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Aprenda,
de uma vez por
todas, a emitir
corretamente uma
Declaração de
INTRODUÇÃO
Que satisfação inenarrável ter você aqui com a gente!
Seja bem-vindo à 3ª Semana da Emergência da Medway, um evento gratuito
onde você vai aprender como dominar as principais urgências e emergências
dentro do pronto socorro, sistematizando o seu atendimento diante dos
pacientes mais graves, justamente para que você se sinta seguro para dar
plantões em qualquer cidade do país!
Montamos essa semana porque já estivemos no seu lugar. Já tivemos medo
de dar plantão em pronto socorro. De errar a dose de uma medicação ou
perder um paciente. Já perdemos o sono antes e depois do plantão. Até já
pedimos que um amigo fosse com a gente por medo de ficar sozinho!
Nessa Semana, vamos discutir nas aulas sobre três dos principais assuntos
que todo médico tem que dominar para estar numa emergência: intubação
orotraqueal, atendimento ao trauma e como conduzir uma parada
cardiorrespiratória.
Só que tem um ponto que também gostaríamos de discutir sobre algo que
poucos médicos dominam: o correto preenchimento da declaração de óbito.
Você sabe o que fazer quando o paciente vem a óbito durante o transporte?
Sabe quando você assina os papéis ou quando você encaminha ao SVO? E
diante do paciente com COVID-19, como preencher?
Vamos ensinar, de maneira muito prática e só com as informações essenciais,
o que você precisa levar para não fazer feio no seu plantão.
Tudo isso será discutido neste ebook. Porém, ele é só uma parte do que está
disponível na 3ª Semana da Emergência, que vai rolar dos dias 12/04 até
18/04. Se você ainda não está participando, é só clicar no link abaixo:
1. POSSO PEDIR PARA ALGUÉM DA
ENFERMAGEM PREENCHER O CABEÇALHO? E
POR QUE TRÊS VIAS?
Vamos começar elucidando uma prática bem frequente nos plantões (principalmente nos caóticos):
- “Doutor(a), você pode terminar de preencher a Declaração de Óbito? Já coloquei os dados do paciente. É só adicionar as causas e assinar”.
E aí? Aceitável? Não!
O preenchimento da Declaração (ou Atestado) de Óbito é um ato exclusivo do
médico e, portanto, seu preenchimento não deve ser transferido, mesmo que
parcialmente, a qualquer outro profissional. Inclusive, tanto o médico quanto o profissional da enfermagem podem ser penalizados eticamente por esse tipo de prática.
Segundo a Resolução nº 1.779/2005 do Conselho Federal de Medicina:
“É vedado ao médico: Art 2°: Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivas da profissão médica.”
Somando-se a isso: a Lei nº 12.842 de 10 de julho de 2013, que dispõe sobre o exercício da Medicina, em seu artigo 4º, estabelece:
“[...] Art. 4º - São atividades privativas do médico: [...] XIV – atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em localidade em que não haja médico. (BRASIL , 2013).”
Ou seja: Não realize esse tipo de prática.
Do início ao fim, o preenchimento é responsabilidade médica!
E POR QUE PRECISAMOS DE TRÊS VIAS?
A partir dos dados obtidos é que iremos obter diagnósticos comunitários e conseguiremos analisar quais medidas de saúde pública podem ser direcionadas para o enfrentamento de alguma causa específica.
O documento em si, é composto por três vias autocopiativas, pré numeradas sequencialmente, e fornecido pelo Ministério da Saúde (com posterior distribuição para as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde).
Cada via terá um destino próprio para atender um objetivo:
1ª via: É aquela que irá servir de base para o Sistema de Informação de Mortalidade. 2ª via: Atende o interesse individual. É dada ao representante do falecido, que a
utilizará para emissão da Certidão de Óbito (feita pelo cartório).
3ª via: Ficará no prontuário do paciente falecido.
A única via que será dada ao representante legal do falecido é a via amarela!
1º via
branca
•
Médico
• Encaminhar para
secretaria municipal
• Arquivo
2º via
amarela
• Representante
do falecido
• Ao cartório de
registro civil
3º via
rosa
• Médico
• Estabelecimento de saúde
2. COMO DEVO PREENCHER A PARTE I DAS
CAUSAS DE ÓBITO? E A PARTE II?
Este tópico não pode ter erro.
A Parte I é o local onde iremos registrar as doenças ou estados mórbidos que
causaram diretamente a morte.
Mas o que é considerado causa direta?
Aí é que vem a importância do nosso raciocínio, pois teremos que desenhar uma sequência de acontecimentos partindo da causa básica (a condição de base, ou primeiro evento, que está associada a toda a cascata de eventos que desencadeou o óbito), passando pelas causas intermediárias (uma a duas) e, por fim, chegando à causa imediata ou terminal (a última condição que levou ao óbito).
E cada tipo de causa tem um local para ser descrito na parte I. Vejam o esquema abaixo:
Quando houver apenas uma causa intermediária, a causa básica é representada na terceira linha da parte I.
Na Parte II, por sua vez, preenchemos as outras condições significativas que contribuíram para a morte, porém, de forma indireta. Aqui, ficam as comorbidades que podem ter piorado o desfecho, de forma indireta.
Por exemplo: “Um paciente com doença renal crônica dialítica sofreu um acidente automobilístico, que gerou fratura exposta de fêmur à esquerda, evoluindo com osteomielite, choque séptico e morte.“
Qual é a causa básica?
Acidente automobilístico (linha D da Parte I)
Intermediária 1?
Fratura exposta de fêmur esquerdo (linha C da Parte I)
Intermediária 2?
Osteomielite (linha B da Parte I)
Imediata?
Choque séptico (linha A da Parte I)
Secundária?
3. O QUE NÃO DEVO ESCREVER COMO CAUSAS
DE ÓBITO? PRECISO COLOCAR O CID?
Lembrem-se que, ao emitirmos a Declaração de Óbito, temos uma responsabilidade quanto à qualidade da informação prestada.
Diante da falta de elucidação diagnóstica frente ao óbito, é comum encontrarmos preenchimentos inadequados do documento.
Quais os erros mais comuns?
A. Diagnósticos imprecisos: são aqueles diagnósticos que não esclarecem a causa
da morte. Os mais clássicos são as descrições de sintomas ou modos de morrer, como: parada cardíaca, parada respiratória ou parada cardiorrespiratória.
B. Causas mal definidas: também são diagnósticos imprecisos e configuram
preenchimento incorreto. Por exemplo: Falência múltipla de órgãos, apenas. Além de colocar um diagnóstico impreciso, o médico não deixou descritas as causas da sequência de eventos que levou à falência múltipla de órgãos. Impossível entender o que aconteceu!
E o CID? Preciso preencher?
Quem nunca esteve no plantão, 3 da manhã, navegando em um aplicativo ou site, lutando para encontrar um CID adequado à causa da morte?
A boa notícia é: o preenchimento do CID (Classificação Internacional de Doenças) é feito pelos codificadores da Secretaria de Saúde. Não precisamos preencher.
Utilizem esse tempo para qualificar melhor as causas e estabelecer o tempo decorrido (estabelecer o tempo entre cada evento e a morte é nossa responsabilidade).
4. COMO DEVO ME IDENTIFICAR: MÉDICO
ASSISTENTE? SUBSTITUTO?
Médico assistente é aquele que acompanha o paciente em todo o seu percurso
clínico, desde os atos mais simples aos mais complexos, estando disponível presencialmente ou por telefone e fazendo a coordenação do cuidado com diversas especialidades, se preciso.
Médico substituto, por sua vez, é o médico que não acompanhou o paciente durante
o curso da doença, mas apenas na ocasião da morte. Ex: médico plantonista. Tudo depende do grau de assistência que você presta ao paciente.
5. E SE O ÓBITO OCORRER NA AMBULÂNCIA,
DURANTE O TRANSPORTE?
Aqui, a pergunta é:
Houve um primeiro atendimento prestado no pré-hospitalar por médico?
Sim?
Se for causa natural, o médico da ambulância equipara-se a um médico da atenção hospitalar e, se existirem informações suficientes para elucidar a causa do óbito, ficará responsável pela emissão da Declaração de Óbito.
Se a causa for externa, chegando ao hospital, o corpo deverá ser encaminhado para o IML e o médico legista é quem emitirá a Declaração de Óbito.
quando não houver evidências de violência ou causalidade externa.
Em caso de morte violenta, segue o fluxo de encaminhamento ao IML (Instituto Médico Legal).
Importante: Todo óbito está vinculado à emissão de uma Declaração de Óbito! Seja por médico assistente ou substituto, médico legista ou via serviço de verificação de óbito.
6. O QUE FAZER QUANDO O PACIENTE NÃO FOR
IDENTIFICADO?
Primeira coisa: acionar o serviço social do Hospital e tentar, ao máximo, procurar a identificação do falecido. É a forma de conseguirmos um sepultamento e destino digno àquela pessoa.
Não sendo possível, a chave é: Não existe emissão de Declaração de Óbito
sem dados de identificação. Sendo assim, o fluxo é diferente:
“Em se tratando de cadáver por morte natural, sem qualquer documentação ou identificação civil, que impossibilite a emissão da declaração de óbito, deverá ser
encaminhado ao S.V.O., ou ao IML, se não existir S.V.O. na localidade.
Caso o corpo não seja identificado ou reclamado junto às autoridades públicas, num prazo de 30 dias, conforme prevê os artigos da Lei Nº 8.501, de 30 de novembro de 1992, que dispõe sobre a utilização de cadáver não reclamado, para fins de estudos ou pesquisas científicas e dá outras providências, poderá ser utilizado pelas faculdades de medicina, in verbis:
Art. 1º - Esta Lei visa disciplinar a destinação de cadáver não reclamado junto às autoridades públicas, para fins de ensino e pesquisa.
Art. 2° - O cadáver não reclamado junto às autoridades públicas, no prazo de 30 (trinta) dias, poderá ser destinado às escolas de medicina, para fins de ensino e de pesquisa de caráter científico.
Art. 3° - Será destinado para estudo, na forma do artigo anterior, o cadáver:
I – sem qualquer documentação;
II – identificado, sobre o qual inexistem informações relativas a endereços de parentes ou responsáveis legais.
§ 1° Na hipótese do inciso II deste artigo, a autoridade competente fará publicar, nos principais jornais da cidade, a título de utilidade pública, pelo menos 10 (dez) dias, a notícia do falecimento.
§ 2° Se a morte resultar de causa não natural, o corpo será, obrigatoriamente, submetido à necropsia no órgão competente.
§ 3° É defeso encaminhar o cadáver para fins de estudo, quando houver indício de que a morte tenha resultado de ação criminosa.
§ 4° Para fins de reconhecimento, a autoridade ou instituição responsável manterá, sobre o falecido:
A. os dados relativos às características gerais; B. a identificação;
C. as fotos do corpo; D. a ficha datiloscópica;
E. o resultado da necropsia, se efetuada; e
F. outros dados e documentos julgados pertinentes.
Art. 4° - Cumpridas as exigências estabelecidas nos artigos anteriores, o cadáver poderá ser liberado para fins de estudo.
O que deve ficar?
Não emitir Declaração de Óbito, sem que haja identificação do paciente Encaminhar ao SVO!
7. POSSO REVELAR QUE O PACIENTE TINHA
ALGUM DIAGNÓSTICO ESTIGMATIZANTE,
MESMO QUANDO ELE PEDE, ANTES DE MORRER,
QUE NÃO SEJA REVELADO?
Vamos lá, digamos que o paciente tenha revelado a você um diagnóstico delicado, estigmatizante, de alguma doença infecto-contagiosa, por exemplo. Você pode “ocultar” da Declaração tal diagnóstico?
Essa situação já teve precedente e foi discutida pelo CREMESP:
“O que justifica a quebra do sigilo na atestação da morte é, sem dúvida, a preponderância do interesse público sobre o interesse individual, de vez que pensar na morte do ponto de vista da Saúde Pública significa ver e reconhecer que a elaboração do quadro epidemiológico de hoje, objetiva, em última análise,
salvar vidas amanhã, por meio de ações postas em prática pelo poder público”
Além do mais, a omissão de diagnóstico pode configurar falsidade material de atestado ou certidão, constituindo uma infração penal. Logo, preencha corretamente a Declaração! A quebra de sigilo é justificada pelo benefício coletivo.
8. QUANDO NÃO POSSO EMITIR A DECLARAÇÃO?
Há duas situações em que o médico não emitirá a Declaração de Óbito:
1. No óbito fetal, com gestação de menos de 20 semanas, ou feto com peso menor que 500 gramas, ou estatura menor que 25 centímetros.
Nota: A legislação atualmente existente permite que, na prática, a emissão da DO seja facultativa para os casos em que a família queira realizar o sepultamento do produto de concepção.
2. Peças anatômicas amputadas. Para peças anatômicas retiradas por ato cirúrgico
ou de membros amputados. Nesses casos, o médico elaborará um relatório em papel timbrado do hospital descrevendo o procedimento realizado. Esse documento será levado ao cemitério, caso o destino da peça venha a ser o sepultamento.
9. POSSO COBRAR PELA DECLARAÇÃO?
De jeito nenhum!
Não podemos cobrar pela emissão do documento em si, contudo, o ato de examinar e constatar o óbito, sim, poderá ser cobrado, desde que se trate de paciente particular, a quem o médico não vinha prestando assistência.
O diagnóstico de morte envolve: cuidadosa análise das atividades vitais, pesquisa de reflexos e registro de alguns fenômenos abióticos, como: perda de consciência, perda da sensibilidade, abolição da motilidade e do tônus muscular.
Ou seja:
1. Cobrar pela emissão: Não!
2. Cobrar pelo ato de constatar o óbito: Somente se for paciente particular, ao
10. COMO DECLARAR UM ÓBITO SUSPEITO DE
COVID-19? E SE EU TIVER CONFIRMAÇÃO?
A primeira pergunta a se fazer é:
“Eu tenho um diagnóstico confirmatório de Covid-19?”
Se sim, deixe essa informação clara e específica na Declaração de Óbito, ou seja:
Covid-19
Tendo a confirmação etiológica, nada de “ficar em cima do muro” e preencher apenas Síndrome Respiratória Aguda Grave, por exemplo, visto que isso pode abrir margem para pensarmos em outras causas desse diagnóstico sindrômico (influenza A e B, vírus sincicial respiratório, parainfluenza...)
Caso você tenha uma suspeita apenas. Preencha: Suspeita de Covid-19.
Importante: sempre verifique em qual contexto a Covid-19 contribuiu para o óbito!
Às vezes, ela é apenas uma causa secundária.
Observações:
- Não esqueça de notificar, respeitando os fluxos e sistemas de informações vigentes.
- A codificação específica será preenchida pelos codificadores da Secretaria de Saúde (há um documento do Ministério da Saúde que orienta como eles devem preencher adequadamente)
- A investigação ocorrerá via Vigilância Epidemiológica e a análise será feita caso-a-caso.
E aí, ficou mais claro?
Você infelizmente irá preencher algumas declarações de óbito na sua vida. Por isso, te dou uma dica: deixe este ebook salvo no seu celular para consulta sempre que necessário. Aproveite e envie para os seus amigos também se safarem no plantão! Além disso, se você não leu lá em cima, não galinha que a 3ª Semana da Emergência vai rolar somente até o dia 18/04. Se você quiser participar, é só ir no site:
Te vejo lá!
QUEM SOMOS
Hoje a Medway é um time formado por médicos recém-egressos ou ainda Residentes nas principais instituições do Brasil! USP, UNIFESP, UNICAMP… E atualmente nosso
A verdade é que, apesar de muito estudo e dedicação, tivemos muitas dúvidas e inseguranças ao longo do caminho. E por mais que você estude todos os livros e leia todos os artigos e guidelines, as situações que você se depara em um plantão de emergência podem ser muito diferentes da teoria!
Por isso, fizemos o primeiro curso de Medicina de Emergência que entrega as diversas situações de atendimento no PS exatamente como elas acontecem, por meio de simulações realísticas!
Se quiser aprender Medicina de Emergência, seu lugar é aqui!
Para saber mais sobre nossos cursos tanto de Medicina de Emergência quanto de Residência Médica, é só clicar no botão abaixo:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. A Declaração de Óbito: documento necessário e importante. 3ª edição. Ministério da Saúde, 2009.
2. Orientações para codificação das causas de morte no contexto da Covid-19. Versão 1. Ministério da Saúde, 2020.
3. Manual de instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito. Fundação Nacional da Saúde (FUNASA), 2001.
