AUTORIA E COLABORAÇÃO

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VOLUME 1

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AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC- -FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista pelo Programa Avançado de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola Garcia

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Di- gesti vo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Ge- ral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va (SOBED).

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur- gia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisio- logia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digesti va pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

ATUALIZAÇÃO 2014

José Américo Bacchi Hora Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

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S

e a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o primeiro dos desaﬁ os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga sati sfação proﬁ ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didáti co objeti vo e que transmita conﬁ ança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

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Capítulo 1 - Anatomia e ﬁ siologia do esôfago ...21

Pontos essenciais ... 21

1. Anatomia ... 21

2. Fisiologia ... 27

3. Resumo ... 28

Capítulo 2 - Doença do reﬂ uxo gastroesofágico ...29

1. Introdução ... 29

2. Deﬁ nição ... 29

3. Fisiopatologia ... 29

4. Diagnósti co ... 31

5. Tratamento clínico ... 34

6. Tratamento cirúrgico ... 36

7. Complicações ... 37

8. Resumo ... 40

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago .. 41

1. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago ... 41

2. Síndrome de Boerhaave ... 45

3. Anéis esofágicos ... 46

4. Membranas esofágicas ... 47

5. Divertí culos de esôfago ... 48

6. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ... 50

7. Esclerose sistêmica ... 52

8. Estenose cáusti ca ... 53

9. Resumo ... 56

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...57

1. Epidemiologia ... 57

2. Fatores eti ológicos ... 58

3. Anatomia patológica... 58

4. Quadro clínico e diagnósti co ... 59

5. Estadiamento ... 60

6. Tratamento ... 62

7. Resumo ... 65

Capítulo 5 - Anatomia e ﬁ siologia do estômago ...67

1. Anatomia ... 67

3. Resumo ... 73

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...75

1. Deﬁ nições ... 75

3. Classiﬁ cação ... 76

7. Helicobacter pylori ... 79

8. Resumo ... 80

Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ...81

3. Eti ologia ... 81

4. Úlcera gástrica ... 82

5. Úlcera duodenal ... 86

6. Úlceras atí picas ... 88

7. Complicações das úlceras pépti cas ... 88

8. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ... 90

9. Resumo ... 90 O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao

Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.

Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | H

PE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase ﬁnal dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as

peças-chave. Agora caminho para o ﬁm do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!

Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOﬁcial /Medcel /MedcelResidMedica

ÍNDICE

(5)

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da

obesidade mórbida ...91

2. Deﬁ nição e classiﬁ cação ... 91

3. Indicação ... 92

4. Técnicas operatórias ... 93

5. Vias de acesso ... 96

6. Complicações pós-operatórias ... 96

7. Resultados ... 97

8. Resumo ... 97

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ...99

2. Deiscências e fí stulas ... 100

3. Úlceras recidivadas ... 100

4. Gastroparesia ... 100

5. Síndrome de dumping ... 101

6. Gastrite alcalina ... 102

7. Síndrome da alça aferente ... 102

8. Síndrome da alça eferente... 103

9. Conclusão ... 103

10. Resumo ... 103

Capítulo 10 - Câncer gástrico ...105

2. Fatores de risco ... 106

3. Quadro clínico ... 108

4. Classiﬁ cações ... 108

6. Estadiamento ... 110

8. Prognósti co ... 113

9. Acompanhamento pós-tratamento ... 113

10. Screening e prevenção do câncer gástrico ... 113

11. Resumo ... 114

Capítulo 11 - GIST ...115

2. Patologia ... 115

3. Quadro clínico e diagnósti co ... 116

5. Resumo ... 118

Capítulo 12 - Anatomia e ﬁ siologia do intestino delgado ...119

1. Anatomia ... 119

3. Resumo ... 125

Capítulo 13 - Constipação intestinal ...127

2. Deﬁ nição ... 127

3. Eti ologia e patoﬁ siologia ... 127

6. Resumo ... 130

Capítulo 14 - Alterações funcionais dos intestinos ...131

1. Má absorção intesti nal ... 131

2. Diarreia aguda ... 137

3. Diarreia crônica ... 140

4. Resumo ... 143

Capítulo 15 - Anatomia e ﬁ siologia do cólon ...145

1. Anatomia ... 145

3. Resumo ... 152

(6)

Capítulo 16 - Doenças inﬂ amatórias

intestinais ...153

3. Doença de Crohn ... 153

4. Retocolite ulcerati va ... 157

5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerati va ... 159

6. Resumo ... 160

Casos Clínicos ...161

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e ﬁ siologia do esôfago ... 173

Cap. 2 - Doença do reﬂ uxo gastroesofágico ... 173

Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ... 179

Cap. 4 - Câncer de esôfago ... 184

Cap. 5 - Anatomia e ﬁ siologia do estômago ... 187

Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ... 189

Cap. 7 - Doença ulcerosa pépti ca ... 192

Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ... 199

Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ... 202

Cap. 10 - Câncer gástrico ... 204

Cap. 11 - GIST ... 211

Cap. 12 - Anatomia e ﬁ siologia do intesti no delgado .... 212

Cap. 13 - Consti pação intesti nal ... 212

Cap. 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ... 213

Cap. 15 - Anatomia e ﬁ siologia do cólon ... 219

Cap. 16 - Doenças inﬂ amatórias intesti nais ... 220

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e ﬁ siologia do esôfago ... 231

Cap. 2 - Doença do reﬂ uxo gastroesofágico ... 231

Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ... 236

Cap. 4 - Câncer de esôfago ... 241

Cap. 5 - Anatomia e ﬁ siologia do estômago ... 245

Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ... 246

Cap. 7 - Doença ulcerosa pépti ca ... 249

Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ... 255

Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ... 259

Cap. 10 - Câncer gástrico ... 260

Cap. 11 - GIST ... 267

Cap. 12 - Anatomia e ﬁ siologia do intesti no delgado .... 268

Cap. 13 - Consti pação intesti nal ... 268

Cap. 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ... 269

Cap. 15 - Anatomia e ﬁ siologia do cólon ... 277

Cap. 16 - Doenças inﬂ amatórias intesti nais ... 277

Referências bibliográﬁ cas ... 285

(7)

21 GASTROENTEROLOGIA

CAPÍTULO

1 Anatomia e ﬁ siologia do esôfago

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais

-Referenciais anatômicos;

-Irrigação arterial, venosa e linfáti ca;

-Inervação;

-Fisiologia da degluti ção.

1. Anatomia

O esôfago é um órgão tubulomuscular que mede de 25 a 35cm de comprimento, com início próximo à carti la- gem cricoide, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1).

Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical. O ponto de referência uti lizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão.

Deste modo, a medida obti da por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a 40cm dos dentes incisivos.

Tabela 1 - Constrições anatômicas Esfí ncter

cricofaríngeo (14mm de diâmetro)

- Ponto mais estreito de todo o tubo digesti vo;

- Dista aproximadamente 16cm da ADS.

Constrição broncoaórti ca (15 a 17mm de diâmetro)

- Localizada na altura de T4, por trás da bifur- cação da traqueia, onde o brônquio-fonte principal esquerdo e o arco aórti co cruzam o esôfago;

- Dista de 23 a 25cm da ADS.

Constrição diafragmáti ca (16 a 19mm de diâmetro)

Onde o esôfago cruza o diafragma, a 38cm da ADS, na altura de T11.

Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta

Tabela 2 - Divisão do esôfago de acordo com a anatomia ci- rúrgica

Esôfago

cervical Até cricofaríngeo (a 18cm da ADS)

(8)

22

Esôfago torácico (18 a 38cm da ADS)

Superior Entre o esôfago cervical e a carina Médio Abaixo da carina até meia distância da

transição diafragmáti ca

Inferior Após o esôfago médio até a transição diafragmáti ca

Esôfago

abdominal Abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da ADS) A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventí cia, não existi ndo camada serosa.

A - Mucosa

O revesti mento esofágico consiste em epitélio escamoso estrati fi cado não querati nizado. Contém ainda um pequeno número de outras células, incluindo células endócrinas argi- rófi las, melanócitos, linfócitos, células de Langerhans (ma- crófagos) e eosinófi los. Neutrófi los não estão presentes no epitélio sadio.

Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Esta se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, formando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio.

A parte muscular da mucosa é uma ﬁ na camada de tecido muscular liso que separa a lâmina própria acima, da submucosa.

A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interfa- ce entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últi mos centí me- tros do esôfago, em nível intra-abdominal.

Figura 2 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estrati ﬁ cado; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Muco- sa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submucosa; (Mci) camada muscular circular interna e (ML) camada muscular longitudinal externa

B - Submucosa

A submucosa compreende uma densa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos, canais linfáti cos, neurônios do plexo de Meissner (Figura 3) e glândulas eso- fágicas. Estas glândulas consistem em células cuboides or-

ganizadas em ácinos, que produzem e secretam lubriﬁ can- tes, muco e fatores como bicarbonato e fator de crescimen- to epidérmico, importantes na defesa e reparo epitelial. É a camada mais resistente da parede esofágica, tendo papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anasto- moses cirúrgicas.

Figura 3 - Camadas esofágicas e inervação

C - Camada muscular

No plano muscular, o esôfago é composto por uma camada interna (circular) e outra externa (longitudinal). Os 5 a 33% superiores são compostos exclusivamente de músculo estriado e os 33% distais compostos por musculatura lisa.

Entre estes, há uma mistura de ambos os ti pos.

a) Esfí ncter esofágico superior

O Esfí ncter Esofágico Superior (EES), denominado tam- bém como esfí ncter faringoesofágico, é consti tuído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por ﬁ bras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de aproximadamente 3cm. Este se mantém contraído durante o repouso, criando uma alta pressão que previne a entrada do ar inspirado no esôfago.

b) Esôfago torácico

Abaixo do EES, a parede esofágica se divide em camada muscular circular interna e longitudinal externa.

c) Esfí ncter esofágico inferior

O Esfí ncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um espessamento assimétrico de musculatura lisa circular,

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153 GASTROENTEROLOGIA

CAPÍTULO

16 Doenças inﬂ amatórias intesti nais

José Américo Bacchi Hora

Pontos essenciais

-Doença de Crohn;

-Retocolite ulcerati va.

1. Introdução

O termo Doença Inﬂ amatória Intesti nal (DII) se refere a 2 enti dades clínicas disti ntas: a Doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerati va. São doenças crônicas de caráter inﬂ a- matório do aparelho digesti vo causadas por alterações na imunorregulação intesti nal. Sua diferenciação é muito importante, pois ambas apresentam diferenças no aspecto de evolução, tratamento e história natural da doença.

Apesar de se tratar de um assunto bastante atual, as DIIs foram descritas há bastante tempo. A DC foi observada pela 1ª vez por Wilhelm Fabry (Alemanha) em 1623 e posterior- mente descrita e denominada por Burrill B. Crohn (Estados Unidos); a retocolite ulcerati va foi descrita por Sir Samuel Wilks em 1859 na Inglaterra.

Atualmente, a diferenciação entre retocolite ulcerati va inﬂ amatória (RCUI) e DC é por meio de critérios clínicos, en- doscópicos e histológicos, embora, em poucos casos, a evo- lução do processo surpreenda um diagnósti co equivocado.

Quando o diagnósti co é mudado, costuma ser de RCUI para DC (o oposto quase nunca ocorre). É importante ressaltar que em até 20% dos casos de DII não é possível a classiﬁ ca- ção em DC ou RCUI, sendo, então, uti lizado o termo “colite indeterminada”.

Nas últi mas décadas, a incidência de DC tem aumentado: esti ma-se que, a cada 100.000 habitantes, de 5 a 15 indivíduos são afetados nos Estados Unidos, enquanto a in- cidência de RCUI se mantém constante.

Esti ma-se também que seja gasto cerca de 1 bilhão de dólares anualmente nesse país para o tratamento das DIIs, já que estas apresentam fatores psicossociais, interferindo

principalmente na produti vidade da população economica- mente ati va.

2. Fisiopatologia

A fi siopatologia das DIIs ainda não está bem defi nida, mas suspeita-se que seja decorrente de anormalidades imu- nológicas celulares. Basicamente, há desregulação imunitária causando infl amação intesti nal, desencadeada com algum componente ambiental ou endógeno, em indivíduo geneti ca- mente suscetí vel. É multi fatorial, apresentando relação com fatores infecciosos (vírus e bactérias), psicológicos (estresse) e ambientais, como uso de anti -infl amatórios não esteroides, anti concepcionais orais e tabaco. O tabagismo é considerado fator de proteção para RCUI e desencadeante em DC.

Figura 1 - Fisiopatologia

As DIIs são doenças não infecciosas e manifestam-se cli- nicamente por diarreia, dor abdominal, perda ponderal e náuseas.

3. Doença de Crohn

A - Epidemiologia

Trata-se de uma doença que causa inﬂ amação crônica granulomatosa não caseiﬁ cante que pode ocorrer da boca

(10)

154

ao ânus. O intesti no delgado é o principal síti o da doença, acometi do em 90% dos casos, principalmente o íleo terminal (75% das vezes). Metade possui envolvimento ileocecal, e 30 a 40%, ileíte isolada. Um terço dos indivíduos apresenta acometi mento perianal, geralmente associado a colite, que ocorre em 20%.

As maiores incidências registradas estão nos Estados Unidos, na Grã-Bretanha e na Escandinávia. Nas últi mas décadas, a incidência vem aumentando no Brasil, especial- mente na região Sudeste.

A doença começa a se manifestar após os 10 anos e tem distribuição bimodal por faixa etária (picos entre 15 e 25 anos e 55 e 60 anos). É mais comum em brancos e judeus asquenazes. Não há diferença signiﬁ cati va de incidência entre os sexos.

B - Patologia

A DC caracteriza-se por uma inﬂ amação transmural com padrão descontí nuo ou salteado dos intesti nos. Pode ati n- gir todo o tubo digesti vo, mas acomete geralmente o íleo terminal e o cólon.

Na fase inicial, ocorre espessamento globoso, edema- toso e hiperêmico da mucosa intesti nal, resultando em minúsculas ulcerações. Quando a doença se cronifi ca, ocorrem úlceras, fi ssuras, fí stulas e até abscessos intraca- vitários. A alça intesti nal fi ca edemaciada, com edema tam- bém no mesentério, que costuma crescer sobre a alça em projeções digiti formes. São também comuns as aderências decorrentes de serosite.

Histologicamente, são observados granulomas não ca- seosos, acometi mento transmural e reação inﬂ amatória crônica inespecíﬁ ca.

Postula-se que um evento inespecíﬁ co possa funcionar como gati lho a indivíduos previamente suscetí veis, ati van- do resposta imune desregulada. Pesquisas sugerem papel importante do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) na doença ati va.

C - Diagnósti co

O diagnósti co não pode ser realizado baseando-se em apenas 1 aspecto clínico ou laboratorial, mas depende da interação de característi cas clínicas, laboratoriais, endoscó- picas e radiológicas condizentes com a doença e também na exclusão de outras doenças que possam entrar no diagnós- ti co diferencial de cada caso. As manifestações são muito variáveis e caracterizam-se por inﬂ amação transmural em qualquer parte do aparelho digesti vo. O intesti no delgado é o mais acometi do.

O quadro clínico é dependente da extensão e do segmento intesti nal envolvido. A doença se caracteriza por períodos de crises entremeados por períodos de remissão.

Basicamente, podem-se dividir os sintomas em 3 ti pos: infl amatórios, fi broestenóti cos ou fi stulizantes. Os infl amató- rios podem ser sistêmicos, como a febre baixa e a astenia;

ou locais, com manifestações de enterites ou colites. Os

fi broestenóti cos são decorrentes da cicatrização de uma infl amação transmural, o que leva à diminuição do calibre intesti nal, com obstrução ou suboclusão intesti nal. Os fi stulizantes ou perfurati vos podem ser fí stulas enterocutâneas, perianais ou abscessos intracavitários decorrentes da per- furação da parede intesti nal. O mais comum é a enterite, com dor abdominal, diarreia, febre e emagrecimento.

Figura 2 - Aspecto perineal de pacientes com DC perianal A DC pode cursar com manifestações extraintesti nais of- talmológicas, como irite e episclerite. Também podem estar presentes acometi mentos de pele (eritema nodoso e pio- derma gangrenoso), arti culações (artrite de grandes arti cu- lações, manifestação extraintesti nal mais comum da DC) e das vias biliar (colelití ase e colangite esclerosante primária), renal (amiloidose secundária) e vascular (tromboses venosa e arterial).

Figura 3 - Fístula enterocutânea em paciente com DC

(11)

CASOS CLÍNICOS

VOLUME 1

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CASOS CLÍNICOS

163 GASTROENTEROLOGIA

2013 - UNIFESP

1.

Um idoso refere epigastralgia, anorexia e emagreci- mento de 15kg há 6 meses. No exame fí sico, constataram- -se mucosas descoradas e sinal da “prateleira de Blumer”

positi vo. Ao exame de endoscopia, notou-se lesão ulcera- da com bordas infi ltradas, restrita ao estômago distal, cuja biópsia resultou em adenocarcinoma, classifi cado como do ti po intesti nal, e associado a áreas de metaplasia in- testi nal. A tomografi a permiti u identi fi car espessamento parcial da parede antral, múlti plas imagens nodulares su- gesti vas de metástases hepáti cas e moderada quanti dade de líquido livre na cavidade peritoneal.

a) Qual manobra propedêuti ca permite diagnosti car a

“prateleira de Blumer”?

b) Qual é a via de disseminação tumoral envolvida nesse sinal?

c) Qual é o ti po de lesão tumoral de acordo com a classiﬁ - cação de Borrmann?

d) Cite 2 característi cas deste caso clínico que se mostram compatí veis com o ti po histológico intesti nal.

Este paciente evolui com piora do estado geral e quadro de síndrome de mau esvaziamento gástrico. Na laparoto- mia, foram constatadas metástases hepáti cas difusas.

e) Qual é a melhor conduta operatória a ser realizada?

2011 - UNICAMP

2.

Uma mulher de 18 anos, natural e procedente de Campi- nas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3 evacuações ao dia de fezes pastosas, com volume pouco aumentado, às vezes com restos alimentares, sem muco ou sangue, com melhora transitória quando ingere menor quanti dade de gordura e/

ou usa loperamida. Nega puxo ou tenesmo, mas refere tam- bém episódios de distensão abdominal e ﬂ atulência, ema- grecimento de 3kg no período e, mais recentemente, cansa- ço. Exames laboratoriais: anemia hipocrômica e microcíti ca (Hb = 10,1g/dL), AST = 51U/L (VR = 10 a 30U/L), ALT = 64U/L (VR = 10 a 40U/L) e albumina = 3,4g/dL (VR = 3,4 a 4,8g/dL).

a) Qual é a principal hipótese diagnósti ca?

b) Cite 2 exames para conﬁ rmar a hipótese diagnósti ca.

MEDCEL

3.

Um paciente de 42 anos queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de anti ácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu ti o paterno ti veram câncer de estôma- go antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e eti lismo e, ao exame fí sico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discreta- mente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza endosco- pia digesti va alta com o seguinte resultado: lesão ulcera- da gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borr- mann II. O anatomopatológico conﬁ rma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.

(13)

170 CASOS CLÍNICOS

(após dosagem sérica de gastrina) e na vigência de com- plicações como hemorragia, perfuração ou obstrução.

Úlceras cujas biópsias revelem malignidade também devem levar a tratamento cirúrgico.

Caso 6

a) Doença inﬂ amatória intesti nal, provavelmente doença de Crohn.

b) As principais classes de medicamentos que devem ser uti lizadas são corti coides, imunomoduladores como a sulfassalazina e a mesalazina, imunossupressores como a azati oprina e inibidores do TNF-alfa, como o inﬂ iximabe.

c) Sim. A cirurgia na doença de Crohn é reservada ao tratamento de complicações como fí stulas, obstruções intesti nais, hemorragias vultuosas, doença perianal extensa, manifestações extraintesti nais e difí cil controle dos efei- tos colaterais medicamentosos.

d) Não. Como a cirurgia na doença de Crohn não é curati - va, o princípio deve ser a realização da menor interven- ção possível para o alívio de sintomas e a resolução das complicações. No caso de enterites exclusivas, preconi- zam-se ressecções econômicas ou enteroplasti as.

Caso 7

a) O exame considerado padrão-ouro no diagnósti co de DRGE é a pHmetria com 2 canais.

b) Provavelmente, o médico receitou um Inibidor de Bom- ba de Prótons (IBP), como omeprazol ou pantoprazol. As orientações iniciais para o paciente são cessar o tabagismo e o eti lismo e procurar ati vidade fí sica periódica.

As orientações dietéti cas devem visar a melhor distri- buição das refeições ao longo do dia, evitando refeições mais copiosas à noite. A dieta deve conter mais vegetais e legumes e menos carboidratos e carnes vermelhas. O café deve ser diminuído, bem como outros alimentos que causam relaxamento do esfí ncter inferior do esôfa- go, como chocolate e molho de tomate.

c) O esôfago de Barrett é uma complicação da doença do reﬂ uxo gastroesofágico caracterizada pela ocorrência de metaplasia intesti nal com células caliciformes na mucosa esofágica, em qualquer extensão.

d) A pacientes com esôfago de Barrett e displasia de baixo grau geralmente se indica dobrar a dose do IBP, em 2 tomadas diárias (jejum e 30 minutos antes do jantar), e repeti r a endoscopia em 6 meses com biópsia. Se houve regressão da displasia ou se é manti da displasia de baixo grau, mantêm-se a medicação e o contí nuo acompanhamento endoscópico a cada 6 meses no 1º ano e, então, a cada 3 a 5 anos. Outra conduta a pacientes sem con- traindicações clínicas seria a indicação de cirurgia anti rreﬂ uxo, por meio de hiatoplasti a e de fundoplicatura

como válvula anti rreﬂ uxo, já que se trata de paciente jo- vem e com indicação do uso contí nuo da medicação. No entanto, os trabalhos evidenciam que a cirurgia apenas evita a progressão do Barrett e a evolução para displasia, não havendo involução da lesão; o mesmo acontece com o uso dos IBPs.

Caso 8

a) Hemorragia digesti va alta por úlcera pépti ca. A priorida- de nessa fase do atendimento é a estabilização respi- ratória e hemodinâmica. Nenhum exame deverá ser realizado caso o paciente esteja instável hemodinamica- mente.

b) A EDA revela sangramento ati vo “em jato”, o que classi- ﬁ ca a úlcera como Forrest IA. Relembrando a classiﬁ ca- ção de Forrest:

Classiﬁ cação Achados endoscópicos

Riscos de novo sangramento

(%)

IA Sangramento “em jato” >50

IB Sangramento “em

babação” 20 a 30

IIA Coto vascular visível 30 a 50

IIB Coágulo vermelho 5 a 10

IIC Coágulo branco <5

III Lesão cicatrizada, sem sinais de sangramento recente

<2

c) Pode-se obter controle do sangramento por meio de endoscopia com injeção de substâncias esclerosantes como adrenalina, etamolim ou cianoacrilato, associado a terapia térmica (heater probe ou plasma de argônio) ou mecânica (clipagem do vaso).

d) Paciente idoso, com antecedente de doença pépti ca sem diagnósti co ou tratamento prévio, deverá realizar, obrigatoriamente, nova endoscopia com biópsia da úl- cera para afastar lesão maligna. Além disso, em mais de 70% das vezes há a associação da doença ulcerosa à in- fecção pelo H. pylori, devendo a sua presença ser inves- ti gada. Estudos evidenciam que o tratamento precoce do H. pylori em pacientes com úlcera pépti ca sangrante pode diminuir o risco de ressangramento. A pesquisa por meio da endoscopia na vigência de sangramento possui número aumentado de falsos negati vos, optan- do-se, quando viável, pela pesquisa da bactéria através do teste respiratório. Como o paciente está estável e sem sinais de sangramento recente, pode-se realizar a endoscopia em ambulatório.

(14)

QUESTÕES

VOLUME 1

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182

2010 - UFSC

56. Assinale o que não ocorre na dor de origem esofágica:

a) é do ti po pirose

b) ocorre conjuntamente com a disfagia c) associa-se com disfagia e/ou regurgitação

d) é intensa no início e persiste como leve e contí nua e) é precipitada pelo exercício fí sico e alivia com o repouso

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei diﬁ culdade para responder

2009 - UFF

57. O triângulo de Killian é uma região anatômica do pes- coço relacionada com a ﬁ siopatologia do:

a) divertí culo de tração esofágico b) divertí culo de Zenker

c) cisto ti reoglosso d) tumor misto de paróti da e) higroma císti co

2009 - SES-SC

58. Um paciente de 50 anos procura ambulatório, encami- nhado do ambulatório de Cardiologia, devido a regurgita- ção, halitose e dor torácica. Raio x de tórax: nível hidroaé- reo. Qual é a hipótese diagnósti ca mais provável?

a) pneumonia

b) neoplasia de esôfago c) abscesso pulmonar d) divertí culo epifrênico e) esôfago “em quebra-nozes”

2009 - SUS-CE

59. Assinale a opção que contém uma correlação incorreta de doença esofágica e seu tratamento:

a) disfagia cervical esofágica associada à deﬁ ciência de ferro – dilatação esofágica e correção do defeito nutricional b) disfagia esofágica devido a anel de Schatzki e reﬂ uxo –

dilatação esofágica e inibidor da bomba de prótons c) disfagia severa devido a esfí ncter superior esofágico

anormal – esofagomiotomia

d) acalasia esofágica discreta (ti po I ou II) – dilatação do esfí ncter inferior e/ou procinéti cos

e) espasmo esofágico difuso grave – esofagectomia trans- -hiatal

2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO

60. Um homem de 38 anos queixa-se de disfagia progres- siva há 8 anos, período em que perdeu 5kg. Atualmente,

refere disfagia até para alimentos pastosos. Nega comor- bidades e relata que 2 irmãos morreram de cardiopati a chagásica. Ao exame fí sico, não apresenta alterações e o valor da albumina sérica é de 3,8mg/dL. O exame radioló- gico do esôfago está apresentado a seguir:

O tratamento recomendado para o caso é:

a) dinitrato de isossorbida b) esofagocardiomiotomia c) cirurgia de Serra-Dória d) esofagectomia

2008 - SES-RJ

61. As varizes gástricas, geralmente decorrentes da hiperten- são portal, são amplamente classiﬁ cadas em gastroesofági- cas e gástricas isoladas, estas últi mas, por sua vez, subclassi- ﬁ cadas. Aquelas situadas no fundo gástrico são do ti po:

a) I b) II c) III d) IV

2008 - UNIRIO

62. Com relação aos divertí culos do esôfago, é correto aﬁ r- mar que:

a) os localizados no terço inferior podem ter, como eti ologia, processos inﬂ amatórios e aumento na pressão do esfí ncter esofágico inferior e são decorrentes de falhas nas camadas muscular e serosa

b) os localizados no terço superior são divertí culos de pul- são e têm maior incidência na 7ª década de vida, na por- ção cervical posterior

c) os divertí culos de Barsoni são verdadeiros, com maior frequência no terço médio e, geralmente, decorrentes de processos inﬂ amatórios como esofagite e esôfago de Barrett

d) os epifrênicos são classiﬁ cados como divertí culos verdadeiros

e) aqueles de localização no terço inferior são chamados divertí culos verdadeiros, devido à sua ínti ma relação com o diafragma

(16)

COMENTÁRIOS

VOLUME 1

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252

Questão 145. Os sintomas são sugesti vos de doença ulcero- sa pépti ca, principalmente a piora com o jejum e o clocking (o paciente acorda com dor). Entretanto, trata-se de um paciente idoso, com sintoma de alerta, que é o emagrecimento importante no período. Isso consti tui indicação formal de endoscopia digesti va alta com biópsia para afastar o diagnósti - co de câncer gástrico antes de iniciar o tratamento.

Gabarito = B

Questão 146. A maioria dos pacientes submeti dos à vago- tomia apresenta estase gástrica no período pós-operatório, pois compromete a resposta do relaxamento recepti vo. Po- dem ocorrer sensação de plenitude gástrica, distensão abdominal, eructações ou vômitos. A vagotomia gástrica proxi- mal afeta pouco o esvaziamento gástrico de sólidos, mas as vagotomias troncular e seleti va o afetam signiﬁ cati vamente.

Com os procedimentos de drenagem gástrica (gastroentero- anastomose, piloroplasti a) associados às vagotomias mais amplas, geralmente não há obstáculo mecânico. Outra causa importante dos sintomas é a gastroparesia pelo diabetes.

Gabarito = B

Questão 147. A pontuação de Rockall (Tabelas apresenta- das a seguir) estrati ﬁ ca o risco de ressangramento e mortalidade, a parti r de dados clínicos, atribuindo valores de zero a 11 pontos. A estrati ﬁ cação do risco do paciente determina as condutas, como tempo de monitorização em terapia in- tensiva, momento de realimentação, e de alta hospitalar;

por tudo isso, tem sido cada vez mais valorizada.

Escore de Rockall para hemorragia digesti va não varicosa (modiﬁ cado de Giordano & Nappi, 2007)

Variáveis Pontuação

Idade (anos)

<60 0

60 a 79 1

>80 2

Estado hemodinâ- mico

Sem choque (PAS >100mmHg; FC

<100bpm) 0

Taquicardia (PAS >100mmHg; FC

>100bpm) 1

Hipotensão (PAS <100mmHg) 2

Doenças associadas

Sem doenças associadas 0

Cardiopati a isquêmica, insuﬁ ciência cardíaca congesti va, doença pulmonar obstruti va crônica etc. 2 Insuﬁ ciência renal crônica, CH, neo-

plasia 3

Diagnósti co

Mallory-Weiss, sem lesões, sem si-

nais de hemorragia 0

Todos os outros diagnósti cos 1

Neoplasia gastrintesti nal 2

Sinais de hemorragia recente

Sem esti gmas, hemati na 0

Sangue no trato gastrintesti nal, sangramento ati vo vaso visível, coágulo

aderido 2

Estrati ﬁ cação do risco de ressangramento e morte se- gundo escore de Rockall

(modiﬁ cado de Giordano & Nappi, 2007) Risco Pontuação Ressangramento Mortalidade

Baixo <2 pontos 4,3% 0,1%

Intermediário 3 a 4 pontos 14% 4,6%

Alto 5 a 11 pontos 37% 22%

Gabarito = A

Questão 148. Na presença de sangramento por doença pépti ca, após a hemostasia endoscópica, deve-se suspen- der o anti -inﬂ amatório e iniciar tratamento com inibidor de bomba. Após a recuperação, é necessário realizar nova endoscopia para pesquisa de H. pylori e biópsia para excluir diagnósti co de doença maligna.

Gabarito = D

Questão 149. A paciente apresentou hemorragia digesti va alta por úlcera gástrica provavelmente aguda por uso de anti -inﬂ amatório não esteroides. O diclofenaco deve ser suspenso, e a paciente, ter seguimento ambulatorial com uso de inibidor de bomba de prótons, endoscopia digesti va alta com biópsia da lesão (para excluir câncer) e pesquisa de H. pylori.

Gabarito = A

Questão 150. A síndrome de Zollinger-Ellison, causada por gastrinoma, cursa com diarreia secretória (sintoma mais comum) e, pode estar associada (25% das vezes) à síndrome das neoplasias endócrinas múltiplas, as quais em 95% dos casos cursam com hiperparatireoidismo e, portanto, com hipercalcemia e possível nefrolitíase.

A perda ponderal ocorre tanto pela diarreia como pela doença crônica.

Gabarito = C

Questão 151. O procedimento cirúrgico com menor taxa de recidiva (abaixo de 1%) ocorre na vagotomia associada à an- trectomia, pois se reti ram as células produtoras de gastrina.

Vale lembrar que quando se realiza vagotomia é obrigatória a realização de procedimento de drenagem (piloroplasti a), que não consta na alternati va.

Gabarito = B

Questão 152. A vagotomia troncular associada a antrecto- mia diminui tanto a secreção ácida como o volume das cé- lulas secretoras, portanto é a melhor opção cirúrgica e com menores taxas de recidiva da doença ulcerosa.

Gabarito = A

Questão 153. As úlceras são causa de sangramento em 30 a 50% dos casos de pacientes com varizes de esôfago, mo-