Assistência de enfermagem frente às diretrizes do uso rotineiro do colar cervical no atendimento pré-hospitalar: uma revisão narrativa.
Nursing care in view of the guidelines for the routine use of cervical collar in pre-hospital care: a narrative review.
Atención de enfermería a la luz de las pautas para el uso rutinario del collarín cervical en la atención prehospitalaria: una revisión narrativa.
Iago Américo Sahar Pirozi169
Kelly Cristine Lopes e Souza170
Guilherme Sacheto Oliveira171
Leonardo Figueira Reis de Sá172
RESUMO: Estudos destacam uma relação entre aumento da mortalidade em vítimas que estão sendo imobilizadas e iatrogenias, tais como alterações no padrão respiratório, dor, lesão por pressão e dificuldade de comunicação entre a vítima e o socorrista, apontando uma possível relação entre o uso excessivo ou incorreto do colar cervical. Através de uma revisão narrativa, objetivou-se analisar as perspectivas técnicas e benefícios da utilização do colar cervical a partir das novas evidências científicas. Foi possível observar a primordialidade da avaliação das necessidades apresentadas pela vítima de trauma e a utilização do colar cervical de forma correta, como forma de diminuir a prevalência de lesões cervicais.
Palavras-chave: enfermagem, manipulação da coluna cervical, protocolos clínicos.
ABSTRACT: Studies highlight a relationship between increased mortality in victims who are being immobilized and iatrogenesis, such as changes in breathing pattern, pain, pressure injury and difficulty in communication between the victim and the rescuer, pointing to a possible relationship between overuse or incorrect cervical collar. Through a narrative review, the objective was to analyze the technical perspectives and benefits of using the cervical collar from the new scientific evidence. It was possible to observe the primordiality to assess the needs presented by the trauma victim and to use the cervical collar correctly, as a way to decrease the prevalence of cervical injuries.
Keywords: Nursing, Manipulation, Spinal, Clinical Protocols
RESUMEN: Los estudios destacan una relación entre el aumento de la mortalidad en las víctimas que están inmovilizadas y la iatrogénesis, como cambios en el patrón respiratorio, dolor, lesión por presión y dificultad en la comunicación entre la víctima y el rescatador, apuntando a una posible relación entre uso excesivo o collar cervical incorrecto. A través de una revisión narrativa, el objetivo fue analizar las perspectivas técnicas y los beneficios del uso del collarín cervical a partir de la nueva evidencia científica. Se pudo observar la primordialidad de evaluar las necesidades que presenta la víctima del trauma y utilizar correctamente el collarín cervical, como una forma de disminuir la prevalencia de lesiones cervicales.
Palabras-clave: Enfermería, Manipulación Espinal, Protocolos Clínicos
169 Graduando em Enfermagem pelo Centro Universitário São José. Contato: iagopirozi.vs@gmail.com. 170 Especialista em Cardiologia e Hemodinâmica (Faculdade Redentor). Especialista em Enfermagem
de Alta Complexidade (Universidade Gama Filho). Especialista em Saúde da Família (Universidade Iguaçu). Contato: leyy@fsj.edu.br.
171 Mestre em Enfermagem (UFJF). Docente no Centro Universitário São José. Contato:
gsacheto@gmail.com.
172 Doutor em Ciências e Biotecnologia (UENF). Pós Doutorado em Biotecnologia vegetal (UENF).
INTRODUÇÃO
Conforme a definição usual, os eventos traumáticos podem ser entendidos como qualquer lesão, podendo ela ter extensão, intensidade ou gravidade variáveis, podendo ser provocada por diversos fatores, dentre eles eventos físicos (DADALT; EIZERIK, 2013). De maneira específica, o trauma físico é definido pelo Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado (Prehospital Trauma Life Support- PHTLS) como um evento nocivo que advém da liberação de formas específicas de energia ao corpo do indivíduo. Esta alteração energética precisa ultrapassar um limiar suportado pelo organismo humano para causar uma lesão (BRASIL, 2015).
Ao levar em consideração as lesões em politraumatizados, as principais que ocorrem nesses indivíduos são os traumatismos cranioencefálicos e do esqueleto. A prevalência de lesões cervicais e musculoesqueléticas alcança o percentual de 78%, de maneira geral. Esses valores são quatro vezes mais comuns que os referentes à região abdominal e duas vezes quando comparados aos traumas torácicos (GAIA et al., 2013).
Sundstrøm (2014) aponta uma grande incidência de traumas cervicais por ano, sendo decorrentes dos mais diversos motivos, dentre eles, as quedas, acidentes de trânsito e prática de esportes de contato.
De acordo com a metodologia por muitos anos priorizada pelo Suporte Avançado ao Trauma (SAVT) e pelo PHTLS, o colar cervical deve ser colocado em vítimas de traumas, independentemente do tipo ou da situação clínica apresentada pela vítima traumatizada (DAMIANI, 2017).
Utiliza-se no país a prancha e o colar cervical como forma de imobilização cervical para vítimas politraumatizadas tendo como justificativa minimizar lesões secundárias neurológicas causadas pela instabilidade da coluna, que podem aumentar a morbidade e possíveis sequelas irreversíveis no paciente vítima de trauma (KREINEST, 2016).
No entanto, Gonzalez (2013) apresenta em seu estudo a relação entre aumento da mortalidade em vítimas que estão sendo imobilizadas completamente, apontando uma possível relação entre o uso excessivo ou incorreto dessas imobilizações e iatrogenias, tais como alterações no padrão respiratório, dor, lesão por pressão e dificuldade de comunicação entre a vítima e o socorrista. Deste modo, têm-se discutido a real necessidade de se imobilizar todas as vítimas.
Corrobora com este entendimento, Damiani (2017) ao apresentar que a utilização indiscriminada do colar cervical no politraumatizado, pode aumentar as lesões neurológicas secundárias.
Diante do exposto justifica-se a realização deste trabalho ao se apresentar a necessidade de maior atenção na revisão dos protocolos adotados frente às vítimas de politraumatismo, dentre eles a imobilização da coluna cervical.
Este trabalho tem como objetivo geral analisar as perspectivas da utilização do colar cervical a partir das novas evidências literárias. Na abordagem específica o estudo pretende apontar a incidência de lesões cervicais e a utilização de colar cervical; descrever evidências acerca da utilização dessa abordagem em vítimas de traumatismos e evidenciar as indicações e atualizações referentes a utilização do colar cervical.
Para alcance dos objetivos, buscou-se responder a pergunta quais as atuais evidencias e indicações quanto ao uso e colocação do colar cervical?
Utilizou-se como metodologia a revisão narrativa que, segundo Prodanov e Freitas (2013) visa, sobretudo, a renovação do acervo científico atualizando o material preexistente relacionado ao mesmo tema proposto. Para seleção foram utilizados os descritores enfermagem, manipulação da coluna cervical, protocolos clínicos, colar cervical, trauma raquimedular, bem como seus correspondentes em inglês. Foram selecionados artigos publicados entre 2009 e 2020 nas bases PubMed e Scielo. INCIDÊNCIA DE LESÕES CERVICAIS E UTILIZAÇÃO DO COLAR CERVICAL
Estimativas apontam que no período de um ano, a ocorrência de traumas raquimedulares (TRM) está descrita em cerca de 15 a 40 casos por milhão de habitantes no mundo. Do ponto de vista específico, ao levar em consideração os casos notificados nos EUA, essa incidência alcança valores aproximados de 12 mil novas ocorrências a cada ano. Desses, um terço vai a óbito ainda antes de conseguir ser hospitalizado, e, dos que suportam o transporte e são internados, outros mil morrem de complicações diversas (BRASIL, 2013).
Damiani (2017) apresenta em seu estudo dados capazes de constatar uma incidência de 12 lesões cervicais para cada 100 mil habitantes ao ano. Dentre as diferentes causas pelas quais ocorrem essas referidas lesões, foram descritas, em sua maioria, terem origem devido a ocorrência quedas (60%) e acidentes de trânsito (21%), sendo as duas seguidas por acidentes referentes a esportes de contato.
Segundo o trabalho realizado por Morais et al. (2013), onde buscou analisar a faixa etária de maior prevalência de TRM, participaram do estudo 321 pacientes, de ambos os sexos e idades variadas. A partir da pesquisa, pode-se visualizar a maior presença de vítimas do sexo masculino, presentes, em sua maioria, entre as idades de 21 a 30 anos. Os valores descritos podem ser observados com detalhes na Tabela 1.
Tabela 1: Distribuição dos pacientes vítimas de trauma raquimedular de acordo com a faixa etária e
sexo. Sexo
Idade (anos) Masculino Feminino Total
0-20 25 (10,8%) 6 (6,7%) 31 (9,7%) 21-30 52 (22,5%) 21 (23,3%) 73 (22,7%) 31-40 39 (16,9%) 14 (15,6%) 53 (16,5%) 41-50 44 (19,1%) 10 (11,1%) 54 (16,8%) 51-60 37 (16%) 12 (13,3%) 49 (15,3%) 61-70 16 (6,9%) 12 (13,3%) 28 (8,7%) +71 18 (7,8%) 15 (16,7%) 33 (10,3%) Total 231 (100%) 90 (100%) 321 (100%)
Fonte: Adaptado de MORAIS et al., 2013.
Conforme descrito anteriormente, de acordo com as instruções fornecidas pelo SAVT e pelo PHTLS, independentemente do tipo de trauma sofrido, da situação clínica na qual a vítima se encontra, ou mesmo da cena no local da ocorrência, deve-se realizar a colocação do colar cervical, como forma de minimizar os possíveis danos e a evolução para uma lesão na região (DAMIANI, 2017).
No estudo realizado por Kreinest et al. (2016), foi possível verificar que apenas 11% dos médicos emergencistas realizam a aplicação correta do colar cervical. Dentre os erros mais comuns apresentados, descreve-se principalmente equívocos
referentes ao tamanho adequado do colar para o paciente em questão, muitas vezes agravando as lesões atlanto-axiais. Em conjunto a isso, estudos revelam a grande presença de subdiagnósticos referentes a lesões cervicais, uma vez que somente 1,3 % dos casos é corretamente identificado.
No Brasil a incidência de TRM é de 40 casos novos/ano/milhão de habitantes, ou seja, cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo que destes 80% das vítimas são homens e 60% se encontram entre os 10 e 30 anos de idade (BRASIL, 2015).
A progressão dos referidos casos de trauma para uma lesão medular pode ocorrer de forma aguda e inesperada, alterando de forma significativa a qualidade de vida do lesionado. Esses necessitam de uma grande atenção médica quando ocorrem e podem causar problemas que perduram para toda a vida, tanto do paciente, como de sua família em geral. No país a incidência desse tipo de lesão é desconhecido, visto que a notificação dessas não é compulsória, além de poucos trabalhos focarem na descrição de tais dados epidemiológicos. Todavia, estima-se que, em média, ocorram aproximadamente 71 novos casos a cada milhão de habitantes (CAMPOS et al., 2008).
A partir de estudos realizados por Damiani (2017), foi descrito que uma porcentagem de até 25% dos casos de lesões secundárias referentes a medula espinhal cervical são referentes ao manejo errado ou inadequado da imobilização cervical no atendimento pré-hospitalar, reafirmando a necessidade da avaliação individual.
O COLAR CERVICAL COMO MÉTODO DE IMOBILIZAÇÃO
Ao levar em consideração os benefícios teóricos da utilização do colar cervical como método de imobilização, esse tem como intuito proteger a medula cervical da ação de mecanismos de lesão secundários, os quais provocariam danos a essa estrutura, a partir da restrição de movimentação do tecido medular friável e inflamado após o evento traumático (DAMIANI, 2017).
Ainda de acordo com o mesmo autor, o colar cervical rígido, quando utilizado de forma isolada, apresenta pouco impacto na redução da mobilidade da região cervical. Quando implementado separadamente os blocos laterais, esses apresentam também falhas, não garantindo proteção completa do paciente. Entretanto, a partir da utilização em conjunto do colar cervical e blocos laterais, fixados a prancha rígida, tal metodologia se mostra mais eficaz ao ser comparado ao
uso do colar cervical isoladamente, prevenindo de maneira mais eficaz a ocorrência de lesões raquimedulares.
E ainda devemos atentar para as contra indicações do uso do colar cervical rígido, pois pode causar diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, aumento da hipertensão intracraniana, pressão sobre pontos de lesão, como a região do mento e occipital (PHTLS, 2018).
Tal afirmativa é reforçada pelo trabalho realizado por De Azevedo et al. (2009), uma vez que esses afirmam que o colar cervical não garante por si só imobilização completa da coluna cervical. Os autores apontam ainda que fatores como o tamanho adequado do dispositivo de fixação, sua correta implementação no paciente, assim como acomodação desse na prancha rígida, garante uma maior eficiência e proteção no transporte do traumatizado.
Assim, ao detectar uma emergência traumática que possa comprometer a coluna vertebral, a primeira providência do socorrista deve ser a estabilização manual da coluna da vítima, sendo que o colar cervical deve ser utilizado somente por profissionais treinados (NEMT, 2012). Ressalta-se ainda que, ao realizar a aproximação do indivíduo assistido, o socorrista deve realizá-lade frente, evitando que a vítima movimente sua cabeça para as laterais, no impulso de querer ver o que está acontecendo. Tais movimentos laterais podem proporcionar lesões medulares acidentais, antes mesmo da possibilidade de realizar a imobilização da coluna cervical (DOS SOUSA RODRIGUES et al., 2017).
Após a realização da estabilização manual, devem ser seguidos os passos descritos de acordo com o sistema ABCDE, proposto pelo Advenced Trauma Life
Support(ATLS), onde “A” (airways), visa garantir a abertura das vias aéreas, assim
como controle da coluna cervical; “B” (breathing), realizar o suporte de respiração e ventilação; “C” (circulation), realizar a manutenção da circulação e controle da hemorragia; “D” (disability), investigar o estado e capacidades neurológicas, avaliando possíveis lesões; e “E” (exposure), fazer a exposição e controle da temperatura corporal (BARBOSA, 2010; DE SOUSA RODRIGUES et al., 2017) A sequência ABCDE deve ser realizada de acordo com a Figura 1.
Conforme expõe De Azevedo et al. (2009), levando em conta a abordagem preferencial estabelecida pelo ATLS, deve ser incluída a sequência ABCDE, com objetivo de identificar possíveis lesões as quais podem causar a morte iminente do assistido, ao passo em que são priorizadas as funções vitais desse. A partir da adoção
da execução dessa metodologia de atendimento, ao iniciar o passo “A”, deve-se também realizar a manutenção ou colocação do colar cervical em todos os pacientes, como forma de inicial de imobilização e restrição dos movimentos desses.
Figura 1: Sequência padrão no atendimento ao Politraumatizado (ABCDE).
Fonte: Adaptado Damiani, 2017.
ATENDIMENTO A VÍTIMA DE POLITRAUMATISMO
De Azevedo et al. (2009) aponta que, ao se abordar possíveis vítimas de politraumatismo deve-se, durante o atendimento no local do acidente, realizar uma avaliação inicial com intuito de reconhecer suas lesões e prevenir que ocorram danos adicionais ao assistido durante o resgate e transporte para a unidade de atendimento especializada. Os autores completam dizendo que a imobilização do indivíduo, quando essa se faz necessária, deve ser realizada de maneira a assegurar que o paciente não realize movimentos desnecessários capazes de prejudicá-lo. Ressalta ainda que, nos casos em que a vítima apresenta-se consciente, o socorrista deve alerta-la para que não se movimente.
De acordo com Gante (2017), existem atualmente diversas linhas de pensamento que permeiam as intervenções realizadas em vítimas de traumatismo,
desde a imobilização completa, até o uso do colar cervical. Dessas, duas teorias apresentam maior reconhecimento, apontando diferentes abordagens, sendo elas a Anglo-Saxônica e Franco-Germânica. Na primeira dessas teorias, conhecida como
scoop and run, defende a realização rápida da avaliação e transporte dos assistidos
para atendimento especializado, sem a realização prévia de outras intervenções médicas, como intubação orotraqueal, reposição de fluidos etc. A segunda dessas, denominada stay and play, preconiza a estabilização do indivíduo antes desse ser transportado, indicando à realização de medidas de intervenções médicas de suporte avançado a vida no pré-hospitalar.
Há diversos fatores que contribuem para que essas complicações sejam ainda maiores, tais como: desmotivação dos profissionais, falta de atualização nos protocolos, falta de equipamentos adequados, materiais fora da realidade das equipes de resgate atuais, como maca a vácuo, prancha scoop, entre outros. As atualizações tendem a contribuírem para uma maior qualidade no atendimento às vítimas, proporcionando uma maior sobrevida aos pacientes com menor número de lesões possíveis. Além disso, os socorristas devem se atentar para a forma de colocação do colar cervical, de acordo com a posição que a vítima se encontra, podendo estar sentada, no carro, deitada no solo (SANDE, 2010; RAMOS, 2014).
A velocidade com que a vítima chega em ambiente hospitalar para a realização de intervenções especializadas é determinante para melhores prognósticos. Ainda assim, é prevista a realização de intervenções com intuito de dar suporte a vida, dentre elas a intubação orotraqueal e realização de acesso venoso, uma vez que esses não atrasam de forma considerável o transporte (GANTE, 2017).
De acordo com Montezeli et al. (2009), ao prestar atendimento a vítima de politraumatismo em ambiente hospitalar, a equipe responsável pela realização das intervenções necessita ter grandes capacidades técnicas-científicas, devido ao alto grau de complexidade inerente as ações realizadas. Todavia, a supervalorização dos conhecimentos técnicos pode ocasionar déficits no que diz respeito a humanização do atendimento prestado.
Destaca-se que, tendo em vista o atendimento a politraumatizados, as primeiras ações de socorro prestadas definem o limiar entre a vida e a morte. Todavia, cabe a equipe de enfermagem responsável pela ocorrência prestar assistência de forma competente, tanto no que se refere aos quesitos técnicos, relacionados ao físico
do paciente, como no que tange a humanização, levando em consideração o bem-estar de forma geral (MONTEZELI et al., 2009).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cenário do paciente vítima de trauma, chegando às unidades de saúde geralmente é com imobilização total dos movimentos, utilizando os dispositivos de contenção, como colar cervical, prancha rígida, blocos laterais e tirantes.
No entanto, nos deparamos com a falta de adequação na indicação de tal restrição, levando o paciente que estava consciente, assintomático, deambulando na cena do trauma, a ficarem com dores, agitados, angustiados, podendo apresentar náuseas, vômitos, taquipneia, causados pela má indicação da imobilização durante o transporte.
O uso irracional e automatizado do colar cervical pode afetar também a pressão intracraniana, comprimindo as veias jugulares, levando a sequelas neurológicas graves e permanentes.
Diante disso, os profissionais que atuam em unidade de emergência deveriam cada vez mais receber treinamento específico e aperfeiçoamento técnico-científico, pois é neste local que a equipe de enfermagem em conjunto com a equipe médica, executa um atendimento sincronizado ao paciente vítima de trauma.
A literatura indica que a prática da enfermagem de emergência está inteiramente ligada a competência clínica, desempenho, cuidado holístico e metodologia científica; assim, é salientada a importância da capacitação do profissional para atuar nesta área de atendimento.
Vale ainda mencionar a necessidade de maiores estudos e pesquisas acerca do tema, com intuito de analisar e validar a real eficácia e os benefícios obtidos a partir da utilização do método de imobilização a partir do colar cervical, caso existam.
Expõem se que a discussão referente ao assunto deve servir como fomentadores para a criação e implementação de novos protocolos mais eficientes, capazes de garantir uma melhor qualidade de atendimento e, consequentemente maiores possibilidades de recuperação para o paciente vítima de politraumatismo, minimizando os riscos de uma lesão e deficiência permanente. Ressalta-se a importância em se estabelecer discussões acerca do tema, com função de modificar
ou atualizar os protocolos adotados para que esses sejam focados na vítima e não somente no evento.
Por fim, salientamos que este artigo, produto de um Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Enfermagem, apresenta limitações devido vieses de seleção e avaliação dos artigos elegidos, além de não ser rigorosamente reprodutível.
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