©Revista Brasileira de Fisioterapia
AVALIAÇÃO DOS FATORES DE CO-MORBIDADE E SUA RELAÇÃO COM A
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Kawakami, L.,
1Martins, A. L. P.,l Jamami, M.
2e Costa, D.
21PPG-UFSCar, São Carlos, SP, Brasil
2Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Espirometria e Eletromiografia, UFSCar, São Carlos, SP, Brasil
Correspondência para: Luciana Kawakami, Rua Itália, 1688, Centro, CEP 14801-350,
Araraquara, SP, e-mail: lucianakawakami@bol.com.br
Recebido: 2611/2004-Aceito: 8112/2004
RESUMO
Contexto: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acarreta déficits físicos e funcionais, podendo influenciar na qualidade de vida dos pacientes, e os fatores de co-morbidade podem potencializá-los. Objetivos: Avaliar a existência de fatores de co-morbidade na qualidade de vida dos pneumopatas. Métodos: Foram aplicados dois questionários, de qualidade de vida Short-Form 36 e de co-morbidades, em 63 pacientes portadores de DPOC, detectada pela espirometria, e em 1 O voluntários sem problemas respiratórios (grupo-controle). Resultados: Constatou-se que os pacientes com DPOC apresentavam maior número de co-morbidades que os do grupo-controle. As doenças mais freqüentes encontradas foram a insônia e a hipertensão arterial sistêmica, sendo que a maioria dos pacientes com DPOC apresentava mais de uma co-morbidade (84%) e quanto maior o número de co-morbidades pior era a qualidade de vida. Conclusão: A co-morbidade é um fator relevante na qualidade de vida dos pacientes com DPOC.
Palavras-chave: co-morbidade, qualidade de vida, doença pulmonar obstrutiva crônica.
ABSTRACT
Evaluation of comorbidity factors and their relationship with quality of Iife among patients with chronic obstructive pulmonary disease
Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) causes functional and physical deficits, and may influence quality of life. Comorbidity factors may worsen such deficits. Objective: To evaluate the influence of comorbidity factors on quality of life among COPD patients. Method: The Short Form 36 quality-of-life questionnaire and a comorbidity questionnaire were applied to 63 COPD patients (detected by means of spirometry) and 1 O volunteers without respiratory problems (control group). Results: The COPD patients presented greater numbers of comorbidities than did the control group. The most prevalent diseases were insomnia and systemic arterial hypertension. Most COPD patients (84%) presented more than one comorbidity, and the greater the numbers of comorbidities were, the worse the qua1ity of life was. Conc1usion: Comorbidity is an important factor in the quality of life among COPD patients.
Key words: comorbidity, quality of life, chronic obstructive pulmonary disease.
INTRODUÇÃO
O termo qualidade de vida (QV) vem ganhando
propor-ções importantes nos meios científico e social nos últimos anos1
e sua definição é ampla, complexa, dinâmica e multidi-mensional.2· 3• 4
Atualmente, os questionários de qualidade de vida
(QQV) são os instrumentos utilizados para avaliar a QV, e
um dos tipos de QQV são os denominados genéricos, que
foram desenvolvidos para expressar, numericamente, os distúrbios da saúde percebidos do ponto de vista do paciente e permitem a comparação entre diversos tipos de doenças,
146 Kawakami, L. et al. Rev. bras. fisioter.
condições e populações, fornecendo, ainda, uma estimativa válida para alterações na saúde.5
O Short Form 36 (SF-36) é um questionário genérico freqüentemente aplicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ele foi desenvolvido em 1992, a partir do Medicai Outcomes Study, e está distribuído em oito domínios. Esse questionário é considerado o "padrão ouro" para os instrumentos genéricos em decorrência da imensa literatura de validação.6
Sabe-se que a DPOC pode estar relacionada às incapa-cidades no trabalho e nas atividades de vida diária (AVD)/ podendo influenciar na QV em razão dos déficits físicos e funcionais decorrentes da obstrução ao fluxo aéreo, e apesar de os valores espirométricos, principalmente o volume expira-tório forçado no primeiro segundo (VEF1), terem alta correla-ção com o prognóstico e a sobrevida dos pacientes, eles não indicam que a QV possa estar alterada.8
Os fatores determinantes da QV têm sido extensiva-mente estudados e alguns aspectos se apresentaram relevantes na QV dos pacientes portadores de DPOC, como a dispnéia.9 Outro fator, ainda pouco explorado, que pode influenciar na QV é a co-morbidade,9
• 10• 11• 12• 13• 14 uma condição que pode ocorrer freqüentemente em pacientes com DPOC. Van Manen
et a/.10 elaboraram um questionário sobre co-morbidades que
continha as 23 doenças mais comuns e aplicaram em 123 pacientes portadores de DPOC e, concomitantemente, avaliaram a QV por meio do SF-36. Os autores observaram que os fatores de co-morbidade são os melhores índices para avaliar a QV quando comparados a variáveis clínicas ou antropométricas, sendo que a presença de três ou mais fatores de co-morbidade apresentavam maior impacto na QV.
Pacientes com DPOC podem apresentar déficits físicos e funcionais que influenciam a QV e os fatores de co-morbi-dade podem potencializar esses prejuízos. A justificativa da realização deste estudo baseia-se na análise das doenças mais prevalentes associadas à DPOC, no número de co-morbidades associadas e em sua relação com a QV, por meio da aplicação do QQV genérico SF-36 para avaliar a percepção da saúde geral e o impacto que os fatores de co-morbidade exercem sobre a QV.
METODOLOGIA Sujeitos
Dentre os pacientes encaminhados ou em atendimento fisioterapêutico na Unidade Especial de Fisioterapia Respi-ratória da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) foram selecionados 118 com diagnóstico de DPOC, dos quais 63 compuseram a amostra final. Além desses, 1 O voluntários sem doenças respiratórias concordaram em participar deste estudo, constituindo o grupo-controle.
Os critérios para inclusão no grupo DPOC foram: idade acima de 40 anos, ex-fumantes ou não fumantes, diagnóstico
de DPOC, espirometria com VEF1 < 80% do previsto, VEF/ capacidade vital forçada (VEFJCVF) < 70% e estabilidade clínica por pelo menos três meses. E os critérios de inclusão dos voluntários foram: idade acima de 40 anos, sem história de doenças pulmonares prévias e espirometria com VEF1 > 80% e VEF/CVF > 70%.
Todos os indivíduos foram informados das caracte-rísticas do estudo e aceitaram participar das avaliações assinando um termo de consentimento, conforme determina a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos por meio do protocolo
nº 091 /2002.
As características antropométricas da amostra foram: 38 homens e 25 mulheres, com médias de idade de 68
±
9 anos, altura de 1 ,60±
0,8 m e peso de 64±
13 kg no grupo com DPOC, e 4 mulheres e 6 homens, com médias de altura de 1 ,60 ± 0,8 m, peso de 64 ± 13 kg e idade de 65 ± 8 anos no grupo-controle.A maioria dos pacientes DPOC (63,5%) estudou até o 1º grau, 9 ( 14%) eram analfabetos, 11 ( 17,5%) cursaram o ensino superior e 3 (5%) estudaram até o 2º grau, sendo que todos os indivíduos do grupo-controle haviam cursado até o 1º grau.
Procedimento
A espirometria foi realizada por meio de um espirômetro com sensor de fluxo, marca Vitalograph®, em uma sala clima-tizada e devidamente preparada. O equipamento era calibrado periodicamente e os testes foram realizados por apenas um examinador treinado e habilitado, com instruções e comando padronizado de voz, conforme normas preconizadas pelo I Consenso Brasileiro sobre Espirometria.15
O QQV utilizado foi o SF-36, o qual é composto por oito domínios:
• Capacidade funcional (CF)
• Limitações nos aspectos físicos de saúde (AF) • Limitações nos aspectos sociais (AS)
• Vitalidade, relativa à energia e fadiga (VI) • Aspectos relacionados à dor (AD)
• Saúde mental geral (SM) • Aspectos emocionais (AE) • Estado geral de saúde (ES)
Além disso, foi feita uma média das pontuações obtidas nos domínios, que corresponde à pontuação total (T), confor-me padronização desse questionário.
Cada um desses domínios apresenta uma escala, cuja pontuação varia de O a 100, sendo que O significa a pior e 100 a melhor pontuação.16
O questionário para avaliação dos fatores de co-morbidade foi baseado na listagem das 23 doenças mais freqüentes descritas por Van Manen et a/.10• 11
Análise dos Dados
Os dados foram expressos em média e desvio-padrão. Para a avaliação das diferenças entre os grupos foi utilizado inicialmente o teste de Levene para verificação da homogeneidade das variáveis da amostra. Quando houve homogeneidade foi aplicado o teste paramétrica de análise de variância (ANOVA) e, ao encontrar diferenças significativas, foi aplicado o teste post hoc de Duncan, para ordenação dos dados obtidos. Quando não foi constatada homogeneidade nas variáveis foi aplicado o teste não paramétrica de Kruskal-Wallis (KW) e quando foram detectadas diferenças significativas foi aplicado o teste post hoc de Newman-Keuls para ordenar os dados. Foi aplicado o teste t de Student para comparar o grupo-controle e os pacientes com DPOC. Para todos esses testes considerou-se significativo p < 0,05.
RESULTADOS
As análises dos fatores de co-morbidade foram realizadas para o grupo-controle (GC) e para os pacientes com DPOC, divididos em: verificação dos tipos de doenças presentes nos indivíduos, número de indivíduos com e sem co-morbidades e sua relação com o QQV SF-36.
Cinqüenta e três pacientes com DPOC (84%) e cinco voluntários do GC (50%) apresentaram uma ou mais co-morbidades. As doenças mais comuns relatadas pelos indivíduos constam da Tabela 1.
Como pode ser observado pelos dados da Tabela 1, as 4 doenças mais freqüentemente mencionadas foram: a insônia, por 24 pacientes com DPOC e 3 voluntários do GC, a hipertensão arterial sistêmica, por 19 pacientes portadores de DPOC e 2 voluntários do GC, a gastrite, por 17 pacientes com DPOC e 2 voluntários do GC, e as doenças do sistema musculoesquelético, por 16 pacientes com DPOC e 3 voluntários do GC.
O grupo de pacientes com DPOC apresentou média de co-morbidades por indivíduo (2,6
±
I ,9) significativamente maior (teste t de Student, p < 0,05) do que os indivíduos do GC (1 ,3 ± 1 ,5), com 16% dos pacientes portadores de DPOC e 50% dos voluntários sem relato de co-morbidades, e 17pacientes com DPOC (27%) com 3 ou 4 co-morbidades, como observado na Tabela 2.
Quanto ao QQV SF-36, alguns domínios apresentaram diferenças estatisticamente significativas, observando-se que, quanto maior o número de co-morbidades associadas à DPOC, menor a pontuação do SF-36 e pior a QV desses pacientes. De modo geral, os voluntários do GC relataram maior pontuação que os pacientes com DPOC.
Observou-se também diferença significativa para os domínios CF, ES, VI, SM e T, sendo que, conforme dados da Tabela 3, sempre os indivíduos do GC apresentavam maior pontuação, segundo ordenação realizada pelos testes de Newman-Keuls e Duncan mostrados na Tabela 4.
DISCUSSÃO
O termo QV é uma denominação ampla, multidimensional e dependente de inúmeros fatores. Para a Organização Mundial da Saúde, a definição de QV é: "a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações".17
Dentre muitos fatores que envolvem a QV, sobretudo de pacientes com DPOC, situam-se os fatores de co-morbidade, objeto principal deste estudo. A presença de co-morbidades associadas à DPOC tem sido avaliada conjuntamente com parâmetros funcionais e indicadores de QV (QQV). Nossos resultados indicam que os pacientes com DPOC apresentaram mais co-morbidades que os indivíduos normais e estes resultados estão de acordo com Van Manen et ai., 11 os quais observaram que os pacientes
com DPOC apresentavam de 10% a 12% mais co-morbidades que os indivíduos normais.
A maioria dos nossos pacientes com DPOC apresentou pelo menos uma co-morbidade, enquanto apenas 16% não relataram nenhuma co-morbidade e 46% apresentaram mais de 3 co-morbidades, o que também está de acordo com os resultados de Ferrer et af.9 Todavia, o dimensionamento desse aspecto necessita de mais estudos, pois num trabalho realizado por Wijnhoven et a/.13 não foi constatada a presença dos
fatores de co-morbidade em quase metade ( 46,6%) dos pacientes com DPOC.
Tabela 1. Co-morbidades mais freqüentes nos pacientes com DPOC e voluntários do grupo-controle (GC) em número absoluto.
Co-morbidades DPOC GC
Hipertensão arterial sistêmica 19 2
Gastrite 17 2
148 Kawakami, L. et al. Rev. bras. fisioter.
Tabela 2. Número de co-morbidades dos indivíduos dos grupos DPOC e controle (GC) em número absoluto e em porcentagem (%).
Número de co-morbidades DPOC GC
n (%) n (%)
o
10 (16%) 5 (50%) 12 (19%)o
2 12 (19%) 3 (30%) 3-4 17 (27%) 2 (20%) 5 ou mais 12 (19%)o
Tabela 3. Médias e desvios-padrão dos domínios do Short Form 36 (SF-36) entre GC e subdivisão de co-morbidades do grupo com DPOC.
Domínios
o
1 2 3-4 Sou+ Testes pCF 89 ±6 67 ± 26 63 ± 18 51± 31 49 ±25 52 ±22 KW
*
AF 81 ±29 58 ±40 69 ± 39 38 ±47 47 ± 38 56 ±47 A NS AD 84± 18 80 ± 32 76 ±23 73 ± 35 72 ±27 85 ± 115 KW NS ES 76 ± 35 74 ± 16 75 ±20 62 ± 21 51± 23 48 ±27 A*
VI 79 ± 12 74 ±23 63 ± 26 57± 34 48 ±24 52± 25 A*
AS 84 ±22 78 ± 26 88 ± 19 60 ± 36 63 ± 31 65 ± 29 KW NS AE 83 ± 31 77 ± 39 83 ± 33 50 ±46 57 ±44 56± 39 KW NS SM 87 ± 15 69 ± 22 81 ± 21 55± 35 61 ±23 56± 30 A*
Total 83 ±9 72±21 75 ± 13 56 ±26 56 ±17 59 ±24 KW*
CF = capacidade funcional, AF = aspectos físicos, AO = aspectos relacionados à dor, ES = estado geral de saúde, VI = vitalidade, AS = aspectos sociais, AE = aspectos emocionais, SM = saúde mental, KW = Kruskai-Wallis, A = análise de variância, *significativo, p < 0,05, NS =não significativo.
Tabela 4. Ordenação dos números de co-morbidade de cada domínio e do total dos domínios do Questionário de Qualidade de Vida Short Form 36 (SF-36) para cada teste.
SF-36 Testes Post Hoc Ordenação
CF Kruskai-Wallis Newman-Keuls GC >O, I, 2, 3-4, +5
ES ANOVA Duncan GC > 3-4, +5 e O> 3-4, +5 e I > 3-4, +5
VI ANOVA Duncan GC > 2, 3-4, +5 e O> 3-4
SM ANOVA Duncan GC > 2, 3-4, +5 e I > 2, +5 Total Kruskal-Wallis Newman-Keuls GC > 2, 3-4, +5
CF = capacidade funcional, ES = estado geral de saúde, VI = vitalidade, SM = saúde mental e GC = grupo-controle.
Um aspecto importante a ser explorado e que permite certa contribuição aos dados de saúde pública é o tipo de co-morbidade.12 As co-morbidades mais freqüentes relatadas
pelos pacientes com DPOC foram insônia, hipertensão arterial sistêmica, gastrite e as doenças musculoesqueléticas. Em estudo realizado por Van Manen et a/.10 foi constatado que
a insônia era a quarta co-morbidade mais comum e os autores consideraram que esse fator pode influenciar a QV mais do
que outras co-morbidades por estar relacionado ao problema respiratório e à apnéia do sono. Isso ocorre, possivelmente, pela soma de interferências de outros fatores próprios da doença respiratória, como a dispnéia, que piora com a posição de decúbito (ortopnéia).
A hipertensão arterial sistêmica também foi uma das principais co-morbidades referidas pelos nossos pacientes, em conformidade com os resultados encontrados por
Antonelli-Incalzi et al., 18 Ferrer et af.9 e Van Manen et al.10• 11
A presença de hipertensão arterial sistêmica associada à DPOC pode constituir um importante fator de esclarecimento sobre prováveis complicações cardiovasculares da doença respiratória crônica, 18
o que possibilita otimizar o tratamento desses pacientes.
A gastrite, que foi a terceira co-morbidade mais comum encontrada em nossos pacientes, pode estar relacionada ao uso contínuo e prolongado de medicamentos orais muito comumente utilizados pelos pacientes com DPOC, como, corticosteróides.
A quarta co-morbidade relatada pelos nossos pacientes foram as doenças musculoesqueléticas, as mais prevalentes e decorrentes da inatividade física, conforme discorreu Van Manen et al. 10
• 11 A diminuição da atividade física expressa
pelo domínio capacidade funcional, significativamente reduzido em nossos pacientes com DPOC, constituiu um elemento de interferência em sua QV, que, por sua vez, pode potencializar a doença.
Em relação aos instrumentos para a avaliação da QV, como era de se esperar, o GC relatou melhor qualidade de vida que os pacientes portadores de DPOC e apresentou melhor pontuação para o domínio capacidade funcional do SF-36, o que está de acordo com os resultados de Wensing
et al.12
Os pacientes com mais de três co-morbidades apresentaram pior estado geral de saúde e menor vitalidade que os pacientes sem doenças associadas à DPOC, sugerindo que a presença de muitas co-morbidades representa um impacto negativo nesses aspectos e pode influenciar nas AVOs. Van Manen et al.10
observaram em pacientes com DPOC com mais de uma co-morbidade pontuações significativamente menores para todos os domínios do SF-36. Além disso, os mesmos autores, em outro estudo, verificaram que a DPOC influencia a capacidade funcional, os aspectos físicos, a vitalidade e o estado geral de saúde, enquanto as co-morbidades associadas à DPOC levam a menores pontuações em todos os domínios do SF-36.14
Apesar dos resultados encontrados neste estudo, sugere-se que novos estudos sugere-sejam realizados visando a uma delimitação da interferência dos fatores de co-morbidade na QV desses pacientes e também o emprego de maior número de indivíduos normais (controle), bem como a aplicação de QQV específicos em todos os indivíduos estudados.
O conhecimento das co-morbidades associadas à DPOC e à sua relação com a QV fornece informações importantes e complementares em sua avaliação, podendo direcionar o tipo de intervenção e proporcionar uma visão mais ampla e global do paciente e a possível compreensão da doença.
CONCLUSÕES
Com base em nossos resultados podemos concluir que os pacientes portadores de DPOC apresentaram maior número de co-morbidades que os indivíduos sem problemas respiratórios, o que permite inferir uma tendência de piora na associação co-morbidade x DPOC x QV, podendo interferir nas A VDs. Este estudo permite constatar que a co-morbidade é um fator relevante na QV dos pacientes com DPOC, destacando como as mais freqüentes: a insônia, a hipertensão arterial sistêmica, a gastrite e as doenças musculoesqueléticas.
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