disso apresentam elevado custo e baixo giro de estoque. Por isso, a maioria dessas OPMEs são adquiridas em Regime de Consignação (BARBIERI; MACHLINE, 2017).
A aquisição em Regime de Consignação se faz mediante contrato, no caso das compras públicas, deve vir especificada previamente em edital. Ela consiste em pagar pelo material somente após o seu uso. Também pode abranger recebê-lo somente no momento da sua necessidade, funcionando assim o estoque desses materiais em just-in-time. Segundo Ballou (2015, p. 226) “a ideia do just-in-time é suprir produtos para linha de produção, depósito ou cliente apenas quando eles são necessários”. Isso além de ajudar a reduzir os custos com estoque, acaba sendo necessário para materiais cuja quantidade e complexidade fazem com que seja praticamente inviável que o almoxarifado receba tudo, para durante a cirurgia usar apenas 5 ou 10% do que foi entregue e o restante ser devolvido. É o caso das cirurgias ortopédicas e neurocirurgias. Quando as empresas costumam trazer para a hora da cirurgia, ou com uma antecedência mínima necessária para a esterilização no hospital, caixas e mais caixas de placas e parafusos para colocar à disposição da equipe médica, que somente
5 Informação coletada ao longo dos nove anos de observação de campo do autor, com participações em congressos e cursos junto a outras unidades hospitalares.
25 na hora do procedimento terá a certeza de quais medidas irão utilizar. Não seria eficiente nem razoável manter placas e parafusos em estoque sem ter a certeza da sua utilidade futura.
O conceito do just-in-time também está relacionado ao avanço das formas de controle de estoque, onde a informação substitui o estoque (BALLOU, 2015). Como disse Santos (2001) que a informação é o insumo mais valioso que se pode produzir.
Assim como os estudos sobre as OPMEs, a compra em regime de consignação no serviço público é algo recente e pouco abordado. Não há legislação específica que trate das compras em consignação, prevalecendo orientações internas dos órgãos que a fazem, como portarias e resoluções.
No hospital universitário estudado, um dos maiores do Estado do Rio de Janeiro, vinculado à Universidade Estadual, esse tipo de compra se faz presente há alguns anos, e quando exposto a outros órgãos, notou-se certa surpresa e interesse dos mesmos em prosseguir com esse tipo de aquisição.
A compra em Consignação é importante porque evita que o produto seja adquirido sem que se tenha a certeza de que ele será usado, reduzindo desperdícios e os custos. Evita-se também que a despesa financeira ocorra no momento do recebimento do material, uma vez que os produtos nesse regime são entregues com notas fiscais de simples remessa, dando maior tempo para o serviço público pagar pelo produto, o que se faz muito importante nos setores financeiros dos hospitais.
4.6 Ferramentas da gestão de estoque
A partir daqui apresentar-se-á as principais ferramentas de controle de estoque tidas na literatura.
4.6.1 Estoque de Segurança
Em um hospital, ter estoque de segurança é fundamental, uma vez que a segurança de que estamos falando é a própria segurança dos profissionais de saúde e dos pacientes. Um hospital não produz produtos acabados para venda. Ele produz serviços (FRANCO, 2003). Num hospital público de ensino, onde não se visa o lucro, a preocupação com os estoques deve ser redobrada, pois se está lidando com vidas, não com a redução ou aumento de lucro em vendas.
26 Barbieri e Machline (2017) definem estoque de segurança como a quantidade de material que vai além do estoque normal de atendimento da demanda que serve para reduzir o risco de falta, em decorrência de aumento imprevisto da demanda, possíveis atrasos na entrega dos fornecedores ou algum outro evento não calculado.
Já Chiavenato (2005, p. 69, apud LAUGENI et al, 2005) utiliza uma definição mais técnica, dizendo que “sua função é proteger o sistema produtivo quando a demanda (D) e o tempo de reposição (L) variam ao longo do tempo”.
Na verdade a definição de Barbieri e Machline é uma explicação das consequências da utilizada por Chiavenato.
O que faz um estoque flutuar é a mudança da demanda e/ou do tempo de reposição (CHIAVENATO, 2005).
A presença de um estoque de segurança se faz imprescindível numa unidade hospitalar, uma vez que a demanda pode sofrer grandes variações por fatores externos (grandes surtos de epidemias, ocasiões de maior ocorrência de acidentes, flutuação da qualidade de vida da população, etc.), e o tempo de reposição dificilmente é constante tratando-se de OPMEs, visto que a sua maioria são produtos importados que dependam de liberações fiscais, e pelo fato de nem mesmo as empresas distribuidoras possuírem grandes estoques desses produtos.
Em observação de campo no hospital universitário referência para este trabalho, ao longo dos últimos anos, a maioria dos fornecedores não conseguiram cumprir com os prazos de entrega das OPMEs, seja por motivo de aumento da procura no mercado, ou pela demora na importação dos produtos.
Para determinar o ponto exato do estoque de segurança de um determinado item, deve-se considerar o nível de serviço pretendido pela instituição, além do desvio padrão da demanda (BARBIERI; MACHLINE, 2017).
Dessa forma, a fórmula para o cálculo do Estoque de Segurança (ES) ficaria assim:
Em que: = Estoque de Segurança;
= fator de segurança, conforme o nível de atendimento pretendido; = desvio padrão da demanda
27 Nível de serviço (em %) Fator de segurança (k ) Nível de serviço (em %) Fator de segurança (k )
50,0 0,000 97,7 2,000 60,0 0,255 98,0 2,050 70,0 0,675 98,5 2,170 80,0 0,845 99,0 2,325 84,1 1,000 99,4 2,510 90,0 1,285 99,5 2,575 93,0 1,475 99,7 2,750 95,0 1,645 99,8 3,000 97,5 1,960 99,9 3,090
Para os materiais tidos como OPMEs, é prudente que se adote um nível de serviço muito próximo a 100%.
A Tabela 1 apresenta os valores de para os determinados níveis de segurança.
Fonte: adaptada de Barbieri e Machline, 2017
4.6.2 Previsão da Demanda
Uma das maiores dificuldades observadas no funcionamento de um hospital público de ensino é em se prever uma demanda para a aquisição de material e consequentemente organizar o dimensionamento do estoque.
No hospital universitário observado em campo, a previsão da demanda das OPMEs fica a cargo do corpo médico, geralmente os coordenadores de clínica, que informam ao setor de controle de OPMEs a quantidade necessária para o atendimento anual, cada qual para a sua especialidade, visando-se abrir uma licitação.
Acontece que a atual forma de se prever a demanda nesse hospital gera um dilema que foge ao objeto de estudo desse trabalho que é em quem está essa responsabilidade de prever a demanda. Por um lado, o responsável pela demanda deveria ser o gestor das aquisições, alguém com a expertise no assunto, que conheça os métodos e as técnicas de previsão sugeridas no campo acadêmico; por outro lado, o médico chefe da especialidade é quem conhece melhor a agenda clínica, está mais ciente das projeções futuras - como a realização de projetos de pesquisa e ensino que aumentem a demanda - e é quem conhece detalhadamente as suas rotinas de atendimento. Por isso quem hoje envia a previsão de consumo ao setor de aquisições de OPME é a própria clínica solicitante.
28 Porém, foi observado também que essa forma de prever a demanda muitas vezes não está baseada nos métodos propícios para tal, sendo feito de forma discricionária ou propensa a erros de previsão. Geralmente a previsão é sempre a mesma para cada período, não se levando em consideração o consumo real observado. Essa forma praticada de previsão de demanda, se tentada relacionar com algum método existente, chegaria próximo ao método Delphi, que segundo Barbieri e Machline (2017, p. 61):
Método baseado em opiniões de especialistas mantidos em anonimato entre si, com o objetivo de obter um consenso a respeito de algum assunto complexo. Os resultados das opiniões são consolidados e devolvidos aos especialistas que poderão revisar suas opiniões ou confirmá-las.
Porém, sem o anonimato, sem tentativa de consenso e com, no máximo, uma devolução feita por parte do setor de aquisições para que o médico revise ou confirme a previsão quando feita alguma observação relevante.
Vale aqui ressaltar que a previsão feita pelo médico solicitante do material não é soberana, passando pelo crivo de uma comissão de compras formada por uma equipe da Direção Geral, ou mesmo pela análise do próprio diretor do hospital. Mas dificilmente essa segunda análise também está pautada em ferramentas de previsão, e normalmente ela passa como solicitada inicialmente.
É claro que a função do professor médico num hospital universitário é de ensinar aos alunos e residentes, fazer atendimentos, propor e participar de projetos de pesquisa, e quando investidos em funções de gerencia ou coordenação, praticar os atos administrativos equivalentes. Este trabalho não visa julgar os métodos adotados pelas instituições de previsão de demanda, mas elucidar a forma de fazê-la, buscando chamar a atenção para o campo mais técnico e profissional.
Uma previsão de demanda correta evita desperdícios materiais, financeiros e de mão de obra, além de contribuir para o melhor atendimento garantindo-se a segurança do profissional de saúde e do paciente. Ainda quanto a se evitar o desperdício financeiro, uma análise correta da previsão da demanda de uma determinada classe de produtos médico-hospitalares como as OPMEs libera orçamento para poder ser realocado em outras despesas do hospital, como medicamentos, alimentos, equipamentos, obras, etc.
29 4.6.3 Tipos de Demanda
Segundo Ballou (2015, p. 209) “dividir o estoque em classes ou tipos facilita o controle do mesmo.” Ele continua dizendo que classificar os estoques segundo a natureza da sua demanda é uma das melhores maneiras de fazê-lo.
Das naturezas apresentadas na obra de Ballou, aquela que parece se aproximar mais da realidade de um hospital para as OPMEs é a Demanda Irregular. Ballou (2015, p. 209) diz que “alguns produtos têm comportamento tão irregular que a projeção de suas vendas é muito difícil.” No caso dos hospitais, não são as projeções de vendas que são difíceis, mas as projeções de cirurgias e procedimentos. Claro que há uma previsão de cirurgias e procedimentos a serem realizados em um hospital, isso pode ser projetado pelos métodos de previsão que serão vistos a seguir. Mas além de todas as questões complexas que envolvem as OPMEs, como a dificuldade de importação e rápido abastecimento, também lida-se com a dependência de outros fatores para que as OPMEs possam ser demandadas. Um exemplo prático do dia a dia de um hospital é quando têm-se os materiais solicitados, mas não se tem a sala do centro cirúrgico disponível; o equipamento que auxilia o procedimento funcionando corretamente; a disponibilidade de médicos e residentes para realizar a cirurgia; enfim, diversas questões alheias ao abastecimento das OPMEs. Infelizmente, foi observado que isso é realidade na maioria dos hospitais públicos. Pode-se citar ainda as questões burocráticas e legais, que por vezes atrasam o rápido abastecimento de material, como a necessidade de abrir processo licitatório para a aquisição de qualquer produto (exceto os casos previstos em lei), o impedimento de receber adiantamentos antes da assinatura do contrato, dentre outros problemas inerentes ao serviço público.
Todos esses fatores podem alterar a previsão da demanda das OPMEs, ainda que elas estivessem disponíveis para uso caso todas as circunstâncias estivessem disponíveis. Dependendo do método de previsão adotado, elas poderiam influenciar na decisão de compra.
4.6.4 Modelos e Métodos de Previsão
Para Barbieri e Machline (2017, p. 60):
O processo de previsão, para ser útil como instrumento de planejamento, deve ser realizado de modo consistente, daí a importância de fazê-lo segundo um modelo de previsão. Qualquer modelo de previsão sempre irá contemplar os seguintes componentes de modo inter-relacionados: informações, hipóteses sobre o futuro, método de previsão, interpretação, uso e avaliação, [...]
30 A Figura 1 ilustra o que foi dito acima.
Figura 1- Modelo Genérico de Previsão de Demanda
Fonte: adaptado de Barbieri e Machline, 2017.
Ainda segundo Barbieri e Machline (2017), existem duas hipóteses para prever a demanda futura: a hipótese de projeção, que prevê para o futuro a mesma projeção avistada no passado; e a hipótese de que a demanda futura não terá influência da demanda passada por questões que ultrapassam as ações da própria instituição.
Quanto ao método, Barbieri e Machline (2017) seguem listando alguns como o Método Ingênuo, que se baseia em projeções simples, como prever que a previsão do ano seguinte será a mesma do ano passado; o Júri de Opiniões, onde a projeção se baseia na experiência dos gestores, decidida de forma grupal; Métodos Baseados em Séries Temporais, este associando períodos de tempo uniforme, considerando que o comportamento da demanda observado no passado irá se repetir no futuro. Este último método identifica esse comportamento da demanda e projeta-a para os períodos futuros (BARBIERI; MACHLINE, 2017).
Chiavenato (2005) classifica os métodos de previsão da demanda, que ele também chama de previsão do consumo, em método do consumo do último período (semelhante ao método ingênuo de Barbieri e Machline), método da média móvel e método da média móvel ponderada. Estes dois últimos estão em Barbieri e Machline como a derivação do método baseado em séries temporais.
4.5.4.1 Média Móvel Aritmética
O método da média móvel consiste em calcular a previsão do próximo período “[...] a partir das médias de consumo dos períodos anteriores” (CHIAVENATO, 2005, p. 74).
Faz-se assim, uma média aritmética dos consumos dos períodos anteriores. A vantagem desse método está na facilidade e simplicidade do cálculo (CHIAVENATO, 2005). A desvantagem está em se considerar períodos bem mais antigos da mesma forma com períodos atuais, influenciando o resultado previsto de forma desatualizada. Barbieri e
31 Machline (2017) ainda completam dizendo que é razoável considerar que os dados mais recentes tragam informações mais precisas sobre o futuro do que os mais distantes. E diz ser este um bom método para a introdução da previsão de demanda numa organização que está começando ainda a adotar métodos de controle.
Tabela 2 - Previsão de Consumo pelo Método da Média Móvel
Ano Consumo 2014 5.000 2015 4.000 2016 3.500 2017 2.000 2018 1.000
Média = acumulado/n° anos
Previsto 2019 3.100
Fonte: elaborada pelo autor.
Outra desvantagem do método é não considerar períodos irregulares na sua previsão. Como seria no caso de uma previsão utilizando-se esse método no hospital estadual objeto do estudo, que durante as graves crises financeiras dos anos 2015 a 2018 teve o consumo de materiais bem abaixo da sua capacidade. Devido à suspensão de atendimentos ocorrida pela falta de salários dos prestadores de serviço e pela falta de material hospitalar ouve à limitação de recursos financeiros para a aquisição.
4.6.4.2 Média Móvel Ponderada
O Método da Média Móvel Ponderada é uma variação do método anterior, porém os períodos mais recentes recebem um peso maior que os mais antigos (CHIAVENATO, 2005).
32
Tabela 3 - Previsão de Consumo pelo Método da Média Móvel Ponderada
Ano Consumo Peso Resultado
2014 5.000 1 5000
2015 4.000 2 8000
2016 3.500 3 10500
2017 2.000 4 8000
2018 1.000 5 5000
Média Ponderada = ∑(Consumo×Peso) / ∑Pesos
Previsto 2019 2.433,33
Fonte: elaborada pelo autor
4.6.4.3 Método da Média Suavizada Exponencialmente ou Média com Suavização Exponencial
Como descrevem Barbieri e Machline (2017, p. 66) “[...] consiste em uma média ponderada da demanda dos períodos passados, segundo uma estrutura de ponderação cujos pesos decrescem exponencialmente com a idade dos dados.”
Ballou (2015) diz que essa é uma técnica muito empregada por conta de sua facilidade em ser usada, além de necessitar de relativamente poucos dados acumulados.
Isso porque para se calcular a previsão da demanda futura, basta ter a previsão e o consumo real do período passado.
A fórmula básica da média suavizada exponencialmente é:
Pt = α.Dt-1 + (1-α).Pt-1
Em que:
Pt = previsão do período;
Dt-1 = demanda real do período anterior; Pt-1 = previsão anterior
33
Mês
Demanda (em unidades)
Previsão (α = 0,2)
Março
70
Abril
75
70
Maio
65
0,2 (75) + 0,8 (70) = 71
Junho
80
0,2 (65) + 0,8 (71) = 69,8
Julho
78
0,2 (80) + 0,8 (69,8) = 71,8
Agosto
71
0,2 (78) + 0,8 (71,8) = 73
Setembro
55
0,2 (71) + o,8 (73) = 72,6
Outubro
0,2 (55) + 0,8 (72,6) = 69,1
Ballou (2015, p. 216) explica bem o α ao dizer que “o valor α é chamado de constante de suavização exponencial. Na prática, α tem geralmente um valor entre 0,1 e 0,3.”
Já Barbieri e Machline (2017) ao referirem-se ao α dizem que o mesmo também é chamado de coeficiente de alisamento exponencial, e dizem que ele pode possuir valor entre 0 e 1 (0 < α < 1), o que não exclui o dito por Ballou.
Observamos que tanto na obra de Ballou, quanto na de Barbieri e Machline, o α foi adotado com o valor de 0,2, sem grandes aprofundamentos na chegada a este valor, citando-se apenas que é normalmente o valor empregado. Assim, temos a Tabela 4 e a Figura e que detalham o funcionamento deste método de previsão da demanda.
Fonte: adaptada de BARBIERI; MACHLINE, 2017.
Fonte: adaptada de Barbieri e Machline, 2017. 𝛼(1 − 𝛼)4
𝛼(1 − 𝛼)5 𝛼(1 − 𝛼)3
𝛼(1 − 𝛼)2 𝛼(1 − 𝛼)
Figura 2 - Sistema de Ponderação Exponencial
34 Além de ter como vantagem o fato de ser um método fácil, que se exige pouca informação e de representar de forma mais consistente as tendências da demanda, o α deste método possui uma relação inversa com o número de períodos usado no método da média móvel aritmética visto anteriormente. Como o método da média móvel foi o mais indicado por Barbieri e Machline (2017), é interessante ter essa relação para uma futura mudança de método de previsão, quando do maior amadurecimento da organização. A relação, como mostrado em Barbieri e Machline (2017) é a seguinte:
2 e 2
4.6.4.4 Método da Regressão Linear Simples
Para que o objetivo deste trabalho que é identificar quais as práticas e ferramentas mais adequadas para um controle de estoque de OPME mais eficiente num hospital público de ensino não seja perdido, manteremos o intuito de apresentar as ferramentas mostrando suas utilidades, sem se ater muito na resolução matemática de como se chegou ao cálculo das ferramentas, posto que o gestor não precisará entender com precisão o processo matemático, mas sim, como ele funciona e como poderá ajudar num controle mais preciso e eficiente.
Visto isso, nos limitaremos em dizer que o método da regressão linear simples, conforme Barbieri e Machline (2017), obtém a previsão por uma equação matemática que correlaciona a demanda a períodos de série temporal.
Essa equação final é obtida através do sistema de equações que segue abaixo, derivadas do uso do método dos mínimos quadrados, tendo como referência a reta e a curva da demanda e da tendência obtida no plano cartesiano:
{ ( ) ( ( ) 2)
Em que: = demanda;
= número de períodos da série temporal; = período da série
35 Tais equações ficarão de mais fácil entendimento a partir do exemplo da Tabela 5 a seguir:
Tabela 5 - Exemplo de Regressão Linear
Mês x y xy x2 Jan 1 35 35 1 Fev 2 45 90 4 Mar 3 32 96 9 Abr 4 51 204 16 Mai 5 47 235 25 Jun 6 65 390 36 ∑ 21 275 1.050 91
Fonte: adaptado de BARBIERI; MACHLINE, 2017.
Analisando a tabela, fazendo as substituições de valores no sistema de equações e resolvendo o sistema, chegaríamos à equação:
A partir daí para saber a previsão da demanda bastaria substituir o valor de pelo período que se quer achar.
Um grande problema desse método de previsão é que, depois que se chega à equação, as previsões futuras serão sempre crescentes, sendo necessário estar acompanhando a cada mudança de demanda refazendo os cálculos da equação.
Simplificando, a equação matemática utilizada é , em que se faz o uso do plano cartesiano, como mostra a figura 3, em que x representa o número de períodos da série temporal a ser considerado e y representa os valores da demanda (BARBIERI; MACHLINE, 2017).
36
Figura 3 - Parâmetros de Regressão Linear: Relação entre Demanda e Períodos da Série Temporal
Fonte: adaptada de Barbieri e Machline, 2017.
4.6.5 Classificação ABC
A classificação ABC é um princípio também conhecido como Curva de Pareto, que visa classificar os diversos produtos de uma empresa a fim de separá-los para a tomada de decisão e fazer um controle de estoque personalizado para cada tipo de material.
Chiavenato (2005, p. 79) explica o princípio da classificação ABC dizendo: “a maior parte do investimento em materiais está concentrada em um pequeno número de itens.”
Essa proporção, como observou Pareto em 1897 num outro contexto que não o de material nas empresas, se dá de 80 para 20. Que significa que 80% do valor monetário dos estoques está para 20% do total de itens. Apesar do italiano Vilfredo Pareto ter feito esse estudo analisando o percentual de renda e a população, essa mesma tese mostrou aplicabilidade no campo da administração de empresas.
As OPMEs são materiais tidos como materiais de alta complexidade e de alto custo, por isso se distinguem dos demais materiais médico-hospitalares. Sendo assim, é prudente que se faça o levantamento dos custos dos materiais nos estoque hospitalares para constatar que a grande maioria das OPMEs vão se figurar na classificação A da classificação de Pareto.
37
Figura 4 - Classificação ABC de Pareto
Fonte: Google imagens6
4.6.6 Classificação XYZ
Talvez mais importante que Pareto para as OPMEs seja a classificação XYZ de materiais.
Barbieri e Machline (2017, p. 52) definem o conceito da classificação XYZ:
A classificação XYZ tem como critério o grau de criticalidade ou imprescindibilidade do material para as atividades em que eles estarão sendo utilizados. Alguns materiais quando faltam, provocam a paralização de atividades essenciais e colocam em risco as pessoas, o ambiente e o patrimônio da organização.
A própria definição do que seria a classificação XYZ muito se relaciona com as características das OPMEs e das consequências de sua falta. Sendo mais característico das OPMEs o que seria classificado como classe Z, que são os mais críticos. Estes, são materiais de extrema importância para a organização e que não podem ser substituídos em um curto período de tempo, ou sequer conseguem ser substituídos (BARBIERI; MACHLINE, 2017).
6 Disponível em https://www.google.com/search?q=curva+de+pareto&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwielfTi55jj AhUTJrkGHRoTDg0Q_AUIECgB&biw=1366&bih=657#imgrc=M25WJBOVA0N0nM: Acessado em 02/07/2019.
38 Os itens classe Y são de média criticalidade. São vitais para a organização, mas conseguem ser substituídos mais facilmente que os classe Z (BARBIERI; MACHLINE, 2017).
Barbieri e Machline (2017) seguem definindo cada classe, afirmando que os materiais classe X são aqueles que podem faltar sem acarretar prejuízos ao funcionamento da empresa, não pelo fato de não serem importantes, mas pelo fato de poderem ser substituídos mais facilmente por materiais semelhantes e de fácil acesso.
Analisando as características das classes acima, e tendo visto o grau de importância e complexidade das OPMEs para um hospital de ensino de alta complexidade, pode-se presumir que a maioria das OPMEs estariam nas classificações Z e A das classificações XYZ e de Pareto, respectivamente.
Mas por que a maioria e não todas as OPMEs estariam nessas classificações? Quem deve definir se as OPMEs cadastradas numa unidade hospitalar serão todas elas tratadas como classe ZA são os gestores, analisando a sua própria realidade e de acordo com a estratégia do órgão para a gestão de material. Mas com base na análise de campo, é possível que nem todas as OPMEs sejam de alto custo e de alta criticalidade, considerando-se o critério da sua facilidade de substituição.
A maioria dos exemplos dessas OPMEs está nos Materiais Especiais. Os Materiais Especiais, como vimos no início deste trabalho, são materiais que auxiliam em procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ANS, 2013). Muitos possuem um custo pouco superior aos materiais comuns e são facilmente encontrados em diversos fornecedores de material hospitalar, como os fios-guias, introdutores, dentre outros.
Entretanto, a ausência de apenas um desses materiais especiais pode comprometer toda a segurança do paciente e do andamento da agenda de procedimentos e cirurgias, tendo em vista que na maioria das vezes o uso de um material especial acompanha o uso de uma Órtese ou Prótese.
Portanto, cabe ao gestor decidir de que maneira irá classificar as OPMEs. Se na sua totalidade ou se parcialmente.
Por outro lado, existem OPMEs que custam tão caro que seria uma imprudência enorme não dar a atenção de um material classe A para ele, como no caso de um Sistema de Suporte Circulatório ou Ventilatório Mecânico por Membrana Extracorpórea (ECMO), um material que pode custar até R$ 60.000,00 uma única unidade e que não existem muitas
39 Item
O item é vital para a atividade e para
organização?
O item pode ser adquirido facilmente? O item possui equivalentes especificados? Algum item equivalente é encontrado facilmente Classe
LMN Não Sim Sim Sim X
KLF Sim Sim Sim Sim X
RTC Sim Sim Não - Y
FGH Sim Não Não - Z
PLC Não Não Sim Não Y
empresas que o distribui, nem tecnologias semelhantes de fácil acesso, sendo assim um item de difícil substituição.
Para finalizar as classificações ABC e XYZ, seguem abaixo duas tabelas. A Tabela 6 é uma sugestão de classificação XYZ e a Tabela 7 é um exemplo de junção das duas classificações, norteando a tomada de decisão por ordem de prioridade dos materiais, sendo do tom mais escuro o mais crítico para o tom mais claro, menos crítico, ambas retirada de Barbieri e Machline (2017).
Fonte: adaptado de Barbieri e Machline, 2017.
Tabela 7 - Exemplo de Políticas de Atendimento das Classificações ABC e XYZ
Fonte: adaptado de Barbieri e Machline, 2017.
4.6.7 Reposição De Estoque
De acordo com Barbieri e Machline (2017), o processo de reposição de estoque deve responder a duas perguntas: quando repor os estoque? E, quanto repor a cada pedido?
40 N ív el de E st oque Tempo
Os fatores tempo (quando?) e quantidade (quanto?) são os balizadores de uma reposição eficiente e adequada, proporcionando segurança e pontualidade. Porém, não são fatores que dependam única e exclusivamente do gestor dos estoques, devendo-se assim avaliar as ferramentas e técnicas para promover um processo confiável de reposição de estoque.
4.6.7.1 Tipos De Materiais
De todos os tipos de itens listados por Barbieri e Machline (2017), será dado foco nos itens de demanda independente e dependentes, por se assemelhar mais com as rotinas de uso das OPMEs.
Barbieri e Machline (2017, p. 90) definem o que seriam os itens de demanda independentes: “os materiais de demanda independente são aqueles cujas demandas são geradas pelos serviços prestados aos pacientes [...]”. Para as OPMEs podemos citar os materiais utilizados em cateterismos cardíacos, angioplastias, revascularização do miocárdio, dentre outros procedimentos que são rotineiros e possuem um consumo regular, independente de outros tipos de material.
O gráfico de consumo para estes tipos de materiais é representado gráfico conhecido como dente de serra, com mostra a Figura 5.
Consumo do item
Lote encomendado
Fonte: adaptado de BARBIERI; MACHLINE, 2017.
Já os itens de demanda dependente, exemplificando no campo das OPMEs, como Barbieri e Machline (2017, p. 91) dizem “são os kits associados a procedimentos rotineiros ou programados, como cirurgias eletivas.” O que difere esses materiais de procedimentos
41 rotineiros aqui ditos, dos independentes rotineiros ditos acima é a necessidade, para estes, de que a equipe médica pré-estabeleça os materiais necessários e que eles sejam preparados com antecedência (BARBIERI; MACHLINE, 2017), normalmente um dia antes.
São exemplos de materiais dependentes nas OPMEs as placas e parafusos utilizados em cirurgias ortopédicas ou em cirurgias de coluna, em que a equipe médica pré-define de forma aproximada os tamanhos e tipos de materiais que deverão ser utilizados. Além disso, há uma preparação por parte das Centrais de Esterilização (CME) para disponibilizar estes itens no dia agendado da cirurgia. Diferentemente dos cateterismos, que independem de prévia avaliação específica dos materiais por parte da equipe médica, onde rotineiramente usa-se os mesmos materiais, variando apenas em modelos e tamanhos, mas que não requerem grande mobilização de outros setores.
A Figura 6 mostra o comportamento gráfico dos materiais dependentes. A diferença para o dente de serra é porque os materiais dependentes são consumidos de forma repentina, pois são solicitados apenas na quantidade necessária para atender àquela determinada demanda. Fica fácil de entender imaginando-se o caso dos materiais entregues em forma de consignação, que são utilizados e depois levados pelo fornecedor após o uso, não configurando em estoque.
Consumo do item Lote Encomendado
Fonte: adaptado de Barbieri e Machline, 2017.
Barbieri e Machline (2017, p. 91) dizem ainda que “alguns hospitais, em geral os de grande porte e os hospitais escola, utilizam esses dois tipos de materiais, porém os de demanda independente constituem a maioria.”
42 4.6.8 Ponto de pedido
O ponto de pedido, ou ponto de ressurgimento, ou ainda estoque mínimo, é o nível de estoque onde se deve encomendar novo pedido ao fornecedor (CHIAVENATO, 2005).
O cálculo do PP (ponto de pedido) se dá como segue em Barbieri e Machline (2017):
̅
Em que:
̅ = demanda média diária; = prazo de espera em dias; = Estoque de Segurança.
Nas compras públicas, geralmente a aquisição é feita para um período de um ano, com as entregas feitas mensalmente. Para isso, o consumo médio previsto é o total solicitado para um ano dividido pelos 12 meses do ano.
Acontece, porém, que ao longo da execução do contrato, pode haver mudanças no consumo do material por múltiplos fatores, principalmente tratando-se de OPME. Por isso, é importante acompanhar mês a mês o consumo do material para estar sempre atualizando o cálculo do PP. Ter um PP com exatidão, proporciona níveis agradáveis de estoque, segurança nos procedimentos médicos e liberação de orçamento para outras destinações.
A gestão de OPME no hospital que foi observado e serviu de base para este trabalho ainda é muito inicial. Não raro era a inexistência de pontos de pedidos específicos, sendo solicitada ao fornecedor a entrega do lote de compra (ou da parcela, como comumente é chamada no serviço público) já quando os estoques se encontravam em níveis críticos ou zerados.
43
L L
L = Prazo de Entrega PP = Ponto de Pedido Q = Lote Fixo ES = Estoque de Segurança
Q Q Q L PP ES Nível de Estoque Tempo
Fonte: adaptado de BARBIERI; MACHLINE, 2017.
4.6.9 Métodos De Controle De Estoques
4.6.9.1 Sistema de Duas Gavetas
Chiavenato (2005) é pontual ao afirmar que este é um dos métodos mais simples de controlar os estoques. Barbieri e Machline (2017) complementam dizendo que se trata de um sistema físico de reposição que é instalado e manuseado pelos responsáveis pelas movimentações. Ambos os autores concordam que se trata de um método utilizado para itens de baixo valor.
Funciona como a gestão por ponto de pedido e estoque de segurança, porém a separação entre o estoque para atender a demanda prevista e o estoque reserva acontece fisicamente, sendo dividida cada uma em duas porções. Acabando o material na primeira porção é o sinal para ser disparado o próximo pedido de material ao fornecedor. A demanda nesse período será atendida pela porção 2.
Por ser um método simples e utilizado para materiais de baixo valor, prosseguiremos para a próxima análise tendo em vista que as OPMEs exigem um método mais complexo e seguro.
44 4.6.9.2 Sistema dos Máximos-Mínimos
Para Chiavenato (2005, p. 83) esse sistema “é utilizado quando há muita dificuldade para determinar o consumo ou quando ocorre variação no tempo de reposição”. Este método parece atender mais as necessidades que a gestão das OPMEs exigem, não é mesmo?
Esse método consiste em estimar dois quantitativos de estoque: um estoque máximo e um estoque mínimo. Tudo isso em função de uma expectativa de consumo (CHIAVENATO, 2005).
O estoque mínimo é igual ao ponto de pedido de uma nova parcela de material, como vimos anteriormente.
Já o estoque máximo é o somatório do estoque mínimo com a reposição do lote de compra, ou a parcela mensal de material.
Esse é o sistema que representa a curva dente de serra, vista na F.
4.7 Algumas particularidades dos hospitais públicos de ensino
Vimos até aqui algumas ferramentas que podem ajudar e tornar a gestão de estoques de OPMEs um pouco mais profissional, pautada em estudos literários e acadêmicos. Essas ferramentas e técnicas de gestão podem muito bem ser aplicadas em qualquer unidade hospitalar, seja ela pública ou privada.
Porém, nos hospitais públicos, há inúmeras regras e legislações que devem ser observadas para que o gestor não incorra em alguma irregularidade e possa responder administrativamente e até penalmente pelos seus atos praticados em desacordo com as normas públicas. Não que os hospitais privados estejam isentos de seguir regras governamentais. Mas as regras às quais os hospitais públicos devem seguir afetam diretamente e em excesso se comparadas com as privadas na gestão do estoque.
A principal norma a que os hospitais públicos precisam seguir, que os hospitais particulares não precisam, é a necessidade de licitar para contratar com o particular (lei 8666/1993). Trata-se de uma lei federal que abrange todo órgão e empresa pública do país, seja ele federal, estadual ou municipal, como se pode verificar em seu Art. 1º, § único:
Subordinam-se ao regime desta Lei, além dos órgãos da administração direta, os fundos especiais, as autarquias, as fundações públicas, as empresas públicas, as sociedades de economia mista e demais entidades controladas direta ou indiretamente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios (BRASIL, 1993).
