Traqueostomia Percutânea à Beira do Leito:
Estudo de 52 Casos.
Bedside Percutaneous Tracheostomy: a report of 52 cases.
Pedro Miguel Mattos Nogueira*, Luis Antônio Bustamante Monteiro**, Alcides Mariano de Souza Jr.***, Marcos Rey Madeira****, Sérgio Sardinha
*Chefe de Clínica do CTI do HCPM Rio de Janeiro - Coordenador Clínico da UTI Cirúrgica do Hospital Pró Cardíaco R.J. - Intensivista pela AMIB - Presidente do Dept. de Emerg. e Terapia Intensiva da SOCERJ
**Chefe do CTI HCPM Rio de Janeiro - Intensivista pela AMIB - Mestre em Cardiologia pela UERJ
***Residente do Serviço de Pneumologia do HCPM Rio de Janeiro
****Cirurgião de Tórax do HCPM Rio de Janeiro
*****Chefe do Serviço de Cirurgia de Tórax do HCPM Rio de Janeiro Trabalho realizado no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro.
Autor Principal: Pedro Miguel Mattos Nogueira
Endereço: Rua Pinto Guedes n.140 apt. 501 Tijuca Rio de Janeiro cep 20.511-320 Tels. Res. (21) 2268-6414/2288-2772 cel. (21) 9617-5422
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D esde a descrição da técnica da traqueos- tomia em 1909 por Jackson, ela vem sen- do utilizada ao longo de todo o século pas- sado(1), sendo considerado o procedimento cirúrgico mais freqüentemente realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)(2).
Apesar da entubação oro traqueal ser o procedi- mento inicial de escolha para o manuseio da via aérea, a traqueostomia é considerada o método ideal nos pacientes com perspectiva de permanecerem em assistência ventilatória a longo prazo(3).
Seldinger introduziu em 1953, a técnica de cateterização vascular percutânea com o auxílio de um guia(4). Esta técnica foi adaptada para vários pro-
cedimentos, inclusive para a traqueostomia percu- tânea(5). A primeira traqueostomia percutânea foi descrita por Shelden e cols em 1955, com alto índi- ce de complicações(6). Em 1969, Toy and Weinstein aperfeiçoaram o método(7) e, finalmente, em 1985, a técnica de traqueostomia percutânea com o uso de dilatadores seqüenciais sobre um fio guia foi de- senvolvida por Ciaglia e cols.(8). Hoje, dispomos de
“kits” com um único dilatador, que substitui os múl- tiplos dilatadores, facilitando a realização do pro- cedimento(1).
A traqueostomia percutânea utilizando a técnica de Seldinger, é um método alternativo para o estabe- lecimento de via aérea de longa duração nos doentes
Abstract
Background: The bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the intensive care unit is now considered an alternative and safe tool to provide long- term airway management.
Objetive: To assess the procedure reproductibility, the complications related to it and its safety, in order to be the method of choice when a long- term airway is necessary for patients in a Intensive Care Unit (ICU) of a hospital.
Design: Longitudinal sudy of 52 consecutives bedside percutaneous tracheostomies performed in a ICU.
Setting: ICU of Military State Police Hospital, Rio de Janeiro
Material and Methods: From January 2001 to February 2003, 52 percutaneous tracheostomy were performed in the ICU and were prospectivelly followed. The performance time and the frequency and kind of complications related to it were assessed.
Results: In the 52 percutaneous tracheostomy performed, 67,3% of patients were male. The mean age was 59,4±
15,8 years. They have been intubaded for a mean time of 11,8 ± 4,6 days by the time they were submitted to percutaneous tracheostomy. The procedure took a mean time of 7± 2,6 minutes long to be performed. There were 11% of complications, which were mainly minor bleedings. Patients with higher creatinine levels, previous tracheostomy, and with spinal cord trauma, had a higher incidence of complications (p=0,02). Infection of stoma, pnemothorax, or death related to the procedure were not observed.
Conclusions: Percutaneous tracheostomy is a safe method and should be evaluated as the one of choice when providing a tracheostomy in the setting of an ICU, once it takes few time to be performed and has a low incidence rate of serious complications.
Keywords:Percutaneous dilatational tracheostomy, critically ill patients, airway management.
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em UTI. Em vários estudos(1,5,8,9,15) mostrou ser uma opção segura, com baixas taxas de morbi-mortalida- de, e menor incidência de complicações tardias quan- do comparada à cirúrgica(5), além do fato de poder ser realizada sem a necessidade de submeter o pacien- te a um transporte de risco até o centro cirúrgico, ou de se ocupar uma sala de cirurgia para a realização do procedimento(9).
Alguns serviços já utilizam esta técnica como mé- todo de eleição nos pacientes críticos(9), tendo este fato nos motivado à realização deste estudo que tem como objetivo principal a avaliação da reproduti- bilidade do procedimento e como objetivo secundá- rio avaliar as suas complicações a fim de torná-lo o método de escolha diante da indicação de uma traqueostomia em pacientes críticos internados na UTI do Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro (HCPM-RJ).
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo longitudinal realizado na UTI do HCPM- RJ no período de janeiro de 2001 a fevereiro de 2003. O serviço possui 10 leitos e atende a pa- cientes adultos críticos, oriundos de todos os seto- res do hospital.
Critérios de inclusão: foram incluídos de forma consecutiva, todos os pacientes com indicação de traqueostomia segundo critérios estabelecidos pelo consenso do American College of Chest Physicians de 1989(3).
Critérios de exclusão: foram excluídos pacien- tes com distúrbios de coagulação diagnosticado através de contagem de plaquetas inferior a 40.000, tempo de ativação de protrombina (TAP) inferior a 40% ou tempo parcial de tromboplastina (PTT) superior a 2 vezes o padrão, pacientes com grave instabilidade hemodinâmica caracterizada por hipotensão refratária ao uso de aminas vasoativas, grave injúria pulmonar, caracterizado pelo uso de pressão positiva expiratória final (PEEP) igual ou superior a 20 mmHg, presença de infecção sobre o sítio de punção, necessidade de acesso à via aérea de urgência e vaso sanguíneo visível no sítio de punção.
TÉCNICA
Utilizamos o “kit” de único dilatador (Blue Rhino, Cook-USA.) , em todos os casos.
Em todos os pacientes foi realizada a traqueos- tomia sob visualização direta com auxílio de
broncoscópio flexível, realizada por um broncos- copista cirurgião de tórax. Os pacientes, todos em ventilação mecânica, eram adequadamente posicionados em decúbito dorsal com hiper exten- são do pescoço e sedados. A sedação padronizada foi de fentanil 250mcg, associado a midazolan 15mg, e posteriormente, curarização com pancu- rônio ou antracúrio.
Eram realizados ajustes na prótese ventilatória, com fornecimento de fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100% , diminuição do fluxo inspiratório visando redução das pressões de via aérea e aumento do limite do valor do alarme da pressão de via aérea até 60 mmHg, para permitir adequado volume corrente a despeito da presença do broncoscópio na luz do tubo oro traqueal. Os pacientes foram adequadamente monitorados quan- to à pressão arterial e oximetria de pulso.
Utilizando-se da transluminação proporciona- da pelo broncoscópio, a região eleita, após ade- quada degermação, era anestesiada topicamente e posteriormente puncionada, preferencialmente entre o primeiro e segundo anel traqueal ou entre o segundo e terceiro. Seguia-se os passos descri- tos da técnica inicialmente descrita por Ciaglia e cols.(8), que sofreu pequenas modificações ao longo dos anos(1). Em nossa casuística, o único mo- mento em que se incisava a pele era após a passa- gem do guia, quando se realizava uma incisão lon- gitudinal a partir do sítio de inserção do mesmo, em sentido superior, nunca maior que 5 mm. Em algumas ocasiões, para facilitar a passagem do dilatador, a pele era cuidadosamente divulsionada com uma pinça cirúrgica.
As seguintes variáveis foram avaliadas: idade dos pacientes; sexo; diagnóstico de base; número de dias de entubação no momento da traqueostomia;
duração do procedimento, estabelecida como a par- tir do momento da infiltração do anestésico local até o adequado posicionamento da cânula de traqueostomia; contagem de plaquetas (superior a 100.000 mm³); creatinina sérica superior a 1,5 mg/
dL; complicações durante o procedimento, tais como sangramento superior a 10 ml; falso trajeto durante o posicionamento da cânula; desaturações (avalia- da pela oximetria de pulso <90%) ou hipotensão (pressão sistólica<90 mmhg) prolongadas (maiores de 60 segundos), óbito relacionado ao procedimen- to; características sugestivas de dificuldade, tais como pescoço curto, obesidade, traqueostomias pré- vias e se o procedimento foi considerado de difícil realização pelo operador.
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ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS versão 10.0 para Windows. As variáveis nu- méricas foram expressas por média, desvio-padrão e mediana, quando recomendado. As variáveis cate- góricas foram expressas como freqüência absoluta e relativa. Na análise estatística de variáveis categóri- cas foram realizados os testes de Qui-quadrado e exato de Fisher, quando necessário. Foi adotado o nível de significância de 0,05.
RESULTADOS
No período de janeiro de 2001 a fevereiro de 2003, foram realizadas 52 traqueostomias percutâneas em pacientes internados em uma UTI, todas com o auxí- lio de broncoscopia.
O sexo masculino foi o predominante, com 35 casos (67,3%). A média de idade dos pacientes foi de 59,4 ± 15,8 anos. O tempo médio de entubação foi de 11,8 ± 4,6 dias, (figura 1). Houve grande varia- bilidade do tempo de entubação na ocasião da traqueostomia em função da precocidade das mes- mas em doentes com grave comprometimento do sis- tema nervoso central.
A duração média do procedimento, foi de 7,0 ± 2,6minutos (figura 2).
As patologias de base mais freqüentes foram Aci- dente Vascular Cerebral (28,8%), trauma crânio encefálico (13,4%) e D.P.O.C. (11,5%) além de outras, como descrito na tabela 1.
Figura 1: Tempo em dias de intubação oro traqueal nos 52 pacientes ao ser realizada
a traqueostomia percutânea.
Tabela 1: Diagnósticos dos pacientes submetidos a traqueostomia percutânea. (n= 52).
Diagnóstico N. de Percentual
pacientes
Acidente vascular encefálico 15 28,8%
Trauma crânio encefálico 7 13,4%
D. P.O.C. 6 11,5%
Trauma por arma de fogo 4 7,7%
Peritonite 4 7,7%
Pneumonia 3 5,7%
Cardiopatia isquêmica 3 5,7%
Sepsis/Sara 2 3,8%
Obesidade Mórbida 2 3,8%
Trauma raqui-medular 2 3,8%
Meningite 1 1,9%
Pós op.cir. vascular 1 1,9%
Pós op.cir. cardíaca 1 1,9%
Trauma de face 1 1,9%
Figura 2:Tempo de duração (minutos) das 52 traqueostomias percutâneas realizadas.
Treze pacientes (25%) entre os 52 estudados pre- enchiam critérios que sinalizavam para a maior pos- sibilidade de complicações, a saber: elevação da creatinina acima de 1,5mg/dl, obesidade mórbida, traqueostomia prévia, trauma raqui-medular cervical, grave mediastinite. Dois pacientes tinham mais de um critério. O número de complicações neste grupo foi de 4 (30,7%). No grupo sem estas características, o percentual de complicações foi de 5,1% (p=0,02).
Somente um paciente (1,9%) apresentava no mo- mento do procedimento, contagem de plaquetas inferior a 100.000 e neste não se observou san- gramento considerado como maior que 10ml.
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Quarenta e cinco pacientes apresentavam, no mo- mento do procedimento, nível sérico de creatinina inferior a 1,5mg/dl; neste grupo ocorreram sangra- mentos maiores que 10ml em 3 casos (6,6%).
Creatinina igual ou superior a 1,5mg/dl, foi observa- da em 7 pacientes e um deles apresentou sangra- mento maior que 10ml (14,2%) (p=0,45) (tabela 2).
Desta forma, no grupo total de 52 pacientes ocorreu em 4 (7,6%) sangramento superior a 10ml. Todo o sangramento considerado como superior a 10 ml foi contornado à beira do leito, sem necessidade de trans- fusão de hemoderivados.
cionadas ao método. Doze pacientes (23%) não completaram este tempo de acompanhamento, uma vez que evoluíram para óbito antes do final deste período.
DISCUSSÃO:
O advento da traqueostomia dilatacional percu- tânea, representou um avanço para o intensivista, que passa a deter a autonomia da realização de traqueos- tomias em seus pacientes críticos. Há ainda a vanta- gem da mesma poder ser realizada à beira do leito, sem a necessidade de transporte dos pacientes para o centro cirúrgico, além do fato de não se ocupar uma sala de cirurgia, o que acarreta transtornos no agendamento de outros procedimentos.
Em relação aos custos, o preço estimado de um
“kit” de 350 a 400 dólares americanos, mais o custo da broncoscopia poderiam ser equivalentes, em ins- tituições privadas, ao custo do aluguel da sala do cen- tro cirúrgico, mais equipe cirúrgica e anestesista.
Os resultados desta série com 52 pacientes sub- metidos a traqueostomia percutânea realizada em nosso serviço, estão completamente inseridos dentro daqueles previamente divulgados na literatura no que tange à incidência de complicações, duração do pro- cedimento exeqüibilidade do mesmo em pacientes críticos. Esta série inicial estudada de 52 pacientes, embora pequena para uma plena análise de alguns aspectos, está incluída nos casos publicados na lite- ratura internacional que varia de 26 a 356 casos(5,11). No entanto, é importante ressaltar que no que se re- fere à literatura nacional, não há casuística publicada até então, o que aumenta a relevância deste estudo.
Ocorreram em nossos pacientes um total de 6 com- plicações (11,5%) e 4 sangramentos (7,6%). Não hou- ve em nenhum caso pneumotórax, infecção de estoma, ou óbito relacionado ao procedimento.
Marx e cols.(10), numa série de 254 casos, relata- ram mortalidade de 0,39% , sangramento de 1,2%, pneumotórax de 0,4% e infecção de 1,2%. Hill e cols.(11) descreveram uma taxa de mortalidade de 0,3% e um total de complicações de 19% em um es- tudo com 356 pacientes. Friedman e Mayer(12), em 46 pacientes, observaram 8% de complicações, 5%
de sangramento, e 3% de infecção de estoma. Platz(16), Torre(9), e Polderman(14), publicaram respectivamen- te (5%), (5,7%), e (5,2%) de sangramentos
A duração média do procedimento foi de apenas 7 minutos, com uma duração máxima de 15 minutos (figura 2). Nas séries pesquisadas a duração média do procedimento variou de 6,7 a 15 minutos(12,5,9,11).
Tabela 2: Complicações ocorridas em 52 traqueostomias percutâneas classificadas por grupos.
Grupos N. de N. de Percentual “p”
pacientes complicações
Total 52 6 11,5%
Creatinina<1,5 45 3 6,6%
sangramentos
Creatinina>1,5 7 1 14,2% 0,45
sangramentos
sem critérios 39 2 5,1%
de dificuldade
com critérios 13 4 30,7% 0,02*
de dificuldade
Casos iniciais 26 4 15,3%
Casos subsequentes 26 2 7,6% 0,66
Ocorreram duas outras complicações relaciona- das ao procedimento, 3,8% do total de casos, a extubação acidental com hipoxemia associada, corrigida com a pronta reintubação e prosseguimen- to da técnica e mau posicionamento da cânula, acar- retando maior sangramento e maior tempo de execu- ção da traqueostomia, além de hipoxemia.
Considerando em conjunto os sangramentos maiores que 10ml com as outras duas complicações descritas, temos um total de 6 complicações (11,5%) dos 52 procedimentos.
Complicações menores como hipotensão ou desa- turação passageiras, com duração menor que 60 se- gundos e sem repercussão, não foram consideradas.
Outro aspecto fundamental, é o da curva de apren- dizado. Quatro complicações ocorreram nos primei- ros 26 casos (15,3%), comparadas à duas (7,6%) nos 26 subseqüentes (p=0,66).
A tabela 2 resume e analisa estes dados.
Não ocorreram mortes relacionadas ao procedi- mento, e em nenhum caso foi necessária revisão ci- rúrgica , seja por sangramento ou por qualquer outro motivo.
Em 40 pacientes (77%) acompanhados por 3 se- manas, não foram observadas complicações rela-
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Cabe ressaltar a maior média de idade de nossos pacientes quando comparado às séries relacionadas na tabela 3. Embora este dado pudesse prever uma maior incidência de complicações , tal fato não ocor- reu sugerindo o aspecto da segurança do método mes- mo em doentes mais idosos.
A tabela 3 compara os resultados de algumas publicações com a atual.
Tivemos 4 (7,6%) pacientes com sangramento maior que 10 ml. Neste aspecto fomos rigorosos em relação à quantificação do sangramento e em nenhum destes 4 casos considerados como per- das sanguíneas superiores a 10 ml, houve a necessidade de hemotransfusão, ou foram os sangramentos responsáveis por instabilidade hemodinâmica sendo todos contornados com medidas conservadoras de hemostasia. Somente um paciente tinha no momento do procedimento contagem de plaquetas inferior a 100.000 e este não apresentou sangramento maior que 10 ml. Por outro lado, nos pacientes com creatinina maior que 1,5mg/dl tivemos 14,2% de sangramentos maiores que 10ml, contra 6,6% nos pacientes com creatinina menor que 1,5 mg/dl (p= 0,45), sem significado estatístico, talvez em função do pe- queno número amostral.
Quando conhecemos as limitações do método, devemos respeitá-las. Treze de nossos pacientes apresentavam características que sinalizavam para maior incidência de complicações, nestes o percentual de complicações foi de 30,7% quando comparados aos 39 que não apresentavam estas características, e que tiveram percentual de com- plicações de 5,1% (p =0,02) (tabela 2). Outro as- pecto de grande relevância, é o da curva de apren- dizado, que como em outros procedimentos, nes- te também revela sua importância. Nesta série
tivemos nos primeiros 26 casos, um percentual de complicações de 15,3%, contra 7,6% nos 26 subseqüentes (p =0,66), apesar de não haver sig- nificado estatístico, houve uma diminuição do nú- mero de complicações ao longo do tempo. O percentual de complicações, dos 26 casos subse- qüentes após a curva de aprendizado inicial, 7,6%, seria o terceiro menor entre aqueles especifica- dos na tabela 3. Embora os critérios dos diversos autores quando avaliaram as complicações não tenham sido uniformes(5,9-12,14-16), acreditamos que nossos critérios foram bem estabelecidos.
Interessante ainda, foi que realizamos 2 traqueostomias percutâneas em obesos mórbidos, e estes não apresentaram dificuldades, nem com- plicações. Corroborando tal fato Mansharamani(13), publicou uma série de 13 pacientes obesos, com apenas uma complicação.
O cuidado na realização do procedimento, desde a separação de todo o material necessário, passando pelo correto posicionamento do paciente no leito, a adequada sedação e monitorização do mesmo, e a realização do ato por pessoal experiente, com a pre- sença de broncoscopia em todos os casos, é sem dú- vida fundamental para o sucesso do mesmo, minimizando os riscos. Polderman e cols.(14), ratifi- cam estes aspectos em recente trabalho.
Baseado nos resultados descritos de nossa sé- rie, podemos concluir, que a traqueostomia percutânea é um método de fácil reprodu - tibilidade, e uma vez seguidas de maneira correta as etapas para a execução do procedimento e con- quistado o treinamento adequado da equipe, as complicações são pequenas, tornando-o método de escolha diante da indicação de uma traqueos- tomia em pacientes críticos internados em unida- des de terapia intensiva.
Tabela 3: Resultados de séries de traqueostomia percutânea e da atual.
Autor Ano “n” Idade Dias Comp. Sang. Mortal. Infec. estoma Pneum D proc. Ref
tot (%) (%) (%) (%) (%) (min)
Friedman 1993 46 8 5 3 6,7 12
Toursarkissian 1994 141 11 0,7 15
Friedman 1996 26 56 17,2 34,6 11,5 0 0 0 8,2 5
Marx 1996 254 1,2 0,39 1,2 0,4 10
Platz 1996 40 53,6 15,9 12,5 5 16
Hill 1996 356 19 0,3 15 11
Torre 2002 35 48,9 8,4 5,7 5,7 14,3 9
Polderman 2003 174 52,3 11,8 6,3 5,2 0 0,6 14
Série atual 2003 52 59,4 11,8 11,5 7,6 0 0 0 7,0
Dias “tot”:dias de entubação; comp:complicações; sang:sangramentos; mortal:mortalidade, ifec estoma:infecção de estoma; pneum:pneumotórax: Dproc:dias do procedimento; Ref:referência.
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RESUMO:
Fundamentos: A traqueostomia percutânea dilatacional em uma Unidade de Terapia Intensi- va (UTI) é atualmente uma ferramenta alternativa e segura para prover o manuseio da via aérea a longo prazo.
Objetivo: Verificar a reprodutibilidade, as complicações, e a segurança do procedimento em uma UTI, a fim de torná-lo método de eleição fren- te a um paciente em que se faz necessária a reali- zação de uma traqueostomia.
Desenho: Estudo longitudinal realizado com 52 pacientes consecutivos, internados em uma uni- dade de terapia intensiva.
Local: Centro de Terapia Intensiva do Hospi- tal Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro.
Casuística e Métodos: No período entre janei- ro de 2001 a fevereiro de 2003, foram realizadas 52 traqueostomias percutâneas à beira do leito.
Foram avaliados o tempo de duração do proce- dimento, a incidência e o tipo de complicações ocorridas.
Resultados: Na série de 52 traqueostomias percutâneas realizadas, houve predomínio do sexo masculino (67,3%). A média de idade dos pa- cientes foi de 59,4 ± 15,8 anos, entubados em mé- dia há 11,8± 4,6 dias, quando da realização da traqueostomia. O tempo médio de duração do pro- cedimento foi de 7± 2,6 minutos O índice de com- plicações foi de 11%, principalmente hemorragias menores contornadas sem repercussões. O grupo de pacientes com creatinina maior que 1,5mg/dl, traqueostomia prévia e trauma raqui medular, teve 30,7% de complicações enquanto que no grupo sem estas características a incidência de compli- cações foi de 5,1% (p=0,02). Infecção de estoma, pneumotórax ou óbito relacionado ao procedi- mento não foram observados.
Conclusão: A traqueostomia percutânea é um
método seguro e deve ser avaliado como o méto- do de escolha quando se faz necessária uma traqueostomia em uma UTI, uma vez que seu tem- po de realização é menor e possui uma baixo índice de complicações graves.
Unitermos: traqueostomia percutânea , pacien- tes críticos, manejo de via aérea, unidade de tra- tamento intensivo, ventilação mecânica.
Agradecimentos: A Prof. Cristiane A. Villela Nogueira, pelas críticas, sugestões, e auxílio durante a análise estatística.
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