PATRÍCIA MASSUCATTO MILANELLO
AVALIAÇÃO DA VOZ E DA DEGLUTIÇÃO EM LARINGECTOMIZADOS PARCIAIS HORIZONTAIS: REVISÃO DA LITERATURA
RIBEIRÃO PRETO 2013
PROGRAMA DE
APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO -
PATRÍCIA MASSUCATTO MILANELLO
AVALIAÇÃO DA VOZ E DA DEGLUTIÇÃO EM LARINGECTOMIZADOS PARCIAIS HORIZONTAIS: REVISÃO DA LITERATURA
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Nome do Aprimoramento: Patrícia Massucatto Milanello
Orientador(a): Profa. Dra. Lílian Neto Aguiar Ricz
Supervisor(a) Titular: Profa. Dra. Lílian Neto Aguiar Ricz
RIBEIRÃO PRETO 2013
PROGRAMA DE
APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO -
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que
citada a fonte.
Catalogação da Publicação
Milanello, Patrícia Massucatto
Avaliação da voz e da deglutição em laringectomizados parciais horizontais: revisão da literatura; Orientadora Lílian Neto Aguiar Ricz - Ribeirão Preto, 2013.
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e Fundap, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Área de Concentração: Fonoaudiologia. Sub-área: Fononcologia.
Nome: Milanello, Patrícia Massucatto
Título: Avaliação da voz e da deglutição em laringectomizados parciais horizontais: Revisão da Literatura.
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo – USP/ Departamento de
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. _____________________ Instituição: ___________ Julgamento:__________________ Assinatura: ___________ Prof. Dr. _____________________ Instituição: ___________ Julgamento:__________________ Assinatura: ___________ Prof. Dr. _____________________ Instituição: ___________ Julgamento:__________________ Assinatura: ___________
DEDICATÓRIA
À Deus e à Nossa Senhora Aparecida por estarem ao meu lado e por serem minha fonte de fé, força e esperança.
Aos meus pais, José Roberto e Maria de Fátima, com muito amor, carinho e agradecimento pelos ensinamentos ao longo destes anos. Agradeço a vocês por estarem sempre comigo e me apoiaram em todas as minhas decisões. Vocês são minha inspiração.
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profª Dra. Lílian Neto Aguiar Ricz por ter me oferecido carinhosamente a oportunidade de realizar este trabalho, por compartilhar seus conhecimentos e por ser um exemplo de amor à profissão. Muito obrigada!
À Fga. Gleidy Vannesa Espitia Rojas pela amizade, pelo amor à pesquisa científica e pela colaboração durante a realização deste trabalho.
Às Fonoaudiólogas e às Secretárias contratadas do Setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP pela convivência neste 1 ano de aprimoramento e pelos ensinamentos ao longo de cada dia.
Às minhas queridas Amigas de Aprimoramento por passarmos juntas esse ano e por dividirmos cada nova experiência e aprendizado do dia-a-dia.
RESUMO
MILANELLO, P. M. Avaliação da voz e da deglutição em laringectomizados parciais horizontais: Revisão da Literatura. 2013. Monografia do Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP – Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
De acordo com dados publicados pelo INCA (Instituto Nacional de Câncer), o Brasil é um dos países com maior incidência de câncer de laringe do mundo. Como forma de tratamento, alguns pacientes são submetidos à realização de procedimentos cirúrgicos e uma das técnicas utilizadas é a laringectomia parcial horizontal. No entanto, muitos pacientes apresentam como queixas pós-operatórias, alterações vocais e principalmente relacionadas à deglutição. Frente a isso, o objetivo do presente estudo foi revisar a literatura científica nacional e internacional a respeito dos instrumentos e parâmetros utilizados na avaliação da voz e da deglutição em pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal. Inicialmente foram selecionadas palavras-chave e das terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) criados pela Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvida a partir do Medical Subjects Headings (MeSH) da U.S.
National Library of Medicine. Foi realizada exploração de artigos em língua
portuguesa e em língua inglesa publicados nas bases de dados CIHNAL, LILACS, PUBMED, SCIENCE DIRECT e SCOPUS no período de 1993 à 2013. Do levantamento realizado, foram encontrados 1020 artigos, no entanto, apenas 19 estavam de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão, sendo então utilizados no presente trabalho. Analisando o tipo de cirurgia mais estudada entre os artigos, destacou-se a laringectomia supracricóide com CHEP e CHP. Quanto aos instrumentos de avaliação vocal mais utilizados destacaram-se a espectrografia e o uso da escala GRBAS. Quanto a deglutição a nasofibroendoscopia (FEES) foi a mais utilizada seguida pela videofluoroscopia da deglutição. Tanto para a voz quanto para a deglutição os artigos mencionaram o uso de protocolos de qualidade de vida e os mais utilizados foram o Voice Handicap Index (VHI) e o MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI),
respectivamente. Com base nesta revisão da literatura, conclui-se que faltam padronizações quanto aos instrumentos e parâmetros utilizados tanto na avaliação vocal quanto na avaliação de deglutição e também que mais estudos deveriam ser realizados a fim de verificar a sensibilidade e especificidade da avaliação clínica da deglutição.
ABSTRACT
MILANELLO, P. M. Evaluation of voice and swallowing in horizontal partial laryngectomized: Review of the Literature. 2013. Monografia do Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP – Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
According to data published by the INCA (National Cancer Institute), Brazil is among the countries with the highest incidence of laryngeal cancer in the world. As treatment, some patients undergo surgical procedures and one of the techniques used is the horizontal partial laryngectomy. However, many patients present as postoperative complaints, vocal and mainly related to swallowing. Faced with this, the objective of this study was to review national and international literature about the instruments and parameters used in the evaluation of voice and swallowing in patients undergoing horizontal partial laryngectomy. Initially keywords and terminologies Indexed Descriptors in Health Sciences Headings (DECS) created by the Virtual Health Library developed from the Medical Subjects Headings (MeSH) of the U.S. National Library of Medicine were selected. Exploration of literature was conducted in Portuguese and English and published in the databases CIHNAL, LILACS, PUBMED, SCIENCE DIRECT and SCOPUS data from 1993 to 2013. The survey, 1020 articles were found, however, only 19 were in accordance with the criteria of inclusion and exclusion, and then used in the present work. Analyzing the type of surgery most studied among the articles stood out supracricoid laryngectomy with CHEP and CHP. As for the instruments most used in vocal assessment is the spectrograph and the GRBAS scale. As nasofibroscopy swallowing (FEES) was the most used followed by videofluoroscopy. For both voice and swallowing to the articles mentioned the use of quality of life and the most widely used protocols were the Voice Handicap Index (VHI) and the MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), respectively. Based on this literature review, it is concluded that lack standardization for the
tools and parameters used in vocal assessment and in evaluation of swallowing and also that further studies should be conducted to verify the sensitivity and specificity of clinical evaluation.
1. SUMÁRIO 2. 3. 1. INTRODUÇÃO 12 3.1. 1.1. Justificativa 14 3.2. 1.2 Objetivo do estudo 15 4. 2. REVISÃO DA LITERATURA 16 3. METODOLOGIA 28 4. RESULTADOS 29 5. DISCUSSÃO 39 6. CONCLUSÃO 43 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44 1.
INTRODUÇÃO
De acordo com dados publicados pelo Instituto Nacional de Câncer – INCA (2013) o Brasil é um dos países com maior incidência de câncer de laringe do mundo. O instituto também aponta que a associação do cigarro com o álcool aumenta em 43 vezes as chances de desenvolver câncer de laringe. Representa cerca de 25% dos tumores malignos que acometem essa área e 2% de todas as doenças malignas. A ocorrência pode se dar em uma das três porções em que se divide a laringe: região supraglótica, glote e subglote. Aproximadamente 2/3 dos tumores surgem na região glótica e 1/3 acomete a supraglótica. O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes, é o carcinoma epidermóide. Só no ano de 2010 foram registrados 3.618 casos de câncer de laringe no Brasil sendo o maior número de pacientes do sexo masculino. O instituto estima ainda que o país teve 6.110 novos casos em homens só no ano de 2012.
De acordo com Behlau (2001) uma vez realizado o diagnóstico e a intervenção precoce do câncer de laringe, melhores são as condições de sobrevida destes pacientes. No entanto o tratamento a ser empregado depende da localização e estadiamento do tumor.
A opção escolhida pode ser o tratamento com radioterapia, radioterapia e quimioterapia complementar seguindo o protocolo de preservação de órgãos e também o tratamento cirúrgico. Quando a opção é cirúrgica, existem dois tipos de propostas empregadas, as laringectomias totais e as laringectomias parciais.
As laringectomias totais se caracterizam pela retirada completa da laringe o que gera importantes modificações nas funções de fonação e respiração. Já nas laringectomias parciais há uma tentativa em preservar as estruturas da laringe e existem dois tipos de laringectomias, as verticais e as horizontais. Nas laringectomias verticais a função mais comprometida é a fonação e nas horizontais a deglutição. Dentre as laringectomia verticais temos: laringofissura e cordectomia, laringectomia vertical frontal, laringectomia vertical frontolateral (hemilaringectomia), laringectomia vertical frontolateral ampliada e laringectomia quase total (near total laringectomia). Já nas laringectomias horizontais temos: laringectomia horizontal supraglótica com e sem aritenoidectomia, laringectomia horizontal supraglótica com ressecção da prega vocal ipsolateral (laringectomia a
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¾), laringectomia horizontal supraglótica ampliada e laringectomia horizontal supracricóidea (CARRARA-DE-ANGELIS, E.; FURIA, C.L.B.; MOURÃO, L.F; KOWALSKI, 2000).
Pacientes submetidos a estas abordagens cirúrgicas especialmente as laringectomias parciais horizontais, que são objetos de estudo no presente trabalho, apresentam como queixas no pós-operatório alterações vocais, mas principalmente queixas relacionadas a deglutição, uma seqüela pertinente ao tipo de procedimento realizado uma vez que estruturas envolvidas no processo da deglutição são ressecadas.
JUSTIFICATIVA
A investigação baseada em dados da literatura nacional e internacional a respeito das formas de avaliação da voz e da deglutição em pacientes que são submetidos a laringectomia parcial horizontal e os instrumentos utilizados para este fim, se faz necessária em virtude do aumento crescente de pacientes com diagnóstico de câncer de laringe e que são submetidos a este tipo de procedimento cirúrgico, bem como a falta de evidência científica para embasar a atuação fonoaudiológica.
Em um breve levantamento da literatura foi possível observar que pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal apresentam como queixas pós-operatória, disfonia e disfagia variando o grau de comprometimento. Para atender a estes pacientes, diferentes procedimentos são utilizados a fim de identificar suas queixas e a partir delas, dar início a intervenção. No entanto há vários procedimentos sendo utilizados de acordo com a literatura científica, mas até o momento não sabemos ao certo quais deles são os mais utilizados e quais os que melhor trazem resultados.
Para tal, é necessário levantar os dados da literatura e verificar quais os procedimentos mais utilizados nas pesquisas científicas e quais deles trazem maior benefício ao tratamento do paciente oncológico, sendo então possível aplicá-los nas rotinas hospitalares.
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OBJETIVO DO ESTUDO
Objetivo geral:
Buscar evidências disponíveis na literatura científica, nacional e internacional, sobre o conhecimento científico produzido a respeito de instrumentos de avaliação da voz e da deglutição utilizados em pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal.
Objetivo específico:
Identificar a produção científica nacional e internacional nos últimos 20 anos a respeito do tema;
O tipo de cirurgia mais encontrada na literatura;
Descrever os instrumentos e os parâmetros utilizados para avaliação vocal e da deglutição em pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal.
REVISÃO DA LITERATURA
BRON, PASCHE, BROSSARD, MONNIER e SCHWEIZER (2002) analisaram um grupo de 17 pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide com CHEP quanto a voz e a deglutição e o impacto da cirurgia na reintegração social. A deglutição foi avaliada usando uma escala de desempenho para pacientes com câncer de cabeça e pescoço (PSSHN) e uma escala de 0 a 100 para avaliar a normalidade da dieta e a habilidade de comer em público. Também foi realizada uma avaliação indireta da laringe para verificar a forma e o fechamento da neoglote. A análise vocal incluiu a leitura de um texto, emissão de frases espontâneas e respostas a perguntas padronizadas. Também a emissão da vogal /a/ prolongada em nível confortável, em fraca e forte intensidade. A frequência vocal foi avaliada a partir da espectrografia. A avaliação psicoacústica foi realizada a partir da escala GRBAS e as medidas aerodinâmicas, pelo tempo máximo de fonação. Os resultados da avaliação da deglutição apontaram que as maiores alterações se dão no início do pós-operatório mas com melhora progressiva ao longo dos meses, no entanto, os autores verificaram que 11% dos pacientes apresentavam restrição severa quanto a alimentação. Já a alteração vocal mostrou ser o maior problema mesmo após vários anos da realização da cirurgia. A frequência fundamental encontrava-se em torno de 70,1Hz caracterizando a voz como grave e no exame de imagem observou-se um maior escape de ar durante a fonação e instabilidade de vibração. Tais achados demonstram que apesar da alteração vocal ser mais evidente, esta não limita o individuo em suas atividades, no entanto, se considerarmos pacientes do sexo feminino, como a voz torna-se muito rouca e grave, há uma descaracterização da mulher.
DWORKIN, MELECA, ZACHAREK, STACHLER, PASHA, ABKARIAN, CULATTA e JACOBS (2003) compararam a voz e a deglutição entre pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide e laringectomia total. A avaliação vocal contou com a análise acústica que mediu a frequência fundamental, Shimmer, Jitter, relação sinal-ruído e tempo máximo de fonação e outras medidas aerodinâmicas. Para análise da anatomia e mecanismo de funcionamento da
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neoglote, os pacientes foram avaliados pela laringoestroboscopia. A voz e a fala foram avaliadas utilizando uma escala de 5 pontos, em que o número 1 correspondia a uma pobre percepção da voz e da fala do indivíduo enquanto que 5 representava uma excelente percepção. O protocolo de qualidade de vida, Voice Handicap Index (VHI), também foi utilizado. A avaliação da deglutição, realizada apenas com os pacientes que haviam feito a laringectomia supracricóide, contou com a nasofibroscopia. No entanto, os pacientes que se recusaram a este avaliação, foram submetidos à deglutição de bário modificada. Diferentes escalas foram utilizadas para avaliar os dois instrumentos. Os achados evidenciaram que estes indivíduos apresentavam uma fala inteligível e com fluência adequada, entretanto a voz foi classificada como rouca e áspera de grau moderado o que é confirmado pela imagem laríngea que identificou que os dois grupos de pacientes apresentavam irregularidade de vibração e rigidez das estruturas. Já a análise vocal não apontou diferenças significativas entre os grupos. O protocolo VHI, sugere que os pacientes percebem sua alteração vocal como de grau moderado e que isto, muitas vezes, dificulta a habilidade de se comunicar devido a necessidade de exercer uma maior esforço físico, incomum para tais fins, e também por sentirem-se envergonhados com a evidente alteração vocal. E embora a avaliação da deglutição tenha mostrado um grau moderado de penetração laríngea, os autores afirmam que a realização de manobras de limpeza, como tosse forte, são eficazes na tentativa de limpeza de resíduos alimentares próximos da via aérea.
SCHINDLER, FAVERO, NUDO, SPADOLA-BISETTI, OTTAVIANI e SCHINDLER (2005) avaliaram a voz de 20 indivíduos do sexo masculino com média de idade de 71 anos e que foram submetidos a laringectomia supracricóide com CHEP ou CHP. Como métodos de avaliação foram realizados o exame de videolaringoscopia e aplicada uma escala de 5 pontos, a fim de avaliar as características de vibração da neoglote, grau de mobilidade das aritenóides e movimento ântero-posterior das aritenóides/epiglote/base de língua. Foi realizada avaliação acústica da voz através da espectografia e utilizada a classificação de Yanagihara para rouquidão e a obtenção do tempo máximo de fonação. Para a avaliação perceptivo-auditiva foi utilizada a escala GRBAS. Também foi aplicado o protocolo de qualidade de vida Voice Handicap Index (VHI). Os autores
observaram um alto grau de variabilidade quanto a qualidade vocal e atribuíram tal fato ao número de aritenóides preservadas e o tipo de reconstrução utilizada. A mobilidade da aritenóide e o movimento ântero-posterior do complexo aritenóide/epiglote/base da língua foi bom enquanto que a vibração da neoglote foi classificada como ruim. De acordo com os resultados obtidos por meio do tempo máximo de fonação, há significativa perda de ar durante a fonação depois da laringectomia supracricóide, devido a configuração da neoglote. A escala GRBAS, assim como em outros estudos mostrou que a voz é geralmente rouca e soprosa. O sinal acústico foi geralmente pobre, confirmando a extrema deteriorização da voz após a cirurgia. Em relação a qualidade de vida os indivíduos se mostraram relativamente satisfeitos com sua voz, demonstrando assim que mesmo frente a importante alteração vocal esta não impede o individuo de se comunicar.
MAKEIEFF, GIOVANNI e GUERRIER (2006) compararam os achados da avaliação videolaringoestroboscópica com a avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz de pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide com CHEP. Os parâmetros utilizados na videolaringoestroboscopia foram oclusão laríngea, comprimento da epiglote, movimento da aritenóide e área de vibração. A avaliação acústica e aerodinâmica incluiu a análise da frequência fundamental, intensidade, Jitter, Shimmer, relação sinal-ruído, fluxo de ar, tempo máximo de fonação e a pressão subglote. A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada utilizando a escala GRBAS. Após a laringectomia supracricóide, a neoglote não possui mais as pregas vocais ou estruturas especializadas para a fonação. O som é então formado a partir da vibração de estruturas remanescentes e irregulares o que confirma a presença de rouquidão. No entanto, a forma como tais estruturas se relacionam, determinará o tipo de voz que o paciente apresenta. O que os autores colocam é que o tipo de procedimento cirúrgico realizado, as estruturas que foram preservadas e a reconstrução utilizada influenciam diretamente na qualidade vocal, o que nos permite a partir de agora, ao planejar a cirurgia, compreender melhor quais serão suas implicações para a fonação e optar pela melhor escolha com melhores resultados funcionais.
SEWNAIK, HAKKESTEEGT, MEEUWIS, GIER e KERREBIJN (2006) após 3 meses da realização da laringectomia parcial supracricóide com CHEP,
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avaliaram a deglutição e a voz destes pacientes. A avaliação da deglutição foi realizada a partir da nasofibroscopia (FEES) e os itens julgados foram perda prematura do alimento, resíduo em faringe, penetração e aspiração laringotraqueal. Na avaliação vocal foi captada a intensidade e a frequência da voz e o tempo máximo de fonação. Para a análise perceptivo-auditiva da voz, os juízes compararam as vozes do pré e do pós-operatório julgando se a rouquidão estava melhor, pior ou se mantinha. Em relação as queixas de deglutição, alguns pacientes relataram episódios de engasgos para líquidos, outros para sólidos e com variação quanto a intensidade de tais engasgos, e outros que negavam tais queixas. Com a avaliação objetiva, não foi observado nenhum episódio de aspiração laringotraqueal, mas foi evidenciado resíduo em faringe para as consistências líquida, pastosa e sólida que clareou após nova deglutição. Todas as avaliações vocais realizadas mostraram importante comprometimento vocal com piora da rouquidão no pós-operatório, diminuição do tempo máximo de fonação, da frequência e da intensidade vocais.
SCHINDLER, FAVERO, NUDO, ALBERA, SCHINDLER e CAVALOT (2006) avaliaram a voz e a deglutição de 20 pacientes submetidos a laringectomia supracricóide com CHEP ou CHP após 2 anos da realização do procedimento cirúrgico. Utilizaram como instrumentos de avaliação a videolaringoscopia a fim de verificar a mobilidade das estruturas laríngeas durante a fonação, avaliação aerodinâmica, perceptivo-auditiva (GIRBAS) e acústica da voz (espectografia), nasofibroscopia da deglutição (FEES) e aplicaram os protocolos de auto-avaliação, Voice Handicap Index (VHI) e MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI). Os resultados mostraram que a voz e a deglutição variaram de boa a ruim e esta variação pode ter sofrido influencia pelo número de aritenóides preservadas e o tipo de reconstrução utilizada entre os pacientes. Verificaram também que o comprometimento da deglutição apresentou-se levemente prejudicado enquanto que a voz teve resultados piores. A avaliação subjetiva classificou a voz como áspera e soprosa e com tempo máximo de fonação reduzido, sendo esta qualidade vocal confirmada através da avaliação objetiva demonstrando uma disfonia severa. Por fim os autores verificaram que apesar de haver alterações tanto da deglutição quanto da fonação, após a laringectomia
supracricóide, os resultados da auto-avaliação revelaram satisfação dos pacientes quanto às suas condições atuais mesmo após 2 anos da cirurgia.
LEWIN, HUTCHESON, BARRINGER, MAY, ROBERTS, HOLSINGER e DIAZ (2008) investigaram a fisiologia da deglutição em pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide comparando com o tipo de reconstrução utilizada: CHEP, CHP e TCHP, utilizando métodos de avaliação objetiva. Para tal, foi realizada a deglutição de bário modificada. Durante o teste, eram observadas a mobilidade das estruturas laríngeas e realizadas estratégias compensatórias para facilitar a deglutição. No início do pós-operatório, todos os pacientes apresentaram aspiração para líquidos resultado da incompetência da neoglote, sendo que dentre estes, 73% apresentaram tosse espontânea e 27% não tiveram nenhuma resposta de defesa, o que indicava aspiração silente. Identificaram também redução da excursão hiolaríngea e diminuição da retração da base da língua contra a parede posterior da faringe assim como resíduo em faringe após a deglutição. E embora os riscos de aspiração não diminuíssem significativamente ao longo do tempo, o uso de estratégias para facilitar a deglutição reduziu ou eliminou os riscos de aspiração em alguns casos. Em última análise, os autores identificaram que o tipo de cirurgia realizada, o número de aritenóides ressecadas ou uso de radioterapia, não teve efeito estatisticamente significante na ocorrência de aspiração e no estado nutricional do paciente, com 81% dos pacientes retomando a nutrição por via oral.
MAKEIEFF, BRETEQUE, GUERRIER e GIOVANNI (2009) realizaram um estudo de qualidade de vida no qual os autores reuniram informações a respeito do impacto vocal e profissional de 64 pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide. Nenhum dos pacientes apresentavam comprometimento da deglutição e dentro do grupo haviam indivíduos que utilizavam a voz intensamente e outros sem atividade profissional que se relacionasse com a voz. Inicialmente os pacientes foram questionados sobre suas atividades pessoais e profissionais e foram avaliados três elementos: a habilidade de perseguir as atividades profissionais que tinham antes da cirurgia, reclassificação ou adaptação no trabalho e interrupção da atividade profissional. Foi aplicado o protocolo de qualidade de vida Voice handicap Index (VHI) e avaliação perceptivo-auditiva da voz por meio da escala GRBAS. Os resultados
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evidenciaram que muitos pacientes ou mudaram de função ou simplesmente deixaram de exercer a atividade profissional que tinham antes da cirurgia. Já a avaliação vocal mostrou que o grau da disfonia variou de moderado a severo, mas apesar de tais resultados é importante considerarmos como os indivíduos enfrentam suas limitações e ajudá-los a encará-las. Entender o impacto social da voz na qualidade de vida desses pacientes deveria ser levado em consideração antes da escolha da técnica cirúrgica assim como os possíveis impactos em suas atividades do dia-a-dia.
SAITO, ARAKI, OGAWA e SHIOTANI (2009) investigaram as características vocais e a deglutição assim como a qualidade de vida após a laringectomia supracricóide. Para avaliar a função vocal da neoglote foi utilizada a estroboscopia ou fibroscopia. Aplicaram a escala GRBAS, obtiveram o tempo máximo de fonação, a frequência fundamental, modulação de frequência e intensidade. Para avaliar a qualidade de vida no pós-operatório foram aplicadas as escalas Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients (PSS-HNC) e Voice-Related Quality of Life Measure (V-RQOL). A característica vocal identificada nestes pacientes foi rouquidão e soprosidade, tempo máximo de fonação reduzido e frequência fundamental grave. As características de vibração da neoglote variaram entre os indivíduos, mas manteve-se a irregularidade durante a vibração. Quanto à qualidade de vida, os resultados apontaram que independentemente da técnica de reconstrução realizada, número de aritenóides preservadas ou realização de radio e quimioterapia, os indivíduos mostraram-se satisfeitos com sua comunicação e alimentação.
SCHINDLER, FAVERO, PASQUALE CAPACCIO, ALBERA, CAVALOT e OTTAVIANI (2009) compararam a voz e a deglutição de indivíduos jovens e idosos, todos submetidos a laringectomia supracricóide. Cada sujeito foi avaliado a partir da videolaringoscopia usando uma escala de 5 pontos a fim de avaliar as características de vibração da neoglote, grau de mobilidade das aritenóides e movimento ântero-posterior das aritenóides/epiglote/base de língua. A deglutição foi avaliada através da nasofibroscopia (FEES) e utilizada a escala de penetração-aspiração (PAS) para avaliar a severidade da disfagia associado a uma escala de 5 pontos, semelhante à vocal, e que avalia perda prematura do
alimento, retenção e a habilidade de eliminar substâncias aspiradas. Como análise aerodinâmica, foi avaliado o tempo máximo de fonação, diadococinesia e leitura de um texto. Para a análise perceptivo-auditiva utilizou-se a escala GIRBAS e a acústica contou com a utilização do Programa MDVP (Multi-Dimensional Voice Program). Também foi aplicado o protocolo de qualidade de vida Voice handicap Index (VHI) e o MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI). Não foi encontrada nenhuma diferença significante nas avaliações subjetivas, objetivas e de auto-avaliação sugerindo que a idade não é o principal fator que influencia os resultados em longo prazo da voz e a deglutição após a laringectomia supracricóide.
CHUN, KIM, CHOI, BYEON, JUNG e KIM (2010) compararam a fonação e a deglutição em pacientes tratados com radioterapia inicial e pacientes submetidos a laringectomia parcial supraglótica. A avaliação da deglutição contou com a realização da videofluoroscopia que analisou a fase faríngea da deglutição e a presença ou ausência de aspiração laringotraqueal. Para avaliação vocal, os autores realizaram a estroboscopia que analisou a forma da onda acústica, variação de frequência, de amplitude, nível de ruído, assim como categorias específicas de regularidade, simetria, fechamento glótico, onda de mucosa, amplitude e porção não vibrante. Os autores não encontraram diferenças significativas na voz e na deglutição comparando os dois grupos de pacientes. Este estudo, por sua vez, sugere a realização da técnica cirúrgica como forma de tratamento primário para os carcinomas supra glóticos ao invés da radioterapia uma vez que os resultados funcionais são os mesmos e dessa forma evita-se as sequelas da radioterapia.
SIMONELLI, RUOPPOLO, VINCENTIIS, DI MARIO, CALCAGNO, VITIELLO, MANCIOCCO, PAGLIUCA e GALLO (2010) avaliaram a longo prazo a deglutição e a condição pulmonar de pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide. A avaliação da deglutição contou com uma entrevista em que eram questionadas as dificuldades do paciente durante a deglutição, avaliação do grau da aspiração no pós-operatório de acordo com a escala Leipzig e Pearson, a nasofibroscopia e a videofluoroscopia da deglutição. Para avaliar a condição pulmonar, os pacientes em que a aspiração laringotraqueal havia sido confirmada pela videofluoroscopia, foram submetidos à tomografia computadorizada de tórax.
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Comparando os resultados, os autores verificaram que mesmo aqueles indivíduos, que na entrevista inicial, não apresentavam dificuldades de deglutição, a nasofibroscopia e a videofluoroscopia apontaram aspiração laríngea, no entanto, as alterações pulmonares evidenciadas na tomografia computadorizada de tórax, não foram significativas quando comparadas a indivíduos não disfágicos e com DPOC. Portanto, pacientes submetidos a laringectomia supracricóide apresentam uma deglutição funcional, com grau de aspiração crônica leve e tolerável e que não limita a ingestão de alimento via oral.
WEBSTER, SAMLAN, JONES, BUNTON e TUFANO (2010) avaliaram a voz, fala e a deglutição de indivíduos submetidos à laringectomia supracricóide no pré-operatório e ao longo de doze meses de pós-operatório. Foi realizada avaliação clínica e a videofluoroscopia da deglutição, associado a aplicação do protocolo SWAL-QOL de qualidade de vida para disfagia. Para avaliação vocal foi realizada análise acústica, aerodinâmica, videoestroboscópica e aplicado o protocolo de qualidade de vida Voice Handicap Index (VHI). Na captação do sinal vocal os parâmetros utilizados para avaliação da voz foram qualidade vocal geral, rouquidão, soprosidade e tensão e para avaliação da fala foram inteligibilidade, naturalidade, precisão articulatória e entonação. A videofluoroscopia da deglutição evidenciou que no pós-operatório imediato nenhum paciente tolerava líquidos finos mesmo usando estratégias de proteção das vias aéreas. Ao longo de um ano observaram que a deglutição já havia se restabelecido para a maioria dos indivíduos, sendo que alguns ainda necessitavam de estratégias de proteção das vias aéreas e outros ainda com quadro de aspiração silente. Na imagem da videofluoroscopia da deglutição observaram estase alimentar em valécula e seio piriforme, penetração laríngea e aspiração laringotraqueal. Na videoestroboscopia identificaram um pequeno gap durante a fonação no fechamento da neoglote. Com o protocolo de qualidade de vida, encontraram que a frequência e a intensidade dos engasgos eram maiores nos primeiros meses de pós-operatório se comparado ao final de 12 meses. Os autores apontaram como fatores influenciadores a técnica de reconstrução utilizada, o número de aritenóides preservadas e a associação com radioterapia. Quanto à forma de alimentação alternativa, o tempo médio de retirado do tubo de gastrostomia variou entre 29 e 169. No entanto, os indivíduos que permaneceram por mais tempo com o tubo, ou
tinham apenas uma aritenóide preservada ou haviam sido submetidos a reconstrução com CHP. Na avaliação vocal e da fala, o protocolo VHI mostrou que a qualidade vocal está diretamente relacionada com a cirurgia realizada, variando o grau de comprometimento entre pouco a severamente comprometida. Apenas um indivíduo deixou de trabalhar devido a alteração vocal severa. Na análise perceptivo-auditiva, o grau de comprometimento variou de moderado a severo caracterizado por rouquidão, soprosidade e tensão sendo confirmado pela análise acústica. A fala foi avaliada como monótona e “anormal”. A precisão articulatória e a inteligibilidade apresentou-se levemente comprometida.
ALICANDRI-CIUFELLI, PICCININI, GRAMMATICA, CHIESI, BERGAMINI, LUPPI, NIZZOLI, GHIDINI, TASSI e PRESUTTI (2011) avaliaram os fatores que influenciam a voz e a deglutição após a laringectomia parcial. Foi aplicada uma escala para avaliar a disfagia baseada nos sintomas do paciente, optaram também pela escala (PSS-HN) que avalia a normalidade da dieta e a capacidade de comer em público, os protocolos de qualidade de vida MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) e Voice handicap Index (VHI), análise espectrográfica da voz que foi avaliada usando a classificação de disfonia de Yanagihara e também foi captada a frequência fundamental e o tempo máximo de fonação. Para a avaliação da deglutição foi utilizada nasofibroscopia (FEES). Das técnicas cirúrgicas utilizadas, a laringectomia horizontal supraglótica e a laringectomia parcial supracricóide, apresentam os mesmos resultados quanto a deglutição, entretanto o mesmo não é evidenciado em termos de fonação. O número de aritenóides preservadas pareceu não influenciar o resultado final, assim como a idade do paciente e o tempo após a cirurgia. Já a radioterapia demonstrou influencia apenas na deglutição. Os autores atribuíram tais achados ao número limitado de sujeitos na amostra e o poder estatístico limitado de alguns dos cálculos.
TOPALOGLU, KOPRUCU e BAL (2011) avaliaram a deglutição após a laringectomia supracricóide com CHP focando nos efeitos da ressecção da cartilagem aritenóide e da radioterapia. Foi utilizada a nasofibroscopia da deglutição e para avaliação foram utilizadas as escalas adaptadas de Zacharek e Schindler com pontuação variando de 1 a 5 sendo que 1 representa uma baixa
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performance durante a deglutição e 5, excelente. Também foi aplicado o protocolo de qualidade de vida MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI). A avaliação objetiva da deglutição mostrou que os pacientes que tiveram uma das aritenóides ressecadas apresentaram maior estase alimentar do que os com ambas as aritenóides preservadas. Comparando os que fizeram com os que não fizeram radioterapia, os autores verificaram aumento da estase e da aspiração de alimento em via aérea para os submetidos a radioterapia. Já o protocolo MDADI não apontou diferenças na qualidade de vida em nenhuma das situações avaliadas.
CASTRO, SANCHEZ-CUADRADO, BERNALDEZ, PALACIO e GAVILAN (2012) avaliaram o impacto na deglutição e na fonação em pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricóide relacionado a qualidade de vida. Foram aplicados os protocolos de qualidade de vida MDADI e VHI, para a deglutição e a voz, respectivamente. A avaliação vocal foi obtida a partir do tempo máximo de fonação, relação s/z e intensidade máxima. Quanto a qualidade de vida, os autores encontraram que a deglutição torna-se satisfatória enquanto a voz persiste com alteração vocal importante mesmo a longo prazo. O tempo máximo de fonação e a relação s/s encontrados, esteve alterado mas os autores atribuíram a problemas respiratórios anteriores. Os autores concluíram que a realização do procedimento cirúrgico permite a manutenção das funções da laringe assim como a utilização dos protocolos de preservação de órgãos e quando a escolha da melhor opção de tratamento é realizada no pré-operatório, melhores são os resultados funcionais da voz e da deglutição.
SCHINDLER, MOZZANICA, GINOCCHIO, INVERNIZZI, PERI e
OTTAVIANI (2012) relacionaram a voz com a qualidade de vida de pacientes submetidos a diferentes procedimentos cirúrgicos como a laringectomia total, supracricóide e a glotectomia horizontal. Para análise aerodinâmica foram obtidos o tempo máximo de fonação e de diadococinesia, coletada amostra vocal da vogal /a/ sustentada que foi analisada acusticamente utilizando a escala Yanagihara e perceptivo-auditivamente pela escala GRBAS. Também foi aplicado o protocolo de qualidade de vida Voice Handicap Index (VHI). Os autores evidenciaram importantes alterações vocais nestes pacientes e os resultados obtidos a respeito da qualidade de vida são similiares entre os três tipos de
procedimentos cirúrgicos o que indica que mesmo com tais alterações, se o indivíduo puder manter sua rotina e conseguir se comunicar, é possível que sua qualidade de vida seja satisfatória.
CLAYBURGH, GRAVILLE, PALMER, SCHINDLER (2013) analisaram o histórico de pacientes submetidos à laringecomia parcial supracricóide a fim de identificar as funções de deglutição e fonação após a cirurgia. No pós-operatório, os pacientes foram encaminhados para avaliação e terapia fonoaudiológica. A avaliação da deglutição foi realizada por meio da nasofibroscopia, também foi aplicado o Protocolo Charlson Comorbidity Index (CCI) para medir as comorbidades apresentadas pelo paciente e os protocolos de qualidade de vida, para deglutição MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) e para a voz Voice Handicap Index (VHI). Com relação à ingestão de alimentos via oral, a maioria dos pacientes apresentavam condições de se alimentar por via oral sem restrições quanto a consistência alimentar, no entanto, outros ainda tinham necessidade de modificações na dieta. Comparando os protocolos de qualidade de vida, os autores evidenciaram que o maior comprometimento após a cirurgia está relacionado com a alteração vocal, e a deglutição, no entanto, é vista como funcional e com poucas dificuldades. Relacionando a idade e o tipo de reconstrução utilizada, foi possível identificar que pacientes com idade avançada e associado à CHP, os resultados relacionadas a fonação e a deglutição são piores. Cabe ressaltar, que o extensão da cirurgia, as estruturas preservadas e a intervenção fonoaudiológica, são fatores que podem determinar o prognóstico do paciente.
NAKAYAMA, WATANABE, MATSUKI, TAMURA, SEINO, OKABE, OKAMOTO, MIYAMOTO e OKAMOTO (2013) estudaram dois casos clínicos de pacientes submetidos à laringectomia supracricóide com CHEP. Como resultado da cirurgia, estes pacientes apresentavam um importante gap no fechamento da neoglote. No estudo foi realizada uma técnica de retirada de gordura da cavidade oral sendo esta inserida no espaço submucoso do processo aritenóideo remanescente, a fim de corrigir a insuficiência da neoglote, minimizando assim os riscos de aspiração laringotraqueal e alterações vocais. Foi realizada análise vocal acústica (Jitter, Shimmer, e F0), aerodinâmica (tempo máximo de fonação), perceptivo-auditiva (GRBAS) e um questionário modificado de qualidade vida para
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voz e deglutição. A avaliação objetiva da deglutição foi feita a partir da videofluoroscopia. Todas as avaliações foram aplicadas no pré, com 1, 3 e 6 meses após a inserção da gordura. Os autores observaram que ao longo do pós-operatório certa quantidade de gordura havia sido reabsorvida pelo organismo mas não ao ponto de comprometer a funcionalidade. Verificaram uma melhora no fechamento da neoglote, com diminuição do gap, que persistiu após os 6 meses. A videofluoroscopia da deglutição revelou diminuição da aspiração laringotraqueal e as avaliações vocais não apresentaram modificações, porém, quando questionados os pacientes afirmavam estar satisfeitos com o resultado obtido após a inserção de gordura.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo de revisão sistemática da literatura nacional e internacional sobre métodos de avaliação vocal e da deglutição em pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal.
Para a elaboração da revisão foram estabelecidas e cumpridas as seguintes etapas:
- Escolha do tópico de pesquisa.
- Seleção de palavras-chave e das terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) criados pela Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvida a partir do Medical Subjects Headings (MeSH) da U.S.
National Library of Medicine: laryngectomy, voice assessment e swallowing
assessment. A busca foi realizada com os descritores isolados e posteriormente pela associação entre eles.
- Foi realizada exploração de artigos em língua portuguesa e em língua inglesa publicados nas bases de dados CIHNAL, LILACS, PUBMED, SCIENCE DIRECT e SCOPUS no período de 1993 à 2013.
- Os critérios de exclusão adotados foram: artigos publicados em idiomas diferentes do inglês e do português, artigos não publicados em periódicos indexados nas bases de dados utilizadas na presente pesquisa, artigos publicados fora do período de 1993 à 2013 e artigos que abordavam apenas o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas.
- Como critérios de inclusão foram aceitos artigos originais e na íntegra e que abordavam os procedimentos de avaliação vocal e da deglutição em pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal.
- Organização dos dados no programa Excell (Microsoft Office).
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RESULTADOS
Do levantamento científico realizado, foram encontrados 1020 artigos. Foram pré-selecionados pelos resumos 42 textos, sendo 32 textos selecionados pela relevância da informação. No entanto, foi observado grande número de artigos repetidos em mais de uma base de dados o que reduziu consideravelmente a amostra. Desse total analisado, selecionaram-se 19 artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão e exclusão propostos.
A seguir, será apresentada uma tabela com o número de artigos selecionados para a revisão da literatura.
Tabela 1 – Distribuição de artigos encontrados na construção da revisão de literatura, no período de 1993 a 2013. (n= 19)
Com o objetivo de verificar a publicação científica nacional e internacional nos últimos 20 anos, serão apresentados na Tabela 2 os países de origem dos estudos.
Science
Direct
Cinalh Pubmed Scopus Lilacs Total
Textos encontrados 492 23 31 447 27 1020 Textos escolhidos pelo titulo 13 4 9 26 6 58 Texto seleccionados pelo resumo 7 4 7 19 5 42 Textos selecionados para revisão 6 4 7 12 3 32 Textos incluídos em outra base de dados 3 2 5 7 3 20
PAÍS DE ORIGEM N° % Itália 6 31,57 Estados Unidos 4 21,05 Holanda 1 5,26 França 2 10,52 Suíça 1 5,26 Japão 2 10,52 Turquia 1 5,26 Espanha 1 5,26 Coréia do Sul 1 5,26 TOTAL 19 100
Tabela 2 – Distribuição do número artigos segundo o país de origem de 1993 a 2013. (n= 19)
Quanto ao ano das publicações verificou-se que, utilizando os descritores incluídos na metodologia, a primeira publicação envolvendo o tema do estudo, foi a partir do ano de 2002 com apenas um trabalho publicado neste ano. O ano com o maior número de publicações foi em 2010 com 4 artigos.
A seguir, na Tabela 3 serão apresentados o número de artigos e o ano em que foram publicados.
ANO DE PUBLICAÇÃO N° % 2002 1 5,26 2003 1 5,26 2005 1 5,26 2006 3 15,78 2008 1 5,26 2009 3 15,78 2010 3 15,78 2011 2 10,52 2012 2 10,52 2013 2 10,52 TOTAL 19 100
Tabela 3 – Distribuição do número artigos segundo o ano de publicação de 1993 a 2013. (n= 19)
A Tabela 4, descreve os tipos de laringectomias parciais horizontais e o número de artigos que as estudaram.
TIPO DE CIRURGIA N° %
Laringectomia supracricóide com CHEP e CHP
31
Laringectomia supracricóide com CHEP 5 26,31
Laringectomia parcial supracricóide 3 15,78
Laringectomia supracricóide com CHEP, CHP e TCHP
1 5,26
Laringectomia parcial supracricóide com CHEP, CHP e THEP 1 5,26 Laringectomia supraglótica 1 5,26 Laringectomia supracricóide e glotectomia horizontal 1 5,26 TOTAL 19 100
Tabela 4 – Distribuição do número artigos segundo o tipo de cirurgia de 1993 a 2013. (n= 19)
A seguir serão apresentados gráficos a respeito dos materiais utilizados na avaliação da voz e da deglutição. Inicialmente serão abordados os dados referentes à avaliação vocal e dos 19 artigos pesquisados, 9 deles mencionaram a realização da avaliação das estruturas e mobilidade laríngea realizada por meio da videolaringoscopia.
No gráfico 1 serão apresentados os parâmetros vocais mais utilizados na avaliação vocal objetiva segundo os artigos pesquisados.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Avaliação vocal objetiva
Já no gráfico 2 serão apresentados os parâmetros vocais mais utilizados na avaliação vocal subjetiva segundo os artigos pesquisados.
No gráfico 3 serão apresentados as medidas aerodinâmicas utilizadas nos artigos pesquisados
No gráfico 4 serão apresentados os protocolos de qualidade de vida mais utilizados e que avaliam o impacto que a alteração vocal ocasiona na vida dos pacientes após a cirurgia.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 GRBAS Instrumentos não validados GRBASI
Avaliação vocal subjetiva
Avaliação vocal subjetiva
0 2 4 6 8 10 12 14
Medidas aerodinâmicas
Medidas aerodinâmicas33
Por fim, o gráfico 5 mostra que alguns estudos além de avaliarem as características vocais, abordaram também avaliação de alguns parâmetros de fala.
Nesta segunda parte dos resultados, serão apresentados gráficos que abordam os instrumentos e parâmetros utilizados na avaliação da deglutição.
Dentre os artigos pesquisados, apenas um deles apresentou uma forma de avaliação complementar à avaliação da deglutição, que trata-se da tomografia computadorizada de tórax a fim de avaliar a condição pulmonar de pacientes que aspiravam silentemente. 0 2 4 6 8 10 12
VHI V-RQOL Instrumentos
não validados
Protocolos de qualidade de vida
Protocolos de qualidade de vida 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Avaliação de fala
Avaliação de falaA seguir, no gráfico 6, serão apresentados os instrumentos utilizados na avaliação objetiva da deglutição. Cabe resultar que nenhum artigo mencionou a utilização da avaliação clínica da deglutição.
Já o gráfico 7, mostra as escalas utilizadas com relação a auto-percepção do paciente frente aos sintomas de disfagia.
No gráfico 8, serão apontados os protocolos de qualidade de vida relacionados à deglutição. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FESS Videofluoroscopia
Avaliação objetiva
Avaliação objetiva 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5Escalas de auto-percepção dos
sintomas de disfagia
Escalas de auto-percepção dos sintomas de disfagia
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A seguir serão apresentados as consistências alimentares, os parâmetros avaliados e a utilização de escalas para avaliar a deglutição a partir da FEES e da videofluoroscopia.
No gráfico 9 serão apresentadas as consistências alimentares utilizadas na avaliação da deglutição por meio da FEES.
No gráfico 10, serão apontados os parâmetros avaliados na avaliação da deglutição utilizando a FEES.
0 1 2 3 4 5 6 7
MDADI SWAL-QOL Instrumentos
não validados
Protocolos de qualidade de vida
Protocolos de qualidade de vida 0 0,5 1 1,5 2 2,5 5 m l d e líq u id o 5 m l d e se m i-só lido 5 m l d e io gu rte 5 m l d e L íq u id o co ra d o 3 a 5 m l d e io gu rte 3 a 5 m l d e líqu id o Pa st o so co ra d o Líq u id o g ro ss o co ra d o Sóli d o co ra d o Líq u id o f in o co ra d o Líq u id o c o ra d o Águ a ge lat in o sa cora d a Io gu rt e Bola ch a
Consistências utilizadas - FEES
Consistências utilizadas -FEES
E no gráfico 11, as escalas de avaliação da deglutição utilizadas durante a FEES.
Por fim, os dados a seguir, referem-se aos dados obtidos por meio da avaliação videofluoroscópica da deglutição.
No gráfico 12, serão apresentadas as consistências alimentares utilizadas na videofluoroscopia da deglutição. 0 1 2 3 4 5 6 7
Parâmetros avaliados - FEES
Parâmetros avaliados pela FEES 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Escalas de 1 a 5 pontos Escala de aspiração e
penetraçã (PAS)
Escalas de avaliação - FEES
Escalas de avaliação -FEES
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Já no gráfico 13 serão apontados os parâmetros avaliados durante a videofluoroscopia da deglutição. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Consistências utilizadas -
VIDEOFLUOROSCOPIA
Consistências utilizadas -VIDEOFLUOROSCOPIAE por último, o gráfico 14, mostra as escalas utilizadas na avaliação videofluoroscópica da deglutição. 0 0,5 1 1,5 2 2,5
Parâmetros avaliados - VIDEOFLUOROSCOPIA
Parâmetros avaliados -VIDEOFLUOROSCOPIA 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Escalas de 8 pontos Escalas não validadas
Escalas de avaliação -
VIDEOFLUOROSCOPIA
Escalas de avaliação -VIDEOFLUOROSCOPIA
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DISCUSSÃO
É consenso entre os profissionais da saúde, que pacientes com diagnóstico médico de câncer de laringe devem iniciar o tratamento o mais rápido possível e em muitos casos a melhor opção selecionada trata-se da abordagem cirúrgica.
Dentre as várias técnicas cirúrgicas existentes, uma delas é a laringectomia parcial horizontal que foi o objeto de estudo deste trabalho. Com base nos artigos selecionados para a revisão da literatura, a laringectomia supracricóide com CHEP ou com CHP foi a abordagem cirúrgica mais utilizada, sendo estudada em 36,84% dos artigos. Uma das teorias a respeito da escolha desta técnica é por ela ser uma opção em substituição à realização da laringectomia total o que ao contrário desta última, mantém preservadas as funções laríngeas de respiração, fonação e deglutição (DWORKIN, MELECA, ZACHAREK, STACHLER, PASHA, ABKARIAN, CULATTA e JACOBS, 2003; SCHINDLER, FAVERO, NUDO, SPADOLA-BISETTI, OTTAVIANI e SCHINDLER, 2005; SCHINDLER, FAVERO, NUDO, ALBERA, SCHINDLER e CAVALOT, 2006; LEWIN, HUTCHESON, BARRINGER, MAY, ROBERTS, HOLSINGER e DIAZ, 2007; SCHINDLER, FAVERO, PASQUALE CAPACCIO, ALBERA, CAVALOT e OTTAVIANI (2009); CASTRO, SANCHEZ-CUADRADO, BERNALDEZ, PALACIO e GAVILAN, 2010; WEBSTER, SAMLAN, JONES, BUNTON e TUFANO, 2010; TOPALOGLU, KOPRUCU e BAL, 2011; SCHINDLER, MOZZANICA, GINOCCHIO, INVERNIZZI, PERI e OTTAVIANI, 2011; CLAYBURGH, GRAVILLE, PALMER e SCHINDLER, 2012).
No entanto, mesmo que tais funções mantenham-se preservadas, estes pacientes necessitam de atendimento fonoaudiológico no pós-operatório em virtude de alterações relacionadas à voz e a deglutição.
A maioria dos estudos aponta uma importante alteração vocal, caracterizada por voz rouca, soprosa e tensa, mesmo anos após a realização da cirurgia. DWORKIN, MELECA, ZACHAREK, STACHLER, PASHA, ABKARIAN, CULATTA e JACOBS (2003) classificaram a voz como rouca e áspera de grau moderada sendo esta explicada pela imagem laríngea que identificou
irregularidade de vibração e rigidez das estruturas remanescentes da neoglote. SCHINDLER, FAVERO, NUDO, SPADOLA-BISETTI, OTTAVIANI e SCHINDLER (2005) também apontam que a voz é geralmente de qualidade rouca e soprosa e o sinal acústico geralmente pobre, confirmando a extrema deteriorização da voz após a cirurgia.
Essa alteração é decorrente da retirada de determinadas estruturas laríngeas responsáveis pela fonação. Uma vez que as mesmas são removidas, outras estruturas que antes não participavam diretamente da fonação, começam a ser requisitadas para desempenhá-la e por isso a qualidade vocal apresenta-se alterada variando de grau moderado a severo. Pensando nessa importante alteração na qualidade vocal, o estudo de MAKEIEFF, BRETEQUE, GUERRIER e GIOVANNI (2009) investigou o impacto que a laringectomia supracricóide causava nas atividades profissionais dos pacientes e encontrou que grande parte deles ou foi realocado de função no trabalho, ou simplesmente deixaram de exercer sua função em virtude da alteração vocal. Outros trabalhos como WEBSTER, SAMLAN, JONES, BUNTON e TUFANO (2010), SCHINDLER, MOZZANICA, GINOCCHIO, INVERNIZZI, PERI e OTTAVIANI (2011), CLAYBURGH, GRAVILLE, PALMER, SCHINDLER (2012) também enfatizam o impacto que a cirurgia causa na vida pessoal, social e profissional dos pacientes assim como o reflexo dessa alteração vocal na qualidade de vida dos pacientes.
Para a avaliação vocal, os estudos apontaram a utilização da avaliação objetiva, subjetiva, medidas aerodinâmicas e a utilização de protocolos de auto-avaliação acompanhada da auto-avaliação das estruturas e mobilidade da laringe realizada pelo médico sendo esta última através do exame de videolaringoscopia mencionada em 9 dos artigos pesquisados.
Dentro da avaliação vocal objetiva os itens mais apontados foram a pesquisa da frequência fundamental e o uso da espectografia como forma de avaliação. Já na avaliação subjetiva a escala mais utilizada foi a escala GRBAS, assim como a determinação do tempo máximo de fonação para captação das medidas aerodinâmicas. Quase todos os artigos pesquisados mencionaram a aplicação de protocolos de qualidade de vida e o protocolo Voice Handicap Index
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(VHI) foi o mais utilizado para avaliar o impacto da voz no âmbito social, pessoal e profissional.
Assim como as queixas voltadas para a voz, o paciente submetido a laringectomia parcial horizontal, apresenta comprometimentos relacionados com a deglutição e segundo BRON, PASCHE, BROSSARD, MONNIER e SCHWEIZER (2002), no período de pós-operatório imediato, os sinais e sintomas da disfagia são mais severos, com melhora progressiva ao longo dos meses estando o individuo ingerindo alimentos por via oral, alguns sem restrições quanto a consistência alimentar e outros com algumas restrições mas que não impossibilitam a alimentação por via oral. E para que tais resultados sejam alcançados de modo satisfatório, é necessário a intervenção fonoaudiológica como auxiliadora deste processo.
A principal forma de avaliação instrumental da deglutição realizada entre os artigos pesquisados foi a nasofibroendoscopia (FEES) em primeiro lugar, seguida da videofluoroscopia da deglutição. Também foi enfatizada a aplicação de questionários de qualidade de vida a fim de verificar as dificuldades encontradas pelos pacientes durante a alimentação e o mais utilizado entre eles foi o MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI). Apenas o estudo de SIMONELLI, RUOPPOLO, VINCENTIIS, DI MARIO, CALCAGNO, VITIELLO, MANCIOCCO, PAGLIUCA e GALLO (2010), mencionou a utilização do exame de tomografia computadorizada de tórax como forma complementar de avaliação da deglutição a fim de investigar a condição pulmonar de pacientes que aspiravam.
Com relação aos instrumentos utilizados para a avaliação vocal e da deglutição, pode ser observado o uso, na grande maioria dos artigos, de protocolos de qualidade de vida a fim de conhecer a percepção do indivíduo frente a seu problema de voz e/ou de deglutição.
Dentre as formas de avaliação vocal, destacaram-se tanto a avaliação objetiva, subjetiva e a utilização de protocolos de qualidade de vida. No entanto, para avaliar a deglutição, o que chama a atenção foi a menção de apenas avaliações objetivas (videofluoroscopia ou FEES) e a aplicação de protocolos de
qualidade de vida. Nenhum dos artigos pesquisados mencionou a realização da avaliação clínica da deglutição, tão utilizada atualmente na rotina fonoaudiológica.
43
CONCLUSÃO
Com base na revisão da literatura, fica clara a importância de realizar avaliação tanto da voz quanto da deglutição no momento pré e pós-operatório e também considerar a opinião do paciente e o impacto que a laringectomia parcial horizontal ocasiona na qualidade de vida destas pessoas. Conclui-se também que há a necessidade de se desenvolver mais estudos voltados para a área a fim de equalizar os procedimentos e a forma como tais avaliações estão sendo realizadas, uma vez que encontramos nos resultados, divergência quanto aos parâmetros utilizados principalmente na avaliação objetiva da deglutição assim como a variação de volumes e consistências alimentares utilizadas para este fim, assim como estudos que direcionem a pesquisa para a avaliação clínica da deglutição, que embora seja muito utilizada na rotina fonoaudiológica, não foi mencionada em nenhum dos artigos científicos encontrados.
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