Endometriose: aspectos atuais do diagnóstico e tratamento Dr. Marcos Asato Introdução
A endometriose se caracteriza pela presença de tecido endometrial em sítios extra-uterinos, acometendo entre 10% e 15% das mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas com queixas de dor pélvica e/ou infertilidade. Diversos aspectos dessa doença não estão
esclarecidos, como etiologia, diagnóstico não invasivo e tratamento ideal. A doença acomete mais freqüentemente ovários, peritônio pélvico e ligamentos útero-sacros e, de modo menos comum, intestino, bexiga, diafragma, vagina e parede abdominal. Atualmente, considera-se de forma consistente que a endometriose se comporta como se fosse três doenças distintas, atingindo peritônio, ovário e septo retovaginal/intestino (13). É certo que essa classificação surgiu da observação clínica de que cada local de acometimento provoca características distintas, mas o terceiro quadro, dito como doença profunda, é aquele de abordagem mais difícil, devido à radicalidade que seu tratamento envolve, conforme discutiremos a seguir.
Quadro clínico
Não é possível discutir essas questões sem definir em quais pacientes a suspeita de
endometriose deve ser aventada. Há uma grande variedade de sintomas dolorosos que podem estar relacionados à aparência, ao grau de invasão, à localização e à profundidade de
acometimento das lesões São seis os sintomas que devem ser investigados: dismenorréia, dispareunia, dor pélvica acíclica, infertilidade e alterações urinárias e intestinais cíclicas. Dismenorréia é a dor em região pélvica em cólica que ocorre durante o período menstrual, sendo classificada em leve, moderada, severa e incapacitante, quando, respectivamente, melhora sem medicação analgésica, melhora com analgésicos, não melhora completamente com analgésicos, mas não impede a paciente de exercer suas atividades habituais e não melhora e impede a paciente de exercer suas atividades habituais. Dispareunia é a dor que ocorre durante a relação sexual, sendo dividida em dispareunia de penetração, que se pode relacionar, entre outras situações, a vulvovaginites e vaginismo, e dispareunia de profundidade, em que a paciente refere dor no fundo da vagina, que se pode relacionar à endometriose, especialmente os casos de acometimento profundo da doença. Dor pélvica acíclica é a dor que permanece por seis ou mais meses, sem relação com o fluxo menstrual. Infertilidade é
considerada como tentativa de engravidar em casal possuindo vida sexual ativa sem utilizar método contraceptivo por pelo menos um ano. As alterações intestinais cíclicas, ocorrendo durante o período menstrual, incluem aceleração ou diminuição do trânsito intestinal, dor à evacuação, puxo, tenesmo e sangramento nas fezes e as alterações urinárias cíclicas incluem disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período menstrual.
O exame físico ginecológico pode variar, dependendo da localização e estádio da doença. Nos casos leve e moderado, de acometimento essencialmente peritoneal ou ovariano leve, a avaliação clínica pode ser absolutamente normal. Ao toque vaginal bimanual, o útero fixo ou retrovertido, devido ao processo aderencial, é dado indireto para suspeita clínica. Aumento do volume anexial é sugestivo da presença de cisto de ovário. Dor ou sangramento de qualquer localização que apresente qualquer relação com a menstruação aumentam as suspeitas para a
doença, propiciando uma avaliação mais detalhada principalmente em cicatrizes cirúrgicas.
Um dos achados mais relevantes ao exame físico é o encontro, ao toque vaginal, de
espessamento e/ou dor em ligamentos útero-sacros e nódulo em fundo de saco de Douglas. Tais fatos corroboram não só a possibilidade da presença de doença como inferem a
existência de doença profunda. Diagnóstico laboratorial
Em diferentes centros envolvidos com o estudo da endometriose, várias substâncias foram testadas no sentido de se identificar algum método de avaliação laboratorial que permitisse o diagnóstico e o seguimento do tratamento das pacientes, sem ter de recorrer a
videolaparoscopia. É possível citar como exemplos: anticorpos antiendométrio, propeptídeo protocolágeno tipo III, proteína C reativa, anticorpos anticardiolipina, proteína sérica amilóide A, CA19-9, CA15-3, antígeno carcinoembrionário, alfa-feto-proteína e beta-2-microglobulina, entre outras (2).
O principal marcador que apresenta bons resultados no manejo da endometriose, quando avaliado em dosagens sanguínea, é o CA125, podendo estar elevado também no primeiro trimestre da gestação, mioma uterino, doença inflamatória pélvica e cistoadenoma de ovário. Porém, sua principal aplicação se encontra nos carcinomas epiteliais de ovário, onde está presente em 82% dos casos. Considerando-se as alterações imunológicas que podem estar envolvidas na etiopatogenia da doença, novos marcadores biológicos têm sido avaliados, sugerindo-se as seguintes observações: diminuição da ação citotóxica das células natural-killer na cavidade peritoneal contra as células endometriais; aumento no estado de ativação dos macrófagos do fluido peritoneal; aumento das citocinas que estimulam proliferação,
implantação e remodelação celulares através da regulação das matrizes metaloproteinases e da angiogênese a interleucina-6 e o TNF-alfa se revelaram elevados no fluido peritoneal nas pacientes portadoras de endometriose e a presença desta interleucina associada a lesões glandulares vermelhas poderia se relacionar às situações de infertilidade A elevação dos níveis séricos e no fluido peritoneal do TGF-beta, MCP-1 e interleucina-8 no grupo de pacientes com a doença, com diminuição das dosagens conforme a maior severidade do quadro. Bedaiwy et al.(6) (2002) relataram, para os casos de endometriose, sensibilidade de 90% e especificidade de 89% quando a dosagem de fator de necrose tumoral alfa esteve acima de 15 pg/ml no líquido peritoneal e sensibilidade de 90% e especificidade de 67% quando a dosagem sérica da interleucina-6 esteve acima de 2 pg/ml. Estas alternativas não fazem parte da rotina clínica diária, mas são focos promissores de estudos, envolvendo a chance de se realizar o
diagnóstico não invasivo da endometriose. Diagnóstico por imagem
Ultra-som
A ultra-sonografia transvaginal (Figura 1) é o exame inicial e, muitas vezes, o único método por imagem necessário para o diagnóstico das diversas doenças ginecológicas devido a sua elevada acurácia, inocuidade, baixo custo e fácil acesso. A proximidade do transdutor em relação às estruturas estudadas melhora a resolução das imagens, permitindo análises detalhadas dos tecidos e a relação entre os diversos órgãos pélvicos. O inconveniente do exame transvaginal é a dependência da atividade sexual da paciente e seu alcance limitado, variando em geral de 8 a 12 cm, necessitando de complementação do estudo com ultra-som
suspeita de endometriose se encontra na avaliação da doença ovariana e os nódulos profundos em septo retovaginal, não havendo possibilidade de identificação de focos em peritônio (5).
Os endometriomas se apresentam com ecos de baixa amplitude preenchendo um cisto ou uma loja de um cistomultiloculado, achados que não podem ser considerados patognomônicos, pois também são observados em outras situações (Figura 2). A sensibilidade e especificidade são de 83% e 89%, respectivamente, na diferenciação entre endometriomas e outros cistos. Alguns teratomas císticos apresentam características ecográficas semelhantes e a
diferenciação entre endometrioma e cisto de corpo lúteo é ponto crítico, fato que indica controles ecográficos em ciclos diferentes para melhor definição do caso. Os endometriomas se apresentam como lesões persistentes ou em crescimento, enquanto cistos hemorrágicos evoluem com redução de suas dimensões ou desaparecimento.
Figura 1 - Endometrioma de ovário: aspecto ultra-sonográfico.
Figura 2 - Endometriose em parede de reto: aspecto à ecoendoscopia.
Figura 3 - Endometriose peritoneal: lesão negra retrovariana.
Ecoendoscopia
Através de transdutor circular ultra-sonográfico acoplado em colonoscópio as lesões acima descritas podem ser avaliadas, tendo relevância o tamanho da lesão e sua proximidade em relação à mucosa intestinal. Este método de imagem está em processo de estudo para determinar sua precisão e aplicabilidade de forma rotineira.
Ressonância magnética nuclear
A ressonância da pelve pode ser recomendada para a complementação do diagnóstico da endometriose pélvica. As principais indicações estão relacionadas ao estadiamento da endometriose e na avaliação de massas com hipótese diagnóstica duvidosa no estudo com ultra-som transvaginal. A detecção de implantes peritoneais é tema de debate, mas tem
aplicação na identificação de doença profunda com invasão do trato intestinal, assim como em suspeita da doença em outros sítios menos freqüentes (9).
Diagnóstico laparoscópico Endometriose peritoneal
A lesão típica de endometriose é negra, pregueada, associada a uma cicatrização em forma de estrela, decorrente do sangramento tecidual e retenção de pigmentos sangüíneos (Figura 3). Jansen e Russel, em 1986, relacionaram outras lesões não pigmentadas, mais freqüentes ativas que as lesões típicas. Conforme o seu aspecto laparoscópico, são divididas em: lesões vermelhas (lesões em chama de vela, excrescências glandulares, petéquias e áreas de hipervascularização) e lesões brancas (opacificações brancas, aderências subovarianas, lesões tipo "café-com-leite" e defeitos do peritônio).
As lesões mais freqüentemente encontradas são as opacificações brancas, seguidas das excrescências glandulares e lesões em chama de vela. A confirmação anatomopatológica de endometriose nestas lesões foi relatada em 81% das opacificações brancas, 81% das lesões em chama de vela, 67% das excrescências glandulares, 50% das aderências subovarianas, 47% das lesões em "café-com-leite" e 45% dos defeitos do peritônio.
Figura 4 - Produto de sigmoidectomia: nódulo de 6 cm em parede de retossigmóide (o exame
anatomopatológico confirma endometriose).
Quadro 1 - Abordagem da endometriose: conduta do Setor de Endometriose do
Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Endometriose profunda
Considera-se doença profunda, quando sua infiltração ultrapassa 5 mm de profundidade, sendo composta essencialmente por células musculares, epitélio glandular ativo, estroma escasso, com reação inflamatória, retração e fibrose nos tecidos circunjacentes. Tem sido denominada por suas características histológicas, como "adenomiose externa". Koninckx classificou a endometriose infiltrativa em três tipos, provavelmente com um
mecanismo fisiopatológico específico para cada lesão. A lesão do tipo I possui a forma cônica com sua base na superfície peritoneal. A anatomia pélvica permanece intacta e o
fundo-de-saco de Douglas e os ligamentos útero-sacros são claramente identificados. A endometriose do tipo II se caracteriza por uma anatomia pélvica distorcida por aderências que envolvem o intestino, os ligamentos útero-sacros e o fundo-de-saco e recobrem a lesão
propriamente dita. A lesão do tipo III é profunda, localizando-se na sua maior parte abaixo do peritônio e deixando novamente a anatomia pélvica inalterada. A presença de lesão
endometriótica profunda não pode ser descartada somente com a inspeção da cavidade, podendo uma pequena lesão estar escondendo sua porção maior sob o peritônio (12) (Figura 4).
Tratamento
Na ausência de ultra-som sugestivo de imagens anexiais compatíveis com endometrioma e com níveis de CA 125 inferiores a 50 U/ml, adotamos conduta conservadora com
administração por 6 a 12 meses de contraceptivos hormonais orais combinados de baixa dosagem, como os que têm 30 mg de etinilestradiol e derivados da 19-nortestosterona, como o levonorgestrel, considerados com maior potência antiestrogênica (Quadro 1). A esta medicação acrescentamos antiinflamatórios não hormonais de nova geração no período perimenstrual e incentivamos a realização de exercícios físicos.
No insucesso desse procedimento ou na identificação de CA 125 maior que 100 U/ml e/ou ultra-som sugestivo de endometrioma, procedemos a videolaparoscopia diagnóstica e
terapêutica. Em tratando-se de doença nos estádios III ou IV da American Fertility Society(4), revisada em 1985 e atualizada em 1996, indicamos tratamento clínico subseqüente. O mesmo pode ser efetuado com análogos do GnRH, gestrinona, progestagênios puros em diferentes formas de administração (via oral, intramuscular trimestral, subdérmica ou dispositivo
intra-uterino) ou anticoncepcionais orais combinados. Os análogos do GnRH são indicados na dependência da gravidade da doença e na inviabilidade de ressecção cirúrgica completa pelo melhor controle dos efeitos colaterais e maior objetividade da obtenção dos efeitos
antiestrogênicos. Este procedimento dura de 3 a 4 meses, com controle 10 a 20 dias após a terceira ampola (mensal) de estradiol sérico e CA 125, além do ultra-som.
Os estádios iniciais da doença merecem atenção especial. Por um lado, o próprio
estadiamento da American Society of Reproductive Medicine (1996) é alvo de algumas críticas, uma vez que não avalia a doença infiltrativa. Assim, em mulheres com laparoscopia indicando endometriose nos estádios I e II, com desejo reprodutivo imediato, preconizamos após o
tratamento endoscópico, indução da ovulação com gonadotropina de mulheres menopausadas ou FSH puro e no insucesso após 3 a 6 meses, indução e inseminação intra-uterina pelo mesmo intervalo de tempo.
Na falha desses métodos ou em mulheres acima dos 35 anos ou com outros fatores de infertilidade associados, além da vontade da própria paciente, a fertilização assistida representa alternativa exeqüível.
Tratamento cirúrgico Endometriose peritoneal
histológica da doença. Há duas opções para o tratamento das lesões peritoneais: remoção dos implantes e de sua área circunjacente e cauterização das lesões até que tecido normal seja visualizado. Evita-se o uso de cautério monopolar, principalmente próximo a estruturas vitais, devido à propagação da corrente elétrica (3).
Endometriose ovariana
Lesões superficiais devem ser cauterizadas e na abordagem cirúrgica dos endometriomas se deve descartar risco de malignidade; remover todo tecido endometrial ectópico; minimizar trauma ovariano e reduzir aderências no pós-operatório. Nos cistos menores que 3 cm
incisa-se o cisto, realiza-se drenagem do conteúdo e se procede a cauterização da cápsula. Na presença de cistos maiores que 3 cm, indica-se remoção de toda cápsula do cisto(3).
Figura 5 - Endometriose intestinal: aspecto do coto distal do sigmóide com grampeador
circular utilizado para realização de anastomose término-terminal.
Endometriose profunda
Análise crítica pré-operatória é essencial para a equipe cirúrgica não se deparar com situação que não será resolvida da forma completa, tendo em vista o grau de complexidade do
procedimento ideal, requerendo a participação de equipe de ginecologistas e cirurgiões do aparelho digestivo, pois a excisão total de todas as lesões visíveis e palpáveis da doença traz melhora significativa da dor pélvica e da fertilidade (18). Como é consenso na literatura, nos casos em que a endometriose infiltra a parede intestinal (Figura 5), considerando-se
envolvimento da camada muscular e, por vezes, mucosa, o tratamento indicado é a ressecção do segmento acometido (8,16,17).
Bibliografia Abrão, M.S.; Podgaec, S.; Izzo, C.R. et al. Perfil epidemiológico e clínico da endometriose. Rev Bras Ginec Obstet 1995; 17:779-90.
2. Abrão, M.S.; Podgaec, S.; Filho, B.M. et al. The use of biochemical markers in the diagnosis of pelvic endometriosis. Hum Reprod 1997; 12:2523-7.
3. Abrão, M.S.; Podgaec, S. Tratamento cirúrgico da endometriose. In: Abrão, M.S. (ed.). Endometriose: uma visão contemporânea. Rio de; 5
