Seleção de doadores de
Células Tronco Hematopoiéticas
Noemi Farah Pereira
Laboratório de Imunogenética
Declaro que não tenho “Conflito
de Interesse” com respeito ao
Pega do enxerto
Ausência da doença do enxerto - contra
o hospedeiro - DECH
Prevenção da recaída da doença primária
Reconstituição immune eficaz
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS
Gene N° de Alelos N° de Proteínas HLA-A 3.107 2.185 HLA-B 3.887 2.870 HLA-C 2.623 1.850 HLA-DRB1 1.726 1.262 HLA-DQB1 780 515 HLA-DQA1 54 32 HLA-DPB1 520 424 HLA-DPA1 39 20 IMGT/Abril 2015 CLASSE I CLASSE II
MHC Humano
Classe II:
HLA-DR, -DQ e -DP
Fase Aferente da Resposta Imune
Apresentação de peptídeos para T CD4+
Classe I:
HLA-A, -B, -C
Fase Efetora da Resposta Imune
Apresentação de peptídeos para T CD8+
COMPLEXO TRIMOLECULAR
Origem dos Peptídeos
Processamento de
proteínas próprias
Agentes Infecciosos
Vacinação
Aloantígenos HLA :
Transplantes Alogênicos Transfusões de Sangueac ad ac bd ab cd A*01:01 C*07:01 B*08:01 DRB1*03:01 DBQ1*02:01 A*33:03 C*07:01 B*44:03 DRB1*07:01 DQB1*02:01 A*03:01 C*07:02 B*07:02 DRB1*15:03 DQB1*06:02 A*02:03 C*03:03 B*35:01 DRB1*04:01 DQB1*03:02 a b c d
Haplótipos Paterno “a” e Materno “c” = Genótipo HLA “ac”
Paciente e irmão doador compartilham toda a extensão do MHC
SEGREGAÇÃO DOS GENES HLA do MHC
PREFERENCIALMENTE IRMÃO
HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 IDÊNTICO
DOADOR VOLUNTÁRIO - DVMO
HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 IDÊNTICO NO
REDOME OU EM REGISTROS INTERNACIONAIS
28.730.006 milhões de doadores cadastrados
www.bmdw.org
DOADOR DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS HLA 10/10
Tipagem HLA do Paciente: Fenótipo HLA-A1,3; B7, 8; DR2,3
Tipagem HLA do Doador Não Aparentado: Fenótipo HLA-A1,3; B7, 8; DR2,3
Haplótipos do paciente Haplótipos dos potencias doadores
Haplótipo compatível Haplótipos incompatíveis
Petersdorf, EW; Plos medicine, 2007, 4: 59-68
Conhecimento da fase dos alelos HLA-A, B e DRB1 nos receptores e doadores não aparentados permite inferir a compatibilidade haplotípica do MHC
Doador Voluntário HLA 9/10
Sangue de Cordão Umbilical HLA ≥ 6/8
Bancos de SCU
708.757 unidades
Doador Haploidêntico
≥ HLA 5/10
AUSÊNCIA DE DOADOR A, B, C, DRB1 e DQB1
IDÊNTICO - HLA10/10
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Posições e tipos dos aminoácidos nas moléculas HLA
incompatíveis entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células
do receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE HLA
N° TOTAL DE INCOMPATIBILIDADES É FATOR DE RISCO DE
MORTALIDADE E DIMINUIÇÃO DA SOBREVIDA NOTCTH (MO, SP)
Petersdorf et al. Blood 104:2976, 2004 Lee et al. Blood 110:4576, 2007(CIBMTR) Loiseau et al. BBMT 13:965, 2007
Woolfrey et al., BBMT 17:885, 2011 Horan J et al. Blood 120:2918, 2012 Spellman et al. Blood 120:259, 2012 Pidala J et al, Blood, 124:2596, 2014
Morishima Y et al. Blood 125:1189, 2015
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0 12 24 36 48 60
S
u
r
v
i
v
a
l
Log-rank p-value = < 0.0001 8/8 HLA Matched (n=835) 7/8 HLA Matched (n=379)Months after transplant
6/8 HLA Matched (n=241)
50% 39% 28%
t
PROBABILIDADE DE SOBREVIDA POR COMPATIBILIDADE HLA PARA
DOENÇAS EM ESTÁGIOS INICIAIS (MO e SP)
Adjusted OVERALL SURVIVAL curves stratified for HLA
8/8, 7/8, and 6/8 separately (A, B, C, DRB1)
©2014 by American Society of Hematology
A. Early Disease at Tx
B. Intermediate Disease at Tx
C. Advanced Disease at Tx
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Posições dos aminoácidos nas moléculas HLA incompatíveis
entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células
do receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA
IMPACTO DE INCOMPATIBILIDADE DE UM ÚNICO
LOCO HLA NOS TCTH
Sobrevida
TRM
DECH Aguda
RR
p
RR
p
RR
p
8/8
1,00
1,00
1,00
A MM
1,36 <0,0001
1,47 <0,0001
1,57
<0,0001
B MM
1,16 0,20
1,32 0,03
1,63
0,001
C MM
1,19 0,006
1,32 0,0002
1,43
<0,0001
DR MM
1,48 0,0005
1,56 0,0007
1,27
0,16
EFEITOS DE INCOMPATIBILIDADES HLA-DQ
Incompatibilidades no loco DQB1 são as de menor risco para
efeitos adversos no TCTH
Incompatibilidade simultânea de DQB1 e DRB1 associada com
aumento de DECH e Mortalidade (Estudo ~ 8.000 Transplantes)
Morishima Y et al. Blood 2015. v.125 (7):1189-1197 Lee et al. Blood 110:4576, 2007
Horan et al. Blood 120:2918, 2012
EFEITOS DE INCOMPATIBILIDADES HLA-DP
Cerca de 80% dos pares receptor/doador não aparentado HLA 10/10 (-A,
-B, -C, -DRB1, -DQB1) idênticos apresentam 1 ou 2 incompatibilidades DP
Incompatibilidades DPB1 estão associadas com:
Maior incidência de DECH aguda
Menor recaída da doença pós-transplante
Efeito enxerto contra leucemia (GVL) contrabalança efeito deletério de DECH, em sua forma grave, sobre a mortalidade
Maior Mortalidade c/ incompatibilidades DPB1 não permissíveis
Fleischhauer K et al. Lancet Oncol. 2012; 13(4):366-374 Pidala et al. Blood. 2014 Oct 16;124(16):2596-606. Morishima Y et al. Blood 2015. v.125 (7):1189-1197
A*02:01 C*05:01 B*44:02 DRB1*13:01 DQB1*01:02 DPB1*04:01
Hot spot de recombinação Hot spot de recombinação
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Posições dos aminoácidos nas moléculas HLA incompatíveis
entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células
do receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA
ESTADO DA COMPATIBILIDADES HLA ENTRE
PACIENTE E DOADOR
Paciente
Doador
Compatibilidade
Antígeno Compatível
Alelo Compatível
A1
A*01:01
A1
A*01:01
Incompatibilidade
Alélica
Antígeno Compatível
Alelo Incompatível
A1
A*01:01
A1
A*01:02
Incompatibilidade
Antigênica
Antígeno Incompatível
Alelo Incompatível
A1
A*01:01
A3
A*03:01
INCOMPATIBILIDADES DE ANTÍGENOS HLA-C AUMENTAM RISCO DE DECH AGUDA E DE MORTALIDADE QUANDO COMPARADAS ÀS
INCOMPATIBILDIDADES DE ALELOS
1 INCOMPATIBILIDADE ANTIGÊNICA, MAS NÃO ALÉLICA, AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE O RISCO FALHA DE PEGA DO ENXERTO
Petersdorf et al. N Engl J Med 345: 1794, 2001
INCOMPATIBILIDADES DE ANTÍGENO AUMENTAM RISCO DE
COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE PÓS-TX COMPARADAS ÀS DE ALELOS
Flomemberg et al. (NMDP) Blood 104: 1923, 2004
Ho et al. Bone Marrow Transplant 37:845, 2006 Lee et al. Blood 110:4576, 2007 (CIBMTR)
Woolfrey et al. Biol Blood Marrow Transplant 17:885, 2011
INCOMPATIBILIDADE ANTIGÊNICA vs ALÉLICA
NÃO HOUVE DIFERENÇA DE RISCO DE INCOMPATIBILIDADES DOS LOCOS HLA-A, C, DRB1 COM NENHUM DOS DESFECHOS INVESTIGADOS.
EXCETO EM HLA-B ONDE INCOMPATIBILIDADES DE ALELO ASSOCIADAS À MENOR RISCO DE DECH III-IV: RR = 0.56 (95%CI 0.4-0.78) P = .0007
INCOMPATIBILIDADE DE ALELO VS. DE ANTÍGENO HLA
DIFERENÇAS NOS RESULTADOS DOS ESTUDOS
MÉTODOS DE ANÁLISE
TAMANHO DA AMOSTRA INSUFICINETE PARA ANÁLISE DE
DETERMINADOS SUBGRUPOS
COMPOSIÇÃO DAS AMOSTRAS
TIPOS DE INCOMPATIBILIDADES E RESPECTIVAS FREQUÊNCIAS INCLUÍDAS EM CADA LOCO
Ex: HLA-C*03:03 vs HLA-C*03:04 frequente e permissiva ETNIAS
Incompatibilidades de Antígenos e Alelos diferem no número de substituições de aminoácidos e em suas localizações nas moléculas HLA
A*
01
:01 (A1) vs
A*
03
:01 (A3)
A*
01
:01 (A1) vs
A*
01
:02 (A1)
RECOMENDAÇÃO PARA SELEÇÃO DE DOADOR
COM INCOMPATIBILIDADE HLA
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Tipos e Posições dos aminoácidos que diferem nas
moléculas HLA incompatíveis entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células
do receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA
INCOMPATIBILIDADES HLA PERMISSÍVEIS
Mutações fora do sítio de reconhecimento do
antígeno (SRA) pelo TCR
DRB1*14:01:01
DRB1*14:54:01
Base
T
C
Códon 112/Exon 3
T
AC
C
AC
Aminoácido
Tirosina
Histidina
♦
Laudo: DRB1*14:01:01G ou DRB1*14:01P
Diferença fora do SRA pelo TCRINCOMPATIBILIDADES HLA NÃO PERMISSÍVEIS
Não Sinônimas e dentro do SRA
A*02:01:01:01
A*02:07:01
Substituição de A (*02:01:01:01) por G (*02:07:01)
no códon 99 do Exon 3 que codifica o domínio α 2
TAT (
Tirosina
)
TGT (
Cisteína
)
Diferença de aminoácido
dentro
do SRA pelo TCR
Fleischhauer K et al. N Engl J Med 323:1818-22, 1990
Bone Marrow–Allograft Rejection by T
Lymphocytes Recognizing a Single Amino Acid
Difference in HLA-B44
B*44:02 Códon 156 = GAC Ácido aspártico B*44:03 Códon 156 = CTG Leucina
Diferença entre B*44:02 e B*44:03
INCOMPATIBILIDADE PERMISSÍVEL NO LOCO HLA-C
Ausência de CTLps em pares receptor/doador com incompatibilidade
C*03:03 (Cw9) vs C*03:04 (Cw10)
Alelos diferem no AA da posição 91 que não contata peptídeo e TCR
Oudshoorn M et al. Hum Immunol 63 (3): 176, 2002C*03:03 Códon 91 = AGG Arginina C*03:04 Códon 91 = GGG Glicina
Análise
comparativa
entre
o
efeito
desta
incompatibilidade
C*03:03/*03:04 vs outras dos locos C, A, B e DRB1 sobre a evolução
clínica dos transplantes com DVMO.
Identification of a permissible HLA mismatch
in hematopoietic stem cell transplantation.
Fernandez-Vina et al. Blood 123:1270-1278, 2014
Grade III-IV aGvHD
Fernandez-Vina et al. Blood 123:1270-1278, 2014
Identification of a permissible HLA mismatch
in hematopoietic stem cell transplantation.
Avaliação de posições de moléculas HLA-A, B, C envolvidas na ligação c/ peptídeo (9, 99, 116, 156) e na ligação ao receptor KIR (77) em 1.713 Txs (7/8) c/ 1 incompatibilidade em A, B ou C
Pidala J et al. Blood 122 (22): 3651, 2013
INCOMPATIBILIDADES HLA CLASSE I NÃO PERMISSÍVEIS
Impacto de incompatibilidade (quaisquer substituições)
posição 116 HLA-C aumenta DECH aguda graus III-IV posição 9 HLA-B aumenta DECH crônica
Impacto de incompatibilidades específicas
substituição de Cisteína p/ Tirosina na pos. 99 HLA-C aumenta mortalidade relacionada ao transplante
Ferrara et al. Blood 98:3150, 2001
INCOMPATIBILIDADES DP PERMISSÍVEIS E NÃO PERMISSÍVEIS
Alelos DPB1 classificados em grupos TCE (T Cell epitopes)
GRUPOS TCE IMUNOGENICIDADE
Groups DPB1
1 09:01, 10:01, 17:01
2 03:01, 14:01, 45:01 3 02:01, 02:02, 02:03
4 Outros
Desenvolvido um algoritmo para incompatibilidades DP com base no padrão de alorreatividade de clones de células T que é preditivo dos resultados dos Txs.
Análise de 621 Txs não aparentados mostrou melhor sobrevida aos 2 anos do Tx para os pacientes c/ incompatibilidades DPB1 permissíveis comparado aos não permissíveis (55% vs 39%, P = 0,005).
Algoritmo disponível no website:http://www.ebi.ac.uk/ipd/imgt/hla/dpb.html
INCOMPATIBILIDADES DP CLASSIFICADAS CONFORME OS EPÍTOPOS
RECONHECIDOS PELOS RECEPTORES DE CÉLULAS T (TCE)
Fleischhauer et al mostraram em primeiro estudo e confirmaram
num segundo que incompatibilidades DP
não permissíveis
com
base nos grupos TCE:
Sobrevida Global
Mortalidade Global – similar em pts baixo risco e alto risco
Mortalidade sem recaída da doença
Recaída
Zino et al. Blood 103:1417, 2004
Crocchiolo et al. Blood 114:1437, 2009
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA
incompatíveis entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície
das células do receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA
DRA-DRB1
DRA-DRB3/4/5 DQA1-DQB1
DPA1-DPB1
EXPRESSÃO DIFERENCIAL DE MOLÉCULAS HLA
CODIFICADAS POR GENES DE CLASS II
High Expression Locus = HEL
Low Expression Locus = LEL
Low Expression Locus = LEL
Low Expression Locus = LEL
LOCOS HLA DE BAIXA EXPRESSÃO = LEL
DPA1/DPB1 DQA1/DQB1 DRB3 DRB4 DRB5
Txs HLA 8/8 Locos de Alta Expressão (HEL) A, B, C e DRB1 idênticos
Incompatibilidades nos LEL (1, 2 ou mais) não mostrou associação com
efeitos adversos no TCTH
Txs HLA 7/8
Incompatibilidade em DRB1
geralmente é acompanhada de múltiplas
incompatibilidades nos LEL.
Presença de 3 ou mais incompatibilidades LEL comparadas com 0 ou 1:
Maior risco de mortalidade relacionada ao transplante
Menor sobrevida
2 LEL mm (N=330) 1 LEL mm (N=376) 0 LEL mm (N=177)
> 2 LEL mm (N=97)
P-value at 1 year = 0.005
TRM according to LEL mismatches(GvH vector) in transplants
with one mismatch (GvH vector) in either HLA-A,-B,-C,-DRB1
7/8
Scored GvH vector
DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE EM HLA-DRB1
Tipificar
DQA1/DQB1
e
DRB3/B4/B5
para
investigar
se
existem
incompatibilidades
NÍVEL DE EXPRESSÃO DIFERENCIAL DAS
MOLÉCULAS HLA-C
Alelos do loco HLA-C apresentam posições polimórficas
na região 3’UTR
Estas posições estão em sítios de ligação de microRNA
que fazem controle pós-transcrição e conferem aos
alótipos HLA-C expressão diferencial
Apps R et al. Science 2013, 340(6128):87-91 Kulkarni S et al. Nature. 2011 Apr 28;472(7344):495-8.
The level of expression of the patient’s mismatched HLA-C
allotype associates with transplant outcome
Effie W. Petersdorf et al. Blood 2014;124:3996-4003
(
(
A) ORs of grades III IV acute GVHD and (B) HRs of nonrelapse mortality for each mismatchedHLA-C allotype in the patient is shown relative to C*07. The expression of the patient’s mismatched allotype was defined by its MFI as determined previously.22 The size of each circle is proportional to the number of patients with the indicated allotype. The least-squares line shown is weighted by the number of observations at each expression level.
Vista superior da fenda
Petersdorf EW et al. Blood (2014) v.124 (n. 26) p.3996-4003
Níveis de Expressão dos alelos HLA-C
Níveis de Expressão mais elevados dos alelos
HLA-C incompatíveis dos pacientes estão
associados com aumento dos riscos de DECH a
III-IV e Mortalidade sem recaída e mortalidade.
Níveis de Expressão mais elevados entre as
incompatibilidades HLA-C com diferenças nos
resíduos 116 ou 77 e 80 estão associados com
mortalidade sem recaída.
Tanto a localização das diferenças de aa quanto
nível de expressão parecem determinar a
Demonstration of interaction between expression level of patients’ nonshared HLA-C and residue 116 and residue 77/80 match status for nonrelapse mortality.
Effie W. Petersdorf et al. Blood 2014;124:3996-4003
Patients’ low-expression mismatched allotypes were HLA-C*07 and C*03; high-expression mismatched allotypes were HLA-C*01 and C*14. Each 95% CI is denoted by black bars. Numbers in parentheses indicate the patients who died of nonrelapse causes of the total number of patients in each of the 4 groups as defined by residue 116 match status (A), residue 77/80 match status (B), and level of expression of the patients’ mismatched HLA-C.
Fleischhauer K. N Engl J Med 2015;373:669-672.
DPB1 Genomic Structure: DPB1 Single-Nucleotide Polymorphism
Haplotypes Associated with HLA-DP Expression
Petersdorf EW et al. N Engl J Med 2015;373:599-609.
High HLA-DP Expression and Probability of Grade II, III, or
IV Acute Graft-versus-Host Disease
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA
incompatíveis entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do
receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA
VETOR DA INCOMPATIBILIDADE HLA
Bidirecional - DECH e Rejeição
Paciente
B*08:01 (B8)
*15:01 (B62)
Heterozigoto
Doador
B*08:01 (B8)
*15:03 (B72)
Heterozigoto
Unidirecional - Rejeição
Paciente
B*08:01 (B8) *08:01 (B8)
Homozigoto
Doador
B*08:01 (B8)
*15:03 (B72)
Heterozigoto
Unidirecional - DECH
Paciente
B*08:01 (B8)
*15:01 (B62)
Heterozigoto
Doador
B*08:01 (B8) *08:01 (B8)
Homozigoto
VETOR DA INCOMPATIBILIDADE HLA
TEM SIGNIFICADO CLÍNICO?
HLA 8/8 (A, B, C e DRB1 idênticos) vs HLA7/8 (1 incompatibilidade)
HLA 7/8
Bidirecional DECH e Rejeição
HLA 7/8
Unidirecional DECH
Maior risco de DECH
HLA 7/8
Unidirecional Rejeição
Menor risco de DECH
Anasetti C, Hansen JA. Transfus Sci 15:221-30, 1994
Número total de incompatibilidades HLA
Loco(s) onde está a incompatibilidade HLA
Incompatibilidade HLA de alelo versus de antígeno
Posições dos aminoácidos que diferem nas moléculas HLA
incompatíveis entre receptor/doador
Nível de expressão das moléculas HLA na superfície das células do
receptor/doador
Vetor da incompatibilidade HLA entre receptor e doador
Sensibilização humoral do paciente contra antígenos HLA
FATORES A CONSIDERAR NA SELEÇÃO DE
DOADORES COM INCOMPATIBILIDADE HLA
Sempre que houver incompatibilidade(s) HLA entre
receptor e doador pesquisar anticorpos anti-HLA no
soro do receptor:
Caracterizar o perfil de anticorpos anti-HLA
Identificar se há ou não presença de anticorpos
específicos para moléculas HLA incompatíveis do
doador (DSA)
DSA =
Donor Specific Antibody
DOADOR DE CÉLULAS-TRONCO
Anticorpos anti-HLA pré-formados específicos para
moléculas HLA expressas pelo doador (
DSA
) constituem
fator de risco de Falha de Pega/Rejeição
ANTICORPOS ANTI-HLA NO TRANSPLANTE DE
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Anasetti et al. N Engl J Med 320:197, 1989
Barge et al. Blood 74:1477, 1989
Ottinger et al. Transplantation 73:1280, 2002
Taylor et al. Blood 109:1307, 2007
Ciurea et al. Transplantation 88:1019, 2009
Spellman et al. Blood 115:2704, 2010
Ciurea et al. Blood 118:5957, 2011
Fernandez-Vina. Blood 118:6482, 2011
Yoshihara et al. Bone Marrow Transplant 47:50, 2012
Gladstone e tal. Biol Blood Marrow Transplant 19:647, 2013
Fasano et al. British J Hematol 166:425, 2014
Chang et al. J Hematol Oncology 8:84, 2015
Testes de Histocompatibilidade nos Transplantes
Alogênicos com incompatibilidade HLA
Tipificação HLA de alta resolução do receptor e doador
-A
,
-B
, -C,
-DRB1
, -DRB3/DRB4/DRB5, -DQB1/DQA1, -DPB1/DPA1
Caracterização de anticorpos anti-HLA do receptor utilizando um
ou mais dos seguintes métodos
Ensaios de fase sólida
Triagem” de Acs: + ou
-Antígenos HLA isolados/plataforma Luminex
Padrão Ouro
Painéis de fenótipos de antígenos HLA
Prova cruzada de linfócitos: Citometria Fluxo e/ou CDC
Univariate Logistic Regression Model for Graft Failure in MUDT
Ciurea et al.
Variable Parameter Estimate Parameter Standard Error UnivariateP-value Odds Ratio Male (vs. female) -0.53 0.47 0.26 0.59 Black (vs. white) 1.17 0.78 0.14 3.22 Others (vs. white) -12.15 316.51 0.97 0.00 AHA= yes (vs. no) 0.91 0.49 0.06 2.48
DSA = yes (vs. no) 3.06 0.77 0.0001 21.33
HEL HvG = 8 (vs. 7) -0.31 0.64 0.62 0.73 LEL HvG = 6 (vs. <6) -0.53 0.64 0.41 0.59 CD34 cell numbers infused -0.51 0.38 0.18 0.60 CMV mismatch = yes (vs. no) 0.27 0.47 0.56 1.31
Sex mismatch = yes (vs. no)
0.60 0.47 0.21 1.82
ABO mismatch = yes (vs. no)
1.35 0.63 0.03 3.86
AHA: anti HLA antibodies; DSA: donor-specific; HEL: high expression loci; LEL: low expression loci; HvG: host versus graft direction; DSA (p=0.0001) and ABO mm (p=0.04) remained significantly associated with GF
ANTICORPOS ANTI-HLA EM TRANSPLANTES COM DOADOR
NÃO APARENTADO E FALHA DE PEGA DO ENXERTO
Spellman et al. Blood. 2010 Apr 1;115(13):2704-8
Falha
primária do
Enxerto
Controles
DSA
9/37 (24%)
1/78 (1%)
Class I +/-
Anti-DP
5
1
Anti-DP alone
4
0
RR = 24.8
Influence of Treatment on C1q+ DSA Patiens
and Graft Outcome
________________________________________________________
______
_______________________________________________________________________________________ Patients Initial C1q Treatment received C1q at transplant Graft outcomePt #1 Pos N/A Pos Graft failure*
Pt #2 Pos N/A Pos Graft failure Pt #3 Pos PE/R/IvIg Pos Graft failure Pt #4 Pos PE/R/IvIg Pos Graft failure Pt #5 Pos PE/R/IvIg Pos Graft failure Pt #6 Pos PE/R/IvIg Neg Engrafted
Pt #7 Pos PE/R/IvIg Neg Engrafted
Pt #8 Pos PE/R/IvIg + BC Neg Engrafted
CONCLUSÕES I
COMPATIBILIDADE ALÉLICA DOS LOCOS DE ALTA EXPRESSÃOHLA-A, B, C e DRB1 OTIMIZA O RESULTADO DOS TRANSPLANTES DIMINUI RISCO DE DECH E DE REJEIÇÃO DO ENXERTO
AUMENTA SOBREVIDA
EFEITO ADITIVO DE MÚLTIPLAS INCOMPATIBILIDADES AUMENTA COMPLICAÇÕES PÓS-TRANSPLANTE
HLA 7/8 SELECIONAR DOADOR COM MENOS DE 3 INCOMPATIBILIDADES NOS LOCOS DE BAIXA EXPRESSÃO (DRB3/DRB4/DRB5, DQB1 e DPB1
SELECIONAR DOADOR COM NENHUMA INCOMPATIBILIDADE NO VETOR DA DECH: PACIENTE HOMOZIGOTO NO LOCO HLA COMINCOMPATIBILIDADE
AUMENTA SOBREVIDA GLOBAL E SOVREVIDA SEM RECAÍDA DIMINUI MORTALIDADE RELACIONADA AO TRANSPLANTE
CONCLUSÕES II
HIERARQUIA DOS LOCOS (HLA-A, B, C, DRB1) QUANTO AO EFEITO DAS INCOMPATIBILIDADES AINDA NÃO ESTÁ BEM ESTABELECIDA. TIPO DE INCOMPATIBILIDADE DEVE SER LEVADO MAIS EM CONSIDERAÇÃO
Incompatibilidade em
HLA-B:
Investigar incompatibilidade adicional* em HLA-C
HLA-DRB1: Investigar incompatibilidade adicional* em DQB1
e/ou
DRB3/4/5
*Desequilíbrio de ligação entre variantes alélicas destes genes pode
revelar incompatibilidades adicionais
CONCLUSÕES III
SELECIONAR INCOMPATIBILIDADES PERMISSÍVEIS
Analisar localização dos aminoácidos incompatíveis na estrutura
das moléculas HLA do receptor/doador.
Verificar se estão dentro ou fora do sítio de reconhecimento do
antígeno (SRA) pelo TCR
Se estiverem dentro do SRA buscar informações sobre o impacto
da(s) susbtituição(ões) na imunogenicidade das molécula HLA
envolvida
CONCLUSÕES IV
INCOMPATIBILIDADE DQ É A MAIS TOLERADA
EFEITO ADITIVO NA PRESENÇA DE INCOMPATIBILIDADES DE OUTROS
LOCOS. EVITAR INCOMPATIBILIDADE SIMULTANEA DE DRB1 + DQB1
DEVIDO AO AUMENTO DO RISCO DE MORTALIDADE
SEM DOADOR DPB1 COMPATÍVEL SELECIONAR INCOMPATIBILIDADE
PERMISSÍVEL PARA REDUZIR RISCO DE MORTALIDADE.
FATORES QUE CONTRIBUEM P/ IMUNOGENICIDADE DAS MOLÉCULAS DP:
INCOMPATIBILIDADE DE EPÍTOPOS RECONHECIDOS PELO TCR
CONCLUSÕES V
Não existem informações para a maioria das combinações de alelos
incompatíveis entre receptor e doador.
Impacto de algumas substituições de aminoácidos em posições críticas
das moléculas HLA no TCTH foram identificadas, e podem ser
utilizadas quando o paciente encontrar dois ou mais doadores. Ex:
C*03:03 vs C*03:04
CONCLUSÕES VI
Embora os estudos não mostrem grande diferença do impacto
entre incompatibilidades de antígenos nos desfechos dos
TCTH,
selecionar doador com incompatibilidade de alelo
principalmente em HLA-C:
Risco reduzido de rejeição humoral
Alelos do mesmo grupo sorológico tem grande homologia
em suas conformações e podem compartilhar epítopos
reconhecidos pelo TCR.
“Quanto menor o número de
epítopos incompatíveis menor a imunogenicidade”
CONCLUSÕES VII
DEVE SER EVITADO DOADOR COM INCOMPATIBILIDADE QUANDO O PACIENTE APRESENTAR ANTICORPOS CONTRA ALOANTÍGENOS HLA EXPRESSOS PELO DOADOR (DSA = DONOR SPECIFIC
ANTIBODIES)
QUANDO O PACIENTE APRESENTAR ANTICORPOS CONTRA
ANTÍGENOS HLA DE LOCOS NÃO TIPADOS (HLA-C, DQB1 ou DPB1) PROSSEGUIR COM A TIPAGEM DOS MESMOS NO DOADOR E SE POSSÍVEL TAMBÉM NO PACIENTE A FIM DE EVITAR O USO DE DOADOR CONTRA O QUAL O PACIENTE TENHA DSA
