Sindrome da veia cava superior

(1)

REV PORT PNSt:MOJ.. IV (3): 281 -28S

ARTIGO ORJGLNALIORIGINALARTICLE

Sindrome da veia cava superior

Eficacia da radioterapia

Superior vena cava syndrome.

Radiation treatment outcome

GJ<ACA FONSI:.CA• . JIJLIE I" A< ;oN<.:AL.V t:s•, PAl ii .O ｾｉＺｒａｉＧｉｍＢＮ＠ C..\RvtLN P CAL(AUA • · ,

OLGA SOUSA . . , I 0.\1 f 1-ll RI\AI\IJbS" ..

IJepartamenlo de Radinlcr<Jpia clu lnstit uto f>orlugues de Oncologia- Centro do Porto

KI':SUMO

A Sindronae da Vcia Cava Su1>criur (SVCS) e.t:i gcralmeute assodada a ､ｯｃｉｉｾ｡＠ oneologiea ｡ｶＢＢｾＢＧＢＢﾷ＠

apreseutando ummau proRncislico.

Esto slndrome com uma ｡ｰｲ｣ｳ･ｮｴ｡ｾｩｯ＠ cliuiea aguda on subaguda, pode requerer unaa ｩｮｴ･｡Ｍｶ･ｮｾｩｯ＠

imediata.

A radioterapia tem om papel primordial no tratamento paliativo da SVCS, obtendo allvio

11.inhamitico n» maior parte dos cJbus.

Os autu,... analisam 20 ca•os de SVCS, tratados

no Departllmentu de R»diulen&llia do Jn!"'tiluto

.. lntcmo Cotupleo)ent:.H rl¢ R:ldin:crar ia .. ,. Assisloott' Ho:tpitl:ll:.r rle ｒＮＱ､ｩｮｴｾｭｰｩ｡＠

ABSTR."CT

The Superior Vena Cava Syndrome (SVCS) 1$

u!ntally assn<:iated with ad\·anced malignanC)' and ｾｾｾＧ｡＠ dismal t•rugno!oli!ol.

This sy11drome eao he an acute ur suh»cute event, tlaat may require prompt batcn·c .. tiuo.

Radiotherapy Is a potent modality in the palliati-ve treatment ofSVCS with o si,;oifitant reduction in symptoms in the majority ol' <ases.

Tbe autboa-s analyse 20 eases or SVC.S treated

between .lannary 1984 and October 1997, in the

Oepartment of Radiotherapy of the lnstinato

l:'ortu-"'•• MCWco ｒ＼ＺｴｓｾｬｶｮｳＺｬｶ･ｬ＠do Ocp.1.namento de Radiot.:rapia do TPO - C:cntm d<' p,.,rto

Recehldo para ｰｵｨｬｩ｣｡ｾａｯＺ＠ YH.IJI . 0? Aceite para ｰｵｨｬｩ｣｡ｾａｯＺ＠ 98. 04. 23

M•iuiJunho 199& Vol. IV N' 3 28 1

(2)

REVISTA PORTL:GUESA DE PNEUMOLOGIA

Porlueul!s tie ｏｮ｣ｯｬｯｾｬｯ＠ de Francisco GentU · Centro

do Porto, no periodo comprccndido entre Janeiro de

1984 c Ourubro de 1997.

REV PORT Pl'iEUMOL 1!1!111; IV (3): 281-2115

l'alavrns-t have: Slndrome da Veio Cava SuJl"nor: ｣ｾｮ｣ｲｯ＠ do ｬＧｵｬｭｾｯＺ＠ l<adioterapia; ｬＧ｡ｬｩ｡ｾＮｾｯＮ＠

INTRODl:C,:AO

A Sindromc do Veia Cava Superior (SVCS)

c

uma entidade rara, tendo sido pela primeim vez descrita em

1757 por William Hunter (I).

/\ svcs

esta gernlmeme associada

a

doenca maligna avancada em 85 a 93% dos casos. Cerca de

80% corresponde a carcinoma broncogenico 12) e l 0

a 18% a linfoma maligno. Aclualmenle. as causas benignas silo muitu rardS (2 a 3%) (3).

A obstruviio que acompanha a SVCS podc scr

dcvida <1 ｌｲｯｲｮ｢ｯｾｬＮＺＮ＠ lXtrnpn .. ｾｾｳ｡ｯ＠ C>: lrinscc('l uu ｩｮｶ｡ｾｾｵ＠ da iroJ.i ma pcla neoplasia.

A oclusao do tluxo vcnoso provenientc da ｣｡｢･ｾ｡Ｎ＠

ｰ･ｳ｣ｯｾｯ＠ c cxtrcmidades su1)eriores, determ ina um

quadro clfnico tfpico que

se

caracteriza por edema facial, cianose. dispneia c ntrgc.scencia jugular.

Os doente.s eom SVCS tern mau prognosliro ｾ＠ uma sobrcvida rrK;dia curl:1 de 3 a 7 rm:scs (4.5.6). Qualqucr inlerven,:ao lerapeuJica numa cmagcncia medica dcveni Jcr se-mprc em consilk:r•1:ilo o prognoslico da docm;a causal, a pcrspcetiva de tcrapeuticas ｬｵｴｵｲ｡ｾＮ＠

llem como a atitude do proprio doeme.

MATERIAL E M ETODOS

No periodo comprecndido en ln.: Janeiro lk 1984 c

Outubro de 1997 foram lrdtados oo Departamento de Radiolcrapia do fPO - Ccntm do Porto, 20 doentes do sc xo ｭ｡ｾ｣ｵｬｩｮｯＬ＠ por si ndrome da veia cava supenor.

A idadc ､ｯｾ＠ docntes variou entre os 42 e os 89 anns de idade, com uma media de 58.6 anos, com um desvio padrao de 1 0.6.

282 V<>l IV N'1

gues de Oncologia de Francisco Gentil- Cenlro do Porlo.

REV PORT Pl'iEUMOL 1998; IV (3): 281-285 Ke\·-Wot'ds: Superior Vena Cava Syndrome; Lung Cancer; Radiothernpy; Palliation.

ｔｯ､ｯｾ＠ｯｾ＠ docntcs foram tratados

ror

patologia

maligna e com ､ｩ｡ｧｮｯｾｴｩ｣ｯ＠ histof6gico previo. A dislli ｬｬｵｩｾｦｩｯ＠ por tipo histo16gico era a seguinte: 10

carcinomas epidenn6ides, 5 carcinomas de ｰ･ｱｵ･ｮ｡ｾ＠

cclulas. 4 adenocarcinomas c I carcinoma ndo peque-nas celulas.

Ern

lodos us doentes o tumor primario localizava· -::.e nu pulmiio, no din:ilo c:m 19 casus e no esquerdo em I.

Em rclayi'IO ao esladio, 14 l:asos foram estadiados como II IR c 6 como ｣ｾｊ｡､ｩｯｳ＠ IV.

Os sintomas e sinais de ｡ｰｲ･ｳ･ｮｊ｡ｾ｡ｯ＠ enconu·am-se reprcsentados na Quadro I.

QUADROI

Sintomus c ｾｩｮｵｪｳ＠ de apn:-scntu.;Uo tiu S VCS nos 20 docntcs

<.:slutl.udos

Sintomas e Sinais N Umern de dntnfett

I)ISJ'Inela 16

I )or mr.Acica 4

I :dema tiiclo-cen•!cal 17

Circula.;So colateml venosa 16

Citmose II

Turgcsre3nri:l venos:-. jugul:Jr 6

Outros 7

0 indice de Kamofsky

a

dala da mani[eS\89liO da doen\:a era de 40% em 4 docnt.cs, de 50% em 6, de 60% ern 6 e de &0% nets rcslantes 4.

(3)

Em ｲ･ｬ｡ｾｩｯ＠ aos exames subsidhirios efectuados para diagn6stico do tumor primario e da SVCS, todos

os

_{docntcs eti:ctuaram radiografia tor.lcica e}

broncoli-｢ｲｯｾｯｰｩｮＬ＠ com bi6psia, lavado e escovado bronquico;

17 dnentes foram submetidos

a

tomogralia axial

computorizadn (TAC) toracica e 5 docntcs cfi:ctuararn

hitlpsin gnnglionar de adenopatia (s) supraclavicular

(es) evidenciada (s) no examc objcctivo.

Catone docntcs (70%) eli:ctuaram quimtoternpia

(on

com \:S(I ucmas vsriados. Dos doentes com

adenocarcinomas I cfcctuou QT pre-rndJnternpia (Iff )

e 2 p6s-RT; dos carcinomas de pequenas celulas, 3

fornm suhmctidos a

<.n

pre-RT c I p6s-RT: dos

｣｡ｲ｣ｩｮｯｭ｡ｾ＠ epiderm6ides, 6 lizcram QT pre-RT c l

QT pcls-KT.

0 trnto.mento radioterapico foi efectuado ＼ｾｌｲｾｶｾｾ＠ de

､ｯｩｾ＠ campos, antero-posterior c postcro·MILcrior.

englobando a area de tumor mAc,·osct'tpico, com cncrgias de 18 MV, 6 MV ou comh<l Co.

As doses totais, nos docntes que tcrminnrom o

tratamcnlo p1ancado, variaram entre 30 c 56

Oy

T.

num fraocionamento de 2 ou 3 GyT, 5 _{vczcs por}

scmana. 4 docntes iniciaram o tratamento com urn

fraccionamento mais elevado, de 4 Gy, nos 2

primci-ros dins, nn tenmt.Jva de obter urn alivio sintom;itico

ｭ｡ｩｾ＠ nlp1do, ap6s o que retomarnm o fraccion;tmcnto

convcncionnl.

Todos os doentes necessilaram

uc

clcc1 unr

tcrapeu-SINDROME DA VI::IA CAVA SUPEJUOR

tica de suporte durante n radioterapin, nomeadamente com diun!ticos, cortic6ides e oxigenio.

A sobrevida foi calculada a partir do final da

rndioternpia.

RESULTADOS

Oito doentes tiveram SVt:S como primeira mani·

ti:stal;io da ､ｯ･ｮｾ｡Ｎ＠ Oestes, 4 fizcram QT pre-RT,

sendo I carcinoma epiderm6ide, I can:inoma de

pequenas celulas, I adenocarcinoma c I carciooma de

nao

pequenas celulas. Estes 4 docntcs rcvclantm uma

frdca rcsposta

a

quimiutcrapia, vindo a ctcctuar

nuliotcrapia scguidamcntc.

Em 15 docntcs, .n radimcrnpin dccorreu sem

inter-ｲｵｰｾｯ･ｳＬ＠

com boa tolcrk,rcia cllnica e hematoltlgica; em 5 docntcs houve necessidadc de intcrromper o tmtamento por grave dctcrioracao do quadro clinico.

Todos os pacientcs que tcrrninaram u Lrdtamcnto p1aneado tiveram alivio sintomatico, parcial ou total, oom inJcio durante a radiotcrdpia ou no dccurso das duas primciras semanas.

ｾ｡＠ Quadro Il ｣ｾｴ｡＠ rcgistado o alivio sintomAtico

apresentado pclos 15 docntcs que term•naram a rndioterapia.

A sobrcvida p<is-radiotempia vnriou entre I sernaria

<: lO mcscs, com uma sob rev ida media de 4,8 meses.

QUADROII

AJivio ｾＱｮｴｯｭａｵ｣ｯ＠ nos ｉｾ＠ tlot.:lllc.:::; <.JUC li:11Uirutram

.

a mdiotcnpi:'l

.

.. ..

Sjntumas e. sinais " '" SVCS C I r<:splt>l• il RT 4Y,.

Dispnda 12 8 72,7

Dortonkica 3 J LOO

Edema faci<H..,;nicul 14 lO 71

('ireulac;llo veno.u colat•:nil 12 l 8

Ciano!iie 8 ; 62.5

ｔｵｲｧ･Ａｩｩ｣ｾｮ｣ｩ｡＠ \'Cnosujuw,u.lur 5 n 0

Outros

s

0 0

(4)

RI:.VISTA PORTUGL'ESA DE PNEl:MOLOGIA

DTSCUSSAO

A ｾｖｃｓ＠

c

uma ｳｩｲｵ｡ｾｅｩｯ＠ grave, de mau ｰｲｯｧｮｯｾｬｩ｣ｵ＠

e que rcquer uma abordngem terapeul ica ｵｲｾ｣ｮｬ｣Ｎ＠

A monalidade associada

a

SVCS nEio csu\ rclaciu· nalla cum a ｯ｢ｳｴｮＱｾ｡ｯ＠ da veia cava, mas si m com n

patolugi<l causal (7). Na nossa serie, todos os docntcs livcram SVCS scwnd:iria a patologia matigna

e

_ndo

lim.un induidos ･＼ｾｯｵｳ＠ de linfoma maligno.

Oito docnll'S livcmm SVCS como primeirJ mani

Ｑ｜ＺＧｴＢｶｾｯ＠ da docm,:a. u que constimi urn sinal de p10r

prugruhliCol {R) em ｲ｣ｬ｡ｾｯ＠ liOS que a desem·olvcrom

ｭ｡ｯｾ＠ tarde, no <1<.--cuN<I da sua docnya 4 dcstcs docntcs

efccluaram quimintcrapia ccm1n ｰｲｩｭ｣ｩｲｾ＠ abordagcm tcraJ>Cuuca, mas nveram uma traca ｲ｣ｾｊｉＢＧＧＢ＠

0

cstodio c o indice de ｋ｡ｭｯｦｾｫｹ＠ silo o> factures

de progn6>iic.o mais imponantcs (Y, IU).

E

de nulur que em 30% dos nossos docntcs a sua ､ｯ･ｮｾ｡＠ sc CI1LJI U1cil11· va no est<tdio IV c 80% tinham um fnd1cc de K:u··

no ｬｾｫ＠

>

mcnor ou igual ) 1.-60%. Cinco ､ｯ｣ｮｴ｣ｾ＠ ndo1

tcrmimonun ,, radioter:ipia previamcmc planeodo, flOr Hgr.JVmncntu c progressiio da ､ｯ｣ｮｾ｡Ｎ＠

Na SVCS, a sobrevida

e

independentc da 1dade do docnlc. do grau histol6gico e dos tratamcntos pre' in-mente cfcctuados (9).

N;lfguns casos, o quadro clfnico e de ｭｳｴ｡ｬ｡｣ｾｯ＠

siobila. condicionando uma ｳｩｬｵ｡ｾｯ＠ de emergEncia que requcr ternpeutica empirica imcdiala. MeNmu nilo

ｾｾ･ｮ､ｯ＠ｰｯｾｳｩｶ｣ｬ＠ o diagnosrico hislo16gicu previu, estes

｣｡ｾｯｾ＠ ICon ｩｮ､ｩ｣｡ｾｩｩｮ＠ pao·a radiolcrapia, na tcntaliva de

obtcr um nlfvio sintomntico nipido.

No cnlMto, namaior parte das ｳｩｲｵｾ･ｳＮ＠ instola-se,

unm uclus:lo lenta c progressiva da vcia cava supco10I', eauoando cl:falcias. visiio mrva, edema facio-cervical c ein:ula<;ilo venosa colateral (7).

Scmpn· que haja suspeita de oc.lusao da veia cava 5UJICnor, o docmc dcvc scr subrnclidu a r<Kiiot:ntlia do t6rax c, se oonda nlio existir, toma-,;c inoportantc oblcr o d1agn6snco hostol6g1co (broncofii>ro,;copia. cirologia

da ･ｸｰ･｣ｴｯｲｾ､ｯ＠ c, evenrualmente, bo6psoa aspirnuva

transtoracica), por fonna a escolher o tratamento ma1s adcqutulo a cada caso (I I). A toracoccnrcsc.

mediasti-ｮｯＮｾ｣ｯＱｰｩｮ＠ c ｾ＠ 1< oracutomia podcrJo st:r ｮｾ｣｣ｳｳ｡ｲｩ｡ｳ＠ par;o

284 V<>l IV \1° I

a ｰ｢ｴ｣ｮｾＴｯ＠ do diagn6stico histof6gico (6).

A T AC lOnicica

e

indispensavel pilr.l o estudo c

estndiamemo desllls situar;:Ocs. Os ｭｾｴｯ､ｯｳ＠ nAo invasi· vos, como a ecogratia com doppler, ｾ＠

RMN, a

cinti· grafia c

a

venocavogmtia, podem Ｎｾ｣ｯﾷ＠ utiliz.ados para dctcrminar ｾ＠ localiz:wao e dimcnslies dn ocluS<lo (7).

A abordagcm tcrdpeutica da SVCS ｡Ｎｾｳｯ｣ｩ｡､｡＠ ao carcinoma de pequcnas ce lulas do pulmAo ou ao linfoma maligno

e

､ｩｾ｣ｵｴｩｶ｣ｬ＠ (t0.12.t3). Em nossa opinillo, sempre que lui ac= ｾ＠ mdioterapia cia deve scr utihzada, pois pmmovc um franco e r.ipido ｡ｬｦＬｾｯ＠ smtom:itico, scm prejuizo de sc 8.\SQCiar a quimiorern· pia ap6s ｲ･ｳｯｬｵｾｬｬｯ＠ dos sintomas da SVCS. Nos casas

que iniciam o tratamento por quumotcrapia, a radiolc· rapia podc sl:r usada posterionnentc, como consoli·

､ｮ｣ｾｯＮ＠ o1u r.car rcscrvada para as siruaclles de

rc-｣ｮｲｲｾｮ｣ｩ｡＠ ..:lou dt: progressao da docnca.

1\:os ｬｬｊｉＱＱｴｬｮｾｳ＠ du pulmllo nt\o pcqucnns celula<;, a mdiotcmpia

e

a ｴ･ｬＧ｡ｪＬＮ［ｵｬｩ･＼ｾ＠ de dcio;l\o da SVCS. com alfvio sintomatico durante o IJ<Ilamcnto ou nas duas scmanas posreriores, em 70 a X7% clos docnll'l> (7. 12. 13.14).

Sugerimos, tal como a maioria dos aurorcs. o uso de frdccoes de 3 a 4 Gy 1/dJa ｾ＠ doi• ou 1r.::. primd·

ros dias de tratamento. sobrctudo nos somacllcs ｭ｡ｩｾ＠

gr.t' cs c de ｡ｰｲ･ｳ･ｮｴｾ＠ sub ita, scguodas de um

ｦｲ｡｣｣ｩｵｮｾｭｭｴｯＮ＠classico (2 GyT/dia) ail! pcrfazer 40

50 CiyT.

l:.m casos de ｴｵｭｯｲ｣ｾ＠ muilo cxlcrJSos c/ou nos ､ｯ･ｮｲ･ｾ＠ com mau l!l>1ado genii, cf\:ctuarnos 30 GyT em

1 o ｦｲ｡ｱＺｯ･ｾＮ＠

A SVCS tratada com radiotempla, cono ou scm quimioterapia, apresenta uma sobrcvida oncdin de 1 a

6 mcscs para os carcinomas do pulmdo ndo ｲｾ･ｱｵ･ｮ｡ｾ＠

l:Clu la::, e de 7.4 a 16 meses pam os carcinomas de pcqucnas celulas ( 4.5.G.I 0).

No prcscntc cstudo, os 5 docntes com carcinoma de pequena<> ｣･ｬｵｬ｡ｾ＠ ri,cr.un a mcsma sobrevida media ( 4.8 mescs) que os doentes que aprc>cn!llvam can:ino-mas de n:!o pequenas ct!lulas.

CONCU iSOF.S

A SVCS

c

uma ｳｩｴｵ｡ｾ､ｯ＠ clinicn

a

rave que pok em

(5)

risco a vida do doenle e que rcquer uma lempeulica urgente.

Quarulo associada a patologia maligna. surge rnuilas

vc•cs

como progressao da doencn em doentes ja submetidos a outras terap8uticas, nomeadamente quimioterapia, com estadios avnncados e mau estado geral.

BIBLIOGRA Fl A

I. ｈｕｾｔｅｒ＠ W. The hi:.tvJy of rut ｮｭｾＧｌｕＩＧｓｬｬｴ＠ of the aorta wlth M>mc 1\:mw·k:; vn 1111ellJ)'SillS in gene.ral: ｍｾ､＠ Obser ... lnq. J:

23-5 7; 1757.

2. AllMSTIWN< ; IIA, ｉＧｾＮｒｾＮｌ＠ CA, SIMPSON JR, HED£K·

ｍＮｌ｜ｾ＠ M.A.. Role of irradiation in Lhc management or superior

venacava.<yndromc; lnl J ｬｾ､ｩ｡ｴｏｮ･ｯｬ＠ Bioi Phys.

13:531-:IY; 1987.

3. PEREZ CARLOS A, llllA IW ｬＮｬｾｉＧｉｉｊＺｒ＠ W.l'rinc,nle,and

practice of R:uh:mnn c >neology; 2nd ed; 191.}2.

4. HSU JW, CHJAI'G CD. HSU WH. HSU JY. CHIANG CS.

Superior wnu ｾａｾｶ｡＠ :.)·ndrumc iu lung cat Jeer. t)a analysis of 54 ｣Ｍｵｾｾｾ［＠ Ku<r-Hsiwtg-1-Hsueh.Ko*Hsueh Tsn Chih. Oct· ll

\I 0): SGS-73: 1995.

5. GAUDEN SJ. Sup&.:rior ｶｾｮｵ＠ cuw :;ymlrvHtc imJuceJ ｢ｾﾷ＠

bronchogenic c::acinomu: i.:; lhis Wl ｶｮ｣ｯｬｯｾｩ｣ｯｊ＠ emet'gency?.

Austnli!JS ｒ｡ｾｩｯｬＬ＠ Nov, 37 (4): 363-6, 1993.

G. _{TAYADJ:i BO, SAI.V I SS, A<iA IIWAL II(. Study of}

superiM vena cava ｾｹｮ､ｭｭ･Ｍ｡｣ｴｬｯｰ｡ｴｨｵｬｯｾｹＮ＠ diagnosis uml

management. J Assoc tJhysiciW'IS lodiu. Aug: 42 (8): 609-11. 1994.

7. CHEN JOHN C.BONGAIU1FRI'.Il, KI.EIN STANU\Y . . A.

contemporary ｾｲＮＺＺｰ･｣Ｚｴｩｶ･＠ on superior vena cava syndrome;

The AmericAn .lnumal of Surgery, Au11.: 160: 207- 11 ; I ??0.

8. CHENYM. YANGS.PERNGRP.TSA.ICM SuperiorvenA

ｾＱＮ｡ｩｯＯＮｬｮｮｨｯ＠ 1998

SiNDIWMIO UA VElA CAVA SUPERIOR

0 prognostico

e

mau, com sobrevidas medias de

｡ｰ･ｮｾ＠ algom ｭ･ｳ･ｾＮ＠ sendo importante uma

ternpeuti-ca paliativa e ru\o agressiva.

A radioterapia continua a ser a principal arma

ｬ｣ｲｾｰ｣ｵｬｩ｣｡＠ na SVCS de causa maligna.

<·.av:. !O)'tldrome revt:oitted: JpnJ-Ciin·On-co), Apr: Ｒｾ＠ (2): 32-6:

ｾｾｾ［Ｎ＠

9. BECK C, BERBBRCH W, BAUKNECHT A, SCHN.-<\Ill'l . K. The superior ven{l r....;tv:l synctmme :t" ;.m emergency tn

radi<>tl•cr.lp)" S!r>hlenther I lnknl, IJec: I M ( 12): 7YH-!l01;

199(]

10. WURSCH:VII DT f. BUNEMANN H. HELUv!ANI'{ HP.

S111all cell hutg cancel' with nnd wilhoul superior vena (-JVa :,)nthome. o multivariate analysis of pl·ognostic factors in

408 cases: lnt J Rad Oncol Oiol Phy5. Aug 10:11 (I); 77-R2;

1995.

II . I: KBAN T, LEBEAL: 13, Cli;\ STANG C. LECLERC P.

UOTTO MJ, SAUVAOET J. SupeJior vena cava syndrome

in ｾ［ｭｵｬｬ＠ cdlluns carlcet', Arch lntem Yted. Feb 8: 153 (3)·

3S4-7: 1993.

12. CII\ZKI .1, MACKLJS R. The pulliutiv" rule of ｲｵ､ｩｏｾｉ＼ｲｴｬｰｹ＠

In tbc managcmcm or lhc ｾｭＺ･ｲ＠ putic.ul, SenaionfS in

On"ology, Apr. "2 (2} Supl3: 82 90: 19Q5

11 Ftilil MEhiiS A, (';001( C, VAN MEERBEECK I, VAN

lli'N WI'YNUAER 1', SCALLLET P. Pullialiv"effe"li>"'""s

Of radiation [hernpy In Lhc ln:almcnt or MUpt.:rior \oCJIU Cll't'U

•yndrnmc: Hull Cancer l(adlnther, H:! (3): 15:!-7; ＱｾＹＶＮ＠

14. AlVAN A. WEJCHSELBAL:M R. Pall iative mdiothempy;

Hemat Oncol Clinics of North America. Dec 4 (G): II 69

I ISJ: 19qo.