DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE NA REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO: UM MODELO PARA AFERIR O ALCANCE DO DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL QUE PREVÊ ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

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DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE

NA REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO:

UM MODELO PARA AFERIR O ALCANCE

DO DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL

QUE PREVÊ ACESSO UNIVERSAL

E IGUALITÁRIO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Olavo Viana Costa1

1 EXPLICITANDO PREMISSAS DE ANÁLISE: O QUE LEVA AS PESSOAS A PROCURAREM ATENDIMENTO MÉDICO?

A caracterização da demanda por serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo, proposta neste estudo, tem como premissa a hipótese de que a procura de atendimento médico é uma decisão individual, motivada pela percepção de uma necessidade a ser satisfeita e pelo reconhecimento da existência de meios eficazes para a sua satisfação. Dessa perspectiva, com exceção dos casos decorrentes de exigências legais e de episódios mórbidos que ponham em risco a vida do paciente, os indivíduos somente se deslocam até um estabele-cimento de saúde porque são portadores de queixas e reconhecem a eficácia da medicina como meio para a cura ou o controle de doenças (Kohn, White, 1976). É ambígua, porém, a noção de necessidade subjacente a essa argumentação, que não leva em conta as diferenças entre a queixa do paciente – o sentir-se doente – e o diagnóstico médico

– o estar doente (Souza, 1981).

Ainda que a queixa do paciente seja explicitada como uma necessidade a ser satisfeita, apenas se afigura como tal após o diagnós-tico médico, que possibilita não somente sua classificação como doença clinicamente manifesta, mas também a emissão de juízos sobre seu 1 Analista de Projetos da Fundação SEADE e Doutorando em Sociologia na

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estágio atual, gravidade e evolução futura. Outro não é o papel da triagem a que se submete todo e qualquer paciente que se desloca até um estabelecimento de saúde, independentemente do motivo que o tenha levado a procurar atendimento. Compete ao médico separar e encaminhar para tratamento especializado os casos em que suspeitar da presença de sinais ou sintomas de doenças em estágio avançado, de alta gravidade ou com maiores riscos de incapacitação ou morte (Leavell, Clark, 1976).

Estimativas utilizadas para justificar a organização dos serviços de saúde segundo níveis de complexidade crescente sugerem que cerca de 80% dos casos de procura de atendimento médico podem ser resolvidos mediante ações de baixo custo e ampla eficácia, sem a realização de procedimentos complementares que exigem a internação do paciente (OPS, 1980). A questão básica, em face dessa possibilidade de disciplinar a demanda por atendimento médico, é que o consumo de serviços de saúde não está diretamente vinculado a necessidades para as quais existam parâmetros ou critérios objetivos de satisfação (Baudrillard, 1994). Como decorrência, ainda que o diagnóstico médi-co prevaleça sobre a queixa do paciente e determine o tipo de assistên-cia que lhe será prestada, nada garante que o atendimento pro-priamente dito elimine a sensação de doença que motivou a procura inicial (Carvalheiro, 1975).

A queixa do paciente, se não solucionada, segue percebida como uma necessidade a ser satisfeita e pode dar ensejo a novos casos de procura de atendimento, como comprovam os depoimentos em que o resolver ou dar certo são manifestações positivas na avaliação que os

usuários fazem dos serviços de saúde (Cohn et al., 1991).

Para-digmáticos, esses depoimentos chamam a atenção para aspectos que, embora recorrentes na representação popular, são pouco valorizados pelas autoridades envolvidas no planejamento e na tomada de decisões para o setor. Além da gravidade do episódio que motiva a procura de

atendimento, estão presentes outros elementos discursivos – o

dia-gnóstico, o remédio e a cura – que reiteram a percepção de que a saúde

praticamente se transformou em sinônimo de assistência médica e, como tal, no resultado de procedimentos em que a realização de exames e a prescrição de medicamentos cada vez mais aparecem como componentes fundamentais, quando não obrigatórios (Oliva-Augusto, 1986).

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Do anterior, deduz-se que não há propriamente um

con-ceito de necessidade de saúde, muito menos parâmetros que

assegu-rem, minimamente que seja, a satisfação de tal necessidade (Popay, Williams, 1994). Prática corrente no planejamento setorial, o es-tabelecimento desses parâmetros – mediante, por exemplo, a fixação de um número ideal de consultas, exames ou internações anuais por habitante – atende a exigências próprias de organização e funciona-mento dos serviços de saúde. Têm em vista, sobretudo, o controle dos gastos públicos com assistência médica, cuja demanda tem aumentado consideravelmente em face da universalização operada por

institui-ções típicas do welfare state (Banco Mundial, 1993).

Uma das manifestações desse processo, já bem documen-tada na literatura sobre utilização de serviços de saúde, é o fato de que mesmo a população de menor poder aquisitivo somente deixa de procurar atendimento em episódios sem gravidade aparente – dor de cabeça, gripe, febre etc. – que, por serem freqüentes em seu cotidiano,

julga saber diagnosticar e prescrever algum tipo de conduta

terapêu-tica. Até as práticas de automedicação, neste e noutros segmentos sociais, cada vez mais se restringem à reutilização de medicamentos prescritos em tratamentos anteriores. Nesse contexto, facilidade e dificuldade de acesso aos serviços de saúde tornam-se noções referidas, não ao usufruto de um direito social de cidadania, mas à localização dos estabelecimentos, à demora no atendimento e à insegurança de ser ou não atendido (Cohn et al., 1991).

Apesar de gratuitos, os serviços públicos de saúde satisfa-zem apenas à primeira dessas exigências, relativa à localização dos estabelecimentos (Junqueira, 1996). Restrições orçamentárias, au-sência de funcionários, falta de material e equipamentos defeituosos são problemas corriqueiros, especialmente nas áreas rurais e na periferia dos grandes centros urbanos (Buss, Labra, 1995), que afetam a credibilidade desses estabelecimentos perante os usuários, reiteran-do a percepção, ainda generalizada entre os segmentos mais bem posicionados na escala social, de que os serviços públicos de saúde se destinam exclusivamente à população carente.

Não bastasse isso, há também que se reconhecer que, embora a Constituição Federal assegure assistência médica gratuita a todos os cidadãos, estes são livres para exercer o direito da opção e, portanto, para escolher o tipo de serviço de saúde a que devem recorrer em caso de necessidade de atendimento. Na prática, porém, essa

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liberdade de escolha é limitada pela condição social dos cidadãos, da qual depende sua maior ou menor disponibilidade de recursos para assistência médica.

Aqueles que dispõem de recursos próprios, além de procu-rar os serviços públicos de saúde, podem também utilizar os serviços prestados por empresas de medicina de grupo e por estabelecimentos ligados à medicina privada. No primeiro caso, bastam comprovar, junto aos estabelecimentos credenciados, sua condição de beneficiário de convênio de pré-pagamento que preveja explicitamente a cobertura do procedimento a que serão submetidos. No segundo, necessitam depositar previamente uma determinada quantia, livremente estipu-lada pelo prestador do serviço, que é função não somente do tipo de procedimento médico, mas também do grau de complexidade tec-nológica do estabelecimento e do nível de conforto de suas instalações internas.

O simples enunciado dessas possibilidades de atendimento é suficiente para indicar que a disponibilidade de recursos próprios para assistência médica, expressa pela posse de convênio de pré-paga-mento ou pela contratação de serviços privados, constitui importante fator de estratificação social no Brasil. Transformada em hipótese de trabalho, essa inferência sugere a existência de padrões de acesso populacional ainda bastante diferenciados conforme a posição social dos usuários. Além de reduzir o alcance do dispositivo constitucional que consagra o direito à saúde, a eventual confirmação desta hipótese autorizaria a classificar, como parcialmente excluídos do sistema, os usuários que têm nos serviços públicos sua principal, se não única, possibilidade de atendimento médico-hospitalar.

Foi exatamente esta a hipótese que norteou a coleta de dados sobre utilização de serviços de saúde no âmbito de uma pesquisa domiciliar na Região Metropolitana de São Paulo. Trata-se da Pesquisa de Condições de Vida – PCV, realizada pela Fundação SEADE, entidade de direito privado vinculada à Secretaria de Economia e Planejamento do Governo do Estado de São Paulo, com larga experiência no desenvolvimento de metodologias de coleta, processamento e análise de dados socioeconômicos por amostragem de domicílios.

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2 LEVANTANDO EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS:

RICOS E POBRES TÊM AS MESMAS POSSIBILIDADES DE ATENDIMENTO MÉDICO?

Assumindo perspectiva diversa das investigações que abordam a saúde a partir de sua negação – a falta de saúde, expressa pela presença de sinais e sintomas característicos das doenças de maior incidência ou prevalência populacional –, a Pesquisa de Condições de Vida – PCV optou por estudar o tema da ótica da disponibilidade de recursos para assistência médica e de sua utilização em caso de doença, acidente, ferimento ou outro problema de saúde. Tomando por base essas dimensões, classificou como carentes indivíduos e famílias sem recursos assistenciais próprios, cujo acesso aos serviços de saúde é limitado aos estabelecimentos próprios, conveniados ou contratados pelas instituições governamentais de seguridade social.

As informações relativas à disponibilidade de recursos para assistência médica foram obtidas mediante perguntas que pro-curavam saber se o entrevistado era beneficiário de convênio ou plano de saúde. Havendo resposta afirmativa, questões subseqüentes visa-vam registrar o tipo de convênio e a condição de dependência dos beneficiários. Complementando essas informações, questões adicio-nais tinham como objetivo verificar se tal convênio oferecia cobertura simultânea para consultas, exames e internações.

Para efeito da pesquisa, foi considerado todo e qualquer convênio ou plano de saúde, independente da personalidade jurídica do prestador de serviços, o que permitiu abranger empresas de medi-cina de grupo, cooperativas médicas, instituições de seguro-saúde e planos de autogestão. Para diferenciar essas modalidades de cobertura assistencial por pagamento antecipado, foram observadas definições operacionais que buscavam distinguir os convênios estabelecidos di-retamente entre os beneficiários e os prestadores de serviços daqueles onde tal relação fosse intermediada por empresas empregadoras ou sindicatos profissionais.

Consoante essas definições, foram considerados titulares de convênio ou plano de saúde os entrevistados que:

• por força de contrato ou outro instrumento de direito

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mensalmen-te os prêmios referenmensalmen-tes ao seguro-saúde ou as pres-tações cobradas como pagamento antecipado por con-sultas, exames ou internações em estabelecimentos pró-prios ou credenciados por empresas médicas;

• mantendo vínculo empregatício de assalariamento,

ti-vessem parte do salário descontada mensalmente para o pagamento dos prêmios referentes ao seguro-saúde ou das prestações cobradas como pagamento antecipado por consultas, exames ou internações em estabelecimentos próprios ou credenciados pela empresa médica com a qual as respectivas empresas empregadoras mantinham contratos de prestação de serviços;

• sendo sindicalizados, contribuíssem financeiramente

pa-ra o pagamento antecipado por consultas, exames ou internações em estabelecimentos próprios, contratados ou conveniados com o sindicato de sua respectiva cate-goria profissional.

Os dados relativos à utilização dos recursos disponíveis para assistência médica foram obtidos mediante perguntas que inda-gavam se o entrevistado procurou atendimento em hospital, pronto-socorro, clínica, consultório, laboratório ou posto de saúde nos trinta dias que antecederam a entrevista. Havendo resposta afirmativa, questões subseqüentes buscavam saber se o entrevistado foi atendido no mesmo dia da procura e, neste caso, se efetuou pagamento, utilizou convênio ou plano de saúde ou recebeu atendimento gratuito. Com-plementando essas informações, questões adicionais tinham como objetivo verificar se o atendimento foi marcado com antecedência e registrar, além do tempo de espera, a opinião do usuário sobre sua qualidade e capacidade resolutiva.

Para efeito da pesquisa, a procura de atendimento pressu-punha o deslocamento do entrevistado até um estabelecimento de saúde: prédios ou edificações dotados de equipamentos e de pessoal especializado na prestação de serviços de assistência médica. Para diferenciar o tipo de estabelecimento procurado, foram consideradas definições operacionais que buscavam identificar as unidades que funcionassem em período integral e possuíssem capacidade de inter-nação, fossem elas públicas ou privadas. Farmácias e drogarias foram

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excluídas por se tratarem de estabelecimentos cuja finalidade básica – a venda de medicamentos – não constitui, rigorosamente falando, um atendimento de saúde.

Não obstante a ressalva anterior, a pesquisa investigou a ocorrência de práticas de automedicação entre os entrevistados que tiveram problemas de saúde, mas não procuraram atendimento nos últimos trinta dias. Nestes casos, o questionário registrava por que motivo deixaram de procurar atendimento, distinguindo situações relacionadas:

• à possibilidade de que tivessem optado por tratamentos

alternativos, à margem do sistema de saúde institucio-nalizado, o que os levaria a tomar remédios caseiros, reutilizar medicamentos prescritos em tratamentos an-teriores ou que costumam tomar com freqüência ou comprar medicamentos sem receita médica, por orienta-ção de farmacêuticos, parentes ou vizinhos;

• à percepção quanto a dificuldades que pudessem ter

impedido seu deslocamento até um estabelecimento de saúde, o que os levaria a deixar de procurar atendimento por falta de tempo, de dinheiro ou de transporte;

• à opinião quanto ao problema de saúde apresentado nos

últimos trinta dias, o qual, se corriqueiro ou de baixa gravidade, poderia ser resolvido sem a necessidade de assistência médica.

A exploração da base de dados da PCV permite proceder a uma criteriosa caracterização da demanda por serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo, levando em consideração

exigên-cias relacionadas à necessidade de atendimento, à facilidade de ser

atendido e à satisfação dos usuários. Como pode ser visto na Tabela

1, sete variáveis traduzem operacionalmente essas exigências, delimi-tando, por aproximações sucessivas, o campo de abrangência e valida-ção empírica de indicadores que permitem aferir o alcance do dispo-sitivo constitucional que prevê acesso universal e igualitário aos serviços de saúde.

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Tabela 1

DEFINIÇÕES OPERACIONAIS E CATEGORIAS DE ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DE ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE DA PCV

REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

Variável Definições Operacionais Categorias de Análise

Condição de procura de atendimento

Pressupõe o deslocamento do entrevistado até um estabelecimento de saúde. Permite estimar a demanda por serviços de saúde no período de referência da investigação.

1) Procurou atendimento 2) Não procurou atendimento

Resultado da procura de atendimento

Define a condição de utilização de serviços de saúde no período de referência da investigação. Possibilita avaliar a capacidade do sistema de saúde em responder à demanda percebida.

1) Foi atendido no mesmo dia 2) Não foi atendido no mesmo dia

Tipo de serviço de saúde utilizado

Definido a partir da condição de pagamento. Permite identificar a parcela da população que exerceu o direito da opção implícito na Constituição Federal, recorrendo a outros estabelecimentos de saúde que não aqueles próprios, conveniados ou contratados pela seguridade social.

1) Pago (medicina privada) 2) Pré-pago (medicina de grupo) 3) Gratuito (seguridade social)

Condição de posse de convênio ou plano de saúde

Expressa a disponibilidade

de recursos próprios para assistência médica. Ao ser considerada como variável substituta do tipo de serviço

de saúde utilizado no período de referência da investigação, torna possível a identificação da parcela da população que pode vir a exercer livremente o direito da opção implícito na Constituição Federal, recorrendo a estabelecimentos próprios ou credenciados por empresas de medicina de grupo.

1) Possui convênio médico 2) Não possui convênio médico

Demora no atendimento

Definida pelo tempo de espera. Permite identificar a parcela dos usuários que foi rapidamente encaminhada para tratamento médico-hospitalar no período de referência da investigação.

1) Até 15 minutos de espera 2) De 16 a 30 minutos de espera 3) De 31 a 60 minutos de espera 4) Mais de 60 minutos de espera

Tipo de atendimento

Definido pela forma como foi agendado. Permite estimar a parcela dos usuários que marcou atendimento com antecedência e, conforme o caso, também o segmento que marcou atendimento à distância no período de referência da investigação.

1) Não agendado

2) Agendado no local do atendimento 3) Agendado por telefone

Avaliação do usuário

Expressa pela opinião dos usuários. Permite identificar a parcela dos

que se consideraram satisfeitos com a qualidade e a capacidade resolutiva do atendimento recebido no período de referência da investigação.

1) Baixa 2) Média 3) Alta

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A condição e o resultado da procura de atendimento

co-brem aspectos relacionados à necessidade de atendimento, a primeira

das três dimensões do acesso aos serviços de saúde investigadas pela

PCV. Ressaltada a distinção entre sentir-se doente e estar doente

(Souza, 1981), anteriormente apontada, a percepção dessa necessida-de necessida-de atendimento antecenecessida-de e motiva o necessida-deslocamento dos indivíduos até um estabelecimento de saúde, atributo que define a condição de procura para o plano operacional. Se bem sucedida, tal procura resulta em utilização de serviços de saúde no período de referência da

inves-tigação, condição indispensável para o exame tanto da facilidade de

ser atendido como da satisfação do usuário, as duas outras dimensões

do acesso aos serviços de saúde contempladas pela pesquisa, conforme esquematizado na Tabela 2.

Tabela 2

DIMENSÕES, ASPECTOS E INDICADORES DE ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE DA PCV

Dimensões Aspectos Indicadores

Necessidade de atendimento

Perceber e tomar providências para satisfazer uma necessi-dade de atendimento.

Procurar atendimento.

Ser bem sucedido na tentativa de satisfazer uma

necessidade de atendimento.

Ser atendido no mesmo dia da procura.

Facilidade de ser atendido

Exercer o direito da opção ao satisfazer uma

necessidade de atendimento.

Possuir recursos próprios para assistência médica.

Não se demorar ou se deter demasiadamente ao satisfazer uma necessidade de atendimento.

Ser atendido rapidamente ou poder agendar o atendimento à distância.

Satisfação do usuário

Contentar-se ou mostrar-se

satisfeito com o atendimento. Avaliar positivamente suaqualidade ou capacidade resolutiva.

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A análise simultânea dessas dimensões permite esboçar um modelo para aferir se, tal como previsto na Constituição Federal, o sistema de saúde da Região Metropolitana de São Paulo garante acesso universal e igualitário, independentemente dos atributos pes-soais e da condição social dos usuários. Por esse modelo, que se baseia na premissa de que os serviços de saúde estão organizados sob a forma de um sistema capaz de prestar assistência gratuita a todos os cida-dãos, serão testadas duas hipóteses de trabalho, cujos critérios de aceitação ou rejeição são explicitados na Tabela 3.

A hipótese relativa à universalização do acesso aos serviços de saúde será testada mediante o controle da influência que os atribu-tos pessoais dos entrevistados exercem sobre a condição e o resultado da procura de atendimento, variáveis que definem a condição de utilização de serviços de saúde no período de referência da PCV. Quanto menor o grau de associação entre essas variáveis, maior será a probabilidade de aceitação da referida hipótese, considerando-se como valores críticos Coeficientes de Cramer – medida de associação estatística que assume valores comparáveis qualquer que seja o nú-mero de linhas e colunas das tabelas resultantes do cruzamento de duas ou mais variáveis – inferiores a 20%.

Tabela 3

REQUISITOS DE ACEITAÇÃO OU REJEIÇÃO DAS HIPÓTESES DE ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE DA PCV REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

Hipótese Requisitos para aceitação ou rejeição

Universalização do acesso

Casos de procura de atendimento resultarem, em sua quase to-talidade, em utilização de serviços de saúde.

Condição e resultado da procura de atendimento não dependerem dos atributos pessoais e da condição social dos indivíduos.

Igualização do acesso

Usuários dos serviços da seguridade social, da medicina de grupo e da medicina privada compartilharem das mesmas facilidades de atendimento.

Usuários dos serviços da seguridade social, da medicina de grupo e da medicina privada expressarem opiniões similares

sobre a qualidade e a capacidade resolutiva do atendimento. Fonte: Fundação SEADE. Pesquisa de Condições de Vida – PCV.

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A hipótese relativa à igualização do acesso aos serviços de saúde será testada em duas etapas. Na primeira etapa, controlar-se-á a influência que os atributos pessoais dos entrevistados exercem não somente sobre o tipo de serviço de saúde utilizado no período de referência da PCV, mas também sobre a condição de posse de convênio ou plano de saúde e o tipo de acesso familiar aos serviços de saúde, variáveis que possibilitam estimar a parcela da população que dispõe de recursos assistenciais próprios. Na segunda, controlar-se-á a in-fluência do tipo de serviço de saúde utilizado nos últimos trinta dias sobre as variáveis que traduzem para o plano operacional aspectos relacionados à facilidade de ser atendido e à satisfação dos usuários. Quanto maior o grau de associação entre essas variáveis, menor será a probabilidade de aceitação da hipótese relativa à igualização do acesso aos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo, considerando-se como valores críticos Coeficientes de Cramer supe-riores a 20%.

3 ANALISANDO EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS:

O SISTEMA DE SAÚDE GARANTE ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO AOS USUÁRIOS?

Mensalmente, de cada quatro habitantes da Região Me-tropolitana de São Paulo, pelo menos um é atendido no mesmo dia em que procura pronto-socorro, hospital, clínica, consultório, labo-ratório ou posto de saúde. A grande maioria se diz satisfeita com o atendimento recebido, independentemente da condição de paga-mento, variável que define o tipo de serviço utilizado. São dados da Pesquisa de Condições de Vida – PCV, levantamento domiciliar que recolheu informações sobre disponibilidade e utilização de recursos para assistência médica numa amostra de 12.115 indivíduos, per-tencentes a 3.843 famílias domiciliadas na maior e mais rica metró-pole brasileira.

Ao analisar esses dados, resumidos na Tabela 4, verifica-se que 28% dos entrevistados procuraram atendimento médico nos trinta dias que antecederam a entrevista. Destes, 95% foram atendidos no mesmo dia da procura, o que significa que 27% utilizaram serviços de saúde no período de referência da investigação. Não há diferenças expressivas por grupos socioeconômicos, ainda que os casos de procura

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de atendimento que não resultaram em utilização efetiva de serviços de saúde sejam relativamente maiores no Grupo D, que reúne famílias em situação de pobreza.

Tabela 4

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS, SEGUNDO DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE,

POR GRUPOS SOCIOECONÔMICOS REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Demanda por serviços de saúde Grupos socioeconômicos

A B C D Total

Distribuição percentual 21,7 36,3 16,1 25,9 100,0

Condição de procura 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Procurou atendimento 31,1 26,9 27,7 28,1 28,2

Não procurou atendimento 68,9 73,1 72,3 71,9 71,8

Resultado da procura 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Foi atendido no mesmo dia 98,9 95,9 94,7 91,5 95,2

Não foi atendido no mesmo dia 1,1 4,1 5,3 8,5 4,8

Condição de utilização 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Utilizou serviços de saúde 30,8 25,8 26,2 25,7 26,8

Não utilizou serviços de saúde 69,2 74,2 73,8 74,3 73,2

Tipo de serviço utilizado 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Pago (medicina privada) 17,7 9,1 4,2 3,3 8,8

Pré-pago (medicina de grupo) 64,5 46,5 38,2 15,7 41,2

Gratuito (seguridade social) 17,8 44,4 57,6 81,0 50,0

Posse de convênio médico 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Possui convênio 80,5 48,5 41,2 18,0 45,4

Não possui convênio 19,5 51,5 58,8 82,0 54,6

Tipo de convênio médico 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Particular 42,1 26,8 12,4 14,5 28,7

De empresa empregadora 56,1 70,1 82,8 79,9 68,2

De sindicato profissional 1,8 3,1 4,8 5,6 3,1

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Considerando a condição de pagamento, que define o tipo de serviço de saúde utilizado nos últimos trinta dias, observa-se que 9% pagaram para ser atendidos, 41% fizeram valer sua condição de beneficiários de convênio médico de pré-pagamento e 50% receberam atendimento gratuito em estabelecimentos próprios, conveniados ou contratados pelas instituições governamentais de seguridade social. Há diferenças expressivas por grupos socioeconômicos, pois o Grupo A, que reúne as famílias mais bem posicionadas na escala social, exibe percentuais de utilização de serviços pagos e pré-pagos superiores aos observados nos demais agrupamentos da PCV.

Tendo em vista os objetivos do presente estudo, porém, chama a atenção o fato de somente 5% dos casos de procura de atendimento não terem resultado em utilização de serviços de saúde nos últimos trinta dias, que é indicativo da universalização do acesso aos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo. Trata-se de um avanço considerável na perspectiva de ampliação dos direitos sociais de cidadania no país, impensável há duas ou três décadas, quando até mesmo os contribuintes da previdência social e seus dependentes enfrentavam dificuldades de acesso à rede de estabe-lecimentos médico-hospitalares direta ou indiretamente financiada pelo Estado (Mello, 1981).

A aceitação da hipótese relativa à universalização do aces-so aos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo é confirmada pelo Gráfico 1, que resume os valores do Coeficiente de Cramer obtidos a partir das tabelas de distribuição de freqüência relativa da condição e do resultado da procura de atendimento segundo

sexo, idade, cor, nível de escolaridade e classe de renda familiar per

capita. Uma vez que não há associação significativa entre os

indicado-res, é possível concluir que tanto a condição como o resultado da procura de atendimento são variáveis independentes dos atributos pessoais e da condição social dos entrevistados.

Além de satisfazer um dos requisitos do modelo proposto para aferir o alcance do dispositivo constitucional que prevê acesso universal e igualitário aos serviços de saúde, essa evidência reitera a suposição de que a procura de atendimento médico é uma decisão individual, motivada pela percepção de uma necessidade a ser satis-feita e pelo reconhecimento da existência de meios eficazes para a sua satisfação. Dessa perspectiva, como já apontado, excetuando-se os casos decorrentes de exigências legais ou de episódios mórbidos que

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ponham em risco a vida do paciente, os indivíduos somente se deslo-cam até um estabelecimento de saúde porque são portadores de queixas e reconhecem a eficácia da medicina como meio para a cura ou o controle de doenças (Kohn, White, 1976).

Gráfico 1

INFLUÊNCIA DOS ATRIBUTOS PESSOAIS E DA CONDIÇÃO SOCIAL DOS ENTREVISTADOS

SOBRE A CONDIÇÃO DE PROCURA E DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO 1991

Fonte: Fundação SEADE. Pesquisa de Condições de vida – PCV.

Outra inferência importante, derivada da mesma evidên-cia empírica, diz respeito à capacidade do sistema de saúde da Região Metropolitana de São Paulo em atender à demanda percebida pela população. Segundo a PCV, de cada quatro habitantes da metrópole paulista, pelo menos um é atendido no mesmo dia em que procura hospital, pronto-socorro, clínica, consultório, laboratório ou outro estabelecimento de saúde. Considerando as projeções que estimam a população da maior e mais rica metrópole brasileira em cerca de 15 milhões de habitantes, o sistema de saúde local atenderia mensalmen-te a quase 4 milhões de pessoas, o que constitui uma verdadeira façanha, sobretudo quando se consideram as deficiências que lhe são atribuídas.

0 20 40

Sexo Idade Cor Escolaridade Renda

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Muitas dessas deficiências podem ser entendidas levando-se em conta que a utilização de levando-serviços de saúde na Região Metropo-litana de São Paulo é bastante diferenciada do ponto de vista socio-econômico. O principal elemento de diferenciação é a posse de con-vênio médico de pré-pagamento, que faculta o livre exercício do direito da opção implícito no artigo constitucional que define a saúde como dever do Estado e direito social dos cidadãos.

Segundo a PCV, aproximadamente 45% dos habitantes da Região Metropolitana de São Paulo são beneficiários de convênio ou plano de saúde, proporção que aumenta para 80% no Grupo A, o mais bem posicionado na escala social, diminui para 18% no Grupo D, que reúne famílias em situação de pobreza. Dos que possuem convênio ou plano de saúde, 68% são titulares ou dependentes de convênios inter-mediados por empresas empregadoras, o que significa que parcela expressiva da população economicamente ativa da metrópole paulista tem parte dos seus rendimentos do trabalho descontada como paga-mento antecipado por consultas, exames e internações em estabeleci-mentos credenciados por empresas de medicina de grupo.

É evidente, porém, a fragilidade desse tipo de cobertura, que depende da manutenção de vínculo empregatício formal em um mercado que tem se notabilizado pela crescente flexibilidade das suas relações de trabalho (Mattoso, 1994). Perdendo o emprego, além do salário, muitos trabalhadores perderão a cobertura assistencial de que dispõem. Caso necessitem de atendimento e não possam contratar profissionais liberais ou procurar estabelecimentos privados, serão obrigados a recorrer aos estabelecimentos próprios, conveniados ou contratados pelas instituições governamentais de seguridade social, já sobrecarregados pela demanda dos indivíduos sem recursos assisten-ciais próprios.

Seja como for, as empresas de medicina de grupo disputam

com os serviços públicos, por assim dizer, a preferência dos usuários

do sistema de saúde da Região Metropolitana de São Paulo. Isto porque, como já apontado, embora 50% dos atendimentos registrados pela PCV tenham sido realizados em estabelecimentos próprios, con-veniados ou contratados pelas instituições governamentais de seguri-dade social, a parcela realizada em estabelecimentos credenciados por empresas de medicina de grupo corresponde a 41%, quase cinco vezes mais do que o percentual de atendimentos ocorridos em estabeleci-mentos ligados à medicina privada.

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Por grupos socioeconômicos, enquanto 81% dos indivíduos do Grupo D que utilizaram serviços de saúde nos últimos trinta dias recorreram à seguridade social, somente 18% dos indivíduos do Grupo A fizeram a mesma opção. Neste grupo, o mais bem posicionado na escala socioeconômica da PCV, 64% dos usuários procuraram estabe-lecimentos credenciados por empresas de medicina de grupo.

Mais do que a condição de utilização de serviços de saúde, portanto, o tipo de serviço utilizado nos últimos trinta dias é a variável que permite qualificar a demanda por atendimento médico na Região Metropolitana de São Paulo. Além da disponibilidade de recursos próprios para assistência médica, indicada pela posse de convênio médico de pré-pagamento, a decisão envolve percepções há muito arraigadas entre os usuários, para quem – como já apontado – facili-dade e dificulfacili-dade de acesso são noções referidas sobretudo à localiza-ção dos estabelecimentos, à demora no atendimento e à insegurança de ser ou não atendido (Cohn et al., 1991).

Apesar de gratuitos, os estabelecimentos próprios, conve-niados ou contratados pelas instituições governamentais de segurida-de social tensegurida-dem a satisfazer apenas à primeira segurida-dessas exigências, relativa à localização dos estabelecimentos (Junqueira, 1996). Restri-ções orçamentárias, ausência de funcionários, falta de material e equipamentos defeituosos são problemas corriqueiros, especialmente nas áreas rurais e nas periferias dos grandes centros urbanos (Buss, Labra, 1995), que afetam a credibilidade dos serviços públicos de saúde perante os usuários e contribuem para a valorização da medicina de grupo, mesmo entre os segmentos de menor poder aquisitivo.

Prova disso é encontrada na Tabela 5, na qual as condições de procura e utilização de serviços de saúde no período de referência da PCV são controladas, simultaneamente, pela condição de posse de

convênio ou plano de saúde e pela classe de renda familiar per capita

dos entrevistados. Analisando esses dados, verifica-se que a proporção dos indivíduos que possuem convênio ou plano de saúde por pagamen-to antecipado é bem maior entre os que utilizaram serviços de saúde nos últimos trinta dias do que entre os que não procuraram tais serviços ou entre os que procuraram mas não foram atendidos no

mesmo dia, em todas as classes de renda familiar per capita, inclusive

(17)

A mesma tendência é observada na Tabela 6, na qual o tipo de serviço de saúde utilizado no período de referência da PCV é controlado, simultaneamente, pela condição de posse de convênio ou plano de saúde e pela classe de renda familiar per capita dos usuários.

A proporção de beneficiários de convênio ou plano de saúde por pagamento antecipado, que corresponde à totalidade dos indivíduos que utilizaram serviços da medicina de grupo, diminui para 49% entre os usuários de serviços pagos e atinge apenas 20% entre os usuários de serviços gratuitos.

Tabela 5

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS,

SEGUNDO CLASSE DE RENDA FAMILIAR PER CAPITA E CONDIÇÃO DE POSSE DE CONVÊNIO MÉDICO,

POR CONDIÇÃO DE PROCURA E DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Classe de renda familiar

per capita e condição

de posse de convênio médico

Condição de procura e de utilização de serviços Não procurou Procurou mas não foi atendido Procurou

e foi atendido Total

Distribuição percentual 71,8 1,4 26,8 100,0

Renda total 100,0 100,0 100,0 100,0

Possui convênio 41,8 15,8 55,3 45,1

Não possui convênio 58,2 84,2 44,7 54,9

Renda baixa (25% mais pobres) 100,0 100,0 100,0 100,0

Renda média 100,0 100,0 100,0 100,0

Renda alta (25% mais ricos) 100,0 100,0 100,0 100,0

(18)

Desagregando essas informações por classe de renda

fami-liar per capita, constata-se que a proporção dos que possuem convênio

ou plano de saúde aumenta à medida que se passa da classe de renda inferior à superior. Nesta última, que reúne os 25% mais ricos, registram-se os maiores percentuais de procura e utilização de serviços da medicina de grupo.

Tabela 6

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUE UTILIZARAM SERVIÇOS DE SAÚDE, SEGUNDO CLASSE DE RENDA FAMILIAR PER CAPITA

E CONDIÇÃO DE POSSE DE CONVÊNIO MÉDICO, POR TIPO DE SERVIÇO UTILIZADO

(em porcentagem) Classe de renda familiar

per capita e condição

de posse de convênio médico

Tipo de serviço utilizado

Pago Pré-pago Gratuito Total

Distribuição percentual 8,7 41,2 50,1 100,0

Total 100,0 100,0 100,0 100,0

Possui convênio 49,3 100,0 19,8 55,3

Não possui convênio 50,7 – 80,2 44,7

Renda baixa (25% mais pobres) 100,0 100,0 100,0 100,0

Possui convênio 21,4 100,0 14,8 30,5

Renda média 100,0 100,0 100,0 100,0

Possui convênio 37,5 100,0 19,3 56,0

Renda alta (25% mais ricos) 100,0 100,0 100,0 100,0

Possui convênio 65,4 100,0 40,6 81,0

(19)

A importância da condição de posse de convênio ou plano de saúde como fator de diferenciação do acesso aos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo é confirmada pelo Gráfico 2, que resume os valores do Coeficiente de Cramer obtidos a partir das tabelas de distribuição de freqüência relativa das variáveis da PCV que traduzem para o plano operacional a disponibilidade de recursos próprios para assistência médica segundo sexo, idade, cor, nível de

escolaridade e classe de renda familiar per capita. Uma vez que há

associação significativa entre esses indicadores e os níveis de escolari-dade e as classes de renda familiar per capita estudados, pode-se inferir

que tanto a condição de posse de convênio médico de pré-pagamento como o tipo de serviço de saúde utilizado nos últimos trinta dias são variáveis dependentes da condição social dos entrevistados.

Gráfico 2

INFLUÊNCIA DOS ATRIBUTOS PESSOAIS E DA CONDIÇÃO SOCIAL DOS ENTREVISTADOS

SOBRE O TIPO DE SERVIÇO UTILIZADO

E A DISPONIBILIDADE RECURSOS PARA ASSISTÊNCIA MÉDICA REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO

1994

Fonte: Fundação SEADE. Pesquisa de Condições de Vida – PCV.

Ainda que a disponibilidade de recursos próprios para assistência médica revele possibilidades de acesso aos serviços de saúde bastante diferenciadas, o modelo de análise quantitativa pro-posto neste estudo abstrai intencionalmente essas diferenças. Admi-tindo tratarem-se de diferenças constitutivas da sociedade de classes, condiciona a verificação da hipótese relativa à igualização do acesso

0 20 40

Sexo Idade Cor Escolaridade Renda

(20)

aos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo à influên-cia que o tipo de serviço utilizado no período de referêninfluên-cia da PCV possa exercer sobre as variáveis que traduzem para o plano operacio-nal aspectos relacionados à facilidade de ser atendido e à satisfação dos usuários.

A hipótese em questão afirmava que o acesso aos serviços de saúde seria tanto mais igualizado quanto maior fosse a proporção de pessoas em condições de usufruir as mesmas facilidades de atendi-mento e apresentar o mesmo grau de satisfação, qualquer que fosse a condição de pagamento, variável que define o tipo de serviço de saúde utilizado no período de referência da PCV: pago (medicina privada), pré-pago (medicina de grupo) ou gratuito (seguridade social). Os dados resumidos no Gráfico 3 apontam em direção contrária, revelando haver associação significativa entre três das cinco variáveis conside-radas para a sua verificação. Chega-se à mesma conclusão analisando-se as informações apreanalisando-sentadas na Tabela 7, que mostram que o tipo de serviço de saúde utilizado nos últimos trinta dias exerce influência decisiva sobre o tempo de espera e a forma como são agendados os atendimentos.

Gráfico 3

INFLUÊNCIA DO TIPO DE SERVIÇO UTILIZADO SOBRE A FACILIDADE DE SER ATENDIDO

E A SATISFAÇÃO DO USUÁRIO REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO

1994

Fonte: Fundação SEADE. Pesquisa de Condições de Vida – PCV. 0 20 40 60 Tempo de espera Tipo de atendimento Forma de agendamento Avaliação da qualidade Avaliação da resolução

(21)

Tabela 7

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUE UTILIZARAM SERVIÇOS DE SAÚDE, SEGUNDO FACILIDADE DE SER ATENDIDO

E SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS, POR TIPO DE SERVIÇO UTILIZADO REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO

1994

(em porcentagem) Facilidade de ser atendido

e satisfação dos usuários

Tipo de serviço utilizado

Distribuição percentual 8,7 41,2 50,1 100,0

Demora no atendimento 100,0 100,0 100,0 100,0

Até 15 minutos de espera 62,0 48,6 26,6 39,2

De 16 a 30 minutos de espera 23,3 29,3 21,5 25,0

De 31 a 60 minutos de espera 9,7 12,8 18,6 15,3

Mais de 60 minutos de espera 5,0 9,3 33,1 2,5

Valor mediano (em minutos) 15 20 60 30

Tipo de atendimento 100,0 100,0 100,0 100,0

Agendado 72,5 58,5 42,0 51,6

Não agendado 27,5 41,5 58,0 48,3

Forma como foi agendado o atendimento 100,0 100,0 100,0 100,0

No local do atendimento 30,6 24,0 94,7 52,7

Por telefone 69,4 76,0 5,3 47,3

Qualidade do atendimento 100,0 100,0 100,0 100,0

Baixa (até 7 pontos) 17,0 18,6 39,7 29,0

Média (de 8 a 9 pontos) 22,7 35,2 25,0 29,0

Alta (10 pontos) 60,3 46,2 35,3 42,0

Valor mediano (em pontos) 10 9 8 9

Capacidade resolutiva do atendimento 100,0 100,0 100,0 100,0

Baixa (não resolveu) 9,1 10,4 17,5 13,8

Média (resolveu parcialmente) 37,0 37,7 36,0 36,8

Alta (resolveu totalmente) 53,9 51,9 47,5 49,3

(22)

A mediana do tempo de espera, por exemplo, é três vezes maior nos atendimentos prestados em estabelecimentos próprios, con-veniados ou contratados pelas instituições governamentais de segurida-de social do que naqueles realizados em unidasegurida-des cresegurida-denciadas por empresas de medicina de grupo. Além disso, enquanto 19% dos atendi-mentos gratuitos em estabeleciatendi-mentos próprios, conveniados ou contra-tados pelas instituições governamentais de seguridade social são rea-lizados com até 15 minutos de espera, esta proporção aumenta para 43% nos atendimentos pagos antecipadamente em unidades credenciadas por empresas de medicina de grupo. Outra evidência importante diz respeito ao fato de que 53% dos atendimentos prestados em estabelecimentos credenciados por empresas de medicina de grupo foram marcados anteci-padamente, a maioria por telefone, facilidade raramente encontrada nas unidades próprias, conveniadas ou contratadas pelas instituições gover-namentais de seguridade social.

Cabe destacar um último aspecto investigado pela PCV, referente à avaliação dos usuários dos serviços de saúde sobre a qualidade e a capacidade de resolução do atendimento que receberam. Ainda que esse aspecto tenha se revelado pouco significativo do ponto vista estatístico, é surpreendente que as notas tenham se concentrado entre 7 e 10, embora com valores medianos que revelam uma avaliação mais favorável dos serviços da medicina de grupo, em comparação com aqueles prestados pela seguridade social. Apontam na mesma direção as opiniões sobre a capacidade resolutiva do atendimento, o que sugere o deslocamento das questões relativas à prevenção, ao controle e à cura de doenças para o âmbito do mercado, esfera pública em que necessi-dades humanas são redefinidas como meros objetos de consumo.

4 PROBLEMATIZANDO EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS: A UNIVERSALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

MÉDICO-HOSPITALAR ASSEGURA A REDUÇÃO DO RISCO DE DOENÇAS E DE OUTROS AGRAVOS À SAÚDE?

A universalização da assistência médica, direta ou

indire-tamente financiada pelo Estado, é a principal característica da

medi-calização em processo na sociedade contemporânea. Além de implicar

uma progressiva ampliação do campo normativo da medicina por referência às representações ou concepções de saúde e aos meios

(23)

necessários para a sua obtenção (Donnangelo, Pereira, 1976), a medi-calização assim definida traduz o deslocamento das questões referen-tes à saúde da esfera privada para uma nova esfera pública, não exclusivamente burguesa, que permite avanços de outras classes e interesses sobre terrenos antes santuários sagrados da burguesia (Oliveira, 1993). No interior dessa nova esfera pública, reiterando a

presença do Estado como instância necessária à publicização das

classes sociais, o fundo público passa a ser o pressuposto não somente

do financiamento da produção de serviços médico-hospitalares, mas também do financiamento de seu consumo por contingentes cada vez mais amplos da população (Oliveira, 1988).

Apesar de representar uma tentativa de negação dos auto-matismos do mercado e de sua perversa tendência à concentração de riquezas e à exclusão social (Oliveira, 1988), a ampliação das possibi-lidades de consumo de serviços médico-hospitalares não resulta, ao menos necessariamente, em melhorias significativas nas condições de vida da população (Illich, 1975). Entre outras razões, porque a

univer-salização operada pelo welfare state fez-se concomitantemente com o

abandono das práticas tradicionais de saúde pública, voltadas fun-damentalmente para a prevenção de doenças em escala populacional (Gonçalves, 1991).

Forma privilegiada da intervenção estatal no campo da saúde durante todo o século 19 e parte do século 20, as práticas tradicionais de saúde pública tiveram papel decisivo no controle sobre as doenças transmitidas pela água ou dependentes do saneamento básico do meio urbano, bem como daquelas que dependiam do controle sobre outras espécies vivas, participantes de sua cadeia de causação ou transmissão, sobretudo insetos e roedores (Rosen, 1994). Sua

importância para o estudo da medicalização em processo na sociedade

contemporânea advém do fato de terem possibilitado o controle epi-demiológico e a assistência médica à população carente, fatores que favoreceram historicamente a industrialização e a urbanização nos países desenvolvidos (Foucault, 1979).

A realização simultânea desses objetivos parece impossí-vel, hoje em dia, ao menos quando se examinam as estatísticas oficiais para o setor, que mostram ter aumentado, nos últimos anos, tanto a prevalência de doenças facilmente evitáveis através de medidas pre-ventivas quanto a incidência de doenças para as quais simplesmente não há tratamento ou existem apenas tratamentos custosos e pouco

(24)

eficazes (Banco Mundial, 1993). Reside nesta incompatibilidade de objetivos historicamente conciliáveis a contradição básica que se ob-serva, para o caso brasileiro, mediante o exame das várias iniciativas governamentais de reorganização dos serviços de saúde que precede-ram a implantação do Sistema Único de Saúde – SUS (Brasil, 1990).

A reconstituição dessas experiências permite inferir que a

medicalização em processo na sociedade brasileira contribui para a

diferenciação entre cuidado médico e preservação da saúde. O primei-ro assume papel fundamental, quando deveria ser secundário, pois gera uma demanda sempre crescente para serviços que apresentam custos de produção já bastante elevados, em razão da velocidade com que são incorporadas inovações tecnológicas, resultantes da descober-ta de novos medicamentos e da utilização cada vez mais intensiva de equipamentos auxiliares do diagnóstico e tratamento de doenças (Oliva-Augusto, 1986).

A incorporação dessa tecnologia, no grau e com a amplitu-de registrados nas últimas décadas, responamplitu-de pelo aumento quase exponencial dos gastos com assistência médica, problema que afeta indiscriminadamente os mais diferentes países, impondo limites à expansão da demanda direta ou indiretamente financiada pelo Estado. Como resultado, de conseqüências nefastas para os segmentos de menor poder aquisitivo, a atuação do poder público no campo da saúde

permanece restrita ao momento da necessidade e da doença (Cohn et

al., 1991), como possibilidade de acesso a serviços que, embora

univer-salizados, continuam a se diferenciar enormemente quanto à forma como elegem clientelas, selecionam patologias e empregam recursos tecnológicos disponíveis (Donnangelo, Pereira, 1976).

Mesmo nos Estados Unidos, país em que os gastos públicos e privados com saúde perfazem cerca de 40% do total mundial (Banco Mundial, 1993) aproximadamente 35 milhões de pessoas, represen-tando quase 15% da população, não dispõem de cobertura em caso de doença, acidente, ferimento ou outro problema capaz de motivar a procura de atendimento (Mishel, Bernstein, 1993). Além disso, regis-tram-se taxas de mortalidade e de morbidade comparativamente piores que as calculadas para diversos países da Comunidade

Euro-péia, o que reforça a hipótese de que a medicalização em processo na

sociedade contemporânea inverteu a relação que se estabelecera his-toricamente entre prevenção de doenças e tratamento de doentes (Gonçalves, 1991).

(25)

O envelhecimento da população, ao ampliar a demanda futura por serviços hospitalares, potencializará o descompasso entre prevenção de doenças e tratamento de doentes. Ao fazê-lo, dará lugar a escolhas trágicas que tendem a reduzir o direito à saúde a uma única dimensão: o acesso a serviços que, por suas próprias características tecnológicas, embora aliviem a dor e o sofrimento dos doentes, não necessariamente diminuem os riscos de que voltem a adoecer freqüen-temente ou venham a morrer precocemente (Costa, Oliva–Augusto, 1995).

(26)

5 APÊNDICE ESTATÍSTICO

Tabela 1

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS, SEGUNDO ATRIBUTOS PESSOAIS,

POR CONDIÇÃO DE PROCURA DE ATENDIMENTO REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Atributos pessoais Condição de procura

Procurou Não procurou Total

Total 28,2 71,8 100,0 Sexo 100,0 100,0 100,0 Masculino 40,7 51,6 48,5 Feminino 59,3 48,4 51,5 Faixa etária 100,0 100,0 100,0 De 0 a 6 anos 20,9 9,9 13,0 De 7 a 17 anos 17,4 24,1 22,2 De 18 a 49 anos 44,2 51,6 49,5 50 anos ou mais 17,5 14,3 15,2 Cor 100,0 100,0 100,0 Branca 74,3 71,9 72,5 Negra 25,7 28,1 27,5 Nível de escolaridade 100,0 100,0 100,0 Primário incompleto 22,5 20,0 20,6

Primeiro grau incompleto 35,2 36,2 36,0

Primeiro grau completo 18,2 19,3 19,0

Segundo grau ou maior 24,1 24,5 24,4

Classe de renda familiar per capita 100,0 100,0 100,0

Baixa (25% mais pobres) 27,7 28,2 28,1

Média 48,6 49,9 49,5

Alta (25% mais ricos) 23,7 21,8 22,4

Renda familiar per capita média (em reais) 226 217 220

(27)

Tabela 2

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS

QUE PROCURARAM ATENDIMENTO, SEGUNDO ATRIBUTOS PESSOAIS, POR RESULTADO DA PROCURA

(em porcentagem)

Atributos pessoais Resultado da procura

Foi atendido Não foi atendido Total

Total 95,2 4,8 100,0 Sexo 100,0 100,0 100,0 Masculino 41,0 (34,6) 40,7 Feminino 59,0 65,4 59,3 Faixa etária 100,0 100,0 100,0 De 0 a 6 anos 21,3 (13,6) 20,9 De 7 a 17 anos 17,5 (14,2) 17,4 De 18 a 49 anos 43,7 (53,7) 44,2 50 anos ou mais 17,5 (18,5) 17,5 Cor 100,0 100,0 100,0 Branca 75,0 (59,3) 74,3 Negra 25,0 (40,7) 25,7 Nível de escolaridade 100,0 100,0 100,0 Primário incompleto 22.1 (30,3) 22,5

Primeiro grau incompleto 34,8 (41,0) 35,2

Primeiro grau completo 18,0 (20,5) 18,2

Segundo grau ou maior 25,1 (8,2) 24,1

Baixa (25% mais pobres) 26,7 (46,9) 27,7

Média 48,8 (45,1) 48,6

Alta (25% mais ricos) 24,5 (7,9) 23,7

(28)

Tabela 3

POR CONDIÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Atributos pessoais Condição de utilização de serviços

Utilizou Não Utilizou Total

Média 48,8 49,8 49,6

Alta (25% mais ricos) 24,5 21,6 22,4

(29)

Tabela 4

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUE UTILIZARAM SERVIÇOS DE SAÚDE,

SEGUNDO ATRIBUTOS PESSOAIS, POR TIPO DE SERVIÇO UTILIZADO REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Atributos pessoais Tipo de Serviço Utilizado

Total 8,7 41,2 50,1 100,0 Sexo 100,0 100,0 100,0 100,0 Masculino 39,6 40,5 41,6 41,0 Feminino 60,4 59,5 58,4 59,0 Faixa etária 100,0 100,0 100,0 100,0 De 0 a 6 anos (13,6) 17,3 25,9 21,3 De 7 a 17 anos (19,3) 16,7 17,9 17,5 De 18 a 49 anos 45,0 50,1 38,2 43,7 50 anos ou mais (22,1) 15,8 18,0 17,5 Cor 100,0 100,0 100,0 100,0 Branca 88,6 80,3 68,3 75,0 Negra (11,4) 19,7 31,7 25,0 Nível de escolaridade 100,0 100,0 100,0 100,0 Primário incompleto (13,1) 13,2 32,4 22,1

Primeiro grau incompleto (24,6) 30,6 40,9 34,8

Primeiro grau completo (23,1) 20,2 14,9 18,0

Segundo grau ou maior (39,2) 36,0 11,8 25,1

Classe de renda per capita 100,0 100,0 100,0 100,0

Baixa (25% mais pobres) (9,9) 11,8 41,9 26,7

Média 42,2 51,9 47,4 48,8

Alta (25% mais ricos) 47,9 36,3 10,7 24,5

Renda per capita média (em reais) 412 298 146 232

(30)

Tabela 5

POR CONDIÇÃO DE POSSE DE CONVÊNIO MÉDICO REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Atributos pessoais Condição de posse de convênio médico

Possui Não possui Total

Média 48,8 50,1 49,5

Alta (25% mais ricos) 36,6 10,9 22,4

(31)

Tabela 6

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUE POSSUEM CONVÊNIO MÉDICO,

SEGUNDO ATRIBUTOS PESSOAIS, POR TIPO DE CONVÊNIO REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Atributos pessoais Tipo de convênio médico

Particular De empresa De sindicato Total

Total 28,7 68,2 3,1 100,0 Sexo 100,0 100,0 100,0 100,0 Masculino 42,4 48,1 (52,7) 46,6 Feminino 57,6 51,9 (47,3) 53,4 Faixa etária 100,0 100,0 100,0 100,0 De 0 a 6 anos 9,4 15,1 (10,2) 13,3 De 7 a 17 anos 17,5 22,2 (25,1) 21,0 De 18 a 49 anos 44,1 53,9 (43,7) 50,8 50 anos ou mais 29,1 8,8 (3,1) 14,9 Cor 100,0 100,0 100,0 100,0 Branca 89,6 75,9 76,0 79,8 Negra 10,4 24,1 (24,0) 20,2 Nível de escolaridade 100,0 100,0 100,0 100,0 Primário incompleto 10,2 11,5 (20,0) 11,4

Primeiro grau incompleto 25,2 31,2 (50,0) 29,3

Primeiro grau completo 19,1 21,8 (9,2) 20,6

Segundo grau ou maior 45,5 35,4 (20,8) 38,1

Baixa (25% mais pobres) 10,0 16,5 (21,6) 14,8

Média 39,6 52,3 (54,5) 48,8

Alta (25% mais ricos) 50,4 31,1 23,9 36,3

(32)

Tabela 7

POR TIPO DE ACESSO FAMILIAR A SERVIÇOS DE SAÚDE REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO – 1994

(em porcentagem)

Atributos pessoais

Tipo de acesso familiar a serviços de saúde Seguridade

social Medicina de grupo Medicinaprivada Total

Total 40,1 49,0 10,9 100,0 Sexo 100,0 100,0 100,0 100,0 Masculino 49,4 48,0 47,6 48,5 Feminino 50,6 52,0 52,4 51,5 Faixa etária 100,0 100,0 100,0 100,0 De 0 a 6 anos 14,7 11,7 12,8 13,0 De 7 a 17 anos 24,4 20,9 20,6 22,2 De 18 a 49 anos 47,1 51,3 49,9 49,5 50 anos ou mais 13,8 16,1 16,6 15,2 Cor 100,0 100,0 100,0 100,0 Branca 64,7 76,8 83,8 72,5 Negra 35,3 23,2 16,2 27,5 Nível de escolaridade 100,0 100,0 100,0 100,0 Primário incompleto 31,7 14,8 10,8 20,6

Primeiro grau incompleto 43,4 32,2 26,1 35,9

Primeiro grau completo 16,2 20,8 19,9 19,0

Segundo grau ou maior 9,3 32,2 43,1 24,4

Baixa (25% mais pobres) 47,4 16,0 13,2 28,2

Média 46,2 53,1 44,4 49,7

Alta (25% mais ricos) 6,4 30,9 42,4 22,1

(33)

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