Siglas e Definições
PS – Procedimento Sistêmico
CME - Centro de Materiais e Esterilização
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
SRPA – Sala de Recuperação Pós Anestésica Abrangência
Serão incluídos neste protocolo todos os pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de Prostatectomia atendidos no Hospital Unimed Noroeste/RS.
Diretrizes
1. INTRODUÇÃO
A próstata é uma glândula do sistema reprodutor masculino que envolve parte da uretra e está localizada abaixo da bexiga e na frente do reto.
Sua principal função é produzir um fluído incolor que protege e nutre os espermatozoides no sêmen. Esse fluido, juntamente com o sêmen produzido nas vesículas seminais e com os espermatozóides produzidos nos testículos vão formar o Esperma.
Na zona periférica, região que está em contato com o reto, é onde ocorre a maioria dos cânceres da próstata, motivo pelo qual o toque retal, ou exame digital da próstata, é tão importante no diagnóstico precoce desta patologia.
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer que mais mata no Brasil. Segundo dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer) são esperados 68 mil novos casos no ano de 2018. Por estes motivos que a Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que homens acima dos 50 anos (ou acima dos 45 em pessoas negras ou que tenham história de câncer de próstata na família) procurem seu urologista para uma avaliação.
Outro problema muito comum que afeta a próstata é a Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP). Trata-se de um crescimento da próstata decorrente da idade e que pode comprometer a qualidade da micção causando sintomas como jato fraco, entrecortado, sensação de esvaziamento incompleto, disúria e noctúria entre outros.
2. OBJETIVO GERAL
Este protocolo tem por objetivo descrever os cuidados com os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de prostatectomia.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever os cuidados da equipe multiprofissional envolvida no atendimento ao paciente de prostatectomia;
Planejar a assistência prestada;
Monitorar e tratar as principais complicações;
3. ASSISTÊNCIA MÉDICA
Tanto o câncer como a HBP podem necessitar serem tratados com intervenção cirúrgica. Para os casos de HBP as técnicas são as seguintes:
RTU ou Ressecção Transuretral da Próstata: uma alça é acoplada a um ressectoscópio
e feita a ressecção do tecido prostático usando energia mono ou bipolar. Esse é o método considerado “gold Standart” para RTU. A RTU também pode feita através de Laser (Green Laser ou Holmium Laser), vaporização, termoterapia por micro-ondas ou ablação por agulha (TUNA), porém estes métodos ainda carecem de estudos que comprovem sua eficácia em relação à RTU convencional.
Prostatectomia Aberta: cirurgia convencional na qual se faz a enucleação total do
adenoma prostático. Quando se incisa a cápsula prostática é chamada Retropúbica e quando se faz pela bexiga caham-se Supra-púbica.
Para os casos de Câncer a cirurgia padrão é a Prostatovesiculectomia Radical, onde se retira a próstata por completo, juntamente com a cápsula e as vesículas seminais.
A Prostatectomia Radical pode ser feita de quatro formas:
Aberta ou Convencional: cirurgia com excelentes resultados e muito bem estabelecida
por inúmeras publicações científicas.
Videolaparoscópica: é a mesma cirurgia aberta porém realizada por
vídeo-laparoscopia. Acredita-se que a recuperação pós-operatória seja melhor, com menos dor, porém seus resultados são comparados ao da cirurgia aberta.
Robótica: mais recentemente a cirurgia videolaparoscópica evoluiu para com a
assintência de robôs. Nesses casos o médico opera em um console e os movimentos são executados com perfeição pelos braços mecânicos do robô. Os trabalhos científicos mais recentes mostram resultados superiores ao da videolaparoscopia convencional no que diz respeito a margens comprometidas, incontinência e disfunção erétil pós-operatórias. Atualmente 80% das cirurgias de câncer de próstata nos EUA são realizadas com auxílio de robôs. No Brasil já dispomos de alguns centros com essa tecnologia, porém seu altíssimo custo impede que essa técnica se propague de forma mais ampla em nosso país.
Perineal: esta técnica é muito pouco utilizada, apenas poucos serviços no país a
realizam. As complicações são maiores e não há como realizar a Linfadenectomia simulataneamante.
Riscos Cirúrgicos:
As principais sequelas da prostatectomia radical são a incontinência urinária e a impotência sexual, que também podem ocorrer com Radioterapia ou tratamentos hormonais. A preservação da continência e da função sexual dependem do grau do tumor, idade do paciente e também da habilidade e experiência do cirurgião.
3.1 ANESTESIA
A anestesia é o estado de total ausência de dor ou outras sensações durante um procedimento cirúrgico, exame diagnóstico ou curativo, a anestesia pode ser geral ou regional.
A anestesia geral age sedando uma pessoa profundamente, de forma que se perde a consciência, a sensibilidade e os reflexos do corpo, para que sejam realizadas cirurgias sem que se sinta dor ou desconfortos durante o procedimento.
Ela pode ser injetada pela veia, tendo um efeito imediato, ou inalada através de uma máscara, chegando na circulação sanguínea após passar pelos pulmões, e a duração do seu efeito é determinada pelo anestesista, que decide qual será a dose e quantidade do medicamento anestésico. A anestesia pode ser feita pela veia ou por inalação, e não há um tipo melhor que o outro, sendo que a escolha vai depender da preferência do anestesista e da disponibilidade no hospital.
Existem mais de 10 tipos de medicamentos utilizados, que, além de deixarem a pessoa inconsciente, causam insensibilidade à dor, promovem relaxamento muscular e causam amnésia, para que tudo o que acontece durante a cirurgia seja esquecido pelo paciente.
3.1.1 Anestesia inalatória
Esta anestesia é feita pela inalação de gases que contêm medicamentos anestésicos, e, por isso, demora alguns minutos para fazer efeito, porque a medicação passa pelos pulmões até chegar na corrente sanguínea e, em seguida, ao cérebro.
A concentração e a quantidade do gás inalado são determinadas pelo anestesista, a depender do tempo da cirurgia, que pode ser de alguns minutos até várias horas, e da sensibilidade de cada pessoa ao medicamento.
Para cortar o efeito da anestesia, deve-se interromper a liberação de gases com o medicamento, o corpo elimina os anestésicos que estão nos pulmões e na corrente sanguínea, através do fígado ou rins.
3.1.2 Anestesia pela veia
Este tipo de anestesia é feito ao injetar o medicamento anestésico diretamente na veia, causando uma sedação quase imediata. A profundidade da sedação depende da quantidade de medicamento injetado pelo anestesia, que também irá depender da duração da cirurgia, da sensibilidade de cada pessoa, além da idade, peso, altura e condições de saúde.
A raquianestesia ocorre através de um bloqueio onde um anestésico local é injetado no espaço subracnóide e se mistura ao líquio cefalorraquidiano (líquor), ocorre então o bloqueio nervoso reversível das raízes nervosas posteriores e a parte da meula, levando o paciente à perda das aividades sensitivas e motoras. O posicionamento do paciente pode ser em decúbito lateral ou sentado. Normalmente o bloqueio se estabeliza depois de 10 a 15 segundos e então é possível posicinar adequadamente o paciente para o ato cirúrgico.
A anestesia dura o tempo necessário para que o cirurgião possa fazer o seu trabalho, podendo oferecer analgesia pós-operatório por tempo variável. Quando o procedimento termina o anestesiologista suspende os anestésicos e inicia-se o processo de recuperação, isto pode demorar alguns minutos, dependendo da duração e do tipo de anestesia aplicada.
O paciente é encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica dentro do centro cirúrgico, ao atingir o estágio zero "0" de recuperação, permanecendo ate estar completamente desperto ou recuperado, obedecendo a escala internacional de Aldrete Kroulik, após atingir a escala no nível numérico de 9 ou mais o anestesiologista realizara a liberação do paciente para o leito de internação.
4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A assistência de enfermagem compreende desenvolver cuidados individualizados e humanizados, foca seu olhar para a totalidade do paciente a partir das suas necessidades biofisiológicas, psicossociais e culturais.
4.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO
De acordo com orientação médica paciente deverá internar no dia anterior a cirurgia;
Certifica-se da identificação correta do paciente, com o uso de pulseira. Quando o paciente apresenta qualquer tipo de alergia é usada pulseira laranja, assim evitando danos ao paciente.
Receber o paciente cordialmente, explicando os procedimentos que serão realizados;
Manter-se em jejum após as 22 horas do dia anterior a cirurgia, ou conforme orientação médica;
Não realizar lavagem intestinal via retal (exceto se solicitado pelo médico assistente);
Se o paciente for diabético fazer glicemia capilar e comunicar o resultado ao médico assistente.
Se a pressão estiver acima de 160/90 mmHg deve-se comunicar ao médico assistente antes de encaminhar o doente para o centro cirúrgico;
No pré-operatório é realizada a anamnese do paciente, através da nota de admissão, questionando o mesmo sobre alergias, uso de medicações contínuas como AAS, Somalgin® ou Marevan®. Se sim comunicar ao médico assistente;
Após a anamnese é realizada a punção venosa com cateter cano curto preferencialmente nº 20 e/ou nº 18. Preparar o paciente para cirurgia, com informações a respeito da rotina da sala de cirurgia e administrar antibióticos quando prescrito pelo médico cirurgião.
Realizar tricotomia na região abdominal em forma de calção, 30 minutos que antecede o procedimento.
Encaminhar o paciente para a sala cirúrgica;
Confirmar juntamente com o médico assistente e anestesista a necessidade de realizar tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados.
4.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO TRANSOPERATÓRIO
Realizar conferência da pulseira de identificação antes de qualquer procedimento com o paciente;
Realizar a monitorização (ECG, oxímetro de pulso e esfignomanômetro);
Posicionar o paciente na mesa cirúrgica em posição dorsal;
Dispor de todos os materiais e equipamentos necessários para a realização do procedimento descritos a cima;
Instalar a placa de eletrocautério;
Instalar meia de compressão e sistema pneumático;
Colocar manta térmica conforme solicitação do anestesista e de acordo com o POP CC – 95 – Gerenciamento de Riscos;
Realizar time out com a equipe cirúrgica.
4.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO
Acomodar o paciente em cama confortável;
Realizar conferência da pulseira de identificação antes de qualquer procedimento com o paciente
Atentar para a presença de dor e realizar administração de medicação conforme prescrição analgésica;
Monitorar e tratar as potenciais complicações como dor, infecção;
Higienização de mãos antes do manuseio de sondas vesicais de demora (SVD);
Incentivar a ingesta hídrica quando liberada a dieta;
Lavagens manuais e irrigação contínua com soro fisiológico gelado (conforme orientação médica), com a finalidade de evitar a formação de coágulos que obstruem a SVD que podem causar distensão da cápsula prostática e possível hemorragia;
Trocas de curativos (conforme prescrição médica) da ferida operatória e/ou drenos de penrose;
Após liberado pelo médico assistente, os pacientes não devem permanecer deitados e sim estimulados a deambular o quanto antes (deambulação precoce), geralmente no dia seguinte a operação, mas devem se levantar com ajuda, sem realizar esforço abdominal para que não cause dano à anastomose (pontos feitos com fios delicados e absorvidos com o tempo pelo nosso organismo, que são dados para unir a bexiga à uretra) entre a bexiga e a uretra. A deambulação precoce faz com que o organismo entre nos eixos de uma forma natural, evitando a distensão abdominal por acúmulo de gases comum nos acamados, melhora a tonicidade dos músculos, a respiração, o início do trânsito intestinal, evita formação de coágulos nos membros inferiores e pelo cansaço natural induz um sono reconfortante na noite seguinte;
Realizar higiene em meato urinário, conforme orientação do médico assistente;
Avaliar coloração da diurese da sonda vesical e anotar em prontuário;
Avaliar débito de entrada e saída de fluido e diurese e registrar em planilha.
POP CC – 95 – Gerenciamento de Riscos
Indicadores
Paciente de protocolo de prostatectomia com complicações no pós operatório; Referências Bibliográficas
Center for the Advancement of Health; August 29, 2005; Robot-assisted Prostate Surgery Has
Possible Benefits, High Cost [1]
Cost Analysis of Radical Retropubic, Perineal, and Robotic Prostatectomy; Scott V. Burgess, Fatih Atug, Erik P. Castle, Rodney Davis, Raju Thomas; Journal of Endourology 2006 20:10, 827-830
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro; [Internet] 2009 [cited 2010 fev. 24].
