©Revista Brasileira de Fisioterapia
ASSIMETRIA E DESEMPENHO FUNCIONAL EM
HEMIPLÉGICOS CRÔNICOS ANTES E APÓS
PROGRAMA DE TREINAMENTO EM ACADEMIA
Teixeira-Salmela, L. F., Lima, R. C. M., Lima, L. A. O., Morais, S. G. e Goulart, F.
Departamento de Fisioterapia/UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
Correspondência para: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Departamento de Fisioterapia/UFMG, Unidade Administrativa II – 3o andar, Avenida Antônio Carlos, 6627, CEP 31270-901, Belo Horizonte, MG
e-mail: jhsalmela@hotmail.com ou lfts@dedalus.lcc.ufmg.br Recebido: 26/2/2004 – Aceito: 13/9/2004
RESUMO
Contexto: É bem documentado que hemiplégicos apresentam assimetria, fraqueza muscular e baixa tolerância ao exercício. Tradicionalmente, programas de reabilitação procuram focar a melhora da simetria corporal como objetivo do tratamento, entretanto, os ganhos funcionais que isso representa não são bem estabelecidos. Objetivo: Avaliar os comportamentos da simetria e do desempenho funcional e a relação entre o grau de assimetria e de desempenho funcional antes e após o treinamento de hemiplégicos utilizando a musculação e o condicionamento aeróbio. Métodos: Trinta participantes com média de idade de 56,36 ± 10,86 anos e tempo de evolução pós-AVC variando de 1 a 14 anos foram avaliados antes e após o treinamento. As medidas de simetria foram obtidas em ortostatismo, durante o movimento de passar de sentado para de pé e durante a marcha pelo Balance Master, enquanto o desempenho funcional foi avaliado por meio da velocidade natural da marcha e da habilidade para subir escadas. Estatística descritiva, testes de normalidade, testes t pareados e coeficientes de correlação de Pearson foram utilizados para essa análise. Resultados: Após o treinamento, melhoras significativas foram observadas apenas nas medidas de desempenho funcional (p < 0,001), sem alteração significativa de nenhum dos valores de simetria. Além disso, não foram observadas correlações significativas entre as variáveis funcionais e de simetria (r = 0,12-0,27). Conclusões: Os achados indicaram que medidas de simetria não se mostraram sensíveis para demonstrar mudanças associadas ao treinamento, sugerindo que esse parâmetro pode não ser um desfecho relevante no processo de reabilitação para obter ganhos funcionais em hemiplégicos crônicos.
Palavras-chave: hemiplegia, simetria, desempenho funcional, academia.
ABSTRACT
Asymmetry and functional performance among chronic hemiplegic individuals before and after a training program in a fitness center
Background: It is well documented that hemiplegic subjects present asymmetry, muscle weakness and low tolerance to exercise. Traditionally, rehabilitation programs have tended to focus on improvement of body symmetry as their main goal. However, the functional gains associated with symmetry gains are not well established. Objective: To evaluate the degree of symmetry and functional performance and the relationships between these factors, before and after training given to hemiplegic individuals using muscle strengthening and aerobic conditioning. Method: Thirty subjects of mean age 56.36 ± 10.86 years and length of time since suffering a stroke ranging from one to 14 years were assessed before and after training. Symmetry measurements were obtained in the standing position, during the sitting-to-standing movement and while walking, using the balance master system. Functional performance was evaluated using natural walking speed and ability to manage stairs. Descriptive statistics, normality tests, paired t-tests and Pearson correlation coefficients were utilized in analyses. Results: After training, significant improvement was observed only in the functional performance measurements (p < 0.001), without significant changes in any of the symmetry values. Moreover, there were no significant correlations between functional performance and symmetry measurements (r = 0.12-0.27). Conclusion: The findings indicate that the symmetry measurements did not have the sensitivity to demonstrate changes associated with training. This suggests that this parameter may not be relevant for rehabilitation processes for obtaining functional gains among chronic hemiplegic individuals.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o acidente vascular cerebral (AVC) como uma síndrome clínica com desenvolvimento rápido de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração.1 Como um
fenômeno clínico, o AVC apresenta alta incidência nos países industrializados, onde é apontado como uma das principais causas de incapacidade e está associado a uma alta taxa de sobrevivência.1,2 Em nosso país, o AVC é considerado a
principal causa de morte.3 Além disso, estudos realizados
nas cidades de Salvador e Joinville indicam incidência em adultos jovens variando de 0,08% a 0,18%. Apesar de a prevalência ainda ser desconhecida, ela não deve ser muito diferente da apresentada nos outros países.3
As seqüelas deixadas por um AVC são variáveis e podem ser sensitivas, motoras e/ou cognitivas, gerando déficits na capacidade funcional, na independência e na qualidade de vida (QV) dos indivíduos.4 Déficits na função motora envolvem
paralisia ou paresia dos músculos do lado do corpo contralateral à lesão cerebral. Pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos vítimas de AVC apresentam fraqueza muscular e baixa resistência à atividade física, o que leva à baixa auto-estima, depressão, isolamento social e diminuição da aptidão física.5
Em decorrência das alterações sensoriais e motoras, durante a marcha os indivíduos apresentam padrão assimétrico na curva de força de reação do solo entre os membros inferiores afetado e não-afetado. Em indivíduos normais, a curva vertical típica obtida no ciclo da marcha, pela plataforma de força, apresenta dois picos e um vale. O primeiro pico reflete a fase de contato inicial e o segundo, a fase de impulsão no final da fase de apoio, quando a amplitude de tais picos ultrapassa a gerada pelo peso corporal. Nos hemiplégicos, em razão da distribuição assimétrica de peso, o primeiro pico do membro inferior afetado é menor do que o apresentado pelo membro inferior não afetado, o que demonstra um padrão de marcha assimétrico.6 Além disso,
em decorrência do déficit de impulsão por fraqueza muscular dos flexores plantares, ocorre também redução significativa da amplitude do segundo pico.
Várias medidas de simetria são propostas na literatura,7-10
mas, independente da forma de obtenção dessas medidas, a presença de assimetria é evidente no indivíduo hemiplégico, não importando o grau de recuperação. Estudos demonstram a natureza assimétrica da marcha hemiplégica, incluindo atividade muscular anormal, mecanismos posturais anormais e déficits sensoriais.9-12 Indivíduos hemiplégicos suportam
menor porcentagem do peso corporal no lado afetado, e essa distribuição de peso desigual também pode ser observada em crianças hemiplégicas com paralisia cerebral. A presença
de assimetria nas medidas temporais durante a marcha é bem documentada na literatura.9-12
Tradicionalmente, uma das metas da reabilitação funcional de hemiplégicos tem sido baseada na redução dos padrões de movimentos assimétricos observados nesses indivíduos.13 Ainda não é claro na literatura se realmente
há uma melhora da simetria após diferentes protocolos de treinamento, qual o papel do ganho isolado de simetria no desempenho funcional e se realmente a mudança desse parâmetro é importante na vida dessas pessoas.13
Assim, o objetivo deste estudo foi investigar os comportamentos da simetria e do desempenho funcional e a relação entre os graus de assimetria e de desempenho funcional antes e após o treinamento de hemiplégicos utilizando a musculação e o condicionamento aeróbio.
MÉTODOS Amostra
Foram recrutados na comunidade 39 indivíduos com seqüela de AVC isquêmico ou hemorrágico, seguindo os seguintes critérios de inclusão: ter tempo de evolução pós-AVC de pelo menos nove meses, apresentar fraqueza e/ou espasticidade no dimídio acometido, ser capaz de deambular por 15 minutos independentemente se com ou sem dispositivos de auxílio para marcha, com exceção de andador, ser capaz de realizar exercícios por 45 minutos com intervalos de repouso, não apresentar afasia de compreensão e portar atestado médico liberando-o para realização de atividade física. Todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento antes de ingressar no estudo. Foram excluídos do estudo quatro indivíduos que não eram assíduos ao tratamento, quatro que apresentavam pressão arterial descontrolada e um com hemiplegia bilateral, totalizando nove excluídos. O projeto do estudo passou por avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, sendo aprovado em 7/4/1999 pelo parecer ETIC 031/99.
Instrumentação e Procedimentos
Dados demográficos de todos os participantes foram coletados para documentar idade, sexo, tempo de evolução pós-AVC, lado acometido, uso de dispositivos de auxílio à marcha, uso de órteses e medicação. Todas as medidas foram obtidas antes e após o programa de treinamento.
Medidas de Simetria
Todas as medidas de simetria (estática e dinâmicas) foram obtidas por meio do Balance Master System (NeuroCom’s Balance Master®System).14 Para todos os testes
foram obtidas três medidas e a média entre elas foi computada e utilizada para análise.
O teste Weight Bearing Squat foi utilizado para a avaliação da simetria na posição ortostática, quantificada pela proporção da porcentagem de distribuição do peso corporal suportada por cada membro inferior com os joelhos completamente estendidos (0o de extensão, medido por um goniômetro
universal).14 O porcentual de peso corporal foi calculado pela
divisão da quantidade de peso suportada por um lado do corpo pelo peso total do indivíduo. O valor da razão entre o porcentual do peso corporal do lado afetado e do lado não-afetado foi calculado, sendo o escore um indicativo de simetria perfeita.14
O teste Sit to Stand, ilustrado na Figura 1, foi utilizado para avaliar a simetria durante o movimento de passar de sentado para de pé, sendo o indivíduo orientado a descarregar peso igualmente em ambos os membros. O parâmetro utilizado indica a simetria de distribuição de peso entre os membros inferiores direito e esquerdo, avaliando a porcentagem de peso em cada membro durante a transferência da posição sentada para de pé. Neste teste, o escore um também é indica-tivo de simetria perfeita.14
No teste Walk Across, enquanto o indivíduo deambula sobre a plataforma do aparelho, dados referentes à simetria,
em relação ao comprimento de passo, foram obtidos on line.14
A simetria foi expressa em porcentagem, comparando a razão dos comprimentos dos passos esquerdo e direito, sendo o escore um também indicativo de simetria perfeita. Desempenho Funcional na Marcha e na
Habilidade para Subir Escadas
Velocidade da marcha
A velocidade da marcha, expressa em m/s, foi avaliada solicitando-se aos participantes que deambulassem, numa velocidade “confortável” e usando um calçado com o qual estivessem habituados, uma distância de 28 metros, podendo utilizar órteses e auxílios de deambulação, se necessário. O tempo gasto para cobrir os 24 metros centrais foi obtido por um cronômetro digital de dois dígitos. Medidas de velocidade apresentam alto índice de confiabilidade entre examinadores com o teste-reteste, tanto em ambiente doméstico como em ambientes clínicos e laboratoriais,15 e também têm se mostrado
sensíveis para detectar ganhos funcionais associados ao treinamento em hemiplégicos crônicos.2,4,10
Habilidade para subir escadas
A habilidade de subir escadas (degraus/minuto) é uma medida importante da capacidade funcional e o tempo utilizado para subir um lance de escadas tem demonstrado ser eficaz em sua determinação.2,10 Essa habilidade foi
determinada solicitando aos participantes que subissem um lance de escadas com 6 degraus de aproximadamente 15 cm cada em uma velocidade confortável, sendo permitido o uso do corrimão quando necessário. Foram realizadas três medidas, e a média do tempo gasto, bem como a cadência (escadas/minuto), foram obtidas com um cronômetro digital, seguindo o protocolo utilizado por Teixeira-Salmela et al.2
Tal protocolo se mostrou sensível para detectar ganhos funcionais relacionados ao treinamento em hemiplégicos crônicos.2,10
Programa de Treinamento
O programa de treinamento foi realizado na academia e consistiu de sessões supervisionadas por fisioterapeuta três vezes/semana durante dez semanas. Cada sessão teve a duração de duas a três horas e todas foram acompanhadas por músicas apropriadas à atividade realizada. A freqüência cardíaca (FC) foi constantemente monitorada por meio de cardiofreqüencímetros individuais (Polar®Heart Rate Monitor,
model # 1901202) e a pressão arterial foi mensurada no início, após cada atividade aeróbia e no final das sessões.
Cada sessão supervisionada constou de: (1) um período de aquecimento com exercícios de alongamentos calistênicos e de grande amplitude articular; (2) 30 a 40 minutos de exercícios aeróbios divididos entre caminhada e bicicleta ergométrica, sendo cada atividade graduada de forma a alcançar de 70% a 85% da FC máxima, com base na idade do indivíduo; (3) exercícios de fortalecimento utilizando principalmente aparelhos de musculação; e (4) um período de desaquecimento com exercícios de alongamento e relaxamento.
O programa de fortalecimento muscular combinou movimentos concêntricos, excêntricos e isométricos da musculatura de membros superiores (rombóides, trapézio, peitorais e tríceps braquial), tronco (paravertebrais e abdominais) e membros inferiores (dorsiflexores e flexores plantares do tornozelo, flexores e extensores de joelho, adutores, abdutores, flexores e extensores de quadril), utilizando aparelhos de musculação e caneleiras. A carga empregada foi determinada de acordo com aquela suportada por cada indivíduo e permitida pelo aparelho, sendo reajustada adicionando-se barras de resistência graduadas de acordo com o permitido por cada aparelho e a evolução de cada participante. Os exercícios de fortalecimento foram feitos bilateralmente, com priorização do membro afetado, com o qual foram realizadas três séries com dez repetições cada e, após, uma série de dez repetições foi feita com os dois
membros. O paciente foi orientado a realizar o movimento dentro da amplitude disponível contra uma resistência determinada, manter a contração por 10 segundos e retornar. O período de repouso entre as séries e entre os exercícios foi determinado por cada paciente, de acordo com suas necessidades, sendo no mínimo de 30 segundos.
Análise Estatística
Todas as análises foram realizadas utilizando o programa SPSS para Windows (SPSS versão 11.0, 2002, SPSS, Cary, NC, USA). Estatística descritiva e de normalidade e testes de igualdade de variância foram realizados para todas as variáveis. As mudanças obtidas com o treinamento foram investigadas utilizando-se testes-t pareados com nível de significância de 95%. Coeficientes de correlação de Pearson foram calculados para investigar relações entre as variáveis de simetria e de desempenho funcional.
RESULTADOS Caracterização da Amostra
Dos 39 participantes recrutados, 30, com média de idade de 56,36 anos ± 10,86 (34-83 anos) e com tempo de evolução pós-AVC de 3,81 ± 3,37 (1-14 anos), concluíram o treinamento. Do total de participantes, 50% faziam uso de órteses e/ou dispositivos de auxílio à marcha e apresentavam hemiplegia direita, sendo 13 mulheres e 17 homens.
Medidas de Simetria
Como demonstrado na Tabela 1, nenhuma das medidas de simetria apresentou diferenças estatisticamente significa-tivas após o treinamento. A simetria a zero grau de extensão de joelhos não apresentou diferença estatisticamente signi-ficativa após o treinamento (p = 0,07). O escore de 0,85 ± 0,29 obtido após o treinamento não apresentou diferença significativa do escore inicial de 0,76 ± 0,24.
Os indivíduos também não apresentaram diferença significativa na medida de simetria, tanto durante o movimento de passar de sentado para de pé (p = 0,39) quanto durante a marcha (p = 0,23). Os escores obtidos antes do treinamento para o movimento de passar de sentado para de pé e durante a marcha, de 1,20 ± 0,61 e 3,57 ± 0,82, respectivamente, não apresentaram diferenças dos obtidos após o treinamento, de 1,10 ± 0,31 e 4,10 ± 0,83 (Tabela 1). Desempenho Funcional
Como demonstrado na Tabela 1, a velocidade da marcha após o treinamento, de 0,89 ± 0,38 m/s, mostrou-se significativamente superior aos valores anteriores ao treinamento (0,69 ± 0,35 m/s), apresentando aumento de 38,2% (p < 0,0001).
As medidas da habilidade para subir escadas apresen-taram valor de 48,2 ± 24 degraus/minuto na avaliação inicial e atingiram 56,6 ± 26,7 degraus/minuto na reavaliação, indicando melhora de 20,9% (p < 0,0001).
Simetria Versus Desempenho Funcional
Por meio do índice de correlação de Pearson não foram observadas correlações significativas entre medidas funcionais de simetria e medidas de desempenho funcional, tanto antes quanto após o treinamento (r = 0,12 a 0,27).
DISCUSSÃO
A assimetria é uma das características mais evidentes da marcha de pacientes hemiplégicos, sendo que o fator primário determinante desse padrão não é totalmente conhecido9 e, talvez, ela possa ser explicada pelo fato de que
a instabilidade no membro afetado leve o indivíduo a descarregar peso por um tempo menor nesse membro.10
Hsu et al.9 revelaram que déficits de força muscular
de flexores de quadril e extensores de joelho são determinantes primários das velocidades natural e máxima de marcha, respectivamente, ao passo que a espasticidade de flexores plantares do membro afetado são determinantes da assimetria temporal e espacial na marcha de hemiplégicos crônicos, com média de 10,3 meses pós-AVC. Vários estudos registraram relação anormal das fases de balanço/apoio nesses indivíduos. Tipicamente, a fase de apoio é menor e a fase de balanço é maior no membro afetado, comparado à duração dessas fases em indivíduos saudáveis.8,12,16,17 Embora haja um padrão
geral de assimetria, padrões de marcha podem variar em grupos funcionalmente homogêneos.12
Vários métodos têm sido utilizados para avaliar o grau de assimetria em indivíduos hemiplégicos7,10,11,18 e,
indepen-dente do método utilizado, pode-se observar a presença dessa característica na população de hemiplégicos crônicos. Teixeira-Salmela10 avaliou a simetria dinâmica durante a marcha, sendo
ela expressa pela razão da duração do tempo da fase de balanço no membro afetado dividida pelo tempo da fase de balanço no membro contralateral, enquanto Tyson11 observou
a assimetria dinâmica por meio de um sistema de análise de movimento tridimensional. Morita et al.18 utilizaram dados
de plataforma de força, enquanto Griffin et al.7 utilizaram
dados de plataforma de força combinados com dados cinematográficos. O presente estudo utilizou dados estáticos e dinâmicos de simetria fornecidos pelo Balance Master System e os resultados corroboram com os estudos relatados anteriormente.
O desempenho da marcha em pacientes pós-AVC é caracterizado por baixa velocidade e assimetrias residual espacial e temporal, em comparação com indivíduos saudáveis.8,9 Sabe-se que dois terços dessa população não
conseguem deambular e que esse déficit é um dos principais fatores responsáveis pela incapacidade funcional.16,19 Medidas
de velocidade da marcha têm sido reconhecidas como um indicador de bom desempenho funcional, de autopercepção da função física, de independência e de capacidade de realização de atividades sociais, demonstrando-se, ainda, sensíveis e confiáveis para detectarem mudanças na recuperação motora, independentemente do nível funcional do indivíduo.10 Mais
da metade dos indivíduos que sobrevivem não são capazes de deambular durante a fase aguda e necessitam de um período de reabilitação, às vezes prolongado, e nem sempre conseguem alcançar uma marcha funcional.10
Wade et al.20 demonstraram que a velocidade da marcha
de hemiplégicos nos diferentes graus de severidade varia entre 0,18 e 1,03 m/s, o que está de acordo com os dados obtidos neste estudo (0,69 ± 0,35 m/s antes e 0,89 ± 0,38 m/s após a intervenção).20 Em contrapartida, adultos saudáveis com
idades similares apresentam velocidade de aproximadamente 1,4 m/s.20
Da mesma forma que a velocidade de marcha, a habilidade para subir escadas também tem se mostrado um bom indicativo da performance funcional em variadas Tabela 1. Estatística descritiva (médias e desvios-padrão) das variáveis analisadas antes e após o treinamento.
Variável Pré Pós P Ortostatismo 0,76 ± 0,24 0,85 ± 0,29 NS* Sentado para de pé 0,61 ± 0,53 0,65 ± 0,55 NS* Simetria Marcha 3,57 ± 0,72 4,10 ± 0,83 NS* Velocidade da marcha (m/s) 0,69 ± 0,35 0,89 ± 0,38 0,0001 Subir escadas (degraus/minuto) 48,20 ± 24,00 56,60 ± 26,70 0,0001
populações e também tem sido usada como medida sensível para detectar mudanças associadas ao treinamento em hemiplégicos crônicos.2,10 A habilidade de subir escadas é
uma condição importante para a independência funcional nas atividades de vida diária, como transpor meio-fio e tomar ônibus, além de ampliar o convívio social, contribuindo para melhora da QV.2,10
Estudos prévios10,12 não evidenciaram mudanças na
simetria, determinada por meio da proporção da fase de apoio, na marcha de indivíduos hemiplégicos após programas de treinamento baseados em exercícios de fortalecimento por meio de atividades funcionais. Seria esperado que um programa de treinamento, como o utilizado neste estudo, incluindo exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular priorizando o membro afetado, levasse a um aumento na capacidade dos indivíduos de transferirem mais peso sobre esse membro e, portanto, tornarem-se mais simétricos. No entanto, essa hipótese não foi comprovada. Os achados do presente estudo corroboram com os resultados dos dois estudos anteriormente citados, nos quais também foram observadas melhoras significativas nas medidas de desempenho funcional, demonstradas por ganhos significativos de velocidade da marcha (38,2%) e habilidade para subir escadas (20,9%), mas sem nenhuma alteração nos valores de simetria.
Embora nenhuma alteração nos valores de simetria tenha sido evidenciada, os indivíduos apresentaram melhora do desempenho funcional. Esses achados estão de acordo com os de Teixeira-Salmela,10 que relatou que padrões de simetria
não apresentam relação com o desempenho da marcha e, ainda, que não há evidências de que a simetria seja um fator determinante de um melhor desempenho funcional nesses indivíduos. Apesar de ser reconhecido que a presença de simetria perfeita facilita o sinergismo muscular e os padrões normais de movimento, a presença de assimetria parece não dificultar a evolução do desempenho funcional de hemiplégicos crônicos. Portanto, vale ressaltar que a presença de assimetria não impediu os ganhos nas medidas de desempenho funcional, sugerindo que a relação entre assimetria e desempenho funcional deve ser melhor investigada, incluindo outras atividades funcionais, principalmente aquelas envolvendo os membros superiores. Apesar de o ganho de simetria ser uma das metas priorizadas na reabilitação de hemiplégicos, não há evidências claras de que ela exerça papel importante no desempenho funcional, avaliado nesse estudo por meio da velocidade da marcha e da habilidade para subir escadas. De fato, estudos têm desafiado as crenças de que a simetria seja uma característica positiva do desempenho da marcha em hemiplégicos crônicos. Padrões assimétricos não se relacionam nem com a severidade da hemiplegia11 nem com
o desempenho da marcha em hemiplégicos crônicos.7,11 Como
observado neste estudo, o programa de treinamento resultou
numa melhora do desempenho funcional evidenciada por ganhos de 38,2% na velocidade da marcha e de 20,9% na habilidade de subir escadas, sem alterações concomitantes nos valores de simetria. Além disso, não foi observada nenhuma correlação significativa entre as medidas funcionais de simetria e de desempenho funcional, como também demonstrado em outros estudos.6,7,8,10,11
Hesse et al.,8 em estudo com 40 hemiplégicos agudos
(45-128 dias), após intervenção por 4 semanas baseada nas técnicas do Bobath, que têm como um de seus principais objetivos a restauração da simetria na marcha, não observaram melhora significativa da simetria e, no entanto, observaram melhora na velocidade de marcha.8 Esses resultados
corroboram com os achados do presente estudo, apesar de a intervenção utilizada neste estudo ter sido diferente.
Sendo assim, os resultados do presente estudo reforçam achados prévios, sugerindo que medidas de simetria não são indicativas de desempenho funcional na marcha e que a presença de assimetria é uma característica típica da hemiplegia. Portanto, medidas de simetria podem não ser desfechos relevantes para o processo de reabilitação e abordagens terapêuticas que visem ao reestabelecimento da simetria não devem ser adotadas em detrimento da melhora do desempenho funcional. Como claramente reportado por Griffin et al.,7 não há evidência de que a simetria desempenhe
algum papel em promover velocidade e, de fato, variáveis assimétricas parecem ser mais relevantes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sharp SA, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the hemiparetic knee: effects of function and spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 1231-6.
2. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1211-8.
3. Lessa I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol Estado São Paulo 1999; 9(4): 509-18. 4. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ESG, Santana EGS, Resende GP. Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplé-gicos. Acta Fisiátrica 2000; 7: 108-18.
5. Judge JO, Underwood M, Genosa T. Exercise to improve gait velocity in older persons. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 400-6.
6. Mauritz KH. Gait training in hemiplegia. Eur J Neurol 2002; 9: 23-9.
7. Griffin MP, Olney SJ, McBride ID. Role of symmetry in gait performance of stroke subjects with hemiplegia. Gait and Posture 1995; 3: 132-42.
8. Hesse SA, Jahnke MT, Schreiner C, Mauritz KH. Gait symmetry and functional walking performance in hemiparetic patients prior to and after a 4-week rehabilitation programme. Gait and Posture 1993; 1: 166-71.
9. Hsu AL, Tang PF, Jan NH. Analysis of impairments influencing gait velocity and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 1185-93.
10. Teixeira LF. The impact of a program of muscle strengthening and physical conditioning on impairment and disability in chronic stroke subjects [dissertação]. Kingston (ON): Queen’s University; 1998.
11. Tyson SF. Hemiplegic gait symmetry and walking aids. Physiother Theory Practice 1994; 10: 153-9.
12. Wall J, Turnbull J. Gait asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 550-3.
13. Bohannon RW. Gait performance of hemiparectic stroke patients: selected variables. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 777-81.
14. Manual de instruções do Balance Master. NeuroCom’s Balance MasterSystem. Versão 7.0, Clakman, OR: Neurocom Int. Inc., 1999.
15. Bohannon RW. Reference values for extremity muscle strength obtained by hand-held dynamometry from adults aged 20 to 79 years. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 26-32
16. Nadeau S, Teixeira-Salmela LF, Gravel D, Olney SJ. Relationships between spasticity, strength of the lower limb and functional performance of stroke victims. SYNAPSE – Newsletter of the Neurosciences Division 2001; 21: 13-8. 17. Olney S, Monga T, Costigan P. Mechanical energy of walking
of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 92-8. 18. Morita S, Yamamoto H, Furuka K. Gait analysis of hemiplegic
patients by measurement of ground reaction force. Scand J Rehabil Med 1995; 27: 37-42.
19. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Olsen T. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen study. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 27-32.
20. Wade DT, Heller WA, Maggs J, Hewer RL. Walking after stroke. Scand J Rehabil Med 1987; 19: 25-30.
