O custo direto da fratura de fêmur decorrente de quedas em pessoas idosas: análise no sistema privado de saúde na cidade de Brasília, 2009

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Universidade

Católica de Brasília

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM

GERONTOLOGIA

Mestrado

O CUSTO DIRETO DA FRATURA DE FÊMUR

DECORRENTE DE QUEDAS EM PESSOAS IDOSAS: ANÁLISE

NO SISTEMA PRIVADO DE SAÚDE NA CIDADE DE BRASÍLIA,

2009

Mestranda: Ângela Barbosa Montenegro Arndt

Orientador: Prof. Dr. José Luiz Telles

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ÂNGELA BARBOSA MONTENEGRO ARNDT

O CUSTO DIRETO DA FRATURA DE FÊMUR DECORRENTE DE QUEDAS EM PESSOAS IDOSAS: ANÁLISE NO SISTEMA PRIVADO DE SAÚDE NA CIDADE DE

BRASÍLIA, 2009

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da

Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.

Orientador: Profo Dro José Luiz Telles

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Ficha elaborada pela Biblioteca da Pós-Graduação da UCB

19/02/10

A747c Arndt, Ângela Barbosa Montenegro.

O custo direto da fratura de fêmur decorrente de quedas em pessoas idosas: análise no sistema privado de saúde na cidade de Brasília / Ângela Barbosa Montenegro Arndt. – 2009.

67 f. : il. ; 30 cm

Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2009. Orientação: José Luiz Telles

1. Quedas (Acidente) em idosos. 2. Fraturas do fêmur – idosos. 3.Traumatismo - Cirurgia operatória – Custo . I. Telles, José Luiz orient. II.Título

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pesquisa, em especial ao:

- Orientador e Professor José Luiz Telles de Almeida, pela confiança, amizade e apoio diante das minhas limitações como pesquisadora inexperiente;

- Examinador externo Sérgio Cândido Kowalski que acolheu as minhas dúvidas e estendeu-me a mão para que este momento se tornasse possível;

- À Professora e companheira de almoço Lucy Gomes Vianna, pelo apoio incondicional que sempre tive desde o primeiro semestre do curso;

- Sr. Lúcio Aparecido Luiz, amigo compreensivo que possibilitou a continuidade da minha pesquisa durante a atividade laboral no Hospital Geral de Brasília;

- Sr. Nelson Arndt, meu esposo amado, companheiro de todas as horas;

- Aos colegas do programa, pelo apoio e pela troca de ricas experiências profissionais;

- Aos colaboradores desta instituição, principalmente os da biblioteca que nunca mediram esforços para atender as minhas demandas;

-Aos amigos que sempre tinham uma palavra de incentivo para que a caminhada continuasse; e

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Referência: ARNDT, Ângela Barbosa Montenegro. Título: O custo direto da fratura de fêmur decorrente de quedas em pessoas idosas na saúde suplementar. 2009. 67 p. Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2009.

O objetivo primário da presente pesquisa foi estimar o custo direto do tratamento cirúrgico da fratura de fêmur decorrente de quedas durante o período de hospitalização e pós-operatório até dois meses após a lesão. O estudo realizado foi transversal, descritivo e retrospectivo em pacientes de ambos os sexos, com 60 anos ou mais de idade, no período de janeiro de 2008 a junho de 2009. Os dados foram extraídos das contas hospitalares de um convênio credenciado à rede hospitalar privada da cidade de Brasília. Os resultados demonstraram que a frequência de fratura por quedas para o sexo feminino foi 76,2% (n=16) e no masculino 23,8%(n=5), sendo que 66,7% (n=14) das lesões resultaram em fratura de fêmur proximal. A média de permanência hospitalar das cirurgias foi 7,1 dias e 2,7 dias em UTI. Houve 16 pacientes com fratura de fêmur e a média do tratamento cirúrgico foi R$ 39.160,75, totalizando R$ 626.572,06. O custo direto dos recursos médico-hospitalares durante a internação ficou entre R$ 8.293,55 e R$ 139.837,50, já no pós-operatório corresponderam a 5,7% do custo total da internação. O estudo concluiu que o custo cirúrgico da fratura de fêmur é considerável para os convênios do sistema de saúde suplementar e confirmou a vulnerabilidade do sexo feminino para as fraturas de quadril. As maiores despesas foram com a prótese, material e medicamentos e variaram em função do tipo de cirurgia, período de hospitalização e faixa etária.

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Reference: ARNDT, Angela Barbosa Montenegro. Title: The direct cost of femoral fractures resulting from falls in elderly patients in the Brazilian private health care system. 2009. 67 p. Postgraduate Program in Gerontology at Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2009.

The main aim of this article is to estimate the direct cost of surgical treatment of femoral fractures resulting from falls during the hospitalization and after the surgery period up to two months after injury. The study was done in a transversal, descriptive and retrospective manner in patients of both sexes, aged 60 years or older, from January 2008 to June 2009. The data were extracted from hospital bills of a health insurance plan which uses the services of private hospitals in the city of Brasilia. The results showed that the incidence of femoral fractures in women was 76.2% (n=16) and 23.8% (n=5) in men, in which 66 7% (n=14) of the injuries resulted in proximal femur fracture. The average hospital stay per surgery was 7.1 days and 2.7 days in ICU. There were 16 patients with femoral fracture. The average expenditure per surgery was R$ 39.160,75, totalizing R$ 626,572.06. The direct cost of hospitalization was between R$ 8.293.55 and R$ 139,837.50, but the medical resources used in the post-surgery period was 5.7% of the direct cost of hospitalization. The study concluded that the cost per femoral fracture surgery is significant to the Brazilian private health system and that women are more vulnerable than men to this kind of injury. The biggest expenses were with prosthesis, material and medicine, and they vary according to the type of surgery, hospital stay period and age.

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Quadro 2. Número de internações hospitalares decorrente de quedas em pessoas idosas cuja lesão principal tenha sido fratura de fêmur no período de Jan/2008-Jun/2009. Brasil, 2009.

Quadro 3. Taxa de cobertura de planos de saúde assistência médica Privada por faixa etária segundo Região no ano de 2008. Brasil, 2009

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Figura 2. Fêmur direito. Vista anterior (A) e vista posterior (B).

Figura 3. Articulação do Quadril com Cartilagem normal.

Figura 4. Articulação do Quadril com suas estruturas importantes.

Figura 5. Corte anatômico nas articulações do quadril.

Figura 6. Fratura de cabeça e colo do fêmur.

Figura 7. Fratura de diáfase femural.

Figura 8. Fratura Intertrocantérica.

Figura 9. Fratura subtrocantérica.

Figura 10. Prótese parcial de quadril

Figura 11. Prótese total de quadril

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Gráfico 2. Frequência das doenças crônicas por sexo. Brasília, DF. 2009.

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Tabela 2 – Tempo médio de internação para o tratamento cirúrgico de fratura de fêmur, por faixa etária. Brasília, DF, 2009.

Tabela 3 – Valores remunerados à rede hospitalar para a redução cirúrgica das fraturas de fêmur, por faixa etária. Brasília, DF, 2009.

Tabela 4- Valores remunerados à rede hospitalar para a redução cirúrgica por tipo de fratura de fêmur. Brasília, DF, 2009.

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1 INTRODUÇÃO... 14

2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 QUEDAS E FRATURAS NA POPULAÇÃO IDOSA... 20

2.2 AS FRATURAS DE FÊMUR... 26

2.3 O CUSTO DIRETO DA FRATURA DE FÊMUR ... 35

3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 TIPO DE PESQUISA... ₄₂

3.2 UNIVERSO E AMOSTRA... 42

3.3 COLETA DOS DADOS... 42

3.4 ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS ... 43

3.5 RISCOS E BENEFÍCIOS... 44

3.6 LIMITAÇÃO DA PESQUISA ... 44

4 RESULTADOS 4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA... 45

4.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A QUEDAS... 46

4.3 CUSTO DIRETO DOS DA UTILIZADÇÃO DE RECURSOS MÉDICO-HOSPITALARES NO TRATAMENTO DAS FRATURAS DE FÊMUR... 47

5 DISCUSSÃO... 51

6 CONCLUSÃO... 55

7 REFERÊNCIAS ... 57

ANEXO A- PLANILHA DE COLETA DE DADOS

ANEXO B- CÓPIA DO TERMO DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO

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1. INTRODUÇÃO

O Brasil está vivenciando processo de envelhecimento até então desconhecido em sua história etária.

Os avanços da medicina e as melhorias nas condições gerais de vida da população repercutem na expectativa média de vida do brasileiro, que em 1940 era de 45,5 anos de idade, passando para 72,7 anos, em 2008, ou seja, mais 27,2 anos de vida. Segundo a projeção do IBGE, o país continuará galgando anos na vida média de sua população, alcançando em 2050 o patamar de 81,29 anos (IBGE, 2009).

Em meados de 2008, o número de pessoas com 65 anos ou mais atingiu 506 milhões de pessoas no mundo. A cifra deve mais do que dobrar até 2040, chegando a 1,3 bilhão de pessoas, ou 14% da população global estimada. O envelhecimento populacional deve pressionar os custos de previdência e saúde, obrigando a profundos aumentos nos gastos públicos e privados. Segundo o Departamento de Censo dos Estados Unidos, em poucos anos, logo após 2010, a proporção de pessoas mais idosas (acima de 75 anos) começará a crescer rapidamente na maioria dos países desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento (U.S. BUREAU OF THE CENSUS, 2004).

A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios no Brasil, constatou um crescimento mais acentuado do segmento populacional de 75 anos ou mais de idade. Este grupo etário representou 26,1% da população de 60 anos ou mais, quando, em 1996, representava 23,5%. No Distrito Federal o mesmo grupo de idade apresentou distribuição porcentual de 1,5 % do total de idosos em 2006 (IBGE, 2007). Envelhecer com qualidade de vida pode significar para estas pessoas, a expectativa de vida livre de incapacidade funcional, mesmo que sejam portadoras de uma ou mais doenças crônicas (VERAS, 2003; CAMARGOS, PERPÉTUO, MACHADO, 2005).

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arranjos, passando a 22,3%, em 2006, no caso do conjunto dos idosos de 60 anos ou mais, mantendo-se neste patamar para o conjunto de 65 anos ou mais (IBGE, 2009). Quando falamos em “envelhecer” as principais preocupações que surgem dizem respeito a quem cuidará dessa população crescente e a como serão vividos os anos ganhos com o aumento da expectativa de vida (CAMARGOS, PERPÉTUO, MACHADO, 2005).

Diante do atual conceito gerontológico do “envelhecer saudável”, está o paradigma da capacidade funcional, ou seja, o idoso ao longo de seu processo do envelhecimento deveria manter as suas habilidades físicas e mentais necessárias para uma vida independente e autônoma (RAMOS, 2003; RABELO, NERI, 2005). Dentro dessa nova perspectiva, envelhecer saudável, significa o resultado da interação multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica (PARAHYBA, VERAS, 2008).

No decorrer do ciclo de vida, qualquer pessoa está exposta a diversas situações que poderão levá-la à perda da autonomia e da independência, sendo uma delas a queda (FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2002). A marcha depende da capacidade de vários órgãos, especificamente os dos sistemas neurológico, músculo-esquelético e cardiovascular A principal tarefa motora durante a marcha envolve o controle do corpo e está integrado às atividades de vida diária (AVD) (PAIXÃO JR; HECKMAN, 2006).

A queda pode ser definida “como o deslocamento não-intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade. (BARAFF et al, 1997; PEREIRA, 2001). Decorre da perda do equilíbrio postural, podendo estar relacionada à insuficiência súbita dos mecanismos neurais e osteomusculares envolvidos na manutenção da postura (KAY, TIDEIKSAAR, 1995; MOURA et al, 1999).

Dentre os fatores que vêm assumindo papel importante no aumento do risco de quedas e fraturas na população de idosos, encontra-se o uso de alguns medicamentos que provocam sonolência, alteram o equilíbrio, a tonicidade muscular e/ou provocam hipotensão (SILVESTRE, 2006; HAMRA, RIBEIRO, MIGUEL, 2007).

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de suas conseqüências advindas da reabilitação pós-cirúrgica, e dentre elas estão morbidade, mortalidade, deterioração funcional, hospitalização, institucionalização, aumento no consumo de medicamentos e de serviços de saúde (RIBEIRO et al, 2008).

Pesquisa realizada no serviço de emergência dos Estados Unidos verificou que as quedas são eventos que frequentemente causam lesões, constituindo a principal etiologia de morte acidental em pessoas com idade de 65 anos ou mais (FULLER, 2000).

No Brasil, ocorreram 35.490 óbitos por causas externas, entre pessoas com 60 anos ou mais, nos anos de 2005 e 2006. As quedas estão incluídas neste grupo como o evento que determinou 23% da morbimortalidade (BRASIL, 2009a).

Estudos bem desenhados de base populacional e com grande número de sujeitos estimam incidência de 28% a 35% de quedas em idosos com mais de 65 anos, 35% naqueles com mais de 70 anos e 32% a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos (BARAFF et al., 1997), sendo mais comumente relacionada com idosos moradores nas áreas urbanas, de sexo feminino e institucionalizados (LIPSITZ, 1996; SAKAKI et al., 2004). Pereira et al. (2001), identificaram que a ocorrência de quedas no Brasil foi 32% na faixa etária de (65 a 74 anos), 35% na faixa etária de (75 a 84 anos) e 51% na de 85 anos ou mais.

A incapacidade funcional, depois da idade, quando relacionada à morbimortalidade, é o mais forte preditor de respostas adversas a qualidade de vida. Quando ocorre comprometimento da capacidade funcional a ponto de impedir o auto-cuidado, a carga sobre a família e sobre o sistema de saúde pode ser muito grande (GURALNIK; LACROIX, 1992).

A fratura de fêmur está entre as lesões traumáticas mais comuns na população idosa, podendo ocorrer na região proximal, distal ou ainda na diáfise femoral (MUNIZ et al., 2007). Esta fratura no idoso tem aumentado nas últimas décadas, sendo causada geralmente por traumas pequenos e não intencionais, como as quedas da própria altura, que ocorrem em função da senescência ou de fatores extrínsecos. É também importante causa de mortalidade e de incapacidade na população de 60 anos ou mais de idade. Enquanto uma mulher com fratura do fêmur proximal tem 1,5 vezes mais chance de morrer que outra mulher sem fratura no período de dois anos, o homem aumenta a probabilidade em sete vezes mais (FRANSEN et al., 2002). Vários estudos relataram que pacientes idosos com fratura do fêmur proximal alcançaram a capacidade prévia de realizar as tarefas diárias em apenas 17% após 4 meses e somente 43% readquiriram a capacidade funcional comprometida (SIGNORINI et al., 1994).

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idosos morrem no primeiro ano após a fratura e 25% dos que sobrevivem requerem cuidados e tratamentos de longa duração (MIZRAHI et al., 2007).

As fraturas do colo femural do idoso têm como opções de tratamento a osteossíntese, as artroplastias parcial e total do quadril (SAKAKI et al., 2004). As cirurgias de revisão são mais frequentes nos casos tratados com fixação, porém a taxa de mortalidade tardia (13 anos) é a mesma para todos estes tratamentos (RAVIKUMAR; MARSH, 2000).

O tratamento da fratura tem por finalidade restaurar a anatomia óssea, a função do membro e reabilitar o paciente efetivamente, devolvendo a sua funcionalidade para executar as atividades que realizava antes do evento (FURNES et al., 1996). Após um período de tempo variável de internação, o paciente idoso enfrenta altas taxas de mortalidade, necessitando de cuidados médicos intensivos e programas de reabilitação por longos períodos (HANNAN et al., 2001).

O sistema privado de saúde no Brasil, denominado Sistema de Saúde Suplementar, é representado pelas operadoras de planos de saúde que contratam prestadores de serviços de saúde (hospitais, laboratórios, clínicas, médicos) para atenderem à carteira de beneficiários. O setor é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei no 9961, de 28 de Janeiro de 2000. A ANS regula as operadoras pela Lei no 9656, de 03 de Junho de 1998, que definiu os atributos essenciais dos planos de saúde, critérios para entrada, funcionamento e saída de operação de empresas no setor (ANS, 2009a).

O Sistema Único de Saúde (SUS) constitui o modelo oficial público brasileiro, sendo um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e o único a garantir assistência integral e gratuita para a totalidade da população. Está definido na Lei Nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990 como: "o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde", garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no SUS.

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assuntos, os pactos e programações entre gestores, buscando a integração entre as esferas de governo (BRASIL, 1993). A Portaria n.º 1.395/GM, de 10 de dezembro de 1999, estabeleceu a Política Nacional de Saúde do Idoso e destaca como diretrizes essenciais a promoção do envelhecimento saudável; a manutenção da capacidade funcional; a assistência às necessidades de saúde do idoso; a reabilitação da capacidade funcional comprometida; a capacitação de recursos humanos especializados; o apoio ao desenvolvimento de cuidados informais; e o apoio a estudos e pesquisas (BRASIL, 1999).

Alguns estudos vêm demonstrando o impacto financeiro do envelhecimento para o sistema de saúde e para a sociedade. No Brasil houve um crescimento de 51,8% do número de internações pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), entre 1984 e 1991, verificando-se um aumento de 285,3% nas despesas. O custo médio por internação se elevou de US$ 83,4, em 1984, para US$ 268,0 em 1997, sendo os maiores valores aqueles destinados aos pacientes na faixa etária de 60-69 anos, o que representa um valor aproximado de US$ 350,0 por internação (BUSS, 1993). Nos Estados Unidos, um terço dos recursos financeiros destinados aos cuidados individuais com a saúde em 1989 foram consumidos pelos 12% de idosos (BUTLER, 1993). A lesão acidental foi a sexta causa de morte entre idosos de 75 anos ou mais e a queda foi responsável por 70% desta causa de mortalidade (LIPSITIZ, 1996). Na Inglaterra, onde o dispêndio estatal com idosos é o triplo daquele com o restante da população (KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987), já na década de 80 a população acima de 60 anos (17% do total) utilizava 60% do orçamento do Departamento Nacional da Saúde e Cuidados Sociais (GRAY, 1985).

Em relação ao gasto total com saúde (público e privado) deve-se considerar que, a princípio, para qualquer cenário econômico projetado, o crescimento do gasto com saúde per capita acompanha o próprio crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) per capita, mantendo constante a participação do gasto com saúde em relação ao produto. Entretanto, em decorrência do envelhecimento da população brasileira, o gasto com saúde deverá crescer como proporção do PIB. O envelhecimento da população deverá acarretar em 2050, um gasto total em saúde de 10,3% do PIB (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2002).

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O objetivo primário deste estudo é estimar o custo direto do tratamento cirúrgico da fratura de fêmur decorrente de quedas, em pessoas com 60 anos ou mais de idade, no sistema de saúde suplementar brasileiro, conforme tabelas e valores praticados na cidade de Brasília. O objetivo secundário é identificar os gastos decorrentes da reabilitação do idoso, no período de 2 (dois) meses subseqüentes ao tratamento cirúrgico da lesão.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 QUEDAS E FRATURAS ENTRE A POPULAÇÃO IDOSA

A eficiência da marcha se relaciona com o deslocamento do centro de gravidade da pessoa, através do espaço (MELO, AZEVEDO, 2007).

O corpo ereto pode ser entendido como um pêndulo invertido com elos múltiplos. Esse modelo biomecânico situa a massa do corpo no limite superior de uma barra rígida ( ou “elo”), que se equilibra sobre uma articulação na base (o tornozelo). Em um pêndulo invertido com elos múltiplos, os segmentos diferentes (pés, coxas tronco etc.), são representados por elos separados interconectados nas articulações (joelhos, tornozelos etc.). Obtém-se o equilíbrio postural quando o centro de massa (CdM) desses elos está posicionado sobre a base de suporte (BdS); no entanto, os elos são inerentemente instáveis, devido a força da gravidade.(CHANBERLIN et al., 2005, p.1163).

Os determinantes do equilíbrio da marcha são: rotação pélvica, inclinação

pélvica,,flexão do joelho na fase de suporte do peso, mecanismos do pé e do joelho, e colocação lateral da pelve. Essa atividade é um processo complexo que envolve os esforços conjugados de mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais (visual, vestibular, proprioceptivo) e mecanismos eferentes ou sistemas motores (força muscular dos membros superiores e inferiores e flexibilidade articular) (PAIXÃO JR; HECKMAN, 2006).

A densidade óssea é um forte determinante para fratura de quadril, do que para outros tipos de lesões. A osteoporose é caracterizada pela redução da massa óssea, predispondo a um maior risco de fratura. Atualmente, a Organização Mundial de Saúde conceitua de forma técnica e operacional os pacientes osteoporóticos: seriam aqueles que ao realizarem o exame de densitometria óssea, têm uma Densidade Mineral Óssea (DMO) abaixo de -2,5 desvios-padrão (T-score) comparado com a massa óssea de adultos jovens do mesmo sexo (RUSSO, 2001).

Segundo Peck (1993), a osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea e também pela deterioração do tecido ósseo, que aumenta a fragilidade óssea e o risco de fraturas (Figura 1). Os recursos financeiros utilizados no tratamento de fraturas por esta doença são significativos. A osteoporose se apresenta geralmente de forma grave, tendo como conseqüência as fraturas de fêmur e de quadril, que são responsáveis pelo elevado índice de mortalidade e redução da capacidade funcional na faixa etária acima de 65 anos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).

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terapia para prevenir a primeira fratura (KOMATSU, 1999; FORTES et al., 2008). Baixa massa óssea e o risco de fragilidade esquelética podem ser identificados pela densitometria óssea, porém apresenta custos proibitivos em países pobres ou em desenvolvimento (SZEJNFELD et al., 2007).

Existem tratamentos eficazes que demonstraram redução no risco das fraturas de fêmur proximal (vitamina D e cálcio, alendronato, residronato ou ranelato de estrôncio) (CHAPUY et al., 1992; McCLUNG et al., 2001; PAPAPOULOS et al., 2005; REGINSTER et al., 2005;). Estudo conduzido no Brasil por Araújo et al. (2008), analisou o custo-efetividade (valoração na saúde suplementar) do ácido zoledrônico na prevenção da fratura osteoporótica proximal de fêmur e concluiu que se comparado ao residronato em termos de custos e aderência do paciente, revelou ser custo-efetiva na prevenção da fratura proximal de fêmur evitada em cinco anos.

A velhice tem um efeito cumulativo de alterações biológicas e fisiológicas que quando associadas ao meio-ambiente inadequado, parecem predispor à queda. A queda pode significar um marcador potencial do declínio da autonomia ou do surgimento de uma nova doença na vida de uma pessoa idosa. Aumenta progressivamente com a idade em ambos os sexos, em todos os grupos étnicos e raciais (PEREIRA et al., 2001). É o mecanismo de lesão mais comum entre idosos, com maior probabilidade de ocorrência, no sexo feminino (STALENHOEF et al., 2000; COUTINHO, SILVA, 2002), talvez devido à deficiência endógena de estrógeno desde o climatério até a menopausa. Estudos epidemiológicos apontam alguns fatores de risco que aumentam substancialmente o risco de quedas e provável comprometimento funcional do idoso, tais como: inatividade física, uso de álcool, uso de alguns medicamentos, deficiências sensoriais, ambiente doméstico, entre outros (WAGNER et Figura 1- Osso normal / osteoporose

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al., 1994). Porém, para ambos os sexos, a prevalência da osteoporose e outras doenças crônicas no envelhecimento, sem intervenções clínicas adequadas e associados a um estilo de vida inapropriado, podem ser as principais causas da queda.

Idosos de 75 a 84 anos que necessitam de ajuda nas atividades de vida diária (comer, tomar banho, higiene íntima, vestir-se, sair da cama, continência urinária e fecal) têm probabilidade de cair 14 vezes maior que pessoas da mesma idade independentes (PERRACINI; RAMOS, 2002). Estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa mostraram que aproximadamente um terço da população acima de 65 anos sofreu pelo menos uma queda durante o último ano. Entre idosos que sofreram quedas, 3,5% apresentaram fraturas graves que demandaram internação hospitalar (RYYNANEN, 1991; SATTIN, 1992; TINETTI, 1994). Em 2004, nos Estados Unidos ocorreram aproximadamente 320.000 internações por fraturas de quadril, mais de 90% delas causadas por quedas (CENTERS FOR DISEASE CONTROLS AND PREVENTION, 2005). Estudo caso-controle foi conduzido em hospitais públicos da cidade do Rio de Janeiro, de 1998 a 1999, com pessoas de 65 anos ou mais, e demonstrou que a proporção de idosos que caíram dentro de casa aumentou com a faixa etária, sendo de 58% para os de 69 anos, 63% para aqueles entre 70 e 79 anos e 85% para os que têm 80 anos ou mais (COUTINHO; SILVA, 2002).

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A literatura também aponta a polifarmácia (uso de 5 ou mais drogas associadas) como

fator de risco intrínseco que aumenta a predisposição a quedas. Dentre os medicamentos considerados de alto risco para quedas estão: ansiolíticos, hipnóticos e antipsicóticos,

antidepressivos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos, diuréticos, anti-arrítmicos,

hipoglicemiantes e antiinflamatórios não-hormonais (BARAFF et al., 1997; BIRGE, 1999; LEIPZIG, CUMMING, TINETTI, 1999).

Os fatores de risco extrínsecos correspondem a mais de 70% das quedas. A própria residência do idoso e o ambiente a que estão vulneráveis podem ter um papel importante no risco de quedas. Estudos revelam que fatores como iluminação inadequada, piso escorregadio, obstáculos no caminho (pequenos objetos, fios), degraus altos ou estreitos, tapetes soltos ou com dobras, ausência de corrimão em corredores, banheiros e escadas, prateleiras excessivamente baixas ou elevadas; calçados inadequados, maus-tratos, roupas excessivamente cumpridas, calçadas e ruas mal conservadas com buracos ou irregularidades podem provocar quedas (PEREIRA et al., 2001; FABRÍCIO, RODRIGUES, COSTA JUNIOR, 2004).

No Brasil, no período de 2004 a 2006, foram constatadas 11.552 mortes por quedas em indivíduos com 60 anos ou mais de idade, sendo que 11% destes óbitos correspondiam a beneficiários do sistema de saúde suplementar (ANS, 2009). Diversos estudos tem mostrado que 30% dos idosos (de uma população de 19 milhões de brasileiros) (PNAD, 2007), caem ao menos uma vez por ano (HOWARD et al., 1983; BAZIRE, 1999; SCHWAB, SHAPIRO, HAUDER, 2000). Estudos demonstram que 25% dos idosos acima de 70 anos e 50% acima de 74 anos, que vivem na comunidade, sofreram uma queda por ano e para os idosos institucionalizados a incidência é 3 vezes maior (LEIPDZIG et al., 1999; NELSON, MURLIDHAR, 1990), sendo que mais de dois terços daqueles que têm uma queda cairão novamente nos seis meses subsequentes (BARAFF et al., 1997). As pessoas idosas que caem mais de duas vezes em um período de seis meses devem ser submetidas à avaliação de causas tratáveis da queda e quando hospitalizadas permanecem internadas o dobro do tempo se comparadas aos que são admitidos por outra razão (FULLER, 2000).

A presença de fratura prévia como fator de risco para novas quedas são relatadas em estudos prospectivos e indicam que entre 30% e 60% dos idosos, vivendo na comunidade, caem anualmente, com aproximadamente metade experimentando quedas múltiplas

(CAMPBELL et al., 1990; PERRACINI, RAMOS, 2002; REYES-ORTIZ et al., 2005).Dos

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locomoção ou a capacidade de viver de forma independente. A queda pode aumentar as chances de morte prematura do idoso (ALEXANDER, RIVARA,WOLF, 1992).

Estudo realizado sobre as internações de pacientes com diagnóstico principal de fratura de colo de fêmur (total de 1870 internações) nos hospitais credenciados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) da cidade do Rio de Janeiro, nos anos de 1994 e 1995, identificou que a média de idade do grupo tratado cirurgicamente foi 69 anos e o tempo médio de internação destes pacientes totalizou 16 dias, sendo que o tempo de permanência nos hospitais pesquisados variou entre 5 e 35 dias (PINHEIRO, 1999). Em 1997, na Austrália, pacientes com 65 anos ou mais, atendidos pelo Departamento de Emergência após uma queda, tiveram um alto índice de lesão (71%), taxas de admissão elevadas (57%) e hospitalização maior que 10 dias em cerca de um terço das pessoas admitidas no serviço, sendo que 36% dessas lesões eram fraturas de colo de fêmur (BELL, TALBOT-STERN, HENNESSY, 2000). Outro estudo australiano conduzido por Hall et al. (2000), concluiu que idosos da comunidade, após uma fratura de quadril, tiveram o equilíbrio e a mobilidade reduzida, juntamente com a independência funcional e social, que se reflete na qualidade de vida em todos os seus domínios. Isto indica que muitos não retornam ao seu estilo de vida pré-fratura. Na Inglaterra, no ano de 2005, a principal razão dos atendimentos hospitalares de emergência, internações e utilização de serviços de home-care de pessoas idosas se deveu a lesões causadas por quedas (OLIVER, McMURDO, PATEL; 2005). Nos Estados Unidos, em 2005, 15.800 pessoas acima de 65 anos, morreram de ferimentos relacionados a quedas não intencionais. Cerca de 1,8 milhões de pessoas idosas foram tratadas em Departamentos de Emergência para os ferimentos não fatais de quedas; e mais de 433.000 desses pacientes foram hospitalizados. Neste país é estimado que em 2020 o custo direto total de todas as lesões de queda para pessoas acima de 65 anos, poderá chegar a 54,9 bilhões dólares (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).

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rebaixamento do nível de consciência (20%); broncopneumonia (15%); úlcera por pressão (13%); desidratação (10%); infecção do trato urinário (8%); e insuficiência respiratória (8%).

No Brasil, entre janeiro de 2008 e junho de 2009 (Quadro 1), 90.879 pessoas com 60 anos ou mais foram internadas no sistema público de saúde devido a quedas.

Quadro 1 – Número de internações hospitalares decorrente de quedas em pessoas idosas por região geográfica e faixa etária em anos no período de Jan/2008-Jun/2009. Brasil, 2009.

Região 60-69 70-79 80 ou mais Total

Norte 1.292 931 681 2.904

Nordeste 5.550 4.729 4.670 14.949

Sudeste 18.613 17.196 15.527 51.336

Sul 6.541 5.492 4.189 16.222

Centro-Oeste 2.372 1.804 1.292 5.468

TOTAL 34.368 30.152 26.359 90.879

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) Notas:

1. Dados preliminares atualizados em 11/09/2009 (com exceção de junho/2009, em 02/09/2009), sujeitos a novas atualizações.

Do total das internações na rede hospitalar pública (Quadro 1), por qualquer lesão causada por quedas, 55% resultaram em fratura de fêmur (Quadro 2).

Quadro 2 – Número de internações hospitalares decorrente de quedas em pessoas idosas por região geográfica e faixa etária em anos cuja lesão principal tenha sido fratura de fêmur no período de Jan/2008-Jun/2009. Brasil, 2009.

Região 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total

Norte 427 637 771 1.835

Nordeste 1.844 2.983 4.761 9.588

Sudeste 5.315 9.209 12.813 27.337

Sul 1.826 3.120 3.916 8.862

Centro-Oeste 713 1.010 1.140 2.863

TOTAL 10.125 16.959 23.401 50.485

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Com o aumento progressivo da população idosa, a incidência da fratura de fêmur poderá crescer na mesma proporção e a demanda por recursos médico-hospitalares exigirá uma gestão financeira adequada do custo-efetivo do tratamento. Estudo realizado no interior da cidade de São Paulo, em 2007, sobre a prevenção da osteoporose no idoso, alerta que medidas não-farmacológias como a prática de atividade física, dieta especial e ingestão adequada de cálcio, podem ser recomendadas como prevençao da doença. Quanto ao tratamento, concluiu que 43% são inadequados e evidenciou-se a necessidade de atualização científica dos clínicos a fim de contribuir para o uso racional do alendronato de sódio no tratamento da osteoporose (CAMARGO, MINOSSO, LOPES, 2007).

2.2 AS FRATURAS DE FÊMUR

2.2.1 Anatomia do fêmur

Anatomicamente o fêmur é constituído de três partes distintas: o corpo ou diáfise e duas epífises, proximais e distais. A extremidade proximal consiste na cabeça do fêmur, trocânter maior e menor. Já extremidade distal é composta pelo epicôndilo lateral e medial, côndilo medial e lateral, fossa intercondilar e face patelar (APLEY, SOLOMON, 1996).

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A figura 2 apresenta a área metafisária do fêmur distal é a zona de transição entre a diáfise distal e os côndilos articulares femorais. Nesta junção, a metáfise dilata-se, especialmente no lado medial, para fornecer uma plataforma para a superfície condiliana de sustentação de peso da articulação do joelho. Anteriormente, entre estes dois côndilos, fica uma depressão articular lisa para a patela. Posteriormente entre os côndilos situa-se a incisura intercondiliana. Medialmente existe o tubérculo adutor, o ponto máximo de alargamento da

metáfise (SOBOTTA, 2000).

A definição de fratura pode ser considerada como uma ruptura óssea completa ou incompleta (ADAMS, 1975). Para melhor entender as fraturas de fêmur e quadril, bem como a redução cirúrgica por fixação da fratura, a figura 3 mostra uma articulação do quadril com cartilagem normal, e permite que se visualize as estruturas anatômicas e do funcionamento da articulação do quadril.

O quadril é a maior junta de ajuste esférico do corpo humano. A extremidade do osso longo da coxa, cabeça do fêmur se encaixa na cavidade acetabular do osso pélvico. É, portanto, uma articulação de grande porte, o suficiente para suportar o peso do corpo, distribuir os esforços e permitir os movimentos de flexão, extensão e rotações dos membros inferiores (MACEDO et al., 2008). A figura 4 mostra as articulações e suas estruturas envolvidas pela cápsula, uma estrutura fibrosa firme e reforçada, revestida internamente pela sinovial, um tecido que produz o líquido que lubrifica e contribui para o baixo desgaste das estruturas articulares. A estabilidade da articulação é conferida pelo perfil das extremidades Figura 3- Articulação do Quadril com

Cartilagem normal

Fonte: <http://www.artroplastia-quadril.com.br/ anatomia-quadril.html>– Acesso em: 18 Ago 09.

Figura 4- Articulação do Quadril com suas estruturas importantes

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ósseas, pela resistência da cápsula, dos ligamentos e pela ação dos músculos envolvidos com a articulação.

As articulações têm um intrincado desenho, conforme figura 5, no qual a cartilagem e o osso subcondral que a sustenta, funcionam juntos para absorver as grandes pressões que são transmitidas através das superfícies, isto é, três vezes o peso do corpo durante a marcha normal e sete vezes durante corridas, escadas, lombadas entre outros terrenos íngremes com obstáculos (MACEDO et al, 2000).

2.2.2 Tipos de fratura

Existem diferentes tipos de fraturas que podem acometer o fêmur, destacando-se como as mais comuns: cabeça (fig.6), colo (fig.6 – metade inferior), diáfise femural (fig. 7), fratura intertrocantérica (fig.8) e fratura subtrocantérica (fig.9).

Figura 5–Corte anatômico nas articulações do quadril Fonte: <http://www.artroplastia-quadril.com.br/ anatomia-quadril.html> – Acesso em: 18 Ago 09.

Figura 6- Fratura de cabeça e colo do Fêmur Fonte: Vieira et al. (2004), Disponível em: http:<http:// www.fisioweb.com.br>. Acesso em: 05 Set 09.

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A fratura do quadril, ou mais exatamente, a fratura da porção mais proximal do fêmur na área articular é um dos problemas ortopédicos mais comuns na população idosa e aumenta exponencialmente na faixa etária de 70 anos de idade ou mais (KOMATZU et al., 1999; PERRACINI, RAMOS, 2002;). Alguns fatores estão associados à fratura de quadril, principalmente sexo e idade, sendo a incidência mais comum entre mulheres (RINGSBERG et al., 1999; STALENHOEF, 2000; STEVENS, 2005).

Muniz et al. (2007), atribuíram a predominância desse tipo de fratura, à maior ocorrência de quedas nos indivíduos de sexo feminino, que pode ser explicada pela maior prevalência de doenças crônicas, à exposição às atividades domésticas e por apresentarem um menor quantidade de massa magra e de força muscular quando comparadas aos homens da mesma idade. As mulheres atingem a potência muscular mais cedo do que os homens e sofrem declínio mais precocemente do que os homens, estando mais próximas do limite no qual a potência poderia comprometer o estado funcional (FOLDAVARI et al., 2000).

2.2.3 Tipos de artroplastias de quadril e possíveis complicações

Na redução cirúrgica para fixação da fratura de quadril pode ser utilizados alguns tipos

de próteses. A prótese parcial (artroplastia coxo-femural parcial), é utilizada para substituir somente a cabeça do fêmur, conforme apresentado na figura 10, sendo mais usada em casos de fraturas, sempre que a cartilagem da cavidade acetabular esteja em boas condições (ROSITO et al., 2008).

Figura 8- Fratura Intertrocantérica Fonte: Vieira et al. (2004), Disponível em: :<http:// www.fisioweb.com.br>. Acesso em: 05 Set 09.

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A figura 11 mostra a prótese total (artroplastia total de quadril), queé utilizada quando a cartilagem articular da cabeça do fêmur e da cavidade acetabular estão irremediavelmente comprometidas. As complicações mais comuns da artroplastia total de quadril primária incluem infecção, soltura (ou afrouxamento) e/ou ruptura dos componentes da prótese, perda de massa óssea e/ou fratura óssea nas proximidades do implante, fragmentação do cimento ósseo e/ou desgaste acetabular de polietileno da prótese e elevação da concentração de íons metálicos no sangue (CONN, PARKER, 2004). Os piores prognósticos, em termos dos desfechos clínicos e taxa de sobrevivência das próteses totais de quadril, ocorrem em pacientes com idades inferior a 45 ou superior a 75 anos (KIM et al., 2001).

A idade é importante fator de risco, em qualquer tipo de população que se analise. O processo de envelhecimento pode variar de indivíduo para indivíduo, e sofrer influências da genética, do estilo de vida, do tipo de alimentação e do ambiente. Vários autores descrevem que o traumatismo cirúrgico da prótese total do quadril pode desencadear um processo chamado de trombose venosa profunda (TVP) e de embolia pulmonar (PLANES et al., 1996; MERLI, 2000). A incidência de TVP e de EP aumenta na razão direta da idade. Nos pacientes na faixa etária de 60 anos de idade, a incidência pode oscilar em torno de 30 a 35%, enquanto nos pacientes acima de 70 anos de idade gira ao redor de 50 a 70%, quando não se submetem a qualquer tipo de tratamento profilático (BERGQVIST et al., 1979). O grau de complexidade cirúrgica, a perda sanguínea, a extensão das lesões dos tecidos e sua localização anatômica podem também contribuir para o aumento de sua incidência (HUMBERTO, VIDAL, 1996).

Figura 10 – Prótese parcial de quadril

Fonte:< http://www.protesedoquadril.com.br/> Acesso em: 15 Ago 09

Figura 11 – Prótese total de quadril

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As próteses cimentadas (figura 12) são fixadas ao osso do paciente através do cimento acrílico. Este cimento penetra na porosidade do osso e a fixação do implante é imediata. Estão indicadas para pacientes cujo osso tem pouca capacidade de crescimento e remodelação (MACEDO et al., 2002).

’

Nas artroplastias totais de quadril não-cimentadas, os componentes da prótese são inseridos diretamente no osso pelo cirurgião, e a fixação secundária é feita pelo próprio organismo por bioatividade ou por meio do crescimento do osso para dentro da superfície porosa da prótese, fenômeno chamado osteointegração (BOSCHIN, ALENCAR, 2007). Estudos a médio e a longo prazos mostraram complicações associadas a este procedimento, tais como migração, afrouxamento asséptico, osteólise e remodelação óssea proximal adaptativa. Este tipo de artroplastia é indicada para pacientes cuja qualidade do osso seja capaz de: suportar as pressões durante o ajuste e estabilização primária da prótese e que tenha a capacidade de promover fixação secundária do implante, através do crescimento e remodelação do tecido ósseo, tal como ocorre na cura das fraturas (ALBUQUERQUE, ALBUQUERQUE, 1993).

A incidência de morte por EP, nas cirurgias das fraturas do colo do fêmur e nas próteses totais do quadril, oscila em torno de 2% a 6%. Durante o ato cirúrgico de implante da prótese total do quadril, a torção do membro, durante as manobras, pode produzir acentuada estase venosa da veia femoral e, como consequência, uma trombose nas veias profundas da perna operada (HUMBERTO, VIDAL, 1996). De todos os fatores de risco, a imobilidade é o mais importante. A permanência prolongada no leito é extremamente nociva, aumentando a incidência e a gravidade dos acidentes trombembólicos (KENZORA et al., 1984). A maior incidência está entre pacientes idosos com fraturas do colo do fêmur, submetidos à artroplastia

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total, principalmente as cimentadas. Este tipo de lesão ocasiona maior mortalidade no primeiro ano pós-fratura (PARKER, PALMER, 1995; HANNAN et al., 2001; FRANSEN et al., 2002; MIZRAHI et al., 2007). As complicações da artroplastia total de quadril primária decorrentes de outra lesão por queda, podem levar direta ou indiretamente ao óbito do paciente ou afetarem de forma irreversível a qualidade de vida futura.

As fraturas distais de fêmur são as que acometem os 9 cm distais do fêmur e também decorrem de traumas mais leves, devido à fragilidade óssea do idoso. São acompanhadas de grande lesão dos tecidos adjacentes (músculos e ligamentos). As fraturas são tratadas cirurgicamente com colocação de placas, parafusos e hastes. As complicações mais comuns são: perda de movimento, artrose do joelho (desgaste) e lesões de nervos ou vasos sanguíneos (GONZALEZ et al., 2009).

2.2.4 Consequências, morbidades associadas e prevenção

Devido ao processo de reabilitação que requer longo período de imobilização, a capacidade funcional é comprometida (GARCIA, LEME, GARCEZ-LEME; 2006).

O prejuízo da capacidade funcional parece ter um papel preponderante na interação multicausal de quedas. Além disso, os idosos com baixa autoconfiança em realizar atividades do dia-a-dia, pelo medo de cair, tendem a ter um comprometimento progressivo em sua capacidade funcional ao longo do tempo. (PERRACINI, RAMOS, 2002, p. 715).

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29,4% (totalmente comprometida) (MIZRAHI, 2007). Estudo realizado no Brasil em 2000, identificou o perfil epidemiológico e a evolução funcional de pacientes idosos internados com fratura de quadril e as principais doenças pré-existentes antes da lesão no grupo estudado foram: hipertensão arterial (68%), diabetes (34%) e osteoporose (19%) (GARCIA, LEME, GARCEZ-LEME, 2006). Assim, é imprescindível a continuidade do tratamento dessas doenças após a fratura.

Russo (2001), realizou uma revisão sobre a terapêutica atual para prevenção da osteoporose pós-menoupausa, e propôs um algoritmo que destaca a importância do cálcio na prevenção da osteopose (gráfico 1).

Gráfico 1-. Importância do cálcio na evolução da massa óssea Fonte:Russo, 2001, p.402.

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que o ácido zoledrônico reduziu a incidência de fraturas (0,297 fraturas versus 0,460 fraturas),

com custo anual do ácido zoledrônico de R$ 21.630,85 versus R$ 21.872,55 do residronato. Sem estratégias de intervenção eficazes, o número de fraturas de fêmur aumentará à medida que a população envelhece. Segundo Ferreira (1986), o termo prevenir tem o significado de preparar, chegar antes de, dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize. Já a prevenção em saúde, de acordo com Leavell e Clark (1976), exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença.

As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas para evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência. Um ambiente propício e satisfatório para o idoso é aquele que oferece segurança, é funcional, proporciona estímulo e controle pessoal, facilita a interação social, favorece a adaptação às mudanças e é familiar para o idoso (DIOGO, 2004).

A prevenção de quedas em idosos surge como uma aliada importante do gestor em saúde, não apenas devido aos custos financeiros que fraturas de fêmur representam dentro do sistema de saúde pública ou privado, mas principalmente, pelos benefícios sociais e impacto na qualidade de vida desta população. O conceito da integralidade da assistência nos desafia à criação de projetos terapêuticos comandados por processos de trabalho, que busquem a prevenção de doenças, e propaguem uma assistência à saúde do idoso, por meio do gerenciamento de casos crônicos e da gestão do risco financeiro.

Nos Estados Unidos, programas de prevenção reduziram as quedas e acidentes entre populações de alto risco, utilizando abordagens multifacetadas, que incluem educação, exercício, modificações ambientais e revisão de medicação. A intervenção considera quatro elementos (CENTERS FOR DISEASE CONTROLS AND PREVENTION, 2005):

• educação sobre os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos de quedas;

• programas comunitários para exercitar os idosos da comunidade (aumentar a força e o

equilíbrio);

• revisão da medicação (assistência farmacêutica contínua); e

• modificações ambientais (na residência do idoso) para reduzir riscos de queda.

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2.3 O CUSTO DIRETO DO TRATAMENTO DA FRATURA DE FÊMUR

O custo econômico introduzido por uma doença, ou problema de saúde, pode ser classificado em duas grandes categorias: os custos diretos e indiretos (HODGSON; MEINERS, 1982). Os diretos referem-se aos custos médicos e não-médicos relacionados ao tratamento, diagnóstico e reabilitação da doença e os indiretos referem-se à perda de produção e produtividade trazidos pela doença ou problema de saúde, como aquele gerado por limitações físicas ou psicológicas e que impactam nas atividades de vida diária da pessoa idosa. Pode-se agregar à análise do custo econômico da doença, uma terceira categoria de custos: aqueles comumente definidos como psicossociais ou intangíveis, cuja mensuração é difícil ou mesmo impossível (PINHEIRO, 1999).

Os custos com transporte e locomoção para tratamento, diagnóstico e reabilitação, com dietas especiais, mudanças ambientais, tal como adaptação da residência do idoso às suas limitações físicas, impostas por uma queda, são exemplos de elementos que compõem os custos-não-médicos impostos pela doença.

Os custos médicos são aqueles impostos pelas ações e prescrições médicas, tal como exames, procedimentos diagnósticos, consultas, internações, cirurgias, materiais de alto custo, reabilitação e outros (LUNES, 1997).

O custo intangível de não cair, que reflete o quê não é facilmente medido ou valorado, como ter autonomia, sofrimento ou dor associados ao tratamento e incapacidades, que aumentam a probabilidade do idoso sofrer maus tratos.

A análise de custos é comum a todos os tipos de análise econômica. A principal característica que distingue os tipos de análise econômica é a maneira como as conseqüências de um programa na área de saúde são medidas. São quatro os tipos de análise econômica para avaliação de custo/conseqüências: análise custo-minimização (ACM), análise efetividade (ACE), análise utility (ACU) e análise custo-benefício (ACB). Nesta, as consequências devem ser medidas em unidades monetárias, permitindo que o analista faça uma comparação direta entre os custos incrementais e suas conseqüências incrementais (quanto a mais custaria um programa para obter-se um maior benefício). A diferença entre eles representa o benefício "líquido" do programa. Resumidamente, espera-se que os benefícios excedam os custos, um saldo benéfico "líquido" positivo, indicando que o programa merece ser considerado para implantação (KOWALSKI, FERRAZ, 2005, p.118).

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assistenciais está no topo das agendas de todos os países do mundo. O aumento desordenado dos custos da assistência, a frustração de pagadores (operadoras), provedores (sistema público e privado) e consumidores (excluídos do processo social de controle), e a disponibilidade de informações na mídia, internet e outros meios de comunicação produzem um perfil de assistência que modificou a relação médico paciente (MALTA, 2004). O controle da prática de uma medicina voltada para o consumo de procedimentos, exames e medicamentos, está sob a guarda dos fabricantes de materiais hospitalares e dos laboratórios que fabricam os medicamentos de última geração. Na verdade, tornou-se um mercado financeiro onde todos recebem o seu porcentual sobre a produção.

A complexidade que envolve o sistema de saúde suplementar está distante de ser simplificada.

De forma bem resumida podemos dizer que existe o beneficiário do ato médico (paciente), aquele que dá as ordens (médico), aquele que presta o serviço (laboratório, clínica hospital), aquele que assume o risco (plano de saúde) e aquele que financia o sistema (indivíduo ou empresa). O grau de interdependência dos participantes do sistema é total: planos de saúde dependem de médicos, hospitais e laboratórios, pois são estes que “operam” a saúde. Estes, por sua vez, dependem dos planos para viabilizar o acesso aos seus serviços. Esta é a dinâmica da interdependência do sistema de saúde suplementar. Paradoxalmente, o que vemos no dia-a-dia é a prática de ações isoladas, unilaterais e impostas, que desconsideram o real impacto desta prática sobre as partes envolvidas e de longo prazo sobre o sistema como um todo. (LONDRES, 2006, p. 60).

A indústria de materiais e o mercado resumem a saúde apenas como um negócio. Em 2006 a indústria ortopédica faturou cerca de $ 12.2 bilhões, e projeta um crescimento anual de 6,9% até 2012, ou seja, $ 18,1 bilhões (U.S. MARKETS FOR ORTHOPEDIC IMPLANT, RECONSTRUCTION, AND TRAUMA PRODUCTS, 2009). A saúde não é e nem pode ser um negócio e os resultados (resolutivos e qualitativos) são obrigação ética. O lucro não pode penitenciar aquele que gera o financiamento de ambos os sistemas (público e privado).

Porém, o custo intangível relacionado à pessoa idosa, ter autonomia, memória cognitiva, capacidade funcional e “envelhecer saudável”, diretriz da Port. 1395/GM-1999, do Ministério da Saúde, nos remete a uma pergunta que talvez ainda não possa ser respondida: quanto custo não cair ?

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preço dos bens e serviços. No setor de saúde brasileiro existe, ainda, grande assimetria no processo de geração de dados (MEDICI, MARQUES, 1997).

A remuneração dos recursos médico-hospitalares decorre da prestação efetiva de um serviço, ou pela promessa de prestação futura, sendo que no caso das operadoras de saúde (Seguradoras, Medicinas de Grupo, Auto-Gestões e Cooperativas-Médicas), os contratos ou convênios entre ambas é que regulam as tabelas e preços que serão praticados na prestação do serviço. O custo hospitalar é um gasto gerado diretamente pelo consumo de serviços de saúde, que somente é reconhecido como tal no momento de sua utilização, podendo ser composto por honorários médicos (cirurgião, anestesiologista), taxas (taxas de utilização de equipamentos, de comercialização de materiais), diárias (enfermaria, apartamento, UTI), órtese, prótese e materiais especiais (OPME), que no caso das fraturas de fêmur constituem materiais para fixação rígida dos fragmentos (parafusos, pregos, pinos, placas ou hastes), exames radiológicos, tomográficos ou laboratorias, materiais descartáveis, medicamentos e hemoderivados.

As tabelas de procedimentos médicos utilizadas na saúde suplementar para cobranças dos honorários médicos são postuladas pela Associação Médica Brasileira (AMB) ou as denominadas tabelas próprias (quando a operadora utiliza uma tabela exclusiva). No ano de 2009, a ANS determinou que todas as operadores utilizassem a Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), que por sua vez padronizou a codificação de procedimentos. Os valores correspondentes aos Coeficientes de Honorários (CH), permaneceu por livre negociação entre operadora e prestador de serviço. As diárias e taxas hospitalares são formalizadas em contrato e no caso da cidade de Brasília, é utilizada a tabela do Sindicato Braziliense dos Hospitais (SBH). A forma de aquisição da OPME também é contratual e pode ser estabelecida de duas formas: a operadora compra e coloca o material solicitado pelo cirurgião dentro do hospital; ou por meio de cotação de preços, o hospital adquire o material após autorização da operadora e cobra uma taxa de comercialização para fornecer o produto. Os demais materiais descartáveis e medicamentos tem como referência o preço das tabelas SIMPRO e Brasíndice, respectivamente.

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Quadro 3 -Taxa de cobertura de planos de saúde assistência médica privada por faixa etária em anos e região geográfica no ano de 2008. Brasil, 2008.

Região 60 a 69 70 a 79 80 ou mais Total Norte 8,9 9,7 11,0 9,4

Nordeste 10,4 10,7 12,4 10,8

Sudeste 32,9 36,2 39,5 34,9

Sul 17,4 17,7 18,1 17,6

Centro Oeste 17,0 18,3 20,0 17,7

TOTAL 22,3 24,3 26,4 23,5 Fonte: MS/ANS/TabNet, 2008.

A cidade de Brasília responde por 6,6% da taxa de cobertura nacional e possui atualmente 72.292 beneficiários de 60 anos de idade ou mais (ANS, 2008a).

A receita de contraprestações que todas as operadoras de planos de saúde fazem trimestralmente, desde o ano de 2007, junto a ANS, corresponde à soma das receitas no exercício financeiro. A despesa assistencial é a soma dos gastos relacionados à prestação direta dos serviços de assistência à saúde. Segundo o Sistema de Informações em Saúde, disponibilizado pelo Ministério da Saúde, em 2008, na Saúde Suplementar, a despesa assistencial das operadoras, totalizou o montante de R$ 47.571.327.200,00. O custo médio per capita anual da assistência, em 2008, para qualquer faixa etária, representou o valor de R$ 1.050,36 (ANS, 2008c,d).

Estudo realizado entre julho de 2003 e junho de 2004, estimou que o custo médio direto, para tratamento da fratura osteoporótica de fêmur proximal, resultou em R$ 24.051,17; e o valor remunerado para esta finalidade, à rede hospitalar privada, concentrada nos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, que atende 24 operadoras de planos de saúde da região, totalizou R$ 12 milhões neste período investigado (ARAÚJO, OLIVEIRA, BRACCO, 2005).

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Quadro 4 – Gastos governamentais em R$(reais) com internações hospitalares decorrente de quedas em pessoas idosas por região geográfica e faixa etária em anos, no período: Jan/2008-Jun/2009. Brasil, 2008.

Região 60 a 69 70 a 79 80 e mais Total

Norte 940.784,64 829.473,76 615.010,17 2.385.268,57

Nordeste 4.814.957,25 5.573.019,55 6.737.784,01 17.125.760,81

Sudeste 18.872.767,40 22.333.458,06 24.248.179,95 65.454.405,41

Sul 6.231.177,76 6.717.353,66 6.270.940,73 19.219.472,15

Centro-Oeste 2.075.104,59 2.066.201,24 1.677.495,95 5.818.801,78

TOTAL 32.934.791,64 37.519.506,27 39.549.410,81 110.003.708,72

O custo das internações hospitalares do sistema público de saúde, por fratura de fêmur em pessoas com 60 anos ou mais de idade, conforme demonstrado no quadro 5, consumiu 82,8% dos recursos financeiros totais direcionados às internações por causas externas, especificamente para o evento quedas, no mesmo período analisado pelo quadro 4.

Quadro 5 - Gastos governamentais em R$(reais) com internações hospitalares decorrente de quedas em pessoas idosas cuja lesão principal tenha sido fratura de fêmur, por região geográfica e faixa etária em anos, no período: Jan/2008-Jun/2009, segundo Região. Brasil, 2008.

Região 60 a 69 70 a 79 80 e mais Total

Norte 602.439,50 907.604,78 945.686,47 2.455.730,75

Nordeste 3.035.182,48 5.089.867,06 8.187.403,85 16.312.453,39

Sudeste 9.322.566,39 17.248.875,30 24.189.911,19 50.761.352,88

Sul 3.273.303,91 5.868.381,39 7.585.622,48 16.727.307,78

Centro-Oeste 1.171.195,56 1.768.573,94 1.975.501,09 4.915.270,59

TOTAL 17.404.687,84 30.883.302,47 42.884.125,08 91.172.115,39 Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Notas:

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2000, documentou que o custo de uma fratura de quadril (incluindo assistência médica direta, não-médicos de cuidados formais e informais de cuidados prestados por familiares e amigos) ficou entre US$ 16.300 e US$ 18.700 durante o primeiro ano após a lesão, sendo que em 1991, representavam cerca de US$ 2,9 bilhões dos custos da Medicare (Programa Americano Nacional de Seguro de Saúde) que inclui a cobertura para pessoas com idade igual ou superior a 65 anos (FINKELSTEIN, 2005). Stevens et al. (2006), identificaram que naquele país, no ano de 2000, havia cerca de 10.300 mortes por quedas e os custos médicos diretos totalizaram US$ 2 bilhões para lesões fatais e US$ 19 bilhões para lesões não fatais. Os gastos hospitalares com internação corresponderam a 63% (US$ 12 bilhões), 21% (US$ 4 bilhões) foram para visitas ao departamento de emergência, e 16% (US$ 3 bilhões) foram para tratamento ambulatorial. As fraturas representaram apenas 35% dos acidentes não fatais, mas 61% dos custos totais.

Baseado no pressuposto de que o custo médio permanecerá constante, a uma taxa de inflação médica que varia de 3% a 5% ao ano, o custo total anual estimado do tratamento cirúrgico de fratura de quadril, nos Estados Unidos, poderá variar de US$ 82 a US$ 240 bilhões até o ano 2040 (SCHNEIDER, GURALNICK, 1990). Roudsari et al. (2005), identificaram os tipos mais comuns de lesões decorrentes de quedas, em pessoas com 65 anos ou mais de idade, e o custos direto da hospitalização decorrente de cada lesão. A fratura de quadril (cabeça do fêmur, trocânter maior e menor) e fratura de fêmur (extremidade distal), apresentaram a maior incidência na faixa etária de 75 anos ou mais de idade, e o custo médio para esta faixa etária variou de US$ 16,567 a US$ 19,299 dólares. A fratura de fêmur é a que apresentou maior custo de hospitalização, ficando entre US$ 18,638 e US$ 19,990.

O sistema de saúde suplementar brasileiro utiliza o método americano de remuneração do procedimento do ato médico “fee-for-service” (pagamento por procedimento).

Segundo a Organização Mundial da Saúde, existem vários fatores que levam um indivíduo a viver mais de 65 anos, dentre eles, apenas 10% estão relacionados à assistência médica. O meio ambiente e a herança genética respondem por 37% e o que mais pesa na balança é o estilo de vida, que é responsável pelos 53% restantes (ANGELO, 2000).

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melhore a qualidade do processo, ou seja, a cura da doença e a melhora efetiva da qualidade de vida (VERAS, 2003).

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3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 TIPO DE PESQUISA

Estudo transversal, descritivo e retrospectivo com base documental sobre a estimativa dos custos diretos durante o período de internação, para o tratamento cirúrgico de fratura de fêmur, e pós-operatório de até dois meses após a lesão, em pacientes de ambos os sexos, com 60 anos ou mais de idade, beneficiários de um convênio credenciado à rede hospitalar privada da cidade de Brasília, de janeiro de 2008 a junho de 2009.

3.2 UNIVERSO E AMOSTRA

O universo da pesquisa foi constituído por todos os casos de internação, decorrentes de quedas, compreendidos no período de janeiro de 2008 e junho de 2009, de beneficiários com 60 anos ou mais de idade, em cinco hospitais credenciados a um convênio, da cidade de Brasília.

O critério de inclusão foi a autorização prévia de cirurgias ortopédicas de fratura de fêmur, cuja causa externa tenha sido queda, e sua associação com sexo e idade (60 anos ou mais) do paciente e todas demais autorizações de gastos com saúde durante o período de 2 (dois) meses pós-operatório (durante a internação e após a alta).

O critério de exclusão foi a lesão não ter sido originada pelo evento quedas.

3.3 COLETA DE DADOS

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prévia para realização de cirurgias ortopédicas de fratura de fêmur. O custo direto das internações hospitalares foram computados da seguinte forma:

• Tempo Médio de Internação (TMI): número de casos, dias de internação em UTI, dias de permanência; e

• Despesas hospitalares: honorários médicos, serviços auxiliares diagnósticos e terapêuticos (SADT), taxas hospitalares, materiais descartáveis e medicamentos, UTI, diárias, órteses e próteses e materiais especiais, anestesiologia e hemoderivados.

Os prontuários dos pacientes também foram analisados para identificar o histórico de doenças pré-existentes, ou seja, os fatores intrínsecos que contribuiram na ocorrência do evento queda (osteoporose, hipertensão arterial sistêmica, diabete, quedas anteriores).

3.4 ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS

Os dados obtidos foram organizados utilizando-se planilha eletrônica (Excell®) e os resultados apresentados em quadros, tabelas e gráficos, com distribuição de frequências e cálculos de medidas de tendência central e de dispersão gerados pelo programa (SPSS versão 13.0 para Windows®).

Os procedimentos foram selecionados conforme código escolhido pelo médico para redução cirúrgica e fixação da fratura. A descrição e código do procedimento utilizado foi retirado da tabela da Associação Médica Brasileira (AMB92): (5211005-2) ARTROPLASTIA TOTAL COXO-FEMURAL; (5211014-1) FRATURA LUXAÇÃO COXO-FEMURAL-TRATAMENTO CIRÚRGICO e (5212010-4) FRATURAS DO FÊMUR COXO-FEMURAL-TRATAMENTO CIRÚRGICO. As faixas etárias foram distribuídas da seguinte forma: 60-69, 70-79 e 80 ou mais.

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3.5 RISCOS E BENEFÍCIOS

O presente estudo não apresentou qualquer risco ao ser humano, pois foi realizado a nível documental e descritivo. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi utilizado em virtude do tipo de pesquisa realizada, sendo que os responsáveis pelo estudo se comprometeram, por meio do Termo de Concordância da Instituição onde os dados foram coletados, a não divulgar qualquer informação que possa identificar o paciente, conforme os termos da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Os resultados poderão ser divulgados em trabalhos científicos, revistas e congressos. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da Universidade Católica de Brasília sob número de registro CEP/UCB 067/2009.

O principal benefício do estudo está na contribuição de informações financeiras sobre o custo direto das cirurgias ortopédicas de fratura de fêmur resultantes de quedas na população idosa. Tais dados poderão subsidiar a implementação de programas de prevenção em quedas, de gerenciamento de casos crônicos e no gerenciamento de risco em operadoras de saúde.

3.6 LIMITAÇÃO DA PESQUISA

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4. RESULTADOS

4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

A tabela 1 apresenta as características demográficas, as variáveis qualitativas das quedas e a distribuição porcentual de alguns indicadores de condição de saúde. Houve predomínio da fratura de fêmur proximal 78,6% (n=11) para o sexo feminino.

Tabela 1 – Características das quedas e dados clínicos dos pacientes. Brasília, DF, 2009.

A frequência da faixa etária entre 60 e 79 anos de idade foi 28,6% e 42,8% para 80 anos ou mais.

Variáveis Frequência Absoluta Frequência Percentual

Sexo

Feminino 16 76,2

Masculino 5 23,8

Tipo de queda

Banheiro 8 38,1

Rua 4 19,0

Outros 9 42,9

No_{de quedas}

Primeira 17 80,9