I N F L U Ê N C I A D A A S S I S T Ê N C I A DE E N F E R M A G E M N A P R O F I L A X I A D A H I P E R Ê M E S E G R A V I D I C A : E S T U D O P I L O T O
Maria do Carmo Lui *
Wanda Escobar da Silva Freddi * *
L U I , M . d o C . & F R E D D I , W . E. d a S. Influencia d a assistência de e n f e r m a g e m n a profilaxia d a hiperêmese gravídica: estudo piloto. Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o , 13(3 ) : 2 6 7 - 2 7 4 , 1 9 7 9 .
A etiología da hiperêmese gravídica é desconhecida, porém, vários autores consideram a origem psíquica como a mais provável. Neste trabalho, estudou-se a influência da assis-tência de enfermagem às gestantes com náuseas e vômitos matinais ou vespertinos, na pro*, filaxia da hiperêmese gravídica. A assistência de enfermagem consistiu basicamente em orientação sobre alimentação e ajuda na resolução de problemas emocionais.
I N T R O D U Ç Ã O
No p r i m e i r o t r i m e s t r e de gestação é c o m u m as gestantes se q u e i x a r e m de peq u e n o s desconfortos, c o m o p o r e x e m p l o , micções f r e peq ü e n t e s , piróse, n á u s e a , v ô m i -to, obstipação e outros . A náusea e o v ô m i t o o c o r r e m a p r o x i m a d a m e n t e e m u m ter-ço das gestantes, sendo m a i s f r e q ü e n t e e m p r i m i g e s t a s . F A I R W E A T H E R 5 t a m -b é m r e l a t a q u e a i n c i d ê n c i a deste d i s t ú r -b i o é e m t o r n o d e 2 5 % a 3 0 % . So-bre- Sobre-v e m u s u a l m e n t e , p e l a m a n h ã o u à t a r d e 2 > 4, sendo, porisso, conhecido c o m o n á u s e a m a t i n a l ou v e s p e r t i n a . Inicia-se após o p r i m e i r o mês de gestação, estendendo-se até o f i m do p r i m e i r o t r i m e s t r e .
M E R G E R & L E V Y 1 2 a f i r m a m q u e a m a i o r i a dos v ô m i t o s simples desapac e m e s p o n t a n e a m e n t e a p a r t i r do q u a r t o m ê s de gestação. R e desapac o m e n d a m q u e se re-corra a t r a t a m e n t o específico, se estes p e r s i s t i r e m a l é m deste p e r í o d o .
P a r a K R O G E R & F R E E D 1 0, as n á u s e a s e os v ô m i t o s do p r i m e i r o t r i m e s t r e de g r a v i d e z são, n a m a i o r i a dos casos, de o r i g e m psicogênica. A n a t u r e z a psicosso-m á t i c a da h i p e r ê psicosso-m e s e g r a v í d i c a é constatada c l a r a psicosso-m e n t e pelo f a t o de q u e , apesar de ser desconhecida e m certas civilizações, c o m o n a o r i e n t a l , a p a r e c e n a s m u l h e r e s orientais q u e se a d a p t a m à civilização ocidental. S e g u n d o os a u t o r e s , as náuseas e os v ô m i t o s da g r a v i d e z são c o m u n s n a s m u l h e r e s predispostas a alterações do me-tabolismo do sódio, p o r f a t o r e s e n d o c r i n o s . Isto ocorre f r e q ü e n t e m e n t e nas pessoas q u e , c o m o conseqüência de fatores genéticos e a m b i e n t a i s , u t i l i z a m o tubo digesti-v o p a r a m a n i f e s t a r a sua r e p u l s a m e d i a n t e o digesti-v ô m i t o .
E m u m a p r o p o r ç ã o m u i t o p e q u e n a de casos, as náuseas persistem d u r a n t e todo o dia e toda a noite e os v ô m i t o s t o r n a m s e f r e q ü e n t e s . S e o v ô m i t o p e r s i s t i r , i n t e r
-* Professor Assistente das disciplinas Enfermagem Obstétrica e Neonatal e Enfermagem Ginecológica da EEUSP.
f e r i n d o n o balanço eletrolítico e ocasionando desvios da n u t r i ç ã o , ele torna-se po-t e n c i a l m e n po-t e perigoso e pode ser considerado a n o r m a l , sendo conhecido como vô-m i t o pernicioso da g r a v i d e z ou h i p e r ê vô-m e s e g r a v í d i c a . B A R B O S A 1
comenta q u e , e m m é d i a , e m q u i n h e n t a s gestantes a p e n a s u m a apresenta h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a .
F A I R W E A T H E R5
c o m e n t a q u e a h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a t e m como causa dis-túrbios emocionais. G R E L L E 8
descreve a h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a como s í n d r o m e precoce e psicossomática p o r excelência. A m u l h e r g r á v i d a , sob o i m p a c t o das m u d a n -ças orgânicas e das motivações emocionais diversas e p o l i m o r f a s , sofre alteração do p e r f i l psicológico, j u s t i f i c a n d o a exteriorização de sintomas orgânicos de n a t u r e z a essencialmente psíquica. Isto j u s t i f i c a o a m p a r o psicológico à gestante, visando a identificação de motivações emocionais n e g a t i v a s , pregressas e a t u a i s , com o f i m de eliminá-las. O a u t o r ressalta a i m p o r t â n c i a da orientação da gestante sobre os pro-cessos fisiológicos da g r a v i d e z e o ato da p a r t u r i ç ã o , como u m dos meios de am-pará-la psicologicamente.
P I A T O 1 3
considera q u e o sistema nervoso é g r a n d e m e n t e c o m p r o m e t i d o du-r a n t e a g du-r a v i d e z , sendo q u e a extedu-riodu-rização m a i s i m p o du-r t a n t e dos conflitos emocio-nais é a ansiedade ( i n s t a b i l i d a d e emocional, insônia e i n a p e t e n c i a ) . S e g u n d o o au-t o r , podem-se o b s e r v a r , n o a p a r e l h o digesau-tivo, sinais e sinau-tomas caracau-terísau-ticos oca-sionados e m p a r t e p o r alterações emocionais e metabólicas, m a s , provocados sobre-t u d o p o r conflisobre-tos; c o m e n sobre-t a , sobre-t a m b é m , q u e as náuseas e v ô m i sobre-t o s , p r i n c i p a l m e n sobre-t e os q u e se p r o l o n g a m a l é m do terceiro m ê s , s e g u r a m e n t e i n d i c a m manifestações in-conscientes de r e j e i ç ã o d o concepto.
B O T T E L L A L L U S I Á 3 e F I T Z P A T R I C K et a l i i6 são t a m b é m de o p i n i ã o q u e , e n t r e as causas da h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a , destacam-se as de o r i g e m psíquica. Estes autores e x p l i c a m q u e , nos p r i m e i r o s meses d e gestação, a m u l h e r está s u j e i t a a nov a s experiências emocionais, nov i nov e n d o semanas de ansiedade, sendo necessário a j u s -t a m e n -t o e m u d a n ç a nos hábi-tos diários e nos p l a n o s -traçados an-tes da ges-tação. Es-tes autores consideram que o sucesso do t r a t a m e n t o clínico destas pacienEs-tes depen-de e m g r a n d e p a r t e do tato, da compreensão e da a t i t u d e da e n f e r m e i r a , que as a j u d a a r e s o l v e r e m os seus p r o b l e m a s e a a c e i t a r e m os encargos da m a t e r n i d a d e . 0 t r a t a m e n t o desta patologia, segundo os autores, é baseado nos seguintes p r i n c í p i o s :
— combater a desidratação p o r meio da a d m i n i s t r a ç ã o de f l u i d o s p o r v i a p a r e n t e r a l ;
— combater a i n a n i ç ã o por meio de glicose i n t r a v e n o s a e, se necessário, ali-m e n t a ç ã o c o ali-m dieta l í q u i d a hiper-calórica e h i p e r v i t a ali-m í n i c a , a t r a v é s de sonda gástrica;
— combater a r e j e i ç ã o à g r a v i d e z com o a u x í l i o de psicoterapia, sedativos e resolução dos p r o b l e m a s quotidianos.
com o m é d i c o e a e n f e r m e i r a . Neste r e l a c i o n a m e n t o com a gestante, a e n f e r m e i r a coma c o n h e c i m e n t o de seus hábitos diários de v i d a , a l i m e n t a ç ã o e descanso; perce-be o seu r e l a c i o n a m e n t o com o m a r i d o e os seus sentimentos sobre si p r ó p r i a e sobre a a t u a l gestação. A s s i m , a e n f e r m e i r a pode a j u d a r a gestante a a v a l i a r os seus sentimentos r e l a t i v o s à gestação e orientá-la, como t a m b é m pode a j u d a r aos seus f a m i l i a r e s n a resolução dos p r o b l e m a s existentes.
G R E E N H I L L & F R I E D M A N 7
, descrevendo a etiología da hiperêmese gravídica, c o m e n t a m q u e "o v ô m i t o i n c o n t r o l á v e l é m a i s c o m u m e m m u l h e r e s n e u r ó -t i c a s " . P a r a os a u -t o r e s , " n a m a i o r i a dos casos de h i p e r ê m e s e exis-te u m d i s -t ú r b i o f u n c i o n a l do sistema n e r v o s o i n t i m a m e n t e associado". E n f a t i z a m a p r o f i l a x i a da h i p e r ê m e s e , aconselhando " t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r i m e d i a t o dos v ô m i t o s leves da g r a v i d e z " : refeições f r e q ü e n t e s , e m p e q u e n a s q u a n t i d a d e s , constituídas p r i n c i p a l -m e n t e de c a r b o h i d r a t o s . A s gestantes d e v e -m i n g e r i r -m a i s a l i -m e n t o s secos e res-t r i n g i r os l í q u i d o s nos i n res-t e r v a l o s das refeições.
M A R T I N 1 1
i n f o r m a q u e , nestes ú l t i m o s anos, t e m sido considerados como causas p r i n c i p a i s dos v ô m i t o s os f a t o r e s psíquicos e aconselha o diagnóstico dife-r e n c i a l c o m os v ô m i t o s independentes da g dife-r a v i d e z (gastdife-rites, e t c ) . P a dife-r a o a u t o dife-r os vômitos m a t u t i n o s o u vespertinos n ã o necessitam t r a t a m e n t o .
S O I F E R 1 5
c o m p r o v o u c l i n i c a m e n t e a coincidência de manifestações de an-siedade com a incerteza d a existência de g r a v i d e z ; e n t r e os quais incluem-se as náuseas e os v ô m i t o s m a t u t i n o s . F r e q ü e n t e m e n t e , q u a n d o é feito o diagnóstico pre-ciso de g r a v i d e z , as manifestações de ansiedade desaparecem espontaneamente. Co-m e n t a q u e o Co-m e d o d a s gestantes, de n ã o s e r e Co-m capazes de d a r à l u z e c r i a r e Co-m o f i l h o é u m aspecto psicológico que pode d e t e r m i n a r as náuseas e os v ô m i t o s . O u t r o f a t o r l e m b r a d o pelo a u t o r é o t e m o r das responsabilidades f i n a n c e i r a s extras acar-r e t a d a s p e l a m a t e acar-r n i d d e . R e c o m e n d a p o acar-r t a n t o , q u e a m u l h e acar-r g acar-r á v i d a acar-receba todo o apoio necessário p a r a conseguir q u e a gestação c h e g u e a t e r m o com êxito.
G U T T A M A C H E R citada p o r C O S T A4
, m e n c i o n a os seguintes fatores como responsáveis pela b a i x a da incidência de h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a : " 1 — o m e d o da gra-v i d e z e do p a r t o d i m i n u i u e m gra-v i r t u d e d o c o n h e c i m e n t o , pelos leigos, de que o p a r t o se t o r n o u evento seguro, e a analgesia, e anestesia, l a r g a m e n t e usadas, a l i v i a m as pacientes; 2 — o obstetra m o d e r n o n ã o cerca os cuidados pré-natais c o m restrições a t o r m e n t a d o r a s e guia as pacientes, ao i n v é s de deixá-las sem conselhos e orienta-ção; 3 — c o m a noção de que a h i p e r ê m e s e r e p r e s e n t a apenas u m g r a u no q u a d r o das náuseas e v ô m i t o s , as m e d i d a s terapêuticas são p r o n t a m e n t e i n s t i t u í d a s , q u a n -do a i n d a estão os sintomas i n c i p i e n t e s " .
P o r t a n t o , propusemo-nos a estudar a i n f l u ê n c i a da assistência de e n f e r m a g e m às gestantes com "náuseas e vômitos m a t i n a i s ou v e s p e r t i n o s " , n a evolução p a r a a hiperêmese g r a v í d i c a .
M E T O D O L O G I A
População
F o r a m assistidas as gestantes m a t r i c u l a d a s n a U n i d a d e d e P r é n a t a l do A m p a -r o M a t e -r n a l . P a -r a a seleção da a m o s t -r a l e v a m o s e m conside-ração a p-resença de queixas de náuseas e v ô m i t o s m a t i n a i s ou vespertinos. E x c l u í m o s todas as gestantes q u e , e m b o r a apresentassem esta sintomatologia, tivessem patologias gastro-intesti-n a i s . Nossa população cogastro-intesti-nsistiu de 3 0 gestagastro-intesti-ntes.
Método
Os dados f o r a m obtidos n a a n a m n e s e geral e obstétrica, feitas n a p r i m e i r a con-sulta e nas concon-sultas subseqüentes, e anotados n a f i c h a d a U n i d a d e de P r é - n a t a l da instituição onde a pesquisa foi realizada e e m u m f i c h a elaborada p o r nós ( A p e n -so 1 ) . Todas as gestantes, n a sua p r i m e i r a consulta, f o r a m e x a m i n a d a s pelo médi-co clínimédi-co, p a r a identificação de possíveis patologias, v i s a n d o a seleção da a m o s t r a .
A assistência de e n f e r m a g e m às gestantes foi p r e s t a d a , i n d i v i d u a l m e n t e , p o r nós, até o desaparecimento das náuseas e v o m i t e s m a t i n a i s ou vespertinos. Nesta as-sistência, após e s t u d a r m o s os dados obtidos n a a n a m n e s e , o r i e n t á v a m o s a gestante a resolver os seus problemas e a aceitar a gestação a t u a l e o r e g i m e a l i m e n t a r que d e v e r i a m seguir. F o r a m orientadas a t o m a r a l i m e n t a ç ã o l e v e e pastosa e de fácil digestão; a i n g e r i r pequenas q u a n t i d a d e s de a l i m e n t o e m i n t e r v a l o s m e n o r e s , isto é, de seis a sete p e q u e n a s refeições ao dia. Nesta dieta foi f a c u l t a d a a ingestão de tor-r a d a s , biscoitos, m i n g a u e chá q u e n t e , e m pequenas q u a n t i d a d e s . A c o n s e l h a m o s ain-d a , q u e a p r i m e i r a refeição ain-do ain-d i a ain-d e v e r i a constar ain-de torraain-das ou biscoitos e ain-de chá q u e n t e , e q u e fosse t o m a d a n o leito, antes da gestante se l e v a n t a r . Todas as ges-tantes r e c e b e r a m orientação sobre a i m p o r t â n c i a da apresentação dos alimentos e das sobras serem r e t i r a d a s da sua f r e n t e o m a i s r a p i d a m e n t e possível.
R E S U L T A D O S E C O M E N T Á R I O S
F o r a m assistidas t r i n t a gestantes e n t r e 1 6 e 3 6 anos de i d a d e ; 4 ( 1 3 , 3 % ) , es-t a v a m n o p r i m e i r o mês de geses-tação, 1 7 ( 5 6 , 7 % ) n o segundo, 4 ( 1 3 , 3 % ) no es- ter-ceiro e 5 ( 1 6 , 7 % ) n o q u a r t o .
Os p r o b l e m a s apresentados pelas gestantes f o r a m : 8 ( 2 6 , 7 % ) dificuldades sócio-econômicas; 8 ( 2 6 , 7 % ) n ã o q u e r i a m e n g r a v i d a r ; 7 ( 2 3 , 3 % ) u s a v a m meios anticon-cepcionais e não h a v i a m p l a n e j a d o esta g r a v i d e z ; 6 ( 2 0 , 0 % ) f o r a m abandonadas pela f a m í l i a ou pelo c o m p a n h e i r o e 1 ( 3 , 3 % ) era epiléptica.
Q u a n t o ao estado c i v i l , constatamos q u e 1 5 ( 5 0 , 0 % ) gestantes e r a m soltei-r a s ; das soltei-restantes, 1 0 ( 3 3 , 3 % ) e soltei-r a m casadas e 5 ( 1 6 , 7 % ) v i v i a m m a soltei-r i t a l m e n t e . A s casadas e as q u e v i v i a m m a r i t a l m e n t e , p r o v a v e l m e n t e , c o n t a v a m com o apoio do m a r i d o ou c o m p a n h e i r o , f a t o r considerado m u i t o i m p o r t a n t e p a r a o a j u s t a m e n t o da m u l h e r à gestação.
Das 3 0 gestantes, 1 4 ( 4 6 , 7 % ) e r a m p r i m i g e s t a s , 8 ( 2 6 , 7 % ) secundigestas, 3 ( 1 0 , 0 % ) tercigestas e 5 ( 1 6 , 6 % ) m u l t í p a r a s , notando-se u m a i n c i d ê n c i a m a i o r de náuseas e v ô m i t o s e n t r e as p r i m i g e s t a s .
Nas e n t r e v i s t a s com as gestantes, após i d e n t i f i c a r m o s os p r o b l e m a s p o r elas relatados, p r o c u r a m o s a j u d á - l a s a resolvê-los. O n ú m e r o de e n t r e v i s t a s , p a r a orien-tação e apoio emocional da gestante, v a r i o u de 3 a 1 0 . Das 3 0 gestantes, 2 ( 6 , 6 % ) p a r t i c i p a r a m de 3 e n t r e v i s t a s ; 3 ( 1 0 , 0 % ) , de 4 entrevistas; 7 ( 2 3 , 3 % ) , de 5 en-trevistas; 1 ( 3 , 3 % ) , de 6 e n t r e v i s t a s ; 1 2 ( 4 0 , 1 % ) , de 7 e n t r e v i s t a s ; 3 ( 1 0 , 0 % ) , de 8 e n t r e v i s t a s ; 1 ( 3 , 3 % ) , de 9 entrevistas e l ( 3 , 3 % ) , d e 1 0 e n t r e v i s t a s .
A s 3 0 gestantes do nosso estudo q u e a p r e s e n t a r a m náuseas e v ô m i t o s n ã o ti-v e r a m alterações da pressão a r t e r i a l , da t e m p e r a t u r a e do p u l s o . Q u a n t o à c u r ti-v a p o n d e r a i , 1 2 gestantes ( 4 0 , 0 % ) t i v e r a m u m a p e r d a de 1 a 2 quilos e m r e l a ç ã o ao peso i n i c i a l , e n t r e a p r i m e i r a e a segunda consulta, e m i n t e r v a l o de 1 7 a 3 0 dias; n o t a m o s que n a t e r c e i r a consulta, e m i n t e r v a l o q u e v a r i o u de 2 3 a 3 0 d i a s , todas g a n h a r a m peso.
E s t u d a n d o os dados obtidos nestas e n t r e v i s t a s , n o t a m o s q u e , após a terceira consulta, e m m é d i a , as gestantes i n f o r m a v a m o desaparecimento das náuseas e vô-mitos. P o r o u t r o l a d o , constatamos q u e 2 3 gestantes ( 7 6 , 6 % ) i n f o r m a r a m o desa-p a r e c i m e n t o destes sintomas e n t r e o terceiro m ê s e meio e o q u a r t o mês de gestação. P o r t a n t o , n ã o temos dados p a r a a v a l i a r , com s e g u r a n ç a , a eficácia do m é t o d o uti-lizado p o r nós, pois a m a i o r i a dos a u t o r e s , c o m o j á t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e de rew l a t a r n o início deste t r a b a l h o , c o n c o r d a m c o m o desaparecimento espontâneo das náuseas e v ô m i t o s m a t i n a i s ou vespertinos, ao r e d o r do q u a r t o mês de gestação. Das 7 restantes, 3 ( 1 0 , 0 % ) i n f o r m a r a m o desaparecimento das náuseas e v ô m i t o s n o q u i n t o m ê s e 2 ( 6 , 6 % ) , n o sexto m ê s ; 2 gestantes ( 6 , 6 % ) a b a n d o n a r a m , p o r mo-t i v o i g n o r a d o , a assismo-tência p r é - n a mo-t a l anmo-tes do desaparecimenmo-to desses sinmo-tomas, após três entrevistas de orientação.
C O N C L U S Ã O
C o m o p u d e m o s constatar, as náuseas e os vômitos m a t i n a i s ou vespertinos da g r a v i d e z são considerados p e l a m a i o r i a dos autores como u m sinal n o r m a l no pri-m e i r o t r i pri-m e s t r e da gestação, desaparecendo ao t é r pri-m i n o deste período. A sua evolu-ção p a r a h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a é, h o j e e m dia, r a r a , n o nosso m e i o . Estudamos 3 0 gestantes das quais d u a s a b a n d o n a r a m a assistência p r é - n a t a l . Das 2 8 gestantes p o r nós assistidas até o t é r m i n o da sintomatologia n e n h u m a e v o l u i u p a r a h i p e r ê m e s e g r a v í d i c a .
O u t r a d i f i c u l d a d e s e n t i d a p o r nós foi a i m p o s s i b i l i d a d e de t e r m o s u m g r u p o c o n t r o l e , que ficasse sem assistência, p a r a c h e g a r m o s a u m a c o n c l u s ã o o b j e t i v a .
O b s e r v a m o s t a m b é m , após a a n á l i s e dos d a d o s , que h o u v e a l g u m a s omissões q u e p r e j u d i c a r a m este e s t u d o . P o r e x e m p l o : n ã o foi f e i t o o c o n t r o l e das gestantes p o r nós o r i e n t a d a s q u a n t o à a p l i c a ç ã o , e m casa, da o r i e n t a ç ã o r e c e b i d a . A f a l t a de u m a f i c h a c o n t r o l e , p a r a a gestante p r e e n c h e r d i a r i a m e n t e , com o r e g i s t r o dos ali-m e n t o s i n g e r i d o s e os s i n t o ali-m a s ( n á u s e a e v ô ali-m i t o ) o c o r r i d o s , d i f i c u l t o u o c o n t r o l e das gestantes. Não c o n t r o l a m o s r e a l m e n t e se a dieta s u g e r i d a p a r a as gestantes foi por elas seguidas.
C o m o a assistência de e n f e r m a g e m e r a p r e s t a d a s o m e n t e q u a n d o a gestante c o m p a r e c i a à U n i d a d e de P r é - n a t a l p a r a c o n t r o l e , t o r n o u - s e i m p o s s í v e l c o n t r o l a r a d l i m e n t a ç ã ç o , os conflitos e m o c i o n a i s e o u t r o s f a t o r e s que p o d e r i a m i n f l u i r n a evo-l u ç ã o dos s i n t o m a s ; esse m a evo-l t a evo-l v e z tivesse sido s a n a d o com u m c o n t r o evo-l e s e m a n a evo-l ou até m a i s f r e q ü e n t e .
Estes m o t i v o s , l e v a r a m - n o s a i n t e r r o m p e r esta p e s q u i s a , que f i c o u a p e n a s c o m o estudo p i l o t o .
L U I , M . d o C . & F R E D D I , W . E. d a S. Influence of nursing c a r e i n the p r e v e n t i o n of hyperemesis g r a v i d a r u m . Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o , 7 5 ( 3 ) : 2 6 7 - 2 7 4 , 1 9 7 9 .
The objectives of this study was to find out if nursing assistance given to pregnant women, specifically in relation to nauses and vomiting, would help prevent hyperemesis gravidarum.
Nursing assistance consisted basically in orientation regarding diet and help in the so-lution of emotional problems, both given to the palíenles when they came to the out patient department for pre-natal control.
Thirty pregnant women were studied.
The data obtained were not significant, due probabity to a number of causes, including: small population; infrequent nurse-patient meetings; lack of control over the patients' diet.
This study was therefore considered as a pilot study.
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