Prevención de la transmisión del cólera:
evaluación rápida de la calidad del agua
mticipal
en Trujillo, Perú
Richard E. Bessql Betsy Móscoso Rojas,2
OswaMo Cabanillas Angur0,2 Liduvina González Va~ero,~
Percy Minaya León,2 Marcela Rodrí@.m Pajares,3
Wilím Sal&ia Sevilla,” José Luis Seminario Carrasco,2
Anita K. Highsmith5 y Robert V Tau.&
Se sabe que el agua potable sin clorar ni hervir estuvo asociada con la transmisión de la epidemia de cólera declarada en Trtljillo, Perú, en febrero de 1991. En sepfiembredeese mismo año, se comenzó a clorar el sistema municipal de conducción & agua. La calidad del agua de Fujillo se supervisa a nivel central en las represas y los principales puntos de distribución, pero se desconocen los efectos de dicha vigilancia en la calidad del agua distribuida. En febrero de 1993, con objeto de evaluar la calidad del agua potable de los sectores residenciales de Trujillo, se tomaron muestras de agua de 30 vivknaks seleccionadas sistemáticamente, se midieron sus concentraciones de cloro y se hicieron cultivos para bacterias coli@rmes. La concentración de cloro libre varió de 0 a 1,5 mg/L (me-
diana = 0,4 mglL). En 5 muestras (17%) no se detectó cloro libre y en 14 (47%) las concentraciones fueron menores de 0,4 mglL. Se aislaron colifixmes totales en 16 (53%) muestras, pero ningún co- hfwme fecal. Estos resultados demuestran la amplia variabilidad de las concentraciones de cloro en el agua municipal quese distribuyea las vivienaks. Esa variabilidad, junto con la necesidad deguardar
el agua potable en las casas a causa de su escasez, respalda la recornemkión del Ministerio de Salud en virtud de la cual los residentes han de tratar el agua potable en el hogar El sencillo marco de mues- treo empleado en este estudio proporcionó una evaluación rápida de la calidad akl agua municipal suministrada al consumidor Es posible realizar encuestas similares con fízciliakd en otras áreas me-
tropolitanas donde la calidad del agua sea dudosa, para obtener rápidamente información precisa so- bre la calidad del agua suministrada al consumidor
La epidemia de cólera se declaró en el Perú en enero de 1991 y se propagó con rapi- dez por gran parte de América Latina. A fi- nes de 1992 se habían notificado más de 700 000 casos y 6000 defunciones (1). En los estudios de transmisión del cólera realizados al comienzo de la epidemia en Trujillo -la
segunda ciudad del Perú en importancia- se estimó que el consumo de agua potable sin hervir era el factor de nesgo de infección más importante en esa ciudad (2). En esa época, el agua procedente de la principal fuente de abastecimiento de Trujillo no estaba clorada y su distribución era intermitente. Los escapes
1 Centros para el Con~oI y la Prevención de las Enferme- dades, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, Di- visión de Enfermedades Bacterianas y Mitóticas, Sección de Enfermedades de Transmisión Alimentaria y Diarrei- cas, Estados Unidos de América. Dirección postal: Uni- versity of California, Department of Pediatics, 200 W. AI- bor Dr. (8454), San Diego, California 92103-8454. Las solicitudes de separatas deben enviarse a: Centers for Di- sease Control and kevention, Foodbome and Diamheal
Diseases Branch, Mailstop C-09, Atlanta, GA 30333, Es- tados Unidos de América.~
2 Ministerio de Salud, Dirección General de Epidemiolo- gía, Li, Perú.
3 Dirección Regional de Salud de La Libertad, Trujillo, Perú. 4 Universidad Nacional de Trujillo, Perú.
y las conexiones clandestinas que minaban la integridad del sistema de conducción eran comunes y el agua se contaminaba a me- nudo. En febrero de 1991, antes de iniciarse la cloración, 30 (60%) de 50 muestras de agua recogidas del sistema de canalización en zo- nas no residenciales contenían bacterias coli- formes y 7 (14%), coliformes fecales. En 1991 se recomendó clorar el agua del principal sis- tema municipal de conducción.
Desde septiembre de 1991, el Servicio de Agua Potable y Alcantarillado de Trujillo (SE- DAPAT) está clorando el agua distribuida. El muestreo que el SEDAPAT esta llevando a cabo con objeto de estudiar la calidad del agua abarca las represas centrales, pozos y puntos principales de distribución. Solo se han to- mado muestras de agua del sector residencial esporádicamente. Por los numerosos esca- pes, conexiones clandestinas y otras defi- ciencias del sistema, se consideró que la cali- dad del agua en los puntos finales de distribución podría ser mucho peor que en los centrales.
El presente estudio se realizó para eva- luar rápidamente la efectividad de la clora- ción en el punto de distribución hacia las vi-
viendas de un sistema municipal de
conducción de agua a presión e intermitente. Para ello, se diseñó un marco de muestreo sencillo y de amplio uso para evaluar con ra- pidez la calidad del agua distribuida en los sistemas urbanos.
8 N .
ñ;
Descripción del sistema
z
de conducción de agua
N
N
E
El SEDAPAT abastece a cinco distritos2
!z de la zona periurbana de Trujillo por medio de un sistema descentralizado y dotado de .%
s numerosas represas y pozos. El sistema de
cn conducción de agua es antiguo y está sobre-
F:
.g cargado por la existencia de muchas conexio 8
nes clandestinas. A causa de la escasez de agua y de las interrupciones del servicio de si electricidad, el suministro de agua funciona menos de 8 horas al día.
El agua del sistema municipal se clora 190 por medio de dos métodos: el agua de los PO-
ZOS y represas más grandes se trata con in- yectores de gas clorado, y los pozos más pe- queños, con aplicadores de cloro líquido por goteo. Durante las interrupciones del servi- cio, el cloro se acumula en los pozos donde se usan esos aplicadores hasta que la corriente de cloro se cierra manualmente. Los sistemas de inyección son activados eléctricamente y dejan de clorar cuando no hay electricidad y el agua no fluye.
MATERIALES Y lMÉToDOS
Para evaluar la calidad del agua muni- cipal que se distribuye al consumidor, se to- maron muestras de agua en lugares seleccio- nados sistemáticamente, y se analizaron para medir su contenido de cloro y la presencia de bacterias coliformes.
Se seleccionaron 30 lugares de prueba en Trujillo del siguiente modo: se colocó una rejilla dibujada en un pedazo de plástico transparente sobre el mapa de la ciudad. Las intersecciones de la rejilla se usaron como guía para identificar posibles puntos de muestreo (figura 1). El tamaño de la rejilla se escogió de forma tal que hubiese por lo menos dos pun- tos de muestreo en cada uno de los cinco dis- tritos de Trujillo. Al colocar la rejilla sobre la ciudad, se observaron 157 intersecciones enumeradas correlativamente. Escogiendo la primera intersección al azar con un intervalo de muestra de 5, se comprobó la localización de 30 puntos de muestreo en el mapa.
Luego se visitaron los puntos de mues- treo. En cada lugar seleccionado se hizo girar un bolfgrafo en el suelo para decidir al azar la dirección de la calle que debía tomarse para seleccionar el primer lugar residencial de muestreo. Si el residente no estaba en su casa, se seguía por la misma dirección hasta en- contrar otro. Si no había agua cuando se rea- lizó la visita, se preguntó a qué hora solfa ha- ber y se regresó en ese momento.
FIGURA 1. Seleccibn de las zonas de muestreo con una rejilla colocada sobre el mapa de la
ciudad
DPD de HACH (Modelo 2231-01, HACH
Company, Loveland, Colorado). Después de
esterilizar cada grifo con alcohol y una llama,
se recolectaron dos muestras de agua de 100
mL cada una en recipientes esterilizados. Se
agregó tiosulfa to sódico a cada una para neu-
tralizar el cloro sobrante y permitir que so-
brevivieran las bacterias. Las muestras se al-
macenaron
y transportaron
en cajas
frigorfficas con hielo. Todas se enviaron al la-
boratorio de microbiología de la Universidad
Nacional de Trujillo durante las 5 horas pos-
teriores a su recolección, se mantuvieron con
hielo o refrigeradas constantemente y se cul-
tivaron durante las 24 horas siguientes. To-
dos los estuches de prueba de cloro se cali-
braron en los Centros para el Control y la
Prevención de las Enfermedades de los Esta-
dos Unidos de América antes de usarlos en
el Pení.
El recuento de coliformes se efectuó fil-
trando en membranas las muestras de 100 mL
sin diluir. Las muestras se cultivaron para
aislar coliformes totales en un medio M-Endo
a 37 “C y fecales en uno M-FC a 44 “C (3). Las
colonias se contaron después de haberlas in-
cubado durante 24 horas.
RESUL?IADOS
En 4 días, se recolectaron 30 muestras.
Aunque no se obtuvieron datos oficiales so-
bre las horas de servicio, se observó que la
mayoría de los residentes solo tenían agua
durante algunas horas al día. Varios manifes-
taron que a veces faltaba el agua durante más
de una semana. Se visitaron 10 casas en más
de una ocasión, porque no había agua para
tomar muestras en el momento de la primera
visita.
192
CUADRO 1. Concentrqciones de cloro libre y total en las muestras de agua tomadas en las viviendas seleccionadas. Trujillo, Perú, 1993*
Concentracibn Cloro libre Cloro total
OWL) n (%) n (%)
Indetectable 5 (17) 4 (13)
O,l-0,3
0,4-0,6 3 IYO/ 5 I:;;
0,7-0,9
l,O-1,7 i I::; z g;;
* NUmero (%) de muestras con la concentración indicada.
Se aislaron bacterias coliformes totales en 16 muestras (53%) (figura 2). La mediana del recuento fue 13 por 100 mL (intervalo de valores: 2 - 592). No se aislaron coliformes fe- cales. Por el contrario, se aislaron coliformes en muestras cuyas concentraciones de cloro libre oscilaban entre 0 y 1,l mg/L (mediana =
0,2 mgk), así como coliformes totales en cinco muestras en las cuales dicha concentración fue 0,5 mg/L 0 más altas.
DISCUSIÓN
En general, la labor desempeñada por el SEDAPAT ha permitido distribuir agua de- sinfectada a los consumidores, a pesar de la carga que representa un sistema anticuado con muchas conexiones clandestinas. Más de 60% de las muestras contenían mas de 84 mgk de cloro libre. Aunque se aislaron coliformes to- tales en casi la mitad, ninguna contenía coli- formes fecales. La presencia de coliformes viables en varias muestras con suficiente concentración de cloro libre indica que parte de la contaminación se produce en el grifo o cerca de este. Las coliformes de esas mues- tras podrían morir si el agua se guardara an- tes de consumirla. Aunque los lugares de muestreo de este estudio fueron diferentes de los seleccionados en febrero de 1991, los re- sultados obtenidos indican que la calidad del agua ha mejorado desde entonces.
En definitiva, es preciso mejorar nota- blemente los sistemas de conducción acuí- fera para asegurar la continua distribución de
FIGURA 2. Coliformes totales por 100 mL de agua, segln la concentración de cloro libre en 30 muestras de agua municipal tomadas en el sector residencial. La Ifnea vertical indica la concentración de cloro libre recomendada por la Organización Mundial de la Salud
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0 l
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agua potable a cada hogar. El agua que se de- sinfecta en una estación central y luego se distribuye por medio de un sistema carente de integridad y con presión intermitente, puede volverse a contaminar a causa de co- nexiones cruzadas y del retrosifonaje. Para reducir el riesgo de contaminación continua, hay que reparar los escapes, eliminar las co- nexiones clandestinas y conseguir que el sis- tema funcione con presión continua.
Los hallazgos de este estudio demues- tran la existencia de amplia variabilidad de las concentraciones de cloro en el agua munici- pal que se distribuye a los hogares. Esta va- riabilidad, junto con la necesidad de almace- nar el agua potable en las viviendas a causa de escasez, respalda las recomendaciones del Ministerio de Salud según las cuales la pobla- ción debe tratar el agua potable en su casa. Los métodos apropiados de tratamiento casero del agua incluyen la ebullición y la cloración, se- guidas del almacenamiento en vasijas tapa- das con aberturas pequeñas (5,6).
Este estudio se realizó en muy poco tiempo y en un limitado número de lugares. Por ello, puede no ser representativo de todo el sistema de conducción de aguas ni del es- tado de dicho sistema durante todo el año. El muestreo regular repetido en los mismos 30 lugares identificados en este estudio puede permiti vigilar continuamente los cambios de la calidad del agua municipal y dar una idea más representativa del sistema. La encuesta también podría incluirla recolección de datos cuantitativos sobre la disponiidad de agua, que serfan útiles para evaluar las actividades destinadas a mejorar su distribución.
En este estudio se empleó un marco muestral sencillo con objeto de evaluar rápi- damente la calidad del agua municipal su- ministrada al consumidor. Es necesario com- parar este método de muestreo con técnicas ponderadas según la población a fin de esti- mar su precisión. Se pueden realizar encues-
tas similares con facilidad en otras zonas me- tropolitanas donde la calidad del agua sea dudosa, para tener una idea precisa de la ca- lidad del agua surmm . ‘strada al consumidor.
AGRADECMIENTO
Los autores agradecen la asistencia en las operaciones sobre el terreno de Rocío Lla- que Sánchez, Hospital Regional, y Cecilia Ocampo Rugel, Hospital Belén, así como la de Marcela Chaman Chávez, SEDAPAT Silvia Samillán Becerra y Manuela Luján Velásquez, Universidad Nacional de Trujillo, en el procesamiento de las muestras de labo- ratorio.
REFERENCIAS
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ABSTRACT
Prevention of cholera transmission:
rapid evaluation of municipal water
quality &I Trujillo, Peru
Unboiled, unchlorinated drinking water is known to have been associated with epi- demic transmission of cholera in Trujillo, Peru, in February 1991. In September of that same year, chlorination of the main water supply system was begun. Water quality in Trujillo at the cen- tral leve1 is monitored at dams and principal distribution points, but the effects of this sur- veillance on the quality of the water distributed are not known. In order to evaluate water qual- ity in the residential areas of Trujillo, water samples were collected in February 1993 from 30 systematically selected houses. The chlorine levels in the samples were measured, and cul-
tures for coliform bacteria were done. The free chlorine concentration varied from 0 to 1.5 mg/ L (median = 0.4 m@). No free chlorine was detected in 5 samples (17%), and in 14 (47%) the concentrations were less than 0.4 mgLL.. Coli- forms were found in 16 samples (53%), but none were fecal coliforms. These results demonstrate the wide variability in chlorine concentrations in the municipal water that is distributed to dwell- ings. This variability, together with the need to store drinking water in the house because of shortages, supports the recommendation of the Ministry of Health that residents should treat drinking water in their homes. The simple sam- pling framework employed in this study pro- vided a rapid evaluation of the quality of munic- ipal water supplied to consumers. Similar studies could be carried out easily in other metropoli- tan areas where water quality is suspect, in or- der to rapidly obtain essential information on water quality at the leve1 of the consumer.
Premio Fred L. Soper en Salud Interamericana,
1996
Fecha Ilmite: 31 de marzo de 1996
La Fundación Panamericana de la Salud y Educación (PAHEF) solicita la presentación de candida- tos para este premio que se otorga anualmente al autor o autores de un trabajo cientlfico que aporte co- nocimientos originales al campo de la salud pública de America Latina y el Caribe. El premio, que consiste en un diploma y US$ 1000, se concede en honor del doctor Fred L. Soper, Director de la Organización Panamericana de la Salud de 1947 a 1958, y una de las figuras más destacadas del siglo en el área de la salud interamericana. La PAHEF administra el Fondo del Premio y mantiene en una cuenta especial las contribuciones voluntarias que recibe para ese fin. Los trabajos finalistas son propuestos por un Comite del Premio integrado por representantes nombrados por la OPS y la PAHEE La selección final está a cargo de la Junta Directiva de la Fundación.
Pueden concursar al premio trabajos presentados por sus autores o en nombre de ellos, siempre que se observen los requisitos siguientes. El trabajo puede ser un informe de investigación, un análisis de datos nuevos o una revisión novedosa de datos primarios. Interesan sobre todo los estudios multidis- ciplinarios y los relacionados con las enfermedades infecciosas, que fue el campo de inter& principal del Dr. Soper. Los trabajos pyesentados a concurso deben haberse publicado durante 1995 en revistas cien- tíficas que figuran en el Index Médicus o en las revistas oficiales de la OPS. Además, los autores deben estar vinculados con instituciones docentes, de investigacibn o servicios ubicadas en países de América Latina y el Caribe, incluidos los centros de la OPS. Todos los trabajos tienen que haberse recibido a más tardar el 31 de marzo de 1996.
Dirección para el envío de trabajos: Secretario Ejecutivo, PAHEF
