Liqüido cefalorraqueano em acidentes vasculares cerebrais: estudo de 1500 casos.

LIQÜIDO CEFALORRAQUEANO EM ACIDENTES

VASCULARES CEREBRAIS

E S T U D O D E 1 5 0 0 C A S O S

A. SPINA-FRANÇA * J. A. LIVRAMENTO ** L. R. MACHADO *** J. P. S. NÓBREGA *** L. A. BACHESCHI **

P r o g r e s s o s em neuroimagem a p a r t i r da tomografia c o m p u t a d o r i z a d a ( T C )

têm p r o v o c a d o impacto no estudo do sistema nervoso central ( S N C ) por

intro-duzirem novas c a t e g o r i a s de informação e estas se s o m a m à s a n t e r i o r m e n t e

utilizadas, r e s u l t a n d o r e i n t e r p r e t a ç ã o de p r o c e s s o s patológicos. É o caso d a s

doenças c e r e b r o v a s c u l a r e s ( D C V ) , p a r t i c u l a r m e n t e d a s que se instalam de forma

a g u d a como acidentes v a s c u l a r e s c e r e b r a i s ( A V C )

. P a r a que a s o m a t ó r i a

d a s diversas c a t e g o r i a s de informação seja a d e q u a d a , é necessário manterem

elas s u a s c a r a c t e r í s t i c a s de ordem p r i m á r i a , sejam e s t a s novas ou a n t i g a s , só

s e c u n d a r i a m e n t e estabelecendo-se correlações entre elas. E n t r e as c a t e g o r i a s de

informação classicamente e m p r e g a d a s no estudo dos AVC encontram-se a s

for-necidas pelo e s t u d o do líquido c e b a l o r r a q u e a n o ( L C R ) , desde o início

rela-cionadas a d a d o s a n á t o m o - p a t o l ó g i c o s 23. E m b o r a a d e q u a d a s , p r e j u d i c a r a m ao

longo do t e m p o e s s a s correlações as c a r a c t e r í s t i c a s d a informação de c a t e g o r i a

primária oferecida pelo LCR em A V C

, o b r i g a n d o a que sejam e s t a s r e e s t a

-belecidas

.

Constitui o objeto deste estudo reavaliar a s c a t e g o r i a s de informação

pri-m á r i a do LCR epri-m AVC pri-mediante a análise sistepri-matizada dos d a d o s de 1500

pacientes.

M A T E R I A L E M É T O D O S

F o i e s t u d a d o o L C R d e 1 5 0 0 p a c i e n t e s c o m f o r m a s d i v e r s a s d e A V C d i a g n o s t i c a d o c l i n i c a m e n t e , n a s 4 8 h o r a s a u e s e s e g u i r a m à s m a n i f e s t a ç õ e s i n i c i a i s , a t e n d i d o s e n t r e m a r ç o - 1 9 8 3 e m a r ç o - 1 9 8 6 . Q u a n d o i n d i c a d o , n o v o s e s t u d o s d o L C R d e s s e s p a c i e n t e s f o r a m r e p e t i d o s p a r a c o n t r o l e d a e v o l u ç ã o . D o t o t a l , 7 7 6 p a c i e n t e s e r a m h o m e n s e 1 3 5 8 e r a m b r a n c o s ; a i d a d e v a r i o u e n t r e 2 a 9 2 a n o s ( m é d i a = 5 8 , 5 ; m e d i a n a = = 5 9 ) . N a a n á l i s e s i s t e m a t i z a d a d o L C R d e c a d a c a s o t r ê s c o n j u n t o s f o r a m c o n s i d e r a d o s : 1 ) v i a d e c o l h e i t a , p r e s s ã o , a s p e c t o e c o r , c i t o l o g i a ( n ú m e r o d e c é l u l a s e p e r f i l c i t o m o r f o l ó -g i c o ) , c o n c e n t r a ç ã o d e p r o t e í n a s t o t a i s , c l o r e t o s e -g l i c o s e , r e a ç õ e s i m u n o l ó -g i c a s p a r a s í f i l i s e p a r a c i s t i c e r c o s e : 2 ) í n d i c e d e c o r e p i g m e n t o s d o h e m e ( b i l i r r u b i n a e h e m o

g l o b i n a ) , a t i v i d a d e e n z i m á t i c a d e t r a n s a m i n a s e g l u t â m i c o o x a l a c é t i c a ( T G O ) e d e d e i d r o -g e n a s e l á t i c a ( D H L ) , p e r f i l e l e t r o f o r é t i c o d a s p r o t e í n a s ; 3 ) e x a m e s m i c r o b i o l ó -g i c o s e o u t r a s i n v e s t i g a ç õ e s e v e n t u a l m e n t e i n d i c a d o s p o r u m o u m a i s d a d o s a n t e r i o r e s .

A m e t o d o l o g i a e m p r e g a d a b a s e o u s e n a s t é c n i c a s p r e c o n i z a d a s a n t e r i o r m e n -t e (20,21,28,29), s a l i e n -t a n d o - s e q u e : a c o r ( x a n -t o c r o m i a ) f o i c o n s i d e r a d a n o s o b r e n a d a n -t e o b t i d o a p ó s c e n t r i f u g a ç ã o d e c a d a a m o s t r a m e d i a n t e l e i t u r a e s p e c t r o f o t o m é t r i c a a 4 4 0 n m d a a b s o r b e n c i a ( D O ) e e x p r e s s a c o m o í n d i c e d e c o r ( D O x l O O ) ; p a r a í n d i c e s d e c o r a c i m a d e 1 , f o r a m d e t e r m i n a d a s a b i l i r r u b i n a e a h e m o g l o b i n a ( J 9 ) . O s d a d o s f o r a m a n a l i s a d o s e m r e l a ç ã o a o s p a r â m e t r o s d e c o n t r o l e d e n o r m a l i d a d e p a r a o t o t a l d a p o p u l a ç ã o a n a l i s a d a n o m e s m o p e r í o d o ( 1 8 1 5 5 c a s o s ) , p e l a s m e s m a s t é c n i c a s e n o m e s m o l a b o r a t ó r i o . P a r a a n á l i s e s e s t a t í s t i c a s f o r a m u t i l i z a d o s t e s t e s n ã o p a r a m é t r i c o s .

R E S U L T A D O S

D e a c o r d o c o m a p r e s e n ç a o u a u s ê n c i a d e h e m á c i a s e a p r e s e n ç a o u a u s ê n c i a d e x a n t o c r o m i a n o L C R o s A V C f o r a m d i v i d i d o s e m t r ê s t i p o s : 1 ) A V C c o m L C R i n c o l o r ( 1 0 6 8 c a s o s ) ; 2 ) A V C c o m L C R x a n t o c r ô m i c o s e m h e m á c i a s ( 1 5 4 c a s o s ) ; 3 ) A V C c o m L C R x a n t o c r ô m i c o c o m h e m á c i a s ( 2 7 8 c a s o s ) . A f r e q ü ê n c i a e a i n t e n s i d a d e d a s a l t e -r a ç õ e s e n c o n t -r a d a s e m c a d a t i p o c o n s t a m d a s t a b e l a s 1 e 2 .

C O M E N T Á R I O S

Sendo o LCR p a r t e do cont-ngente a q u o s o de SNC, sua composição no

homem r e p r e s e n t a o meio mais a d e q u a d o p a r a conhecer aquela do líquido

extracelular cerebral e, levando cm conta a composição do s a n g u e , em d a d o

momento de tempo oferece informação q u a n t o à c a p a c i d a d e funcional d a b a r

-reira hêmato-encefálica ( B H E ) 3 . Na i n t e r p r e t a ç ã o de eventos verificáveis em

AVC, certos princípios têm que ser o b s e r v a d o s p a r a g a r a n t i r a q u a l i d a d e da

informação ! 5 . Assim, é necessário e s t a r s e g u r o de que a a m o s t r a seja r e p r e

sentativa do t o d o : bolqueios no canal r a q u e a n o prejudicam essa r e p r e s e n t a

-tividade q u a n d o a a m o s t r a é colhida à j u s a n t e ( p u n ç ã o l o m b a r ) ; a m o s t r a s

colhidas da cisterna m a g n a ( p u n ç ã o sub-occipital) devem ser e s t u d a d a s nesses

c a s o s ; v a n t a g e m adicional oferecida por e s t a s últimas é refletirem de modo

mais precoce e intenso variações d a composição induzidas de m o d o súbito pelo

AVC

. É necessário estabelecer a r e p r e s e n t a t i v i d a d e d a p r e s s ã o q u a n t o ao d a n o

próprio ao A V C ; h i p e r t e n s ã o pode ser r e g i s t r a d a n a vigência de a l t e r a ç õ e s

sistêmicas, como hipercapnéia e também no comprometimento e x t r a c r a n i a n o da d r e n a

-gem venosa. Além disso, é necessário c a r a c t e r i z a r microscopicamente a ausência

de hemácias, pois q u a n d o em n ú m e r o inferior a 200 por m m

podem não p r o

-vocar t u r v a ç ã o d a a m o s t r a ; por o u t r o lado, frente a LCR h e m o r r á g i c o , é

neces-s á r i o : eneces-stabelecer com neces-s e g u r a n ç a neces-se a p r e neces-s e n ç a de hemácianeces-s decorre de AVC

ou de t r a u m a t i s m o de p u n ç ã o ; estabelecer com e x a t i d ã o o n ú m e r o de hemácias

p a r a calcular o n ú m e r o de leucócitos e q u a n t o de p r o t e í n a s pode depender da

presença de s a n g u e ( p a r a 1000 eritrocitos, até 2 leucocitos e 2mg de p r o t e í n a s

s ã o esperáveis, considerando h e m o g r a m a e proteinemia n o r m a i s ) 2 8 . Importa

ainda avaliar espectrofotometricamente a cor do s o b r e n a d a n t e de centrifugação,

pois x a n t o c r o m i a com índice de cor menor que 3 dificilmente é reconhecida

mediante inspeção visual 2 . 1 7 .

foi p r o g r e s s i v a m e n t e mais comum do tipo 1 a o tipo 3 ; ele é expressivo na

inter-p r e t a ç ã o de d e t e r m i n a d o s eventos r e g i s t r a d o s isoladamente no LCR em AVC,

como alterações de p 0

, p C 0

, reserva alcalina e c a p a c i d a d e t a m p ã o , entre

o u t r o s 4 . 5 . B a r r e i r a hêmato-encefálica funcionalmente comprometida é avaliada

pelos d a d o s q u a n t o ao p r o t e i n o g r a m a

- ^ , por exemplo; perfis tipo albumínico,

misio e sérico r e p r e s e n t a m sucessão t a n t o mais expressiva q u a n t o mais evidente

o comprometimento da B H E ; perfis séricos refletem falência d a B H E e s u a

o b s e r v a ç ã o é frequente no AVC h e m o r r á g i c o , no qual a presença de hemácias

por si só já é indicativa dessa falência; há correlação nos t r ê s tipos de AVC

entre a c o n c e n t r a ç ã o proteica total e a seqüência dos perfis patológicos citados

e, por o u t r o lado, perfis n o r m a i s (tipo LCR) podem ocorrer a i n d a q u a n d o o

dano da B H E é pequeno ou localizado

T G O e D H L com atividade

a u m e n t a d a pode resultar do comprometimento da B H E , pois em condições

n o r m a i s a atividade d e s s a s enzimas é maior no s a n g u e que no LCR; a u m e n t o s

acima do limite superior da normalidade p a r a o s a n g u e s ã o mais expressivos

q u a n t o à i n t e r p r e t a ç ã o relacionada a o d a n o do p a r ê n q u i m a do S N C provocado

pelo AVC, como classicamente é aceito i -

e o b s e r v a d o também n a presente

casuística: foram mais frequentes e intensos do AVC tipo 1 ao AVC tipo 3,

tendo sido o a u m e n t o de DHL mais comum; ainda, o a u m e n t o d a atividade

de cada uma d e s s a s enzimas g u a r d o u c o r r e l a ç ã o positiva com a intensidade do

a u m e n t o da c o n c e n t r a ç ã o proteica e com a intensidade d a xantocromia, e n q u a n t o

só o de ÜHL g u a r d o u correlação ao número de hemácias. Esses d a d o s m o s t r a m

que se relacionam ao d a n o do p a r ê n q u i m a do S N C , e m b o r a n ã o seja possível

excluir o papel que comprometimento da B H E desempenhe r e s p o n d e n d o em

p a r t e pelo evento. Icoenzimas e n c o n t r a d o s no S N C e enzimas p r ó p r i a s a ele

poderiam servir de índice mais a d e q u a d o p a r a caracterizar o d a n o provocado

pelo AVC no SNC, desde que verificável d u r a n t e a fase de evolução desse

d a n o

Considerações semelhantes podem ser a d o t a d a s q u a n t o a o u t r o s

componentes do LCR, cujas concentrações se alteram em AVC

C a t e g o r i a s diversas de informação q u a n t o ao AVC fornecem o u t r o s d a d o s .

Hipotensão foi o b s e r v a d a nos três tipos de AVC, não se correlacionando a

qualquer deles ou à idade dos pacientes, e m b o r a na senectude haja tendência

de reduzir-se a p r e s s ã o do L C R

: p a r a o total d o s pacientes foi significativa

a diferença, pois p r e s s ã o até 6cmLCR ocorreu com mais freqüência naqueles

com idade superior a 50 anos ( 7 7 , 7 % ) . H i p e r t e n s ã o ocorreu nos t r ê s tipos de

AVC, e m b o r a significativamente mais freqüente no tipo 3 ; neste foi também

mais comum e n c o n t r a r h i p e r t e n s ã o acima de 40cmLCR bem como diminuição

da relação entre a p r e s s ã o inicial e a final (quociente r a q u e a n o ) , sendo

significativa a diferença em relação a o s dois o u t r o s tipos e tendo g u a r d a d o c o r r e

lação à intensidade da h e m o r r a g i a ; o deslocamento de e s t r u t u r a s do SNC p r o

-vocado pelo a u m e n t o de m a s s a i n t r a c r a n i a n a , súbito em AVC, a u m e n t a o risco

de herniações e esse risco se amplia q u a n d o d a colheita de LCR, especialmente

q u a n d o precoce na evolução e feita por via lombar

Xantocromia,

a p r e s e n t a r a m c o m p o r t a m e n t o s e m e l h a n t e ; d a d a a interferência de o u t r o s

pig-mentos derivados do heme, especialmente cia m e t a - h e m o g l o b i n a nos r e s u l t a u o s

obtidos pelo método a d o t a d o , foi mais valorizada a relação h e m o g l o b i n a / b i l i r

-rubina que a s respectivas c o n c e n t r a ç õ e s : relações acima de 0,5 s ã o comumente

c n c o m r a u a s na vigência de h e m o r r a g i a ou de coliquação de s a n g u e (como em

i.^iiiatoma.;;; visualmente, s o b r e n a d a n t e s eritrocrômicos ou a c a s t a n h a d o s

acom-p a n h a m - s e de a u m e n t o s intencoj d e s s a r e l a ç ã o ; relações acima de 0,5 o c o r r e r a m

em freqüência significativamente maior n o 3 AVC tipo 3 que nos tipo 2. P r o

-teínas totais em c o n c e n t r a ç ã o a u m e n t a d a l o r a m o evento mais comumente

obser-vado, incidindo em freqüência p r o g r e s s i v a m e n t e maior do AVC tipo 1 ao 3 ;

a u m e n t o s ligeiros e discretos p r e d o m i n a r a m no tipo 1 e discretos e m o d e r a d o s ,

nos dois o u t r o s . Hipercitose foi menos comum e sua ocorrência também foi

p r o g r e s s i v a m e n t e maior do AVC tipo 1 ao 3 ; no tipo 1 o a u m e n t o foi ligeiro

ou discreto e no tipo 2 a u m e n t o s dessa intensidade p r e d o m i n a r a m ; a u m e n t o s

discretos e m o d e r a d o s p r e d o m i n a r a m no AVC tipo 3. C o m p o n e n t e s do p a r ê n

-quima danificado pelo AVC, como glicoproteínas, podem d e s e n c a d e a r r e a ç ã o

inflamatória responsável pela pleocitose, da mesma forma que hemácias e

p i g m e n t o s do heme 29; e s s a r e a ç ã o local costuma ter c a r á t e r t r a n s i t ó r i o e sua

intensidade é variável, c a r a c t e r i z a n d o - s e por expressiva p a r t i c i p a ç ã o de

poli-nucleares neutrófilos 27, a p e s a r disso, p a r t i c i p a ç ã o d e s t a s células a p a r t i r de 3 0 %

no perfil citomorfológico j á constitui indicação p a r a e x a m e microbiológico; deste

pode resultar, por vezes, a identificação do a g e n t e responsável por processos

b a c t e r i a n o s que induziram fenômenos embólicos no SNC, p r o d u z i n d o AVC e,

s e c u n d a r i a m e n t e , leptomeningite; b a c t é r i a s foram isoladas em dois c a s o s de AVC

tipo 1 e em três do tipo 2, em t o d o s relacionáveis a processo infeccioso que

poderia ter d e s e n c a d e a d o fenômeno tromboembólico responsável pela DCV.

Sífilis com c a u s a de e n d a r t e r i t e foi c o m p r o v a d a em um desses c a s o s de AVC

tipo 2, pela positividade de reações imunológicas p a r a sífilis no LCR.

Cisticer-cose n ã o foi reconhecida imunologicamente em qualquer um dos casos.

Perfis citomorfológicos classe I (linfócitos e reticulomonócitos) só o c o r r e r a m

em AVC tipo 1; em p a r t e dos c a s o s desse g r u p o , mesmo entre casos com

número de células normal, bem como nos demais c a s o s dos AVC tipo 2 e 3,

os perfis eram classe II; m a c r ó f a g o s foram a s células que m a i s comumente se

a s s o c i a r a m a linfócitos e reticulomonócitos p a r a constituir perfil classe II nos

AVC tipo 1 e 2, seguindo-se polinucleares neutrófilos, e m b o r a estes fossem

mais comumente e n c o n t r a d o s em AVC tipo 2; no tipo 3, estes leucócitos

r e p r e s e n t a r a m uma c o n s t a n t e e sua p a r t i c i p a ç ã o no perfil foi t a n t o maior q u a n t o

mais intensa a h e m o r r a g i a ; plasmócitos, eosinófilos e basófilos r e p r e s e n t a r a m

a c h a d o s e v e n t u a i s ; obviamente p r e s e n ç a de células atípicas ao LCR, ao

aven-tarem a possibilidade de serem neoplásicas (perfis classe III, IV ou V) foi

suficiente p a r a d e s c o n s i d e r a r o caso como tendo D C V

.

na primeira s e m a n a e a d e s a p a r e c e r a p ó s um m ê s ; T G O e D H L em atividade

a u m e n t a d a persistiram n a s d u a s p r i m e i r a s s e m a n a s , e m b o r a a de DHL tenda

a reduzir-se j á a p ó s uma s e m a n a ; p r o t e í n a s e leucócitos t e n d e r a m a decrescer

a p a r t i r d a primeira semana, e m b o r a discreto aumento da c o n c e n t r a ç ã o p r o

-teica e citomorfologia classe II pudessem p e r s i s t i r ; foi significativa a correlação

entre o c o m p o r t a m e n t o d a x a n t o c r o m i a , bilirrubina, hemoglobina e número de

hemácias. E s s e s d a d o s confirmam o b s e r v a ç õ e s experimentais a p ó s introdução

do s a n g u e do animal no espaço s u b a r a c n ó i d e o

e, ao mesmo tempo,

contri-buem com novos aspectos p a r a observações feitas em seres h u m a n o s

T o m a n d o , p o r t a n t o , em consideração as c a t e g o r i a s básicas de informação

fornecidas pelo LCR — presença ou ausência de x a n t o c r o m i a e presença ou

ausência de hemácias — é possível c o n s i d e r a r os t r ê s tipos de A V C : AVC LCR

tipo 1, no qual o LCR é límpido e incolor; o AVC LCR tipo 2, no qual o LCR

é xantocrômico e n ã o a p r e s e n t a h e m á c i a s ; o AVC LCR tipo 3, no qual o LCR

a p r e s e n t a hemácias e tem xantocromia no s o b r e n a d a n t e de centrifugação.

AVC LCR tipo 1 foi o mais frequente entre os 1500 casos ( 7 1 , 2 % ) ; neste tipo

não foram e n c o n t r a d a s alterações dos demais eventos investigados em 3 7 %

dos c a s o s ; o u t r o s 13,8% dos casos só a p r e s e n t a v a m alterações passíveis de

relacionar a distúrbios sistêmicos (cloretos diminuídos e / o u glicose a u m e n t a d a ) ;

assim, cerca da m e t a d e dos AVC deste tipo ( 5 0 , 8 % ) que, por sua vez r e p r e

-sentam ao redor de um terço ( 3 6 % ) do total da p o p u l a ç ã o e s t u d a d a , não

a p r e s e n t a v a alterações do LCR d i r e t a m e n t e d e p e n d e n t e s do AVC. Nos demais

c a s o s de AVC tipo 1 e nos de tipo 2 e 3 havia alterações em freqüência e

intensidade p r o g r e s s i v a m e n t e maiores do tipo 1 ao 3.

D a análise feita,pode-se considerar que distribui-se a informação do LCR

em AVC s e g u n d o t r ê s tipos b á s i c o s ; as alterações e n c o n t r a d a s em cada um

desses tipos podem resultar de condições sistêmicas, de comprometimento da

B H E e do d a n o do p a r ê n q u i m a do S N C ; em s u a intensidade e freqüência, a s

alterações s ã o p r o g r e s s i v a m e n t e maiores do tipo 1 ao tipo 3 e em g r a n d e p a r t e

correlacionam-se entre si. E s s a s c a t e g o r i a s de informação fornecidas pelo LCR

podem ser a s s o c i a d a s a o u t r a s , o b t i d a s mediante métodos de n a t u r e z a diversa,

como os de neuroimagem, no estudo d a s CVD, particularmente nos AVC. Por

outro lado, os d a d o s do LCR devem ser l e v a n t a d o s após investigações não

invasivas, como a T C , p a r a evitar eventos adversos, como q u a n d o do AVC

resulte hipertensão i n t r a c r a n i a n a quer por efeito de massa, quer por d e s b a

-lanço de e s t r u t u r a s .

R E S U M O

a c h a d o s . Considerações finais são feitas q u a n t o à utilidade do estudo do LCR

em AVC frente a a v a n ç o s em o u t r a s técnicas de investigação, como as de

neuroimagem.

S U M M A R Y

Cerebrospinal fluid in acute stroke: a study based upon 1500 cases.

In order to evaluate information on acute stroke t h r o u g h the study of

cerebrospinal fluid ( C S F ) d a t a em 1500 patients w e r e analysed in the first

48 hours following stroke. Cases w e r e distributed in three g r o u p s according

to CSF basic findings: type 1, CSF without e r y t h r o c y t e s and without x a n t h o ¬

chromy; type 2, C S F without e r y t h r o c y t e s and with x a n t h o c h r o m y ; tipe 3,

C S F with e r y t h r o c y t e s and with x a n t h o c r o m y . D a t a on each type are discussed

a s well a s correlation findings. Systemic metabolic disturbances, blood-brain

barrier impairment and central nervous system lesions a r e discussed as to the

role they have in C S F c h a n g e s observed in stroke. Indication of C S F exam

in stroke is reviewed t a k i n g into account p r o g r e s s in n e u r o i m a g i n g techniques.

R E F E R E N C I A S

1. B A N I K , N . L . & H O G A N , E . L . — C e r e b r o s p i n a l f l u i d e n z y m e s i n n e u r o l o g i c a l d i s e a s e . I n H . W o o d ( e d . ) : N e u r o b i o l o g y o f C e r e b r o s p i n a l F l u i d 2 . P l e n u m P r e s s , N e w Y o r k , 1 9 8 3 , p g . 2 0 5 .

2 . B A R R O W S , L . J . : H U N T E R , F . T . & B A N K E R , B . Q . — T h e n a t u r e a n d c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e o f p i g m e n t s i n t h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d . B r a i n 7 8 : 5 9 , 1 9 5 5 .

3 . B R A D B U R Y , M . — T h e C o n c e p t o f a B l o o d - B r a i n B a r r i e r . J o h n W i l e y a n d S o n s , C h i c h e s t e r , 1 9 7 9 .

4 . B R I T T O N , M . ; H U L T M A N , E . ; M U R R A Y , V . & S J O H O L M , H . — T h e d i a g n o s t i c a c c u r a c y o f C S F a n a l y s e s i n s t r o k e . A c t a m e d . s c a n d . 2 1 4 : 3 , 1 9 8 3 .

5 . B U S S E , O . & H O F F M A N , O . — C S F l a c t a t e a n d C T f i n d i n g s i n m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y i n f a r c t i o n : a c o m p a r a t i v e s t u d y . S t r o k e 1 4 : 9 6 0 , 1 9 8 3 .

6 . C H A N D L E R , W . L . ; C L A Y S O N , K . J . ; L O N G S T R E T H J r . , W . T . & F I N E , J . S . — C r e a t i n e k i n a s e i s o e n z y m e s i n h u m a n c e r e b r o s p i n a l f l u i d a n d b r a i n . C l i n . C h e m . 3 0 : 1 8 0 4 , 1 9 8 4 .

7 . D O C Z I , T . ; N E M E S S A N Y I , Z . ; S Z V E G A R Y , Z . & H U S Z K A , E . — D i s t u r b a n c e o f c e r e b r o s p i n a l f l u i d c i r c u l a t i o n d u r i n g t h e a c u t e s t a g e o f s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e . N e u r o s u r g e r y 1 2 : 4 3 5 , 1 9 8 3 .

8 . D O N N A N , G . A . ; Z A P F , P . ; D O Y L E , A . E . & B L A D I N , P . F . — C S F e n z y m e s i n l a c u n a r a n d c o r t i c a l s t r o k e . S t r o k e 1 4 : 2 6 6 , 1 9 8 3 .

9 . D U F F Y , G . P . — L u m b a r p u n c t u r e i n s p o n t a n e o u s s u b a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e . B r i t , m e d . J . 2 8 5 : 1 1 6 3 , 1 9 8 2 .

1 0 . F I S H M A N , R . A . — C e r e b r o s p i n a l F l u i d i n D i s e a s e s o f t h e N e r v o u s S y s t e m . W . B . S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1 9 8 0 .

1 1 . F U R U I , T . ; S A T O H , K . ; A S A N O , Y . ; S H I M O S A W A , S . ; H A S U O , M . & Y A K S H , T . D . — I n c r e a s e o f b e t a - e n d o r p h i n l e v e l s i n c e r e b r o s p i n a l f l u i d b u t n o t i n p l a s m a i n p a t i e n t s w i t h c e r e b r a l i n f a r c t i o n . J . N e u r o s u r g . 6 1 : 7 4 8 , 1 9 8 4 .

1 2 . G A E T A N I , R . ; B A E N A , R . R . ; S I L V A N I , V . ; R A I N O L D I , F . & P A O L E T T I , P . — P r o s t a c y c l i n a n d v a s o s p a s m i n s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e f r o m r u p t u r e d i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m . A c t a n e u r o l . s c a n d . 7 3 : 3 3 , 1 9 8 6 .

1 3 . H A C H I N S K I , V . & N O R R I S , J . W . — T h e A c u t e S t r o k e . F . A . D a v i s , P h i l a d e l p h i a . 1 9 8 5 .

1 5 . H O R N 1 G , C . R . ; B U S S E , O . ; D O R N D O R F , W . & K A P S , M . — C h a n g e s i n C S F b l o o d - b r a i n b a r r i e r p a r a m e t e r s i n i s c h a e m i c c e r e b r a l i n f a r c t i o n . J . N e u r o l . 1 1 : 2 2 9 , 1 9 8 3 .

1 6 . I T O H , Y . ; E N E M O T O , H . ; T A K A G I , K . ; O B A Y A S H I , T . & K A W A I , T . — H u m a n a l p h a - 1 m i c r o g l o b u l i n l e v e l s i n n e u r o l o g i c a l d i s o r d e r s . E u r . N e u r o l . 2 2 : 1 , 1 9 8 3 . 1 7 . K J E L L I N , K . G . — X a n t h o c h r o m i c c o m p o u n d s i n c e r e b r o s p i n a l f l u i d : q u a n t i t a t i v e

s p e c t r o p h o t o m e t r y a n d e l e c t r o m i g r a t i o n . I n J . H . W o o d ( e d . ) : N e u r o b i o l o g y o f C e r e b r o s p i n a l F l u i d 2 . P l e n u m P r e s s , N e w Y o r k , 1 9 8 3 , p g . 5 5 9 .

I S . K O S T E L J A N E T Z , M . — C S F d y n a m i c s i n p a t i e n t s w i t h s u b a r a c h n o i d a n d / o r i n t r a v e n t r i c u l a r h e m o r r h a g e . J . N e u r o s u r g . 6 0 : 9 4 0 , 1 9 8 4 .

1 9 . K R O N H O L M , V . & L I N T R U P , J . — S p e c t r o p h o t o m e t r i c i n v e s t i g a t i o n o f t h e c e r e -b r o s p i n a l f l u i d i n t h e n e a r u l t r a v i o l e t r e g i o n : a p o s s i -b l e d i a g n o s t i c a i d i n d i s e a s e s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . A c t a p s y c h i a t . n e u r o l . s c a n d . 3 5 : 3 1 4 , 1 9 6 0 .

2 0 . L A N G E , O . — O L i q ü i d o C e f a l o - R a q u i d i a n o e m C l í n i c a . M e l h o r a m e n t o s ( W e i z f l o g I r m ã o s I n c . ) , S ã o P a u l o , 1 9 3 8 .

2 1 . M A C H A D O , L . R . ; L I V R A M E N T O , J . A . ; T A B A R E S - O L I V E S , A . ; C L E M E N T E , H . A . M . & S P I N A F R A N Ç A , A . — D i n â m i c a d e s i n a l i z a ç ã o c i t o m o r f o l ó g i c a d o l i q ü i d o c e f a -l o r r a q u e a n o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u -l o ) 3 7 : 1 , 1 9 7 9 .

2 2 . M A R L E T , J . M . — í n d i c e s p a r a e s t i m a r o t e m p o t r a n s c o r r i d o e n t r e o s u r t o h e m o r -r á g i c o s u b a -r a c n ó i d e o e a c o l h e i t a d e l i q ü i d o c e f a l o -r -r a q u e a n o . A -r q . N e u -r o - P s i q u i a t .

( S ã o P a u l o ) 3 1 : 2 9 0 , 1 9 7 3 .

2 3 . M E R R I T T , H . H . & F R E M O N T - S M I T H , F . — T h e C e r e b r o s p i n a l F l u i d . S a u n d e r s , P h i l a d e l p h i a , 1 9 3 7 .

2 4 . S A G E , J . I . : v a n U I T E R T , R . L . & D U F F Y , T . E . — E a r l y c h a n g e s i n b l o o d b r a i n b a r r i e r p e r m e a b i l i t y t o s m a l l m o l e c u l e s a f t e r t r a n s i e n t c e r e b r a l i s c h e m i a . S t r o k e 1 5 : 4 6 , 1 9 8 4 .

2 5 . S H E N K I N , H . A . & F 1 N N E S O N , B . E . — C l i n i c a l s i g n i f i c a n c e o f l o w c e r e b r a l s p i n a l f l u i d p r e s s u r e . N e u r o l o g y 8 : 1 5 7 , 1 9 5 8 .

2 6 . S H 1 G E N O , T . — N o r e p i n e p h r i n e i n c e r e b r o s p i n a l f l u i d o f p a t i e n t s w i t h c e r e b r a l v a s o s p a s m . J . N e u r o s u r g . 5 6 : 3 4 4 , 1 9 8 2 .

2 7 . S M I T H , B . F . & M A T Z , R . — C e r e b r o s p i n a l f l u i d p l e o c y t o s i s f o l l o w i n g h e m o r r h a g i c c e r e b r a l i n f a r c t i o n . A m e r . J . M e d . 2 8 6 : 3 7 , 1 9 8 3 .

2 8 . S P I N A - F R A N Ç A , A . — L i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o . I n A . T o l o s a & H . M . C a n e l a s ( e d s . ) : P r o p e d ê u t i c a N e u r o l ó g i c a . E d . 2 . P r o c i e n x , S ã o P a u l o , 1 9 7 1 , p g . 4 4 3 .

2 9 . S P I N A - F R A N Ç A , A . —- P e c u l i a r i d a d e s i m u n o l ó g i c a s d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . I n R . M e l a r a g n o F i l h o & C . K . N a s p i t z ( e d s . ) : N e u r o i m u n o l o g i a . S a r v i e r , S ã o P a u l o , 1 9 8 2 , p g . 6 7 .

3 0 . S T R A N D , T . ; A L L I N G , C . ; K A R L S S O N , I . & W I N B L A D , B . — B r a i n a n d p l a s m a p r o t e i n s i n s p i n a l f l u i d a s m a r k e r s f o r b r a i n d a m a g e a n d s e v e r i t y o f s t r o k e . S t r o k e 1 5 : 1 3 8 , 1 9 8 4 .

3 1 . T O O L E , J . F . — C e r e b r o v a s c u l a r D i s o r d e r s . E d . 3 . R a v e n P r e s s , N e w Y o r k , 1 9 8 4 . 3 2 . T O U R T E L L O T T E , W . W . ; M E T Z , L . N . ; B R Y A N , E . R . & D e J O N G , R . N . — S p o n t a

-n e o u s s u b a r a c h -n o i d h e m o r r h a g e : f a c t o r s a f f e c t i -n g t h e r a t e o r c l e a r i -n g o f t h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d . N e u r o l o g y 1 4 : 3 0 1 , 1 9 6 4 .

3 3 . T O U R T E L L O T T E , W . W . ; S O M E R S , J . P . ; P A R K E R , J . A . ; I T A B A S H I , H . H . & D e J O N G , R . N . — A s t u d y o n t r a u m a t i c l u m b a r p u n c t u r e s . N e u r o l o g y 8 : 1 2 9 , 1 9 5 8 . 3 4 . V I A L L A R D , J . L . ; G A U L M E , J . ; D A L E N S , B . & D A S T U G U E , B . — C e r e b r o s p i n a l

f l u i d e n z y m o l o g y : c r e a t i n e k i n a s e , l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e a c t i v i t y a n d i s o z y m e p a t t e r n a s a b r a i n d a m a g e i n d e x . C l i n . c h i m . A c t a 8 9 : 4 0 5 , 1 9 7 8 .

3 5 . W I K K E L S O , C . ; F A H R E N K R U G , J . ; B L O O M S T R A N D , C . & J O H A N S S O N , B . B . — D e m e n t i a o f d i f f e r e n t e t i o l o g i e s : v a s o a c t i v e i n t e s t i n a l p o l y p e p t i d e i n C S F . N e u r o l o g y 3 5 : 5 9 2 , 1 9 8 5 .