AUTORIA E COLABORAÇÃO

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Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi-leiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

André Oliveira Paggiaro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirur-gia Geral e em CirurCirur-gia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em CirurCirur-gia Plástica e médico assistente.

José Eduardo de Assis Silva

Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em CiCi-rurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universi-dade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Bruno Carvalho Deliberato

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residente e pre-ceptor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Anestesiologista do Hospital A. C. Camargo e do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC).

Atualização 2015

Eduardo Bertolli

Bruno Carvalho Deliberato

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Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

O

estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um

apai-xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-tação mais segura possível de cada resposta.

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Capítulo 1 -

Anestesia local ... 21

1. Defi nição ... 21 2. Tipos de anestesia ... 22 3. Ação ... 22 4. Intoxicação ... 23 5. Exemplo de bloqueio ... 23 6. Resumo ... 24

Capítulo 2 -

Anestesia ... 25

1. Avaliação pré-anestésica ... 25

2. Manejo das vias aéreas... 28

3. Farmacologia dos anestésicos locais ... 33

4. Anestesia subaracnóidea ... 33

5. Anestesia peridural ... 35

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ... 38

7. Recuperação pós-anestésica ... 41

8. Hipertermia maligna ... 43

9. Resumo ... 44

Capítulo 3 -

Noções básicas de instrumentação

e paramentação cirúrgica ... 45

1. Defi nições... 45

2. Paramentação ... 45

3. Instrumental cirúrgico ... 45

4. Montagem da mesa cirúrgica ... 47

5. Disposição da equipe cirúrgica ... 47

6. Resumo ... 48

Capítulo 4 -

Acessos venosos centrais ... 49

1. Introdução ... 49

2. Cateteres venosos centrais ... 49

3. Técnica geral para todos os acessos ... 50

4. Complicações potenciais ... 51

5. Problemas durante o procedimento ... 51

6. Pontos anatômicos ... 51

7. Resumo ... 52

Capítulo 5 -

Suporte ventilatório não cirúrgico... 53

2. Procedimentos iniciais ... 53

3. Suporte não invasivo ... 54

4. Via aérea defi niti va não cirúrgica ... 55

5. Complicações da intubação orotraqueal e conduta ... 57

6. Resumo ... 58

Capítulo 6 -

Acesso cirúrgico das vias aéreas ... 59

1. Cricoti reoidostomia ... 59

2. Traqueostomia ... 60

3. Resumo ... 64

Capítulo 7 -

Procedimentos torácicos ... 65

1. Toracocentese ... 65

2. Drenagem pleural ... 67

3. Resumo ... 69

Capítulo 8 -

Procedimentos abdominais ... 71

1. Paracentese ... 71

2. Lavado peritoneal diagnósti co ... 73

3. Resumo ... 74

Capítulo 9 -

Suturas e feridas ... 75

1. Classifi cação ... 75

2. Métodos de fechamento das feridas ... 75

3. Técnica básica ... 77

4. Técnicas ... 78

5. Profi laxia do tétano ... 79

6. Resumo ... 80

Veja os depoimentos

dos aprovados

Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e ﬁquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”

Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”

Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”

Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

“O Medcel é um curso excelente, professores qualiﬁcados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”

Conﬁra outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br C M Y CM MY CY CMY K depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

(5)

Capítulo 10 -

Cicatrização ... 81

2. Anatomia da pele ... 81

3. Fases da cicatrização ... 82

4. Fatores que influenciam a cicatrização ... 84

5. Tipos de cicatrização ... 85

6. Cicatrizes patológicas ... 85

7. Resumo ... 86

Capítulo 11 -

Risco cirúrgico e estado físico ... 87

2. Fatores preditivos ... 87

3. Infarto agudo do miocárdio ... 88

4. Insuficiência cardíaca ... 88 5. Hipertensão ... 88 6. Diabetes mellitus ... 89 7. Doença pulmonar ... 89 8. Estado nutricional ... 90 9. Sistema endócrino ... 90

10. Insuficiência renal e balanço hídrico ... 90

11. Hepatopatias ... 90

12. Pacientes em vigência de quimioterapia ... 91

13. Resumo ... 91

Capítulo 12 -

Cuidados pré-operatórios ... 93

2. Pré-operatório ... 93

3. Preparos especiais ... 94

4. Reserva de sangue e hemoderivados ... 97

5. Dieta e suporte nutricional ... 98

6. Resumo ... 99

Capítulo 13 -

Choque em cirurgia ... 101

2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos ... 102

3. Marcadores clínicos do estado de choque ... 103

4. Classificação do choque ... 104

5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte ... 105

6. Resumo ... 107

Capítulo 14 -

Pós-operatório ...109

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ... 109

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ... 112

4. Controle da dor no pós-operatório ... 114

5. Profilaxia de trombose venosa profunda ... 114

6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório ... 115

7. Resumo ... 117

Capítulo 15 -

Complicações pós-operatórias ...119

2. Febre ... 120

3. Complicações respiratórias ... 120

4. Complicações da ferida operatória ... 124

5. Deiscências anastomóticas ... 126

6. Complicações urinárias ... 127

7. Complicações cardíacas ... 127

8. Complicações intracavitárias ... 128

9. Complicações gastrintestinais ... 129

10. Complicações do sistema nervoso central ... 131

11. Rabdomiólise ... 132

12. Disfunção sexual ... 132

13. Resumo ... 132

(6)

QUESTÕES

Cap. 1 - Anestesia local ... 147

Cap. 2 - Anestesia ... 148

Cap. 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ... 151

Cap. 4 - Acessos venosos centrais ... 151

Cap. 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico ... 152

Cap. 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ... 154

Cap. 7 - Procedimentos torácicos ... 155

Cap. 8 - Procedimentos abdominais ... 157

Cap. 9 - Suturas e feridas ... 158

Cap. 10 - Cicatrização ... 160

Cap. 11 - Risco cirúrgico e estado físico ... 165

Cap. 12 - Cuidados pré-operatórios ... 167

Cap. 13 - Choque em cirurgia ... 174

Cap. 14 - Pós-operatório ... 176

Cap. 15 - Complicações pós-operatórias ... 182

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anestesia local ... 195

Cap. 2 - Anestesia ... 196

Cap. 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ... 198

Cap. 4 - Acessos venosos centrais ... 199

Cap. 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico ... 199

Cap. 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ... 200

Cap. 7 - Procedimentos torácicos ... 201

Cap. 8 - Procedimentos abdominais ... 201

Cap. 9 - Suturas e feridas ... 202

Cap. 10 - Cicatrização ... 204

Cap. 11 - Risco cirúrgico e estado físico ... 208

Cap. 12 - Cuidados pré-operatórios ... 210

Cap. 13 - Choque em cirurgia ... 217

Cap. 14 - Pós-operatório ... 219

Cap. 15 - Complicações pós-operatórias ... 223

(7)

CAPÍTULO

1

CIRURGIA GERAL

21 Anestesia local

Eduardo Bertolli / Bruno Carvalho Deliberato

1. Definição

Um Anestésico Local (AL) pode ser defi nido como uma droga que bloqueia reversivelmente a transmissão do impulso nervoso na região em que foi aplicada, sem afetar o nível de consciência. De maneira geral, os ALs ligam-se aos canais de sódio voltagem-dependente no estado inati vado, impedindo a subsequente ati vação do canal e o grande inﬂ uxo transitório de sódio associado à despolarização da membrana (Figura 1). Além disso, podem ser administrados, topicamente, para des-sensibilizar uma pequena área cutânea por um curto período.

Figura 1 - Funcionamento normal da bomba de sódio: o AL age impedindo a abertura da comporta de ati vação e o subsequente inﬂ uxo de sódio

A - Estrutura

Figura 2 - Estrutura química básica

Em sua estrutura molecular, os anestésicos geralmente têm uma estrutura hidrofóbica lipossolúvel do grupo aro-máti co e uma porção hidrofí lica no seu grupo amida. A pon-te que une esses 2 grupos depon-termina a classe da droga e pode ser aminoamida ou aminoéster (Figura 2). A lidocaína, a bupivacaína e a prilocaína são exemplos de aminoamidas. Os grupos aminoésteres incluem a cocaína e a tetracaína. Como regra mnemônica, todos os ALs aminoaminas têm a letra “i” em seu prefi xo.

O conceito de bloqueio local consiste em uma infi l-tração, no subcutâneo, de uma porção pequena de área com o agente anestésico. O efeito é mais longo do que na forma tópica. Nesse ti po de anestesia, a interrupção dos impulsos nervosos acontece por meio de um bloqueio à condução, feito por interferência no processo de origem do potencial de ação. A infi ltração do anestésico nos te-cidos é o método mais usado, e os tete-cidos a serem mani-pulados ou operados estarão bloqueados para o procedi-mento (Tabela 1).

Tabela 1 - Característi cas ideais para um AL

- Irritação mínima; - Bloqueio reversível; - Boa difusibilidade; - Baixa toxicidade sistêmica; - Efi cácia;

- Início rápido de ação; - Duração de ação adequada.

B - Estrutura dos nervos

A classifi cação dos nervos pode ser feita pelo diâmetro de suas fi bras, presença de mielina, velocidade de condu-ção e funcondu-ção (Tabela 2). A importância desses dados na ação do AL será descrita posteriormente.

(8)

22

Tabela 2 - Principais fi bras nervosas e suas característi cas

Tipos Diâmetro (micra) Velocidade de condução (m/s) Mielina Sensibilidade a AL Funções

A-alfa 13 a 22 70 a 120 + Pouca Motor, propriocepção A-beta 8 a 13 40 a 70 + Moderada Motor, propriocepção A-gama 4 a 8 15 a 40 + Moderada Tônus muscular, tato A-delta 1 a 4 3 a 15 + Alta Dor, temperatura, tato B 1 a 3 3 a 14 + Extrema Autônoma pré-ganglionar C 0,1 a 2,5 0,2 a 1,5 - Alta Dor, autônoma pós-ganglionar

2. Tipos de anestesia

Tabela 3 - Tipos

- Bloqueio de troncos nervosos – troncular/regional;

- Bloqueio de raízes nervosas do espaço extradural – peridural e caudal;

- Bloqueio das raízes nervosas do espaço subdural – raquianestesia; - Bloqueio dos terminais sensiti vos – local.

Em um bloqueio de campo, a injeção do anestésico é feita ao redor do tecido a ser operado. É uti lizado para pe-quenas intervenções (reti rada de tumores de pele ou do subcutâneo, drenagem de líquidos corpóreos superfi ciais e remoção de corpos estranhos), além do tratamento de feri-das traumáti cas e do debridamento de tecidos

desvitaliza-dos, e para complemento da analgesia pós-operatória das feridas cirúrgicas, nos casos em que não foi possível realizar o bloqueio espinal.

Na anestesia regional, a injeção do agente químico se dá juntamente a troncos nervosos, distante do local a ser opera-do, acometendo ou não a capacidade motora.

3. Ação

A ação do AL depende de fatores como a capacidade de ligação às proteínas plasmáti cas e aos tecidos (recepto-res) onde a droga vai atuar, a capacidade de atravessar a membrana celular dos neurônios e o pH do tecido em que se espera a ação da droga (relação pH e pKa do AL – Tabela 4). Feridas contaminadas, como abscessos, têm pH ácido, o que difi culta a atuação do AL nesses síti os.

Tabela 4 - Propriedades fí sico-químicas das amidas e ésteres

pKa Ionização Coeﬁ cientes de parti ção (lipossolubilidade) Ligações proteicas

Bupivacaína 8,1 83 3.420 95 Levobupivacaína 8,1 83 3.420 95 Eti docaína 7,7 66 7.317 94 Lidocaína 7,9 76 366 64 Mepivacaína 7,6 61 130 77 Prilocaína 7,9 76 129 55 Ropivacaína 8,1 83 775 94

Cloroprocaína 8,7 95 810 Não disponível

Procaína 8,9 97 100 6

Tetracaína 8,5 93 5.822 94

Todos os ALs uti lizados são bases fracas que podem existi r na forma hidrossolúvel (ionizada), lipossolúvel (não ionizada) ou neutra. A combinação do pH do meio e do pKa (pH no qual as formas ionizadas e não ionizadas es-tão em concentrações iguais), determina a quanti dade de composto em cada forma. A penetração da forma liposso-lúvel através da membrana lipídica neuronal parece ser a 1ª forma de acesso do AL para dentro da célula, embora possa ocorrer algum acesso pela forma hidrofí lica através do poro aquoso no canal de sódio. Aqueles ALs com pKa mais próximo ao pH do meio, possuirão maior quanti da-de da forma lipofí lica, facilitando a penetração da droga na membrana neuronal e terão início de ação mais

rápi-do. Quanto mais ligados a proteínas forem os anestésicos maior será sua duração de ação. A lipossolubilidade deter-mina a potência do AL e pode ser usada como critério de classifi cação (Tabela 4).

Quanto menor o diâmetro da fi bra nervosa, maior a ação local do anestésico e vice-versa. Além disso, existe um com-primento mínimo da fi bra que deve ser exposto ao AL nas fi bras mielinizadas. Do ponto de vista práti co, as fi bras B préganglionares são bloqueadas mais prontamente do que fi -bras C, mesmo tendo um diâmetro maior. Acredita-se que o diâmetro pequeno e a presença de mielina nessas fi bras as tornem mais suscetí veis aos efeitos dos ALs do que as outras fi bras.

(9)

CAPÍTULO

3

CIRURGIA GERAL

45 Noções básicas de instrumentação

e paramentação cirúrgica

Eduardo Bertolli

1. Definições

Tabela 1 - Defi nições

Assepsia

Processo pelo qual se consegue afastar os micro--organismos de determinado ambiente, objeto ou campo operatório

Anti ssepsia

Prevenção do desenvolvimento de agentes infec-ciosos por meio de procedimentos fí sicos (fi ltros e irradiações) ou químicos (substâncias bacterici-das) desti nados a destruir todo micro-organismo

Anti ssépti co

Agente químico que pode destruir ou inibir o cres-cimento de micro-organismos, ao entrar em con-tato com eles na pele ou na mucosa do paciente

Desinfetante Agente químico que destrói micro-organismos _{em objetos inanimados} Esterilização Erradicação (morte) de todos os micro-organis-mos de determinado ambiente, objeto ou campo

operatório

2. Paramentação

A paramentação é a preparação da equipe cirúrgica, que deverá vesti r roupas esterilizadas para poder entrar em contato com os tecidos do paciente, sem lhe transmiti r micro-organismos, dos quais tudo que está em contato com a incisão deve estar isento.

A - Flora normal da pele

Nosso corpo conta com um revesti mento herméti co, formado por células epidérmicas achatadas. As células mul-ti plicam-se nas camadas mais profundas e se deslocam para a superfí cie. Durante esse deslocamento, as células perdem suas conexões, permiti ndo a invasão bacteriana. Os ductos sudoríparos têm poucas bactérias devido ao ﬂ uxo de den-tro para fora e às característi cas do suor, levemente ácido e

bactericida. As glândulas sebáceas não têm uma ação anti -bactericida potente, por isso se podem encontrar frequen-temente bactérias nessas glândulas.

A pele tem uma fl ora bacteriana endógena, de difí cil remoção, com reservatórios mais profundos e menos suscetí -veis à ação de bactericidas, e uma fl ora transitória (temporá-ria) localizada nas regiões do corpo que fi cam mais expostas, de remoção fácil, e mais suscetí vel às ações de bactericidas. A densidade da fl ora varia de uma região do corpo para outra.

B - Lavagem das mãos

A lavagem das mãos (degermação) é feita com escova e sabão contendo um anti ssépti co, como clorexidina ou io-dopovidona, e pode ser reforçada ou não com anti ssepsia complementar. A reti rada das bactérias ocorre por remoção mecânica e química (ligada diretamente ao tempo de con-tato do produto com a pele).

Ainda se discute a forma mais adequada de preparar a pele dos elementos da equipe cirúrgica. Em alguns serviços, preconiza-se a escovação de 5 minutos para a 1ª cirurgia do dia e 3 minutos nas cirurgias subsequentes de uma mesma equipe. O uso dos anti ssépti cos ainda é controverso. A es-covação feita metodicamente consti tui uma forma efi caz de evitar contaminações.

3. Instrumental cirúrgico

Os instrumentos são divididos em 2 classes: os especiais, usados somente em determinadas cirurgias, e os comuns, que são parte do instrumental básico de todos os ti pos de cirurgias (Figuras 1, 2 e 3). Os instrumentos ainda podem ser classifi cados de acordo com a função exercida durante o ato cirúrgico, como instrumentos de diérese, hemostasia, preensão, separação, síntese, entre outros.

(10)

46

Figura 1 - (A) Cabo de bisturi com e sem lâmina 22; (B) porta-agulhas; (C) tesouras ti po Metzenbaum e de Mayo; (D) pinça “dente de rato” e (E) pinça anatômica e de Addison

(11)

(12)

CIRURGIA GERAL

135 CASOS CLÍNICOS

2014 - FMUSP

1.

Um homem de 35 anos, alcoolizado, tropeçou na cal-çada e caiu no asfalto. Caminhou até a Unidade de Pronto Atendimento mais próxima e, 4 horas após o acidente, foi submeti do a sutura do ferimento no joelho esquerdo, re-cebendo alta em seguida. Três dias depois, procurou um hospital com queixa de muita dor em todo o membro in-ferior esquerdo, febre e astenia. Negava outros sintomas, uso de medicamentos ou drogas ilícitas, e não fez uso de bebida alcoólica desde o acidente mencionado. No exame clínico, apresentava-se em regular estado geral, corado e eupneico, com pulso = 120bpm, PA = 110x60mmHg e Tax = 39°C. O membro inferior esquerdo apresentava-se com aumento do volume (aproximadamente o dobro do volu-me do volu-membro inferior direito) desde o pé até a raiz da coxa. Os pulsos arteriais estão presentes e simétricos. O ferimento suturado apresentava-se com bordas necróti cas e saída de pequena quanti dade de secreção serossangui-nolenta, além de áreas de crepitação na perna e na coxa. O restante do exame clínico estava normal.

a) Cite a doença que justi fi ca os achados encontrados no membro inferior esquerdo.

b) Cite a(s) conduta(s) terapêuti ca(s) para as 6 primeiras horas de tratamento.

2014 - UNIFESP

2.

Um paciente ASA 1, submeti do a anestesia geral ve-nosa total, apresenta, na sala de recuperação anestésica, oximetria de pulso com saturação de 50%, redução impor-tante da frequência respiratória, volume corrente normal ou levemente aumentado e pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial = 50mmHg. Com pupilas mióti -cas, responde debilmente a estí mulos orais e táteis. a) Qual é o tratamento medicamentoso indicado?

2014 - UNIFESP

3.

Um paciente retornou do centro cirúrgico, onde foi submeti do a cirurgia abdominal prolongada para abdome agudo perfurati vo, sob anestesia geral balanceada. Apre-senta-se taquicárdico, hipertenso, sudoreico, midriáti co (fotorreagente), cianóti co e incapaz de esboçar reação motora ou verbal adequada a estí mulos. Mal consegue balançar a cabeça ou mover os membros. Após receber neosti gmina, houve melhora do quadro, porém apresenta bradicardia, com FC = 30bpm.

a) Qual é o tratamento medicamentoso mais adequado?

2014 - UNIFESP

4.

Uma mulher de 72 anos chega ao pronto-socorro com história de tosse com expectoração, febre e dispneia há 1 semana. Há 2 dias, teve queda do estado geral. No exa-me fí sico, encontra-se em regular estado geral, com PA = 120x80mmHg, FC = 80bpm, T = 36,5°C, taquipneia, auscul-ta pulmonar abolida no terço inferior do hemitórax direito e macicez à percussão. Na radiograﬁ a de tórax, foi vista opacidade no terço inferior do hemitórax direito com ve-lamento do seio costofrênico.

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(14)

CIRURGIA GERAL

147 QUESTÕES

Anestesia local

2015 - HCV

1. Um paciente de 25 anos apresenta ferimento cortante na mão direita, com cerca de 5cm de extensão, necessi-tando de sutura. A dose máxima da uti lização da lidocaína, sem adrenalina, no caso, é de:

a) 7mg/kg b) 10mg/kg c) 3 a 4mg/kg d) 20mg/kg e) 15mg/kg

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei diﬁ culdade para responder

2015 - HCV

2. É considerado sintoma precoce de intoxicação por anes-tésicos locais: a) cefaleia b) obnubilação c) dores musculares d) diplopia e) zumbidos

2015 - UFRN

3. Durante uma cirurgia de postectomia em um paciente de 50kg, uti lizaram-se 30mL de lidocaína a 2%, sem vaso-constrictor para anestesia local. Essa dose é considerada:

a) segura, pois não ultrapassou a dose tóxica de 5mg/kg b) insegura, e a principal complicação é o surgimento de

sonolência

c) insegura, e a principal complicação é o surgimento de broncoespasmo

d) segura, pois não ultrapassou a dose tóxica de 10mg/kg

2014 - PUC-RS

4. Qual destes anestésicos locais apresenta maior cardio-toxicidade? a) bupivacaína b) levobupivacaína c) ropivacaína d) procaína e) lidocaína

2012 - FHEMIG

5. Z.A.L., 32 anos, lavadeira, procurou o ambulatório com inﬂ amação no dedo médio da mão direita. O exame

mos-trou sinais fl ogísti cos clássicos, confi rmando o diagnós-ti co de panariço. Foi indicada drenagem cirúrgica sob anestesia local com bupivacaína sem vasoconstritor, por bloqueio do dedo em sua base. De acordo com esse caso e com seus conhecimentos sobre anestésicos, assinale a afi rmati va correta:

a) a solubilidade lipídica é um importante fator determi-nante primário da potência anestésica intrínseca b) o uso da bupivacaína em baixas doses tem a

desvanta-gem de interferir signiﬁ cati vamente no bloqueio motor c) o uso de anestésico associado a agente vasoconstritor

estaria formalmente contraindicado devido à presença de infecção

d) optouse pelo uso de bupivacaína devido à sua baixa aﬁ -nidade proteica, o que prolonga sua duração

2012 - UFG

6. Na anestesia geral balanceada, o método que melhor monitoriza o grau de hipnose é:

a) fração inspirada do anestésico inalatório b) índice biespectral (BIS)

c) avaliação do bloqueio neuromuscular d) taquicardia

2011 - AMRIGS

7. Em qual dos seguintes locais não deve ser uti lizada in-ﬁ ltração de anestésico local com vasoconstritor para a su-tura de ferimento cortocontuso?

a) abdome b) axila c) quirodácti lo d) tórax e) antebraço

2011 - UFG

8. Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo realizada anestesia peridural lombar para uma cirurgia de cesariana, com injeção de 25mL de solução de lidocaína a 2% com adrenalina, o aparecimento imediato de convul-são determina como 1ª medida a:

a) intubação orotraqueal e venti lação sob pressão b) administração de barbitúrico de ação ultrarrápida c) reti rada imediata do feto

d) administração de oxigênio sob máscara

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CIRURGIA GERAL

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Anestesia local

Questão 1. A dose de lidocaína sem vasoconstritor é de 3

a 5mg/kg. Quando se adiciona adrenalina, pode-se calcular uma dose de 7 a 10mg/kg.

Gabarito = C

Questão 2. Inicialmente, o paciente sente dormência na

língua ou gosto metálico. Formigamento de extremidades, zumbidos e alterações visuais também podem ocorrer nas fases iniciais. Se não reverti da, a intoxicação por anesté-sicos locais evolui com convulsões ti po tônico-clônicas. O evento ﬁ nal é a parada respiratória e normalmente é dose--dependente. O tratamento envolve, primeiramente, oxigê-nio e suporte venti latório. O controle das convulsões deve ser feito com barbitúricos ou relaxantes musculares, já que o diazepam pode deslocar o anestésico local das proteínas séricas e aumentar sua fração livre, agravando os efeitos tóxicos.

Gabarito = E

Questão 3. A dose máxima recomendada de lidocaína sem

vasoconstritor para inﬁ ltração em aplicação única é de 300mg (ou cerca de 4,5 a 5mg/kg), devendo-se uti lizá-la à concentração de 0,5 a 1%. Nesse paciente, uti lizou-se uma dose de 600mg (a 2% – 20mg/mL), de forma que a dose uti -lizada foi insegura. As principais complicações sistêmicas da intoxicação por anestésico local incluem o sistema nervoso central e, posteriormente, o cardiovascular. Os principais sintomas incluem sensação de cabeça leve, tontura, distúr-bios visuais e auditi vos, desorientação, sonolência, tremor, contração dos músculos da face e de extremidades. Caso o nível plasmáti co conti nue se elevando, segue-se o apareci-mento de convulsões tônico-clônicas generalizadas, segui-das de depressão respiratória e parada respiratória. A toxi-cidade cardiovascular aparece posteriormente, com doses mais elevadas, podendo levar à parada cardíaca. Em casos de injeção intravascular, essas etapas podem evoluir rapida-mente, com aparecimento precoce de parada cardiorrespi-ratória de difí cil reversão. A intoxicação por anestésico local não evolui com broncoespasmo.

Gabarito = B

Questão 4. Alguns anestésicos locais podem ter outros

efeitos no organismo. A lidocaína, em baixas doses, é classifi -cada como droga anti arrítmica (classe I), indi-cada no trata-mento de arritmias ventriculares (extrassístole ventricular, taquicardia ventricular e fi brilação ventricular). Além disso, deprime a resposta venti latória à hipóxia e deve ser uti liza-da com cuiliza-dado em pacientes com doença pulmonar obs-truti va crônica. Já a bupivacaína deprime mais acentuada-mente o coração, diminuindo a condução e podendo levar a bati mentos ventriculares ectópicos e fi brilação ventricular.

Gabarito = A

Questão 5. A ação dos Anestésicos Locais (ALs) dependerá

de fatores como a capacidade de ligação às proteínas plas-máti cas e aos tecidos (receptores) onde a droga vai atuar (quanto maior a aﬁ nidade proteica, maior a ação do AL), a solubilidade lipídica, a capacidade de atravessar a membra-na celular dos neurônios e o pH do tecido em que se espera a ação da droga (relação pH e pKa do AL). O uso de bupiva-caína em pequenas doses tem pouca interferência no blo-queio motor. A adição de vasoconstritor está contraindica-da por se tratar de bloqueio em extremicontraindica-dade. A presença de infecção não contraindica o uso de vasoconstritor.

Gabarito = A

Questão 6. O índice biespectral (BIS) é considerado a

me-lhor forma de monitorização do nível neurológico. Entre-tanto, medidas como curva de CO₂ e frequência cardíaca podem fornecer dados indiretos na avaliação do grau de hipnose do paciente.

Gabarito = B

Questão 7. A adição de vasoconstritor ti po adrenalina não

tem o objeti vo de minimizar os efeitos colaterais do anesté-sico local, mas de oti mizar sua ação em determinada região do corpo pela vasoconstrição. Dessa maneira, o uso de lido-caína com adrenalina é contraindicado em extremidades, devido ao risco de isquemia.

Gabarito = C

Questão 8. O diagnósti co de intoxicação por anestésicos

lo-cais é clínico. Inicialmente, o paciente apresentará sensação de dormência na língua ou gosto metálico. Formigamento de extremidades e alterações visuais também podem ocor-rer nas fases iniciais. Se não reverti da, a intoxicação por anestésicos locais evolui com convulsões ti po tônico-clôni-cas. O evento ﬁ nal é a parada respiratória e normalmente é dose-dependente. O tratamento envolve, primeiramente, oxigênio e suporte venti latório, seguido da administração de benzodiazepínicos.

Gabarito = D

Questão 9. Um Anestésico Local (AL) pode ser deﬁ nido

como uma droga que bloqueia, reversivelmente, a trans-missão do impulso nervoso na região em que foi aplicada, sem afetar o nível de consciência. Na sua ação direta lo-cal, os anestésicos locais interrompem os canais de íons dentro da membrana celular do neurônio. Esse fenômeno ocorre por meio da ligação em receptores especíﬁ cos da droga nos canais de sódio, determinando, nesses canais, um estado inati vo, e nenhuma despolarização bioquímica pode ocorrer.

Gabarito = B

Questão 10. A bupivacaína é um anestésico local ti po

ami-noamida com baixa cardiotoxicidade e baixo potencial con-vulsivante quando comparado a outros anestésicos, como a