UNIVERSIDADE DO PORTO
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NA DETERMINAÇÃO
DO MECANISMO DOS ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS E
ACIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITÓRIOS
Emanuel Filipe Miranda Esteves de Araújo
Dissertação de Mestrado, no âmbito do Mestrado Integrado em Medicina
Dissertação – Artigo de Investigação Médica
MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NA DETERMINAÇÃO
DO MECANISMO DOS ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS E
ACIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITÓRIOS
Emanuel Filipe Miranda Esteves de Araújo
Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar
Orientador: Dr. Carlos Eduardo da Costa Correia
Co-Orientador: Mestre Rui Manuel Cerqueira Magalhães
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Largo Prof. Abel Salazar, 2
RESUMO
Meios Complementares de Diagnóstico na Determinação do Mecanismo dos Acidentes Vasculares Cerebrais e Acidentes Isquémicos Transitórios.
Introdução: Os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) têm uma elevada incidência em Portugal, nomeadamente na região norte, como foi comprovado pelo estudo ACINrpc, há dez anos. Em 2009, iniciou-se um novo estudo (ACIN2), com o objectivo de estabelecer comparações com o anterior. No sentido de clarificar a etiologia dos eventos isquémicos, a classificação TOAST utiliza-se em muitos estudos hospitalares e populacionais.
Objectivos: Pretende-se com este estudo agrupar etiologicamente os acidentes neurológicos de causa vascular isquémica, segundo a classificação TOAST, realizando uma análise dos achados mais significativos dos exames complementares de diagnóstico e determinar a sua relevância para a classificação TOAST.
Material e Métodos: No período entre Outubro de 2009 e Setembro de 2010 foram analisados todos os eventos neurológicos isquémicos incluídos no estudo ACIN2. A classificação etiológica dos primeiros eventos foi realizada segundo a classificação TOAST, tendo-se utilizado os seguintes exames complementares: electrocardiograma, ecocardiograma e ecodoppler dos vasos do pescoço. Analisaram-se também os factores de risco vasculares. Resultados: Foram considerados 627 eventos isquémicos, sendo que 493 (78,7%) correspondem a primeiros eventos. A distribuição, segundo a classificação TOAST, para os primeiros eventos foi a seguinte: 50 (10,1%) indivíduos com aterosclerose das grandes artérias, 109 (22,1%) com cardioembolismo, 94 (19,1%) com oclusão das pequenas artérias, 7 (1,4%) outras causas e 233 (47,3%) com causa indeterminada. Em relação aos exames complementares, o electrocardiograma foi realizado em 78,5% dos indivíduos, o ecocardiograma em 54,6% e ecodoppler dos vasos do pescoço em 61,1%.
Conclusões: Os exames complementares de diagnóstico são a base da classificação etiológica dos eventos neurológicos isquémicos. Os primeiros AVC permanecem como os eventos mais investigados, o que se traduz numa menor proporção de casos de origem indeterminada, em relação aos restantes eventos. No entanto, um estudo exaustivo, com recurso ao electrocardiograma, ecocardiograma e ecodoppler dos vasos do pescoço deve ser realizado com maior frequência, nomeadamente no AIT, actualmente menos investigado.
V
ABSTRACT
Auxiliary Diagnostic Methods: Determining the Mechanism of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attacks.
Background: Portugal, particularly the North, has a high stroke incidence, as the first ACINrpc study has proven, ten years ago. In 2009, a new study (ACIN2) began with the purpose of establishing comparisons with the former study. Many studies, like ours, use TOAST criteria to classify the etiological mechanisms of neurological ischemic events.
Purpose: The purpose of this study is to classify neurological ischemic events, according to TOAST criteria, analyzing risk factors and data from auxiliary diagnostic methods.
Methods: Between October 2009 and September 2010, all ischemic events were analyzed. We classified all first events in life, according TOAST criteria, using electrocardiography, echocardiography and carotid ultrasound. We also evaluated risk factors related to the vascular ischemic disease.
Results: We registered 627 events, of which 493 (78.7%) were first-ever ones. The classification, regarding ischemic stroke subtypes, was: 50 (10.1%) large-artery atherosclerosis, 109 (22.1%) cardioembolism, 94 (19.1%) small-artery occlusion, 7 (1.4%) others and 233 (47.3%) undetermined causes. Electrocardiography was performed in 78.5% of patients, echocardiography in 54.6% and carotid ultrasound in 61.1%.
Conclusions: The auxiliary diagnostic methods are the basis of the etiological classification of neurological ischemic events. First-ever infarcts remain the most investigated events, which results in a smaller proportion of cases with undetermined origin, regarding to the other events. However, an exhaustive investigation, using electrocardiography, echocardiography and carotid ultrasound must be done, particularly in transient ischemic attacks, which are the less investigated.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Carlos Correia, que há três anos fez despertar o meu interesse pela Neurologia e acreditou que eu poderia conduzir uma investigação, no âmbito do estudo ACIN.
Ao Mestre Rui Magalhães, pela paciência ao longo de várias horas, ao ensinar-me a usar os meios informáticos a meu favor.
Ao Professor Doutor Manuel Correia, por todo o apoio demonstrado, nomeadamente na escolha do tema e na execução do trabalho.
À Engª. Cláudia Quintas e à Dra. Carla Branco, porque todos os dias dão o seu melhor no Projecto ACIN, o que facilitou grandemente a minha tarefa.
À Andrea, por estar sempre presente, por ouvir as minhas preocupações e me dar o apoio emocional necessário.
Aos meus avós, pela palavra sábia em cada momento.
À minha irmã, pela sua boa-disposição, descontracção e apoio nas alturas difíceis.
VII
ÍNDICE GERAL
Resumo
IV
Abstract
V
Agradecimentos
VI
Índice Geral
VII
Introdução
1
Material e Métodos
2
Resultados
4
Discussão
13
INTRODUÇÃO
Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) representam no mundo a terceira causa de morte. Prevê-se que no futuro, a mortalidade duplique, graças ao envelhecimento da população e às modificações de padrões de vida nos países em desenvolvimento. Para além da mortalidade, estes eventos associam-se a altos índices de morbilidade, com graves consequências na autonomia e na dependência dos sobreviventes.1, 2 Portugal, em particular a região norte, tem uma elevada incidência de AVC.3
Não sendo homogéneos quanto à causa que os determina, a investigação etiológica torna-se importante na prevenção secundária e no prognóstico. Esta evidência criou a necessidade de encontrar um sistema de classificação etiológica rápido, baseado na clínica e em alguns exames complementares. Nesse sentido, o sistema de classificação TOAST4 foi usado em vários estudos hospitalares e populacionais, em diversos países do mundo, aplicando os seus métodos em AVC isquémico e acidentes isquémicos transitórios (AIT).5-22
O estudo ACINrpc, um estudo prospectivo, de base populacional, que decorreu entre 1998 e 2000, analisou a etiologia dos AVC isquémicos, com base na classificação TOAST, em meio urbano e rural.
Dez anos após o primeiro estudo, inicia-se o projecto ACIN2 – Tendência na incidência e prognóstico dos acidentes neurológicos: o segundo estudo de base populacional no norte de Portugal, (ACIN2) em moldes semelhantes ao anterior, no sentido de determinar tendências nos padrões dos eventos neurológicos da população.
Assim, os objectivos do presente trabalho são:
1. Agrupar etiologicamente os acidentes neurológicos de causa vascular isquémica, segundo a classificação TOAST, nos doentes incluídos no 1º ano do estudo ACIN2 e comparar os resultados com os do primeiro projecto e outros semelhantes.
2. Fazer uma análise dos factores de risco nos vários grupos da classificação TOAST. 3. Determinar a relevância dos exames complementares de diagnóstico, em particular o
electrocardiograma, o ecocardiograma e o ecodoppler dos vasos do pescoço para a classificação TOAST.
2
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo insere-se no projecto ACIN2, um estudo prospectivo na comunidade, que pretende reproduzir os objectivos do estudo anterior.3, 23 Este projecto segue os padrões ideais para um estudo de incidência, segundo Malmgren et al24 e actualizados por Sudlow e Warlow.25, 26
População
A população deste estudo compreende, na cidade do Porto, cerca de 195.000 pessoas inscritas nas unidades de saúde do Agrupamento de Centros de Saúde do Porto Ocidental (ACES Porto Ocidental) e no meio rural 16.000 pessoas, inscritas no Centro de Saúde de Vila Pouca de Aguiar e 30.000 inscritas no Centro de Saúde de Mirandela. A escolha desta população, tal como no estudo anterior, teve por base o facto de o Centro Hospitalar do Porto (CHP) ser o hospital de referência do ACES Porto Ocidental. Os Hospitais de Vila Real e de Mirandela (Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro e Centro Hospitalar do Nordeste) funcionam como hospitais de primeira referência para as populações de Vila Pouca de Aguiar e de Mirandela, respectivamente, sendo que o Centro Hospitalar do Porto, em particular o Hospital de Santo António, é ele próprio referência para os Hospitais acima indicados.
Eventos
Para a identificação dos eventos foram utilizadas diferentes fontes de informação: profissionais de saúde das unidades de saúde envolvidas; registos das urgências hospitalares dos hospitais da região norte; listas de altas; certificados de óbito; autópsias e exames complementares. Embora o período de identificação de eventos decorra entre 1 de Outubro de 2009 e 30 de Setembro de 2011, os dados que serão tratados neste trabalho, para além de preliminares, referem-se apenas ao primeiro ano. Foram incluídos todos os eventos isquémicos: primeiros AVC e AVC recorrente e primeiros AIT. No estudo etiológico e no estudo dos factores de risco, consideramos apenas os primeiros AVC e AIT.
Classificação etiológica
Com vista a classificar os AVC isquémicos e os AIT, segundo a sua etiologia, utilizou-se a classificação TOAST, que divide as grandes causas de acidentes isquémicos em cinco categorias: aterosclerose das grandes artérias, cardioembolismo, oclusão de pequenas artérias, outra etiologia determinada e etiologia indeterminada. Esta última inclui os casos estudados sem etiologia determinada e aqueles com mais de uma etiologia possível.4 Para isso, foram analisados os seguintes meios complementares de diagnóstico: o electrocardiograma e/ou estudo Holter (ECG), o ecocardiograma transtorácico (EcoCG) e o ecodoppler dos vasos do pescoço (ecodoppler dos vasos do pescoço Triplex). Os principais
achados destes meios complementares e que serviram de base à classificação TOAST foram a fibrilhação auricular no ECG, a acinésia/discinésia segmentar, presença de trombos, “foramen” oval patente, próteses valvulares no EcoCG e no ecodoppler dos vasos do pescoço, o grau de estenose, entre moderada (entre 30 a 69%), grave (mais de 70%) e oclusão. No entanto, para a classificação TOAST foram consideradas as estenoses superiores a 50%. Esta informação foi ainda complementada com dados clínicos e com a imagem por tomografia axial computorizada cerebral (TAC) e ressonância magnética cerebral (RM). Para além do estudo etiológico, analisamos os factores de risco vascular dos indivíduos com primeiros eventos, como a idade, sexo, história de hipertensão arterial, diabetes, hábitos tabágicos e doença cardíaca, destacando a fibrilhação auricular.1
Definições
A definição de AVC, segundo a OMS, inclui o aparecimento súbito de sintomas clínicos e/ou sinais focais ou por vezes, globais (em pacientes em coma profundo ou hemorragia subaracnoídea) de perda de funções cerebrais, com duração maior que 24h, sem outra causa aparente que não a vascular.1 O AIT define-se por uma síndrome clínica, caracterizada por perda aguda de funções cerebrais ou monoculares (amausosis fugax), com duração menor que 24h, atribuíveis a uma perfusão cerebral ou ocular inadequada, associada a doença arterial, cardíaca ou sanguínea.1 No caso dos factores de risco, a hipertensão arterial foi considerada quando o indivíduo apresentava história prévia, estava medicado com anti-hipertensores ou os valores prévios ao evento eram superiores a 140/90 mmHg. A diabetes implicava história positiva, tratamento médico com antidiabéticos orais e/ou insulina, valores de glicose superiores a 180mg/dl, em medições ocasionais ou valores de hemoglobina glicosilada superiores a 6,5%. Considerou-se doença cardíaca quando o doente apresentava história prévia de enfarte agudo do miocárdio e/ou angina de peito ou o electrocardiograma documentava fibrilhação auricular.
Autorização da Comissão de Ética
O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar do Porto e os participantes deram o seu consentimento informado escrito.
Análise Estatística
4
RESULTADOS
No período de 1 de Outubro de 2009 a 30 de Setembro de 2010, foram identificados 783 eventos. Destes excluíram-se 156 (16,1%), por se referirem a eventos hemorrágicos. Dos restantes 627 eventos isquémicos, 493 (78,7%) correspondem a primeiros eventos (354 1ºAVC e 139 1ºAIT) e 134 (21,3%) a AVC recorrentes.
Relativamente aos primeiros eventos, 270 (54,8%) ocorreram em mulheres e 395 (80,1%) residem na área urbana. A idade média é de 72,3 anos, com um desvio padrão de 13,8 anos, sendo os indivíduos com um primeiro AIT mais novos, em relação aos que têm um primeiro AVC (70,2 vs. 73,1, p=0,036). A proporção com mais de 65 anos foi de 70,6%, maior no primeiro AVC em relação ao primeiro AIT (73,7% vs. 62,6%, p=0,015) (Tabela I).
Quanto aos factores de risco vascular, 301 (61,1%) eram hipertensos, com diferenças consoante o tipo de evento (63,8% nos 1ºAVC vs. 54,0% nos 1ºAIT, p=0,043) e 111 (22,5%) eram diabéticos, predominando no primeiro AVC (25,1% vs. 15,8%, p=0,026). No que respeita aos hábitos tabágicos, 61 indivíduos (12,4%) eram fumadores e 81 (16,4%) ex-fumadores, notando-se um predomínio de exposição tabágica no meio urbano (31,9% vs. 16,3%, p=0,005). No que respeita à doença cardíaca prévia, esta estava presente em 144 (29,2%) indivíduos, sendo maior no grupo com primeiro AVC (32,8% vs. 20,1%, p=0,006) e na zona urbana (32,7% vs. 15,3%, p=0,001). A fibrilhação auricular foi detectada em 76 (15,4%) indivíduos, sendo mais comum nos indivíduos com primeiro AVC (18,9% vs. 6,5%, p=0,001) (Tabela I; Figura 1). Em relação ao estudo realizado em 1999, registou-se uma diminuição na proporção de hipertensos nos indivíduos com o primeiro AIT, de 70,2% para 54,0% (p=0,005). No meio urbano, a proporção de diabéticos, nos doentes com o primeiro AVC isquémico, diminuiu de 29,6% para 25,9% (p<0,001). Relativamente à existência de doença cardíaca prévia, a proporção global diminuiu de 40,5% para 29,2% (p<0,001) e o padrão da fibrilhação auricular alterou-se (Tabela I).
Tabela 1. Distribuição dos Factores de Risco, consoante o evento, a área e comparação com o estudo ACIN.
2009-2010 1998-2000
Urbano Rural Todos Urbano Rural Todos
Características n % n % n % n % n % n % 1º AVC 278 76 354 348 176 524 Idade média (dp) 72,8 13,8 74,3 12,0 73,1 13,4 71,0 13,1 73,6 9,4 71,9 12,0 ≥ 65 anos 199 71,6 62 81,6 261 73,7 259 74,4 152 86,4 411 78,4 Mulheres 162 58,3 37 48,7 199 56,2 215 61,8 90 51,1 305 58,2 Factores de Risco Hipertensão Arterial 178 64,0 48 63,2 226 63,8 219 62,9 102 58,0 321 61,3 Diabetes mellitus 72 25,9 17 22,4 89 25,1 103 29,6 38 21,6 141 26,9 Tabaco Fumador 42 15,1 2 2,6 44 12,4 60 17,2 14 8,0 74 14,1 Ex-Fumador 45 16,2 6 7,9 51 14,4 32 9,2 10 5,7 42 8,0 Não Fumador 191 68,7 68 89,5 259 73,2 256 73,6 152 86,4 408 77,9 Doença Cardíaca 103 37,1 13 17,1 116 32,8 174 50,0 47 26,7 221 42,2 Fibrilhação auricular 56 20,1 11 14,5 67 18,9 60 17,2 30 17,0 90 17,2 1º AIT 117 22 139 105 36 141 Idade média (dp) 70,6 14,5 67,8 14,2 70,2 14,4 69,7 11,9 70,5 10,1 69,9 11,5 ≥ 65 anos 73 62,4 14 63,6 87 62,6 74 70,5 27 75,0 101 71,6 Mulheres 61 52,1 10 45,5 71 51,1 59 56,2 21 58,3 80 56,7 Factores de Risco Hipertensão Arterial 61 52,1 14 63,6 75 54,0 72 68,6 27 75,0 99 70,2 Diabetes mellitus 17 14,5 5 22,7 22 15,8 26 24,8 8 22,2 34 24,1 Tabaco Fumador 15 12,8 2 9,1 17 12,2 13 12,4 3 8,3 16 11,3 Ex-Fumador 24 20,5 6 27,3 30 21,6 18 17,1 3 8,3 21 14,9 Não fumador 78 66,7 14 63,6 92 66,2 74 70,5 30 83,3 104 73,8 Doença Cardíaca 26 22,2 2 9,1 28 20,1 38 36,2 10 27,8 48 34,0 Fibrilhação auricular 9 7,7 - 9 6,5 12 11,4 7 19,4 19 13,5 Total 395 98 493 453 212 665 Idade média (dp) 72,1 14,0 72,8 12,8 72,3 13,8 70,7 12,8 73,1 9,6 71,5 11,9 ≥ 65 anos 272 68,9 76 77,6 348 70,6 333 73,5 179 84,4 512 77,0 Mulheres 223 56,5 47 48,0 270 54,8 274 60,5 111 52,4 385 57,9 Factores de Risco Hipertensão Arterial 239 60,5 62 63,3 301 61,1 291 64,2 129 60,8 420 63,2 Diabetes mellitus 89 22,5 22 22,4 111 22,5 129 28,5 46 21,7 175 26,3 Tabaco Fumador 57 14,4 4 4,1 61 12,4 73 16,1 17 8,0 90 13,5 Ex-Fumador 69 17,5 12 12,2 81 16,4 50 11,0 13 6,1 63 9,5 Não fumador 269 68,1 82 83,7 351 71,2 330 72,8 182 85,8 512 77,0 Doença Cardíaca 129 32,7 15 15,3 144 29,2 212 46,8 57 26,9 269 40,5 Fibrilhação auricular 65 16,5 11 11,2 76 15,4 72 15,9 37 17,5 109 16,4 dp: desvio-padrão, AVC: acidente vascular cerebral, AIT: acidente isquémico transitório.
6 AVC: acidente vascular cerebral, AIT: acidente isquémico transitório.
Figura 1. Distribuição dos factores de risco, consoante o evento.
Em relação aos exames complementares realizados, 387 (78,5%) realizaram ECG, com diferenças consoante o tipo de evento, primeiro AVC ou primeiro AIT (83,3% vs. 66,2%, p<0,001), sendo o principal achado a fibrilhação auricular (22,7% no 1ºAVC e 9,8% no 1ºAIT). Na pesquisa de fonte cardioembólica foi também realizado o EcoCG em 269 indivíduos (54,6%), com predominância no meio urbano (58,8% vs. 43,9%, p=0,003), nomeadamente nos primeiros AVC (64,4% 1ºAVC vs. 38,2% 1ºAIT, p<0,001). A acinésia/discinésia foi a alteração encontrada mais frequente, presente em 32 indivíduos (11,9%), mas também se relataram 3 casos (1,1%) de “foramen” oval patente e 2 (0,7%) de trombo intracavitário. A pesquisa das alterações dos grandes vasos do pescoço foi realizada com ecodoppler dos vasos do pescoço em 301 indivíduos (61,1%) e os principais achados foram a estenose moderada em 49 indivíduos (16,3%), a estenose grave em 12 (4,0%) e a oclusão em 24 (8,0%). Em relação aos AVC recorrentes (AVCr), verificou-se que para estes não se realizam tão frequentemente os exames complementares: 73,1% com ECG, 34,3% com EcoCG e 41,0% com ecodoppler dos vasos do pescoço contra 83,3%, 58,8% e 62,1% nos primeiros AVC, respectivamente (Tabela II). 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 Hipertensão 1ºAVC 1ºAIT Diabetes 1ºAVC 1ºAIT Hábitos Tabágicos 1ºAVC 1ºAIT Doença cardíaca 1ºAVC 1ºAIT Fibrilhação Auricular 1ºAVC 1ºAIT Urbano Rural
Tabela II. Meios complementares e principais achados, consoante o evento e a área.
Urbano Rural Total
Exame n % n % n % 1ºAVC ECG 231 83,1 64 84,2 295 83,3 Normal 61 26,4 31 48,4 92 31,2 Fibrilhação auricular 56 24,2 11 17,2 67 22,7 EcoCG 179 64,4 29 38,2 208 58,8 Normal 36 20,1 2 6,9 38 18,3 Acinésia 24 13,4 1 3,4 25 12,0 FOP 2 1,1 1 3,4 3 1,4 Trombo 2 1,1 . 2 1,0 Ecodoppler 175 62,9 45 59,2 220 62,1 Normal 28 16,0 17 37,8 45 20,5 Estenose <30% 43 24,6 - 43 19,5 Estenose 30-69% 33 18,9 3 6,7 36 16,4 Estenose >70% 8 4,6 3 6,7 11 5,0 Oclusão 16 9,1 4 8,9 20 9,1 1ºAIT ECG 77 65,8 15 68,2 92 66,2 Normal 31 40,3 12 80,0 43 46,7 Fibrilhação auricular 9 11,7 . 9 9,8 EcoCG 51 43,6 10 45,5 61 43,9 Normal 6 14,6 - 6 13,0 Acinésia 7 13,7 - 7 11,5 Ecodoppler 68 58,1 13 59,1 81 58,3 Normal 11 16,2 6 46,2 17 21,0 Estenose <30% 11 16,2 - 11 13,6 Estenose 30-69% 12 17,6 1 7,7 13 16,0 Estenose >70% 1 1,5 - 1 1,2 Oclusão 4 5,9 - 4 4,9 1ºAVC e 1ºAIT ECG 308 78,0 79 80,6 387 78,5 Normal 92 29,9 43 54,4 135 34,9 Fibrilhação auricular 65 21,1 11 13,9 76 19,6 EcoCG 230 58,2 39 39,8 269 54,6 Normal 49 21,3 4 10,3 53 19,7 Acinésia 31 13,5 1 2,6 32 11,9 FOP 2 0,9 1 2,6 3 1,1 Trombo 2 0,9 . 2 0,7 Ecodoppler 243 61,5 58 59,2 301 61,1 Normal 39 16,0 23 39,7 62 20,6 Estenose <30% 54 22,2 1 1,7 55 18,3 Estenose 30-69% 45 18,5 4 6,9 49 16,3 Estenose >70% 9 3,7 3 5,2 12 4,0 Oclusão 20 8,2 4 6,9 24 8,0 AVCr ECG 75 72,8 23 74,2 98 73,1 Normal 24 32,0 9 39,1 33 33,7 Fibrilhação auricular 23 30,7 7 30,4 30 30,6 EcoCG 41 39,8 6 19,4 47 35,1 Normal 13 25,5 2 20,0 15 24,6 Acinésia 6 14,6 2 33,3 8 17,0 Prótese valvular 2 4,9 1 16,7 3 6,4 FOP 0 0,0 1 16,7 1 2,1 Ecodoppler 43 41,7 12 38,7 55 41,0 Normal 6 14,0 4 33,3 10 18,2 Estenose <30% 8 18,6 - 8 14,5 Estenose 30-69% 12 27,9 - 12 21,8 Estenose >70% 4 9,3 1 8,3 5 9,1 Oclusão 4 9,3 1 8,3 5 9,1
8 Os indivíduos que realizaram ecodoppler dos vasos do pescoço foram caracterizados, relativamente aos factores de risco e aos resultados dos outros exames complementares. Contudo, o grau de estenose não é condicionado pela idade ou pela presença de nenhum dos factores de risco, em particular. Assim, não foi possível estabelecer nenhuma relação entre a aterosclerose dos vasos do pescoço e os factores de risco considerados (Tabela III).
Tabela III. Caracterização da população que realizou ecodoppler dos vasos do pescoço. Estenose <30% Estenose 30-69% Estenose >70% Oclusão Exame n % n % n % n % 1º AVC 43 36 11 20 ≥ 65 anos 30 69,8 27 75,0 9 81,8 15 75,0 Mulheres 23 53,5 23 63,9 5 45,5 10 50,0 Factores de Risco Hipertensão Arterial 27 62,8 28 77,8 9 81,8 15 75,0 Diabetes mellitus 9 20,9 13 36,1 3 27,3 4 20,0 Tabaco Fumador 6 14,0 8 22,2 1 9,1 3 15,0 Ex-Fumador 9 20,9 5 13,9 - 5 25,0 Não Fumador 28 65,1 23 63,9 10 90,9 12 60,0 Doença Cardíaca 14 32,6 11 30,6 4 36,4 8 40,0 Fibrilhação auricular 7 16,3 7 19,4 1 9,1 5 25,0 1º AIT 12 13 1 4 ≥ 65 anos 9 75,0 10 76,9 1 100,0 4 100,0 Mulheres 6 50,0 7 53,8 0 - 2 50,0 Factores de Risco Hipertensão Arterial 6 50,0 7 53,8 1 100,0 2 50,0 Diabetes mellitus 2 16,7 2 15,4 0 - 1 25,0 Tabaco Fumador 0 - 1 7,7 - 1 25,0 Ex-Fumador 1 8,3 4 30,8 1 100,0 1 25,0 Não fumador 11 91,7 8 61,5 - 2 50,0 Doença Cardíaca 1 8,3 3 23,1 1 100,0 3 75,0 Fibrilhação auricular 2 16,7 2 15,4 - 2 50,0 Total 55 49 12 24 ≥ 65 anos 39 70,9 37 75,5 10 83,3 19 79,2 Mulheres 29 52,7 30 61,2 7 58,3 12 50,0 Factores de Risco Hipertensão Arterial 33 60,0 35 71,4 10 83,3 17 70,8 Diabetes mellitus 11 20,0 15 30,6 3 25,0 5 20,8 Tabaco Fumador 6 10,9 9 18,4 1 8,3 4 16,7 Ex-Fumador 10 18,2 9 18,4 1 8,3 6 25,0 Não fumador 39 70,9 31 63,3 10 83,3 14 58,3 Doença Cardíaca 15 27,3 14 28,6 5 41,7 11 45,8 FA 9 16,4 9 18,4 1 8,3 7 29,2 AVCr 9 12 5 5 ≥ 65 anos 7 77,8 10 83,3 5 100,0 3 60,0 Mulheres 3 33,3 6 50,0 2 20,0 3 60,0 Factores de Risco Hipertensão Arterial 4 44,4 3 25,0 0 - 1 20,0 Diabetes mellitus 4 44,4 2 16,7 0 - 0 - Tabaco Fumador 1 11,1 2 16,7 - 1 20,0 Ex-Fumador 1 11,1 1 8,3 - - Não fumador 7 77,8 9 75,0 5 100,0 4 80,0 Doença Cardíaca 1 11,1 1 8,3 0 - 1 20,0
10 A classificação TOAST foi aplicada aos primeiros eventos, AVC isquémico e AIT, com a seguinte distribuição: 50 (10,1%) indivíduos com aterosclerose das grandes artérias, 109 (22,1%) com cardioembolismo, 94 (19,1%) com oclusão das pequenas artérias, 7 (1,4%) outras causas e 233 (47,3%) com causas indeterminadas. No que respeita a esta última categoria, verificou-se uma maior proporção nos indivíduos com primeiro AIT (66,9% vs. 39,5% nos 1ºAVC, p<0,001). Ainda relativamente a esta categoria, 167 (33,9%) não realizaram todos os exames complementares, em 56 (11,4%), apesar de se ter realizado todo o estudo, não se encontrou nenhuma causa possível e em 10 (2,0%) foi atribuída mais do que uma das etiologias possíveis (Tabela IV).
Tabela IV. Distribuição da classificação TOAST, consoante o evento e comparação com os resultados do primeiro estudo ACINrpc.
2009-2010 1998-2000
1ºAVC 1ºAIT Todos 1ºAVC 1ºAIT Todos
TOAST n % n % N % n % n % n %
Aterosclerose grandes artérias 41 11,6 9 6,5 50 10,1 26 5,0 4 2,8 30 4,5
Cardioembolismo 92 26,0 17 12,2 109 22,1 107 20,4 29 20,6 136 20,5
Oclusão pequenas artérias 75 21,2 19 13,7 94 19,1 186 35,5 16 11,3 202 30,4
Outra 6 1,7 1 0,7 7 1,4 6 1,1 4 2,8 10 1,5
Indeterminada 140 39,5 93 66,9 233 47,3 199 38,0 88 62,4 287 43,2 AVC: acidente vascular cerebral, AIT: acidente isquémico transitório.
Tabela V. Estudos de base populacional e hospitalar, em que foi utilizada a classificação TOAST.
Características AVC Sexo Idade média
AIT
Estudo País Ano Tipo Área População Anos n %M H M n
Oxfordshire5 Grã-Bretanha 1981 Pop Misto 105000 4 545 * 52,9 72,3 Rochester5 EUA 1989 Pop Misto 65933 5 454 * 59,5 69 77 Guayaquil6 Equador 1989 Hosp Urbano 1985000 313 * 41 61,4 Warsaw7 Polónia 1991 Pop Urbano 182285 2 574 ‡ 51,7 68,4
Erlagen8, Alemanha 1994 Pop Urbano 100330 4 583 * 57 73,3 Buenos Aires9 Argentina 1997 Hosp Urbano 320000 2 250 ‡ 41 62
Essen10 Alemanha 1998 Hosp Misto >2300000 2 5206 * 57,5 67,1 1429
Sahlgrenska11 Suécia 1998 Hosp Urbano ♥ 5 600 ‡ 36 56
Wroclaw12 Polónia 1999 Hosp Urbano 47000 4 356 ‡ 43
ACINrpc Portugal 1999 Pop Misto 123112 2 524 * 58,7 68,7 72,6 141 South London13 Grã-Bretanha 1999 Pop Urbano 271871 7 1169 * 51 71,4
Iquique14 Chile 2000 Pop Misto 215000 2 185 * 44 64,7 68,6 Oxford 5 Grã-Bretanha 2002 Pop Misto 91000 1 102 * 49
Tbilisi15 Georgia 2002 Pop Urbano 51246 3 125 ‡ 55,4 64,9 69,2
Tartu16 Estónia 2002 Pop Urbano 101122 1 175 * 62,8 66,9 73,0 Auckland17 Nova Zelândia 2003 Pop Urbano 940000 1 1032 * 53,1 73,6 Sta Coloma27 Espanha 2003 Pop Urbano 116220 1 196 ‡ 45 74
Tainan18 Tailândia 2003 Hosp Urbano 1 376 • 39 66 146
Stockholm19 Suécia 2004 Hosp Misto 2 805 ♦ 44 79
New Jersey20 EUA 2005 Hosp Urbano 3 347 ‡ 56 71
Dublin21 Rep. Irlanda 2005 Pop Urbano 294529 1 381 * 47,8 70,2 Kuala Lumpur22 Malásia 2007 Hosp Urbano 800000 ♣ 1 67 ‡ 42 41,5 Melbourne22 Austrália 2007 Hosp Urbano 500000 ♣ 1 61 ‡ 39 40,1
ACIN2 Portugal 2010 Pop Misto 241000 1 354 * 56,5 68,5 75,4 139 * 1º acidente vascular cerebral; ‡ acidente vascular cerebral; • acidente vascular cerebral minor; ♦ acidente vascular cerebral recorrente; ♥ Idade <70 anos; ♣ Idade 18-49 anos; Pop: Estudo populacional; Hosp: Estudo hospitalar.
12 AGA: Aterosclerose de grandes artérias, CE: Cardioembolismo, OPA: Oclusão de pequenas artérias, Outro: Outra etiologia determinada, Indet: Etiologia indeterminada.
Figura 2. Distribuição etiológica no 1ºAVC, consoante a classificação TOAST, em diferentes estudos.
AGA: Aterosclerose de grandes artérias, CE: Cardioembolismo, OPA: Oclusão de pequenas artérias, Outro: Outra etiologia determinada, Indet: Etiologia indeterminada.
Figura 3. Distribuição etiológica no 1ºAIT, consoante a classificação TOAST, em diferentes estudos.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Wroclaw, PL, 1999 New Jersey, USA 2005 Tbilisi, GE, 2002 Tartu, EE, 2002 Kuala Lumpur, MY, 2007 Stockholm, SE, 2004 Warsaw, PL, 1991 Tainan, TW, 2003 Essen, DE, 1998 Sta Coloma, ES, 2003 OXVASC, GB, 2002 Rochester, USA, 1989 OCSP, GB, 1981 Erlangen, DE 1994 Buenos Aires, AR, 1997 Sahlgrenska, SE, 1998 ACIN2, PT, 2010 Melbourne, AU, 2007 South London, GB, 1999 Dublin, IE, 2005 Guayaquil, EC, 1989 Auckland, NZ, 2003 ACINrpc, PT, 1999 Iquique, CL, 2000 AGA CE OPA Outro Indet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Tainan, TW, 2003 Essen, DE, 1998 ACIN2, PT, 2010 ACINrpc, PT, 1999 AGA CE OPA Outro Indet
DISCUSSÃO
Ao longo dos dez anos que separam o primeiro estudo ACIN deste, a prevalência dos factores de risco vascular sofreu algumas alterações. A idade média dos indivíduos incluídos permanece semelhante, mas a proporção de indivíduos com idade maior que 65 anos diminuiu de forma significativa.
A hipertensão arterial continua a ser o principal factor de risco encontrado. Em relação à diabetes, as diferenças entre o meio rural e o meio urbano esbateram-se, ao contrário dos hábitos tabágicos e da doença cardíaca prévia, mais presentes no meio urbano, tal como em 1999. A doença cardíaca diminuiu significativamente nestes dez anos, o que se pode relacionar com a menor percentagem de doentes mais velhos. Este conjunto de modificações terá ao longo do tempo um impacto na etiologia dos eventos isquémicos, com uma diminuição do cardioembolismo.4, 17
A distribuição dos primeiros AVC, consoante a classificação TOAST, tem diferenças em relação à encontrada em 1999 (p<0,001). A aterosclerose de grandes artérias é mais evidente, podendo significar uma maior investigação dos vasos do pescoço. Esta hipótese é apoiada pela manutenção, ao longo destes dez anos, do padrão dos factores de risco normalmente associados a esta etiologia: sexo e tabaco.8, 17 Na análise da relação entre o grau de estenose, que quantifica a aterosclerose das grandes artérias e os factores de risco, não se verificou esta associação, tal como no estudo de Buenos Aires9, mas contrariando outro estudos analisados (Tabela V e Figura 2 e 3).5, 8, 17 Para além disso, na comparação com outros estudos, constata-se que a proporção de ateroscleroconstata-se de grandes artérias aumenta, em relação directa com o número de doentes que realiza o ecodoppler dos vasos do pescoço.14, 17, 18, 22
O embolismo de origem cardíaca como causa de AVC isquémico também aumentou, apesar da doença cardíaca prévia ter diminuído e da fibrilhação auricular não ter sofrido alterações relativamente ao primeiro período, dois dos factores de risco directamente relacionados com esta etiologia.1, 8 No entanto, ao relacionar estes factores de risco com o cardioembolismo, poderemos estar na presença de um viés de classificação, pois as cardiopatias estão incluídas na definição desta etiologia.4, 14 Tal como no caso da aterosclerose de grandes artérias, os achados podem significar um aumento da investigação de outras patologias para além da fibrilhação auricular, como a acinésia/discinésia, os trombos intracavitários, o “foramen” oval patente ou próteses valvulares, realizando-se o EcoCG num maior número de casos. Por outro lado, podem significar um menor controlo dos fenómenos cardioembólicos, com um menor número de doentes hipocoagulados.14
14 A oclusão de pequenas artérias, frequentemente associada à hipertensão e diabetes,28 diminuiu, mas tal não se verificou nos factores de risco, o que pode significar que, perante um evento lacunar, com uma clínica de menor gravidade, haja um menor recurso aos serviços de saúde.8 Embora o Serviço Nacional de Saúde tenha uma abrangência quase total da população, o recurso a outras unidades de saúde, não pertencentes ao sistema, é uma possibilidade.29 Outro significado atribuível a este fenómeno pode ser um melhor controlo terapêutico dos factores de risco.9, 19
A percentagem de casos indeterminados manteve-se semelhante nos dois estudos, o que indicia que o estudo etiológico se manteve nos mesmos níveis de há dez anos. Nesse aspecto, como a classificação TOAST assenta em exames complementares, nem sempre realizados numa primeira abordagem,21 a diminuição do número de indeterminados sem estudo terá de passar obrigatoriamente pela realização do ECG, EcoCG e ecodoppler dos vasos do pescoço mais precocemente. Outro aspecto a ter em conta é que, num considerável número de vezes, o estudo é interrompido a partir do momento em que se encontra uma causa possível, alterando a proporção de indeterminados, com mais de uma causa possível.21
Comparando com outros estudos, a distribuição etiológica assemelha-se bastante àquela encontrada em Erlangen, em 19948, no estudo OCSP, em 19815. Nestes, os principais factores de risco (idade, sexo, hipertensão arterial, diabetes e hábitos tabágicos) têm uma distribuição semelhante à encontrada nesta análise, o que poderá indicar uma população com o mesmo padrão de doença vascular cerebral e metodologia de investigação.
No estudo dos eventos isquémicos, o primeiro AVC é intensamente explorado, pela sua relevância clínica e sintomas permanentes “de novo”, o que se traduz numa maior realização de exames complementares, em relação aos outros eventos, e numa frequência menor de casos de etiologia indeterminada em relação ao primeiro AIT. Assim, no primeiro AIT, a classificação TOAST tem uma proporção de casos indeterminados mais elevada, tal como há dez anos. De modo idêntico ao primeiro AVC, os casos de aterosclerose das grandes artérias aumentaram, provavelmente pelos mesmos fenómenos. A etiologia cardioembólica diminuiu ao longo do tempo, seguindo a tendência observada na doença cardíaca e em modo particular, na fibrilhação auricular, menos presente no primeiro AIT. No caso da oclusão das pequenas artérias, registou-se um ligeiro aumento, não justificado pelos factores de risco, hipertensão e diabetes, menos presentes no primeiro AIT.
Para além dos dados recolhidos em 1999, nenhum outro estudo analisado revelou uma distribuição etiológica do primeiro AIT semelhante a este. A proporção de casos
indeterminados era menor nos restantes, o que pode ter influência na percentagem relativa das outras etiologias.
Num futuro próximo e sabendo que o primeiro AIT pode preceder algo mais grave, a investigação destes casos deve-se centrar na procura de uma causa, pois o prognóstico está intimamente ligado à etiologia.4, 10, 23
O facto desta análise se basear em dados provenientes de um estudo de base populacional, reduz o viés de selecção, permitindo a recolha do maior número possível de eventos e uma caracterização mais fidedigna da população, quer em termos de factores de risco, quer em exames complementares realizados. Ao analisar os dois estudos com maior proporção de aterosclerose de grandes artérias e menor de casos indeterminados, realizados em Wroclaw12 e New Jersey20 (ambos de base hospitalar), constata-se que a percentagem de realização de exames complementares foi elevada, mas tal pode não reflectir a realidade da população, pois os critérios de hospitalização e o recurso aos serviços de saúde variam consoante a população estudada.5, 14, 29
No entanto, o facto de estarmos perante dados preliminares, de uma investigação que ainda decorre, é uma limitação desta análise e todos os dias nova informação útil, dos doentes do primeiro ano, é recolhida. A classificação TOAST, que foi a base da classificação etiológica desta análise também tem algumas limitações, que se relacionam sobretudo com as diferenças inter- e intra-observador, nomeadamente entre a primeira fase da abordagem, mais clínica e o diagnóstico final, com maior número de dados de exames complementares.30 Além disso, os critérios da classificação TOAST não têm em conta os fenómenos ateroscleróticos das pequenas artérias intracerebrais, podendo relegar para a oclusão de pequenas artérias, eventos decorrentes de aterosclerose31, 32 ou classificar eventos com génese em fenómenos cardioembólicos como lacunares, decorrentes de lipohialinose, uma manifestação associada à hipertensão arterial, segundo o estudo original da TOAST.4, 32 Outros fenómenos podem estar implicados em enfartes que, na imagem cerebral, traduzem lesões de pequeno tamanho.33 Assim, um dos maiores grupos etiológicos da classificação TOAST: a oclusão de pequenas artérias pode não ter nenhum factor de risco específico associado e isso explica que, em alguns estudos, não se encontrem diferenças significativas entre si.11, 22, 32 Para além disso, o facto da etiologia indeterminada englobar os casos que não foram objecto de estudo e aqueles plenamente estudados, sem causa determinada ou com mais de uma causa possível, torna este grupo extremamente heterogéneo e objecto de controvérsia.33
16 estudos populacionais reconhecidos.5, 8 Também foi possível identificar alguns dos factores de risco, implicados nos mecanismos de doença e relacionar as suas alterações com a etiologia dos eventos isquémicos, após dez anos da primeira investigação. Por fim, comprova-se que os exames complementares de diagnóstico são a base da diferenciação etiológica nesta classificação.
No futuro, o recurso a novas técnicas de imagem, como a Angio-RM, Angio-TC e ecodoppler transcraniano, permitirá uma classificação ainda mais precisa, pela pesquisa de aterosclerose nas artérias intracerebrais. No entanto, ainda temos alguns passos a percorrer, nomeadamente na realização dos exames complementares de diagnóstico, mais acessíveis, como o EcoCG e o ecodoppler dos vasos do pescoço, cuja realização devia ser optimizada, no sentido de diminuir ainda mais o número de casos com etiologia indeterminada, sem estudo realizado.14, 17
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