Um caso de sclerose lateral amiotrofica

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10 MARIO CARDOSO PEREIRA

• ^

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»UM CASO DE SCLEROSE LATERAL «XOTR03TCÀ»

(MONOGRAFIA ÎA)

Teoe < tttaœent® apresentada

faculdade de Medielna do perto

KO 116

W O Î I I O 5ÍAHIO CA

h AîtlQYROFItA" (îlOîtOTHA^TA C L I M C A )

7ooe a» douto cnm*n%fi Apreoontmds.

Faeuldado de ^odiolna do Porto

imiï6

PACULDA08 DS M8DICIÎIA BO POfiTO Director-Maxiraiano Auguato de o i i r e i r a Lemos gecrctario-Alvaro T e i x e i r a Baatoa

CORPO Î3001NT8 • P r o f e s s o r e s o r d i n á r i o s Anatomia deocritiva-Joaquim Alberto P i r e s de Lima Hl e t o l o g i a e ftibriologia-Abel de Lima 3alasar

F i s i o l o g i a Geral e S p e c i a l - A n t o n i o de Alueida « a r r e t t í^rmaoelogia-Jose de O l i v e i r a Lima

P a t o l o g i a Ceral-Albert© Pereira Pinto de Aguiar

Anatomia Patologica-Auguato Henrique de Al*seida Brandão B a c t e r i o l o g i a e Paraaitolegia-Garloa Faria Horeira Ramalhae Migiene-Joae Lopea da s i l v a Martina Junior

'•«dicina Legal-*^noel Lourenço Gomee

Medicina Opérât, e Peq. Cir.-Antonio Joaquim de Sousa Junior P a t o l o g i a Cirúrgica- Carlos Alberto de Lima

C l i n i c a Medica- Tiago Auguato de Almeida P a t o l o g i a Medi ca-Alfredo da Rocha P e r e i r a C l i n i c a " i r u r g i c a - Alvar* Teixeira Baatoa

Teraneutiea Coral-Joaé Alfredo ifendes de nagalhaes C l i n i c a Cbatetrioa- (Vago) (I)

H i s t o r i a da Uedicina. Deontologia Mod.-Maximiano A. O l i v e i r a L©«08 Oer-natolegia e U f i l i g r a f i a - L u i s de P r e i t a a Viegaa

Paiquiatria-Antonlo de Sousa Magalhães o Lemoe P e d i a t r i a - (Vage) (!)

PHOP£S30R33 JUBILAIS

Pedro Augusto Miaa

(X)-Cadeira regida oele Prof, livre -Maneei Antonio do M. Frias (2)-Cadeira regida pelo Prof. ord.-Ant. Almesda Garrett

aculria*» WSÛ r e w i n d * *»*»« tHux­iivi. «*>« •

«En (Art* m I ■**• ******** ** tnàvtá**» «•

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__. . rI 4

A obaervaçt© que a© diante expertos rofere­ae e urn. ­loente

eotudado no enfermaria da Clinica edica do ;nr. Prof. Tiago d'Al­

eiaa,

-.t.

* ua 3a©û anoaalio de doença de Charcot arredado dos mol­

des clauoico*; Ao perturbações de s e n a i b i l i d a d o indiYidu*lisam­n©,

a r a r i d a d e , quaai excepção, dos caaos d© s c l e r o s e l a ­

ti, t i o t r o f i c a cora p e r t u r b a ç õ e s de s e n s i b i l i d a d e , q< r e ­

e a l t a r ente caao e j u s t i f i e » a aua apreaor.taçoo­

Ç«ay«a r . o k r que, por rezem, se v e r i f i c a a não corresi»

pondencia e n t r e u,* quadro c l î ni no • o exame n e c r o s e l c o .

fíea ae­spre àumu a l t e r a ç ã o funcional se dodu? COT neerv

q tubot«acto?n ant t o" o­pc t ■■■ I ogieo,

4*sim, Jumenti©/ e t *uercy ap rasent­ u lo ©ato con o qua

dro c l i n i c o duma o c l e r o s s l a t e r a l amiotrofica.© n o t n ­

maia t a r d e

pel

j i

e se t r a t a v a du»a aÉringomíolia.

­jaqui r e s u l t a p o i s , a o r i e n t a ç ã o , toda aetu i] , às aOdi­

cirui n© mentido f i s i õ p a t o l o e i e o .

i­oi n e s t e s moldes que trinamos o teaoalk© que ao e

/r

©.

i l o demonstra claramente aquele d i z e r de G r a s s e t :

11

*'M plu-s, lo« t i i f f e . i ii'.àp'p«3 l e c l a a oi quecaent

..g) ioa a g i l e . aunt das ayudroaes anatofaocliciquee c a r ^ c -t e r i »-'.-&g-t; ! ' i x i -t l de l a u r a ay^p-tome» ©-t 1&- f i x i -t é au gieg^ de ID * _ . . ..odiuto. D*ou i l r e s u l t s que la d i a g n o s t i c de ec

è s i o n c o r a t i t u - - 3 'O-dromftl ,

I

QBSmWAÇÃO

R¥ T. (î. 48 anos. Casado. Jornaleiro. Natural de Sabrosa. Sntreu

para a «afarmaria do 81inica Medica a 25­11­920.

Sstado geral:­Htaaciaç3o gcneralisadat acentuada noa membros. Aatonia. Impossibilidade da marcha o dificuldade na exucuçao doa moviraen

toa activas, li's'brieula veapartina. Ura ganglia inguinal volumoso à direi_ ta.

Sistema nervoso:­ Motilidade:­Atrofias musculares dos an^ tebraçoo e mãos (muaculo3 interosseos e da regia© thenar) maia notáveis

à direita , Atrofias do infraclavicular direito;** e do grande peitoral esquerdo. A atrofia deste ultimo musculo fazia ressaltar o hemitórax do lado opoato que parecia abaulado. Atrofia do grande dentado à direi^ ta; atrofia leve do mesmo musculo à esquerda. Hipotonicidade dos muscu^ los da perna direita . Contractura dos músculos da região posterior da

COSSB/C.

Perímetros dos membros:

Perimetros do membro superior: Braço direito: 20ca.

° esquerdo: 20,5cm,

antebraço direito:14,bera. * e squerde: 14, 3o«. punho direito:14,3em,

ATROFIAS MU8CULARES Fig. A Atrofia do subclavicular..•.. ...Atrof. gr, peitoral 20cm _ ,ff..».20.5cnu 14,5cm, ..„__ ^5.... 14,3cm» 14,3cm. ».*__ _....I6,5em» 36cm* ... « i IIB •••«»••« t M,J5cm« 26,5cm... ... 27,5cm»

Atrofias dos músculos intéressées, da regiEo thenar das duas maSos (mais à direita)

P e r í s i s t r o » An nmfcrt i: >rjt ilotm ï * t ; « î . ' . . . '*©?*. .. s

* <s«rqui»^.<* »f

-)

.'Virnun*. ­tiir­r>»: ­fr».t:?4b­*l i'*­ i« ta «wirehru f»ròtti|3o d o e «i»

U v o e r?>* i n f e r i o r » » , àS© 1 « v a n t a 99 f U i a «e^feros i n

f e r i « î r * i .$3)9 i n v o l un t *t r i i r ­ A r « s I n f e r

fl*3c%a *ia 99 r m a&fera a c o x a • e*m%m rtahr* 9 abdomen ,9 ilo f r i o .

ïVîtri i ­^asafero i n f e r i o r Ai ln.<io«

? í i r " "'': 1 • ■■ t r i c . ­ t :

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n&n a n t i v t 4nA« f w ^ . ­;.'i * . a . )

Di.9f?9: HndinJ G9t|tf9 . , . ' HI** «if! t t á »

í f i r ^ i * 9 . . . '«u­ícrt.i­í».

t r l r i p i ta.1 ftaíj A|»3i#nt.it4o

tU p « i t o , , Au*s«nt&<tft

r o t u l i r t n o s ­î©s

A e W l i n i î o . e a t i t m r d o « « r m a î

d i r d i t o . . . *'iun**ïîta«l9

. / / * • -0 • # « » # « * « * • > • » « * * * « • « • » * * • axa Imiijetnilo . . . I m , l l . . âbBfc-fe? r."V$» M u a i H i n n k i , '"»*»«í»n>w*i-» « fîor«îfm * m s i t t v o a .

Art*ítt*ftin. Àn#ftt«í»ia

R«tar4a>n<mt<i. . . . Hinomêtmnim, & r * t a * 4 ,

llipoeftteaia, â»eí»tet t a

Trciiioa « '.pi#îfî>roa auparioiNst* n o r m a l .

H i p o a a t e n i a . T*i?0tt*t«3ia

Hipoe *1 ■ ­i. 4 '­;<»•­.­»t. « «rrcs» 4e . i c e . ?fijw©rrtf?* t n , , . K i » o « A t e » i a

(Dolorosa)

H i p a s s t e s ! a . ...Hipo» "it «ala.

Analgesia Analftenia A n a l g e s i a . . . . . . Anal ;?<*sia

Srroa de l o c a l i z a ç ã o . Y iirros de l o c a l ! an crio Anal ge si a

ifirroa a© l o c a l ! saçSs Ml 90 alceis i a

A sen a ifei l i -lade d o l o r o s a nos? •^e^'bro» s u m a r i a r e s é normal.

>iipoal<TOf<!a

Anal *f©sia An.il $ t?r?i 'i

AMalgeaia H i p o a l ^ e s i a r;or-ial iior'nal

<v Hi prt»f? r d . o tír^ . An.«<?taai a nu» :­.»tóat«9Ía e r a t a r á *» ■*?< ■ ­ t ^ a i a T r o r m o , w n r«t» e )*n n o r n t l . p # t t » r i = > i ­ w n t » » o f w n o quw «n c i

9i tfwi«ff ÚQ i o c a l i m i ^ . . . nneatesiA o u l a a i a iii|H»«»t«*t« • rctrtrd »Ai»nt««ia . . . Ã m s t t s i a >rt«af rot» • ^>« d i r e i t o t i f t f v u l . /tncatcqia . . - i t . -Vnerrtetia

H*.*

r«à«a»»» . * . , . . . * « r » i t m * *

P o a V í r i o n u n t » a ■ ^ . «* ou .

3 Clonus do pé esquerdo esboçado Rlflexos cutâneos: Abdominais:0

Bulbo-cavernoso: reduzido Cremasteriane: *

Reflexos anormais: Bab inalei, Oppenheiai e Gordon: positives

0 JSsfinoteres: Normais

Sensibilidade:

Tactil (Vid,Fig,G)-Nos membros superiores normal. Mos mebros infe—

riores: anestesia das cexfes/.Hipoestesia com retardamento nas pernas. Hipeestesia no pé direito e anestesia no esquerdo .

Thermioa (Vid.Fi^.B)

Calor-Kos mebros superiores normal. Nos flancos hipoestesia com retardamento. Na coxa direita hipoestesia e erros de localisaçae. Na coxa esquerda anestesia. Na pern* <Ureita hipoestesia e retardamento, na esquerda anestesia

*rie (Vi d. Fig,*)

Nos meMbres superiores é normal. Nog «ombros inferiores: coxa direita,hipoestesia e grandes erros de localisaçae* Coxa esquerda,anes^ tesia. Na perna direita, hipoestesia e retardamente; na esquerda, anes_ tesia.

î t o l o r o i n {"Id. Vi st. J)

K«*a>ra« H * » « 3 * S ? * S MfWftÕ, * d i r e i t a ; lli^ftalg«aia.

na i i f f « * t * errní? ti* l o c ú í — 8 », m «nm»«?ivln Mr^nlr?**­»!­*. Agriralho p ^ r l tr&l i ­liap.gtaíwia aexuol e a n n f r o v i n i a .

ft s a r i l h o o^yiiQ>vn»ottlayj ­ î a q u i c a r d l » . &a « 4 . fti*»t»H*&<>. I;rr»»ula„ tid«a c a y â í a e e » « n s u r ^ c l á t » * . ?#qv«im a r * a p r e c o r d i a l , A s t r a l no r » g g * r a + , o x i . g t * I n » ? i r a ç ã o stíde c o * aojïorid.a<ïe r a r e a i

SU iní*T" '">r<?a.

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A s a i i a * do li<t"i<*e «s#fale ratiuirfinrío

A«p«cto:Houi<!o * # * « * * * ■ amarelo **verd*­.wlo c o * r e t í c u l o f i b r i .

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Albumina |». 1 . *# -MRWM » . i . . . . ..•-«*# ar» C l o r a t o » p . 1 f" #■'■ "C l>r«

Portuï : Rio n o ^ n t u ^ o 4a M r f o e l t o » , ^miel».

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, 0 fit» • •■• i i y r r i .

«y- . root* RÓ■*•« : t a b a c i l o s de indu

■■*isftXan!Íi>: ;&mtott?onia 2.ov<*» a l l a n t m » « « îlestai i i p - « i r s , b a l a n Tinifei» '«t»«» 1 t n í í s e i t o a s fcraiwm, fetaa s i ?

« a t îi­rnncirt­9 ?o* »agii?atïça,um» í n f V r v ' i o arotUoa da alatat&a MMftg»**

-■0fuio- ttur ( - w a n ^ . - i i i î i t i } ^ af&HÎ*?] 4 * t « « i t i *r»4n no «istnirto paâar** * « s c l u i r i r n f i ï t a

aob 9 ponto îia r i ata, i M s a l í t t e o .

J rus* à ■ "looilsíraii­atí

•? 9

ouco

nnaroxia i f t * v a a u ~ a a . ■■■fîvmrmxmt m aoôOJ» fofcrll eo d e l i r i a . <ãa Abril aapndua er ndanda-aa MTft o - *

'> "-ida «>î»a*%o#

timão (^) ■" ri^o». Aboaaattsr > oooliïjiao, ,«

ÀS diferentes perturbaçõea apresentadas por R.T.G. denunciam um sín-droma medular complexo difundindé-se pelos direrooa territórios do eixo espinal.

Inquiramos separadamente quais os sinais correspondentes ás alterações doa vários departamentos da medula. As alterações da motilidade (atrofias musculares, etc.) denotam a participação do©

comes anteriores da sedula. ãxageroo da refletividade, conttractu-ras, sinais de B&Mnski, úppenheime Gordon, são desordens pareto-ea-paamodicas indicando a sede lesionai dos cordoes antero-laterais.

As alterações da sensibilidade (hipoesthesias, analgesias, etc.) as vaso-motoras © as trofieao, traduzem urna lesão da substancia cinzenta centro-posterior. i>ao estas perturbações que no3 fornecem informes sobre o diagnostico em largura. As paralisias, as aneste-sias e os reflexoo indicam-nos até que altura a medula está lesada: Assim, as paralisias e anasteoias incidindo aobre a parte do organismo correspondente ao território mèelico atingido; os reflexos exageran-do-se quando o centro está situado abaixo da lesão, abolindo-sa ao seu nivel.

8 Tracemos agora o diagnostico diferencial entre oa síndromas apontados e o que apresenta o nosso doente.

ÁS perturbações da sensibilidade e da refleotiridade excluem o síndroma dos cornos anteriores. As alterações da sensibilidade e da motilidade obrigam a por de lado o síndroma dos cordoes antero-lateraia

Á ausência de perturbações vaso-motoraa e, sobretudo, de dis-sociação sirigomielica não permitem o diagnostico deste síndroma.

ÀS perturbações de sensibilidade obrigam a ànvalidar o síndroma associado dos cornos anteriores e dos cordoes antero-laterais.

Perturbações da motilidade (atrofias musculares), da reflecti-vidade (exagero de reflexos, sinal de Babinski) e da sensibilidade

(anestesias, hipoestesias, erros de localisação, esboço do síndroma de Pitres) sintetisam o quadro clinico da nossa observação.

Pela feição clinica, evolução, etc, rejamos a qual das doen-ças mielicas melhor se adapta a doença de R.T.6.

As atrofias musculares apresentadas por este doente são niti-damente medulares. Com efeito nas atrofias nevriticas a disposição é radicular, ha dores no trajecto dos nervos lesados; os reflexos exageram-se ou sáo abolidos. Nas atrofias raiopatioas as re/Stracções tendinosas são frequentes, iniciara-oe em geral pela raiz dos mem-bros, etc.

A» atrofia» de H.T.G. são do tipo Aran-iJuchenne. A atrofia muscular progressiva é do tipo Aran-iJuchenne.

A8 perturbações da aenaibilidade. a marcha do mal, aa con-tracturaa, e oa reflexoa invali/ídam o diagnoatico. Na atrofia mua-cular progressiva não ha alterações da aenaibilidade, a marcha é muito lenta, a paraliaia é flácida, e os reflexoa são notavelmente alterado». Aa deoordena de reflectividade acompanham o estado doa músculos.

0 tabes dorsal eapasmodico não apresenta atrofias. Compre-hende-se como diz Grasset, que a lesão dos cordoes laterais se es-tende a alguns elementos celulares doa cornos anteriores da medula.

*ío entanto, quando, raramente isso acontece, as atrofias que d'ahi resultam não são tão acentuadas como neste caso.

A ausência de tremulo, de rertigena. perturbações visuais e cerebrais, o tipo das contracture, rejeitam a sclerose em placas.

As desordens da aenaibilidade, embora raras, podem existir nesta doença mas nunca revestindo este aspecto.

A não existência de perturbações eafincterianae é por si só elemento suficiente para pormos de parte o diagnostico de «ielite difusa. <uer ela revista a forma ataxica ou o tipo paraplégico, o certo é que . o conjuncto sintomático desta mielopatia não reveste

IO

A, compressão medular que podia de certo modo, permitir

hesitações é facilmente posta de parte:

A. sintomatologia da compressão medular na sua forma aguda,

brusca (traumatismo, hemorragias) ou,na sua forma lenta( tumores) reveste aspectos múltiplos consoante a sede da lesão»

À ausência de perturbações eafineterian&s, de dores

vio-lentas, a integridade das funcçoes vaso-motoras completa» o dia-gnostico diferencial.

Compete agora excluir a sfcriníçosaielia. i<io aindroma clinico apresentado por H*t. «. não entrara a dissociação siringomislica.

iíSo existiam codificações Vi 30-motoraa, nem sadoraio. O fenómeno da dissociação siringomiolica extremou o campo dos neu-riatraa. ïara alguns, entre os quai3 Kahler e Schultsse, a disso-ciação das sensibilidades era a pedra de toque da siringomielia. Outros baseados em autopsias negam-lhe o valor patõípiomonico lesta alteração: Ha siringoraielias sem dissociação •„ reciprocamente

dí 'soeiaçao fora do aindroma da substancia cinzenta centro-postrior, A. ciclerose lateral aalotrofica ou atrofia muscular ©opaotica e, segundo Charcot caratrisada do modo seguinte:

11

" Paresia progressiva de certoo mosculos, imediatamente seguida de atrofia e, muitas vezes; de contraturas destes racscu-IOE ou de fenómenos análogos a esta contractus" (l).

Portanto os distúrbios no dominio da sensibilidade que o nosso doente apresentava, significam que à sua sclerose lateral araioteofica, outras lesões se associam. N&o estamos em face dum sindroma puro dos cornos anteriores e cordoes antero-lateraes,

Resta-nos ainda falar, ante esta associação de sindromas,

!

o que constitue as chamadas scleroses combinadas.

Variadas doenças se manifestam por scleroses associadas» Assim, por exemplo, Dieulafoy refere observações de doen* tes com o quadro clinico da ataxia locomotors progressiva, nos quaes se verifica o exagero dos reflexos em ve» da sua aboliça».

0 tabes combinado fu já tabes « ataxo - espasmódico é ou-tro tipo de sclera»» combinada.

As atrofias -aasculares bem individualizadas do nosso doen-te e a ausência de sintomas ataxicos nao autorisam duvidas sobre este ponto.

12

■DIAQMOÓTICO

0 diagnostico diferencial, como vimos, foi constante­ mente embaraçado pelas desordens sensitivas.

Atendendo a que a eiringomtelia pode existir sem disso­ ciação siringomielica, o diagnostico diferencial desta doença com o sindroma apresentado na nossa observação é de solução assaz de­ licada.

Os simptomas dominantes nesta doença atingem de prefe­ rencia, os membros superiores. ;>e bem que as atrofit.s musculares, se acentuassem nos membros toraxicos, as desordens funcionais mais espetaculosas (impossibilidade de movimentos activos, contracturas, etc.) incidiam sobre os membros abdominais.

îtâo existiam repetimos, a dissociação da sensibilidade,

U)

Alem disso, Dejerine e Thomas mdican COTIO excepcionais ou, com jus

to rigor, como não tendo sido nunca assinalados os erros de locali­ sação.

Á S perturbações troficas subcutâneas (panarieio anal­ gésico, etc.) aão d» extrema vulgaridade na uiringomielia, beta como as deformações da coluna vertebral.

1 5 jú* Jv ^ ni. w ■ "*îî.^l"î i ÍJ îlrf< i a i r r t n ­ da. D ~**fT> Í + de • - e r o ­ lo cor.co :ÍÍ t a n t * c i n z c : r o ­ p o a t e r i o r ? : 0 3 - ■ í a. f o l iîi r >:.r­a­ DIC,. _, r« + n ^»K -J t e a n e r * ­ 1*12 a p r e s e n t a u­n e a a o de o i . "• i0 9 , i o l o r a a i } 3 . ( l ) ­ ilevue M e r o l o ^ i q u e ­ l * 0 2 n w

14

Harry Campbell (I) em 1910 estudou ura caso de sclerose lateral amiotrofica com alterações das raizes posteriores oer-vicaes inferiores e dorsaes.

Devemos estar portanto em face dum sindroma dos cornos anteriores e cordoes antere-lateraes associado a desordens sen-sitivas —forma de sclerose lateral amiotrofica corni>erturbaeoes da sensibilidade.

I f » £ Y G . k d o e n ç a d« R, T. -1. sob o ­ o n t o á« v i s t í i e v o l u t i v o , p carûoteri3;;.d.­; p e K , b r u « o a i n v a s ã o ea q u e o s a c e s s o ? ­lei i r a n t e o t o ­ 1 o »•;».; r a s , i a i n a n e t e r c i o p a r r o trnh.­­­ , ­u­

r o n t e a v r a i i i , e no ­joreo l o m b o ­ ■ ' >.a que o \QS

OUAO leaBe­8 n p t f o a a a , I ft, &fl i fa * f t J ­■ . . . ­ ?ss da s e n a í b i l i d';'!?­ i r j c i a m n. otiTTit do i s t o r­u , p e r í • » » * , :.3STil t a l i 2­<<;<­,, a s s u n n l o n o e a ­ § c r e§Ro t e r r : p e « t i f : r . n a d a c c n n e r t l u a l t e r r . r . • ' ­ ­ ' ' t i l *; i r :> r ­ raaria de C l i n i ­ d i e , a r a s ^ í r a d e at«rti»»*>r*** «. *« sombrio prognostico. U l t e r i o r m e n t e p o r ir.for<naç3ea M l k i é a i t q u e o asai dfí R, r . i, v a i a d i n d o . "aã r a u l t i p l i o ^ r a ^ ­ a o e s t p c d e n d o ­ e e ^ÚT t o d o o â o r a o .

1«

"•» \

oa dados etiologscos que obtivemos pela analise da Mataria pea­ 1 e f 1 deste doente são bastantes diminutos.

.a resfriamentos, o alcoolismo, o passado infeaieso, a hereditariedade nervos*,a sifilis (?). são os possíveis susten­

tados do proeesso cause1.

De fact® & profiaaEo deste howera (destilador de aguardente) ©briga­© a permanecer ©m local onde as variações te­i­ per&turaes eraa» constantes.

k historia progressa averigua que ■ . . . ­ r­

IOU com doença infeciosa que ele rotula de "rteumatía­

Ra historia familial ae verifica que o pae, segundo o seu diser, era augeito a ataques frequentes,

Representará a shaudinoae algum papel nesta doença? )« r­, firmar categoricamente: O doente nega qualquer

tecedente venéreo, contudo a miiher abortou por duas veaes #

r áum gan^lio inguinal volumoso à direita, esboço do

^indromr. itrea acentuara a suspeição.

c reote qufu­ • ita » ouço documentada,

1 ?

sur.^/1» t f de v f i l i a ' h»fin <~«-(» «n . ,--„ J * .

J - •■ • '■ -"■ - ' « 4 0 U t : não t e r Ti ato tod t e l a e x i s t i t.u

Aî«» d i o a o é l « g i t j j j i t i n v o c a r a s i f i l i a ea toda, a pat* n e r v o s a , ?n . í ccl erc

°r » não é te é; pelo menés*

a d j u v a n t e em *?lto grisa.

* i Jto r i aj r . 3 a

I ago <S*Ala«ida Tope.? r t i n o

\

u,

_B, I q 1 I 0 1 :t A y ]

Graaoet Diagnostic cias 'SIRCUCB

;jéj«rine et Thomas . . . -.-.al adi es n r i ]t épirûère,

Dieulafoy . . . i-athologie interne sieyue Neurologique.